Schulung Sepsis ÄLRD Bayern
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Sepsis Gefahr im Rettungsdienst? Stand März 2017 Name des Vortragenden Das Logo der vortragenden HiOrg kann in diese Folie eingefügt werden Programm Problemstellung Sepsis, die unterschätzte Gefahr Checklisten und Algorithmus für das präklinische Notfallmanagement Falldiskussionen Sepsis fordert viel mehr Todesopfer als gedacht Bundesministerium für Bildung und Forschung http://www.gesundheitsforschung-bmbf.de/de/774.php Täglich sterben hierzulande 162 Menschen an den Folgen der Sepsis (SepNet) www.sepsis-gesellschaft.de Frühzeitig erkannt hätten viele davon den Kampf gegen die Sepsis gewinnen können An der im Volksmund oft Blutvergiftung genannten Erkrankung starben zum Beispiel Papst Johannes Paul II., Fürst Rainier III. von Monaco, der HollywoodSchauspieler Christopher Reeves sowie Dichter Rainer Maria Rilke und der Komponist Gustav Mahler (Deutsche Sepsis-Hilfe e.V.) http://www.sepsis-hilfe.org/de/informationen-zur-sepsis.html Quelle: www.sepsis-hilfe.org Sepsis kann jeden treffen Sepsis ist lebensbedrohlich Sepsis kommt häufig vor; 40. – 60.000 Tote jedes Jahr Sepsis trifft Patienten jeden alters Sepsis ist zeitkritisch Sepsis „…anfangs leicht zu heilen, aber schwer zu erkennen; wird sie aber im Anfang nicht erkannt und geschieht nichts dagegen, so ist sie in der Folge leicht zu erkennen, aber schwer zu heilen…“ Niccolo Machiavelli Der Fürst (1513) Definition Sepsis -3 (Februar 2016) lebensbedrohliche Störung der Organfunktion als Folge einer fehlregulierten (Entzündungs-)Antwort des Körpers auf eine Infektion Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al: The Sepsis Definitions Task Force The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). (JAMA, Feb 22, 2016). Der Begriff Sepsis Jede Sepsis hat ihren Ursprung in einer lokalen Entzündung im Körper Das Ausmaß der lokalen Entzündung ist dabei nicht von Bedeutung, auch eine winzige Wunde kann zu einem septischen Schock führen Eine Sepsis führt unbehandelt zum Tod. bis Februar 2016 galt… Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) Sepsis = SIRS+ Infektion Schwere Sepsis = Sepsis + Organsdysfunktion Septischer Schock = Sepsis mit persistierendem Kreislaufversagen trotz adäquater Flüssigkeitszufuhr Definition Septischer Schock (SEPSIS-3) Patienten mit Sepsis mit besonders schweren zirkulatorischen, zellulären und metabolischen Störungen und einer höheren Sterblichkeit als mit Sepsis alleine. Ein MAP > 65mmHg kann bei ausgeglichene Hypovolämie nur mittels Katecholaminen gehalten werden und das Serum-Laktat ist größer als 2 mmol/L (18mg/dl). Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al: The Sepsis Definitions Task Force The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). (JAMA, Feb 22, 2016). Kein Goldstandard für diagnostische Tests! 10. Regel des House of God: „Wenn Du keine Temperatur misst, stellst Du auch kein Fieber fest.“ S. Shem House of God 1978 Jetzt gilt: Sepsis-3 = SOFA ≥2 bei V.a. Infektion Sepsis = SOFA ≥2 bei v.a. Infektion Jetzt gilt: Sepsis-3 = SOFA ≥2 bei V.a. Infektion M. Singer et al. JAMA 2016 Jetzt gilt: Sepsis-3 = SOFA ≥2 bei V.a. Infektion Sepsis = SOFA ≥2 bei v.a. Infektion M. Singer et al. JAMA 2016 Quick Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Score (qSOFA-Score) Jede Änderung des Bewusstseinszustandes testet Patienten mit vermuteter Infektion auf das Risiko der erhöhten Mortalität im Krankenhaus http://qsofa.org Beschleunigte Atemfrequenz Niedriger Blutdruck Unspezifische SIRS-Kriterien wie Fieber oder Neutrophilie bleiben weiterhin allgemeine Hinweise für das Vorliegen einer Infektion. Solche Befunde ergänzen die klinischen Zeichen einer speziellen Infektion (z.B. Ausschlag, Lungeninfiltrat, Dysurie, Peritonitis). Besteht der klinische Verdacht auf eine Infektion so darf es auch bei einem qSOFA <2 zu keiner Verzögerung weiterer Diagnostik oder gar der Therapie des Infektes kommen! M. Singer et al. JAMA 2016 Unspezifische SIRS-Kriterien wie Fieber oder Neutrophilie bleiben weiterhin allgemeine Hinweise für das Vorliegen einer Infektion. Solche Befunde ergänzen die klinischen Zeichen einer speziellen Infektion (z.B. Ausschlag, Lungeninfiltrat, Dysurie, Peritonitis). Besteht der klinische Verdacht auf eine Infektion so darf es auch bei einem qSOFA <2 zu keiner Verzögerung weiterer Diagnostik oder gar der Therapie des Infektes kommen! M. Singer et al. JAMA 2016 ehemals SIRS-Kriterien, die präklinisch auf eine Organfunktionseinschränkung hinweisen können: Erhöhte Atemfrequenz (>20/min) → präklinisch feststellbar Tachycardie (>90/min) → präklinisch feststellbar Fieber (>38,5°C oder <36°C) → präklinisch feststellbar Erhöhung der Entzündungszeichen STUFENSCHEMA SEPSIS 1. Vitalparameter Prähospitalzeit max. 60 Minuten (Notruf bis Aufnahme Klinik) Anhalt für Organdysfunktion? Checkliste „q-SOFA“ 2. Anamnese Hinweise auf Infektion in Krankengeschichte? 3. Körperliche Untersuchung Checkliste „Hinweis auf Infektion“ Befunde, die auf Infektion hinweisen? Schlagwort Sepsis 4. Therapie Checkliste „Präklinische Basistherapie“ „Erweiterte Therapiemaßnahmen“ Erweiterte Therapiemaßnahmen indiziert? Checkliste 5. Transport „Minimalanforderung Zielklinik“ „Anmeldung & Transport“ 6. Übergabe Schlagwort Sepsis schriftlich und mündlich CHECKLISTE: Q-SOFA ANHALT FÜR ORGANFUNKTIONSEINSCHRÄNKUNG RR sys < 100 mmHg GCS < 15 P „jede Änderung des Bewusstseinszustandes“ 2 oder mehr Kriterien Atemfrequenz ≥ 22/min CHECKLISTE: „HINWEIS AUF INFEKTION“ ANHAND ANAMNESE UND UNTERSUCHUNGSBEFUND Allgemeine Hinweise: Risikofaktoren: Temperatur < 36,0 oC (Hypothermie) oder > 38,0 oC (Fieber) Schüttelfrost Blutzucker > 140 mg/dl ohne Diabetes Immunsuppression, Krankenhausaufenthalt in den letzten 30 Tagen Atemwegsinfekt: Husten und Auswurf, Dyspnoe, atemabhängiger Brustschmerz Harnwegsinfekt: Brennen beim Wasserlassen, auffälliger Geruch, Verfärbung des Urins Intraabdominale Infektion: Durchfall, Bauchschmerzen, Voroperationen Weichteil- und Knocheninfektion: Chronische Wunden, Gelenk- und Wirbelsäulenschmerzen, Rötung, Bewegungseinschränkung Fremdkörper-assoziierte Infekte: Portkatheter, Blasendauerkatheter, medizinische Implantate (z.B. Endoprothesen, Herzklappenersatz, Herzschrittmacher), Körperschmuck (z. B. Piercing), sonstige Fremdkörper Endokarditis: Herzrhythmusstörungen, Herzklappenersatz Meningitis: Veränderte Bewusstseinslage, Kopfschmerz, Nackensteifigkeit ERWEITERTE ANAMNESE UND UNTERSUCHUNG FÜR „HINWEISE AUF EINE INFEKTION?“ Anamnese Allgemeine anamnestische Fragen und Beobachtungen Pulmonale Infekte Bekannte Erkrankungen (z.B. Diabetes mellitus, Leberzirrhose) Immundefizite (z.B. Chemotherapie, AIDS, Leukämie, Steroide) Dialysebehandlung Zurückliegender Krankenhausaufenthalt und medizinische Eingriffe (in den letzten 30 Tagen) Auslandsaufenthalte Zeitlicher Verlauf der aktuellen Beschwerden Neu aufgetretener Husten? Auswurf vorhanden? + o Welche Farbe: gelb? grün? Atemnot? Einsatz der Atemhilfsmuskulatur? häufiger Harndrang, geringe Harnmenge (Pollakisurie) Schmerzen /Brennen beim Wasser-lassen (Dysurie) Körperliche Untersuchung Ersteindruck Schwitzen Schüttelfrost Hautkolorit Schonhaltung Auffällige Atemgeräusche Seitendifferente Belüftung eitriger/blutiger Urin im Urinbeutel (Pyurie, Makrohämaturie) Klopfschmerz über den Nierenlagern Harnwegsinfekte ERWEITERTE ANAMNESE UND UNTERSUCHUNG FÜR „HINWEISE AUF EINE INFEKTION?“ Anamnese Abdominelle Infekte Haut-/Weichteil und Gelenksinfekte Körperliche Untersuchung Stuhlgang: Erbrechen: o andere Frequenz? o gallig? o andere Farbe? o blutig? o andere Konsistenz? o stuhlig? Verletzungen? Medizinische Eingriffe z.B. Punktionen? Frage nach vorhandenen Implantaten, Kathetern, Prothesen und zurückliegenden Krankenhausaufenthalten Implantat-oder prozedurbezogene Infektionen ZNS-Infekte Wesensveränderung(Fremdanamnese)? Verwirrtheit? Kopfschmerz? Lichtscheu? Übelkeit/Erbrechen? Schwindel? Schonhaltung „brettharter Bauch“ Abwehrspannung Rötung, Schwellung, Schmerz Ulcera, Verletzungen sicht- oder tastbare Fremdkörper evtl. Überwärmung evtl. Funktionseinschränkung Rötung, Schwellung, Schmerz Auffälligkeiten an der Eintrittsstelle (Katheter) Eiter Ulceration z.B. über Implantat tastbare Flüssigkeitsansammlung Sichtbare Narben? Meningismus Vigilanzstörung CHECKLISTE „PRÄKLINISCHE BASISTHERAPIE“ Zielwert: SpO2 > 90% i.v. Zugang, kristalloide Infusion Engmaschige Beobachtung des Patienten und Routinemonitoring: Blutdruck, 3-Kanal-EKG, Pulsoxymetrie SCHLAGWORT: SEPSIS Sauerstoffgabe CHECKLISTE „ERWEITERTE THERAPIEMAßNAHMEN“ Volumentherapie mit kristalloider Lösung bis zu 30 ml/kg KG. Ziel: RR sys > 100 mmHg V.a. Meningokokkenmeningitis: sofortiger Start der antibiotischen Therapie Respiratorisches Versagen, Bewusstlosigkeit: Intubation, Beatmung SCHLAGWORT: SEPSIS Septischer Schock (RR sys < 90 mmHg): Anmeldung mit Tracerdiagnose Sepsis Schockraum bei instabilem Patienten rascher Transport in die Zielklinik: Zeitvorgabe < 60 Min. ab Notruf SCHLAGWORT: SEPSIS CHECKLISTE „ANMELDUNG & TRANSPORT“ Notaufnahme Rund-um-die-Uhr besetzt (ärztlich (Facharztstandard) und pflegerisch) Notfalllabor (BGA, Laktat, Leuko < 60 Min), mikrobiologische Probennahme (Rund-um-die-Uhr verfügbar) Monitoring in der Notaufnahme Hauptabteilungen Innere Medizin und Chirurgie Intensivstation Computertomographie (Rund-um-die Uhr verfügbar) SCHLAGWORT: SEPSIS CHECKLISTE „MINIMALANFORDERUNG ZIELKLINIK“ Fazit: Sepsis ist präklinisch gut zu erkennen Q-SOFA Parameter müssen konkret erfasst werden (Atemfrequenz auszählen, RR messen, Bewusstseinsänderung erfassen) Die Anamnese und körperliche Untersuchung müssen im Hinblick auf eine möglichen Infektion routinemäßig erweitert werden Sepsis ist zeitkritisch und der septische Patient muss deshalb innerhalb einer Stunde in einer geeigneten Klinik sein Vitalparameter erheben Algorithmus Tracerdiagnose Sepsis Checkliste: „q-SOFA“ Anamnese erheben Checkliste: „Hinweis auf Infektion “ 1) qSOFA ≥ 2 Punkte bei vermuteter Infektion körperliche Untersuchung Schlagwort Sepsis erfüllt? 1) nein andere Differentialdiagnose erwägen Basistherapie Checkliste:„Erweiterte Therapie“ Septischer Schock (RR sys <90mmHg)? V.a. Meningokokkenmeningitis? Respiratorische Insuffizienz? Bewusstlosigkeit? Erweiterte Therapiemaßnahmen nötig? nein ja Erweiterte Therapie durch Notarzt Tracerdiagnose Sepsis Rascher Transport in geeignete Klinik (Prähospital <60 Min) Checkliste: „Anmeldung und Transport“ Falldiskussionen Fall 1 – 21:00 Uhr Meldebild: Kranke Person in Wohnung (1) Durch einen Angehörigen alarmiert wurde die Wohnungstür des 57 Jahre alten Herrn W. von der Feuerwehr geöffnet Herr W. liegt zwischen Schlafzimmertür und Badezimmer mit einem Schlafanzug bekleidet auf dem Flur Auf Ansprache reagiert Herr W. verlangsamt mit unklaren Worten und klagt undifferenziert über Schmerzen Laut dem Angehörigen hatte Herr W. vor einigen Woche wegen einer Schienbeinfraktur links eine OP (Plattenosteosynthese) Fall 1 – Meldebild: Kranke Person in Wohnung (2) Vitalparameter: Atemwege frei Atemfrequenz AF (ausgezählt) 25, keine untypischen Atemgeräusche, SpO2 96 % bei Raumluft Herzfrequenz HF 110, Sinusrhythmus RR 100/65 mmHg Temperatur (tympanal gemessen) 36,5 °C Kann keinen zusammenhängenden Satz bilden BZ 78 mg/dl OP Narbe am Unterschenkel gerötet. Das Bein ist überwärmt. Sonst keine Verletzungen Fall 1 – Meldebild: Kranke Person in Wohnung (3) Was sollten Sie im Rahmen der Untersuchung und Anamnese noch wissen? Fall 1 – Meldebild: Kranke Person in Wohnung (4) Welche Maßnahmen sind nun erforderlich? Jede Änderung des Bewusstseinszustandes Fall 1 – Danke Sepsis richtig erkannt Beschleunigte Atemfrequenz Niedriger Blutdruck Dank Ihnen hat dieser Patient eine gute Prognose Fall 2 – 07:00 Uhr Meldebild: Atemnot Sie kommen zu der 45 Jahre alten Frau H. Frau H. öffnet ihnen die Tür, sie reagiert auf ihre Ansprache spontan und orientiert Sie kann seit gestern Abend zunehmend schlecht Atmen Sie fühlt sich schlapp und kann kaum den Raum wechseln und möchte sich bitte schnell wieder setzen Fall – 2 Meldebild: Atemnot (2) Vitalparameter: Atemwege frei AF (ausgezählt) 26, SpO2 92 % bei Raumluft, hustet HF 95, Sinusrhythmus RR 95/65 mmHg Temperatur (tympanal gemessen) 38,7 °C Voll orientiert zur Person, Zeit, Ort und Geschehen BZ 145 mg/dl Keine Verletzungen, 10 Zigaretten pro Tag, keine Vorerkrankungen, keine Medikamente, keine Allergien Fall – 2 Meldebild: Atemnot (3) Was sollten Sie im Rahmen der Untersuchung und Anamnese noch wissen? Fall – 2 Meldebild: Atemnot (4) Welche Maßnahmen sind nun erforderlich? Jede Änderung des Bewusstseinszustandes Fall 2 – Danke Sepsis richtig erkannt Beschleunigte Atemfrequenz Niedriger Blutdruck Dank Ihnen hat diese Patientin eine gute Prognose Fall 3 – Meldebild: Erkrankt (1) Sie treffen bei Herrn B. ein. Herr B. ist 72 Jahre alt und macht ihnen die Wohnungstür auf. Herr B. klagt bei Belastung über Brustschmerzen und kann nur mit Mühe zurück in das 10 Schritte entfernte Wohnzimmer Lt. Ehefrau seit Jahren in ärztlicher Behandlung, weil er immer erhöhten Blutzucker hat. Fall 3 – Meldebild: Erkrankt (2) Vitalparameter: Atemwege frei AF (ausgezählt) 18, SpO2 92 % bei Raumluft HF ca. 95, unregelmäßiger Puls RR 110/75 mmHg Temperatur (tympanal gemessen) 37,6 °C orientiert zur Person, nicht zu Zeit, Ort und Geschehen BZ 152 mg/dl Keine Verletzungen, keine Allergien Fall 3 – Meldebild: Erkrankt (3) Was sollten Sie im Rahmen der Untersuchung und Anamnese noch wissen? Jede Änderung des Bewusstseinszustandes Fall 3 – Meldebild: Erkrankt (4) Beschleunigte Atemfrequenz Niedriger Blutdruck Welche Maßnahmen sind nun erforderlich? Fall 3 – Danke STEMI/akutes Koronarsyndrom, auch eine klassische Tracerdiagnose, richtig erkannt Trotz klinischer Hinweise auf eine mögliche Infektion hier aber keine Sepsis (qSOFA negativ). Dank Ihnen hat dieser Patient eine gute Prognose Fazit Hinter typischen und häufigen Einweisungsdiagnosen: Unklare AZ-Verschlechterung, Kollaps, akuter Verwirrtheitszustand, Psychose, Apoplex, Atemnot, Herzinsuffizienz, diabetisches Koma, Harnwegsinfekt, Exsikkose, diffuse Schmerzen, Lungenembolie, Herzinfarkt, Intoxikation, Hyperventilation,… … kann sich auch die Tracerdiagnose Sepsis verbergen! Vielen Dank für die Aufmerksamkeit … Sei Ein Profi Sepsis Im Sinn Literaturempfehlung Eckpunktepapier 2016 zur notfallmedizinischen Versorgung der Bevölkerung in der Prähospitalphase und in der Klinik Notfall + Rettungsmedizin (Heft 5) Juli 2016 http://link.springer.com/article/10.1007/s10049016-0187-0 Flyer Download unter www.aelrd-bayern.de http://www.aelrd-bayern.de/index.php?option=com_content&view=article&id=266&Itemid=549
