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Originalarbeit
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„STeP“ („Students Teaching Patients“): Abfrage der ärztlichen Aufklärung
durch Medizinstudierende. Ergebnisse einer methodischen Umstellung
und weiterführende Überlegungen
“STeP” (“Students Teaching Patients”): Medical Students Following up on Informed Consent Discussions.
Results of a Methodological Change and Further Considerations
Autoren
C. Chiapponi 1, F. Meyer 2, F. Kersten 2, C. Bruns 1
Institute
1
Schlüsselwörter
" Aufklärung
l
" Ausbildung
l
" Medizinstudenten
l
Key words
" informed consent
l
" medical students
l
" medical education
l
Bibliografie
DOI http://dx.doi.org/
10.1055/s-0042-114871
Zentralbl Chir 2016; 141:
645–651 © Georg Thieme
Verlag KG Stuttgart · New York ·
ISSN 0044‑409X
Korrespondenzadresse
Dr. Costanza Chiapponi
Klinik für Allgemein-, Viszeralund onkologische Chirurgie
Universitätsklinikum Köln
Kerpener Straße 62
50937 Köln
Deutschland
Tel.: 02 21/47 88 94 74
Fax: 02 21/4 78 48 43
Costanza.Chiapponi@
uk-koeln.de
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und onkologische Chirurgie, Universitätsklinikum Köln, Deutschland
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Magdeburg, Deutschland
Zusammenfassung
Abstract
!
!
Einleitung: In der Literatur findet man zunehmend Berichte über die Unvollständigkeit der ärztlichen Aufklärungen durch „Residents“. Diese fühlen sich wiederum unsicher und nicht adäquat auf
diese Aufgabe vorbereitet. Ziel dieses Projekts war
es, die Aufklärung von Patienten in die studentische Ausbildung unter kontrollierten Bedingungen
zu integrieren, anstatt dies nur im Rollenspiel mit
Kommilitonen oder Schauspielpatienten zu üben.
Methoden: An der Universität Magdeburg wurde
vor Kurzem die neue Unterrichtseinheit „STeP“
(„Students Teaching Patients“) für Medizinstudierende eingeführt. Die Medizinstudierenden werden zunächst von einem approbierten Arzt auf die
ärztliche Aufklärung vorbereitet. Sie führen nach
adäquater Einführung beim bereits ärztlich aufgeklärten Patienten eine strukturierte Abfrage der
Aufklärungsinhalte durch. Im Rahmen der Nachbereitung berichten sie dem Arzt über das stattgefundene Gespräch. Schließlich vergewissert sich
der Arzt im 4-Augen-Gespräch mit dem Patienten
darüber, dass keine Unsicherheiten entstanden
sind. In Erweiterung zum ursprünglichen Ablauf
wurde im vorliegenden Teilprojekt die studentische Abfrage 2-mal am gleichen Patienten durchgeführt, um die Wissenszunahme der Patienten
durch das studentische Gespräch zu untersuchen.
Ergebnisse: Trotz absolviertem Chirurgiekurs ist
es den Medizinstudierenden nicht hinreichend
klar, welche Komplikationen im Rahmen der laparoskopischen Cholezystektomie eine hohe Relevanz aufweisen. Ähnlich schwierig war es auch
für Patienten, die bereits ärztlich aufgeklärt worden waren, wiederzugeben, welche Folgen und
Komplikationen aus diesem Eingriff entstehen
können. So konnte eine Stichprobe von Patienten
bspw. nach erfolgter ärztlicher Aufklärung durchschnittlich nur eine einzige Komplikation in der
STeP-Abfrage wiedergeben, und nur ein kleiner
Anteil konnte sich unter der „Verletzung des
Background: Literature shows an increasing
number of reports on the incompleteness of informed consent discussions held by residents.
Residents feel insecure and not adequately prepared for this task. This project aimed to integrate
supervised informed consent discussions into the
medical curriculum, working with “real” patients
instead of other students or actors.
Method: “STeP” (“Students Teaching Patients”) is
a teaching format which has been recently introduced at the University of Magdeburg. Initially, a
certified physician prepares medical students for
taking informed consent. Using standard questionnaires, students interview patients who have
given consent, following up on what patients recall from the informed consent discussion. Afterwards the results are reported to the physician,
who then checks back with the patient that there
are no new or unanswered questions. In this part
of the project, the original process was changed in
that a group of patients was interviewed twice to
evaluate whether students were able to increase
patientsʼ knowledge.
Results: Although all students taking part in this
study had already completed the surgery course,
they were not sufficiently aware of the most relevant complications of laparoscopic cholecystectomy. Also it was difficult for informed patients
to render the consequences and complications resulting from such a procedure. Randomly chosen
patients recalled only one possible complication
on average, although they had signed the informed
consent form. Most of them could not explain the
effects of a lesion of the bile duct. Although those
patients who had been interviewed twice recalled
more complications than those who had been interviewed only once, patients generally did not
like to be interviewed twice, which caused us to
discontinue this part of the project.
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Ductus hepatocholedochus“ etwas vorstellen. Die Anzahl an
Komplikationen, die von den 10 Patienten in der 2. STeP-Abfrage
benannt werden konnte, stieg. Die generelle Bereitschaft der
Patienten, das Gespräch 2-mal durchzuführen, sank allerdings
und führte in der Folge zum Abbruch dieses Teilprojekts.
Schlussfolgerung: Die Analyse der Limitationen der hier beschriebenen methodischen Veränderung (Zweitbefragung) resultiert in einer Weiterentwicklung der Methodik von STeP: Das studentische Gespräch soll nun vor der ärztlichen Aufklärung im Sinne eines „Beratungsgesprächs“ stattfinden und vom Studierenden
in Form einer Selbstreflexion evaluiert werden. Die Auswertung
von Wissenszuwachs und Zufriedenheit der Patienten erfolgt
dann durch die Studierenden – allerdings erst postoperativ. Die Ergebnisse dieser veränderten Maßnahme stehen zurzeit noch aus.
Conclusions: Based on the analysis of the limitations of this
method of repeated interviews, we now plan to perform STeP as
a “student consultation” before the physician takes informed
consent, with students reflecting their own consultation. Increase in knowledge and patient satisfaction will be measured
postoperatively by the students. The results of this project are
pending.
Einführung
plikationen zudem das juristische Klagerisiko deutlich höher.
Posner et al. untersuchten den klinischen Ressourcenaufwand,
der durch Patientenbeschwerden infolge schlechter ärztlicher
Aufklärung entsteht. In der in dieser Studie untersuchten Klinik
machte diese Art der Patientenbeschwerde die Hälfte aller Beschwerden aus, beanspruchte aber überproportional die Kapazität des Beschwerdemanagements (2 Drittel der Zeit) [4].
Ein weiterer wichtiger Punkt ist, dass die ärztliche Aufklärung
zudem den nicht unwesentlichen Moment darstellt, in dem das
Vertrauen des Patienten entsteht bzw. sich konsolidiert. Die 3
Vertrauenswürdigkeitsfaktoren sind:
" Kompetenz
" Integrität
" Wohlwollen [5]
Die Integrität eines Arztes kann schwer nur in einem einzelnen
Gespräch vermittelt werden. Das Wohlwollen jedoch (z. B. durch
eine ausführliche Aufklärung aller auch nicht operativen Möglichkeiten) und die Kompetenz sind sehr wohl im Rahmen eines
Gesprächs vermittelbar. Da junge Ärzte verständlicherweise wenig Erfahrung haben, ist es eine absolute Voraussetzung, dass sie
sich das adäquate Wissen aneignen, bevor sie Patienten aufklären.
In der chirurgischen Lehre der Medizinischen Fakultät an der
Otto-von-Guericke-Universität zu Magdeburg wurde vor Kurzem
eine neue Unterrichtseinheit eingeführt: STeP („Students Teaching Patients“). Ziel dieser Einheit ist es, die Ausbildungslücke im
Rahmen der kompetenten Patientenaufklärung zu schließen
bzw. mindestens zu verkleinern, indem den PJ-Studierenden die
Möglichkeit eröffnet wird, sich mit der Aufklärung bereits während des letzten Jahres ihrer Ausbildung zu befassen und diese
in ärztlicher Begleitung zu üben. Anhand eines zu diesem Zweck
entwickelten Fragenbogens werden bereits ärztlich aufgeklärte
Patienten bez. des anstehenden Eingriffs von den Studierenden
abgefragt.
Es wird angestrebt, dass:
" die Patienten ihr Wissen bez. des Eingriffs, insbesondere hinsichtlich Umfang und Ablauf sowie der eingriffs- bzw. aufklärungsrelevanten Komplikationen auffrischen,
" die Studierenden dafür sensibilisiert werden, welche Teile der
ärztlichen Aufklärung am schwierigsten zu vermitteln und
welche Komplikationen am relevantesten sind und daher ausführlicher erklärt werden müssen und
" die aufklärenden Ärzte ein objektives Feedback über das Ergebnis der studentischen Aufklärung bekommen.
STeP wurde bislang vor kleineren Eingriffen durchgeführt, die
sich besonders gut dazu eignen, die ärztliche Aufklärung zu ler-
!
Die ärztliche Aufklärung ist ein wichtiger Moment der Interaktion zwischen dem Chirurgen und seinem Patienten: Sie besiegelt quasi den Behandlungsauftrag, indem sie die Erlaubnis einer
begründeten „Körperverletzung“ einholt. Es ist eine gesetzliche,
aber auch moralisch-ethische Pflicht des behandelnden Chirurgen, sich zu vergewissern, dass sein Patient
" ausreichend informiert wurde und diese Information verstanden hat,
" die Folgen der Einwilligung in den Eingriff oder Ablehnung des
Eingriffs erfasst hat und
" selbstständig – d. h. ohne äußere Einflussnahme – seine Entscheidung getroffen hat (Patientenautonomie).
Erwartet wird, dass ein Aufklärungsgespräch mindestens die folgenden Hauptpunkte beinhaltet [1, 2]:
" die Natur der Krankheit
" den Verlauf der Krankheit ohne Eingriff
" die Vorteile und Nachteile des Eingriffs
" die nicht chirurgischen, chirurgisch-konservativen und operativen Alternativen in ihrer prognostischen Wertigkeit zum
vorgeschlagenen operativen Eingriff
" die Beantwortung der Fragen des Patienten durch den aufklärenden Arzt
Gesetzlich ist festgelegt, dass die ärztliche Aufklärung nur an
einen anderen Arzt delegiert werden darf, der die Expertise hat,
den Eingriff in Verlauf und Komplikationsmöglichkeiten hinreichend zu überschauen und zu erläutern. Im Alltag ist es häufig
so, dass aus Zeitmangel und angezeigter Arbeitsteilung die Aufklärung von eher „kleineren“ Eingriffen, die i. d. R. von einem
Assistenzarzt ausgeführt werden können, auch dem jüngeren
Kollegen übertragen wird. In angespannter klinischer Praxis sich
stets zu vergewissern, dass der Patient ausführlich und ausreichend aufgeklärt worden ist, erscheint jedoch kaum realisierbar.
Darüber hinaus existiert keine standardisierte Ausbildung für die
Aufklärung.
In der amerikanischen Literatur findet man zunehmend Berichte
über die Unvollständigkeit der Aufklärungen und über das Gefühl
der Unsicherheit von jungen Ärzten in ihrer Facharztweiterbildung, wenn sie Patienten aufklären müssen. Ihre Dokumentation
dieser Aufklärungsgespräche ist in der Folge noch mangelhafter
[1]. Dies betrifft nicht nur die chirurgischen „Residents“, sondern
auch die pädiatrischen [3] und die internistischen jüngeren Assistenten in der Facharztausbildung [2], sodass der Eindruck entsteht, dass dieser wichtige Teil der Ausbildung generell zu kurz
kommt. Bei schlecht aufgeklärten Patienten ist im Falle von Kom-
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nen. Ausgeschlossen wurden notfallmäßige und kompliziertere
Eingriffe. Es wurden Skripts für die
" Cholezystektomie,
" Leistenhernienversorgung,
" Thyreoidektomie sowie
" Nabel- und Narbenhernienversorgung
erstellt. Die Ergebnisse des Pilotprojekts wurden bereits publiziert [6].
Gegenstand eines fortgeführten Teilprojekts war nun, insbesondere auf die ärztliche Aufklärung zur laparoskopischen Cholezystektomie zu fokussieren. Besonderes Augenmerk wurde auf eine
Komplikation gelegt, die sowohl für die Medizinstudierenden als
auch für die Patienten erfahrungsgemäß ein Verständnisproblem
darstellt: die Gallengangsverletzung. Einem Vorschlag bei der Vorstellung dieses Projekts auf dem Deutschen Chirurgenkongress
folgend wurde im Vergleich zur ursprünglichen Beschreibung [6]
eine Veränderung eingeführt: Die Studierenden fragten eine
Gruppe von Patienten jetzt ein 2. Mal ab. Diese 2. Abfrage sollte
den Wissenszuwachs des Patienten durch das 1. Gespräch messen.
Teilnehmer und Methoden
!
Teil I
Für den 1. Teil dieses Projekts wurden 49 Medizinstudierende rekrutiert, die den Chirurgiekurs bereits absolviert hatten. Die
Hälfte dieser Studierenden (n = 24) befand sich bereits im praktischen (6. Studien-)Jahr. Die Fragebögen wurden z. T. am Ende von
Lehrveranstaltungen, z. T. nach einer PJ-Einführung verteilt. Es
wurde betont, dass die Beantwortung der Fragen auf freiwilliger
Basis erfolgt. Dabei handelt es sich somit um eine zufällige Stichprobe von Medizinstudierenden.
Das vorhandene Wissen der Studierenden wurde anhand eines
von uns entwickelten Fragebogens getestet, in dem u. a. gefragt
wurde,
" ob sie bereits eine Cholezystektomie gesehen haben,
" wie sie bislang auf Patientenaufklärungen vorbereitet worden
sind und
" ob sie sich in der Lage fühlen, einen Patienten über die laparoskopische Cholezystektomie aufzuklären.
Zudem wurden sie darum gebeten, die Folgen und die Komplikationen einer Cholezystektomie zu benennen, die Vorteile der Laparoskopie und deren Zugänge auf ein Bauchmodell zu zeichnen.
Schließlich wurden die Studierenden gefragt, ob sie sich in der
Lage fühlten, Patienten zur laparoskopischen Cholezystektomie
aufzuklären.
Zunächst wurden die Studierenden durch einen Arzt auf diese
Übung vorbereitet. Besprochen wurde,
" wie die Erkrankung sich ohne Eingriff entwickeln würde,
" welche therapeutischen Optionen existieren,
" welche Komplikationen durch eine laparoskopische Cholezystektomie auftreten können und
" welche Folgen der Eingriff haben kann.
" Abb. 1 dargestellte Bogen wurde vorgestellt und durchDer in l
gesprochen.
Die Studierenden wurden dann dem bereits einige Tage zuvor
aufgeklärten Patienten vorgestellt. Das Gespräch wurde als „studentische Übung zur Vorbereitung auf Patientengespräche“ eingeführt und fand unter 4 Augen statt.
Im Anschluss berichtete der Studierende zunächst dem Arzt über
das Gespräch und gab den ausgefüllten Bogen ab. Der Arzt besuchte darauf den Patienten und erkundigte sich nach
" neuen Fragen,
" Unsicherheiten oder
" Problemen, die das Gespräch mit dem Medizinstudierenden
verursacht haben könnte.
Als Limitation der Primärpublikation [6] wurde genannt, dass
methodisch nicht gemessen wird, ob sich durch dieses STeP-Gespräch der Kenntnisstand der Patienten tatsächlich erhöht. Daher
wurde im präsentierten Projekt bei 10 separaten Patienten nach
dem STeP-Gespräch ein 2. Mal das STeP-Skript von einem anderen Studierenden mit dem Patienten besprochen (die Fragen des
STeP-Skripts wurden somit 2-mal an unterschiedlichen Tagen
gestellt):
" einmal im Rahmen der elektiven OP-Vorbereitung (die in der
berichtenden Klinik 3–5 Tage vor dem Eingriff stattfindet) –
dieses Gespräch prüft die Inhalte, die der Patient aus dem ärztlichen Aufklärungsgespräch mitgenommen hat, und
" einmal kurz vor dem Eingriff – dieses Gespräch findet nach
einer ärztlichen und einer zusätzlichen studentischen Aufklärung statt und weist den Wissenszuwachs durch das studentische STeP-Gespräch im Rahmen der OP-Vorbereitung nach.
30 Patienten nahmen an einem, 10 an 2 STeP-Gesprächen teil
" Abb. 2). Ihr Durchschnittsalter betrug 50,3 Jahre, 12 waren
(l
männlich und 28 weiblich. In der Subgruppe, die an 2 STeP-Gesprächen teilnahm, betrug das Durchschnittsalter 56,2 Jahre
(5 Männer und 5 Frauen).
Der Wissenszuwachs und die Zufriedenheit der Studierenden
wurden nur mündlich im Rahmen des Auswertungsgesprächs
mit dem Arzt geprüft.
Ergebnisse
Teil II
!
Am 2. Teil des Projekts nahmen 26 Studierende und 40 Patienten
teil. Dabei handelte es sich um eine zufällige Stichprobe: allen
Medizinstudierenden, die ein Praktikum in unserer Abteilung
absolvierten, wurde angeboten am Projekt teilzunehmen und
alle nahmen gerne und freiwillig teil. Einige Studierende nutzten
sogar die Möglichkeit, mehrmals an der Übung teilzunehmen.
Die Patienten waren ebenfalls eine zufällig ausgesuchte Stichprobe (alle unsere Patienten, bei denen eine laparoskopische Cholezystektomie geplant war, wurden gefragt, ob sie an dem Projekt
teilnehmen möchten). Auch hier erfolgte die Teilnahme auf freiwilliger Basis.
Die Übung erfolgte, wie in [6] bereits beschrieben. In dieser Form
wurde sie von der Ethikkommission des Universitätsklinikums
Magdeburg A. ö. R. freigegeben.
Teil I
Alle primär eingeschlossenen Studierenden gingen in die letztendliche Auswertung ein (100 %).
31 von 49 Studierenden hatten noch nie in ihrem Leben eine
Cholezystektomie gesehen (63,3 %). 48 von 49 antworteten, dass
sie sich nicht in der Lage fühlen würden, einen Patienten zur
laparoskopischen Cholezystektomie aufzuklären (97,9 %). Die
Frage, wie das Aufklären an der hiesigen Universität unterrichtet
wird, beantworteten (Doppelnennung möglich):
" 35 mit „gar nicht“ (71,4%)
" 10 „durch Zuhören, wenn ein Arzt aufklärt“ (20,4 %)
" 4 „im Rahmen einer Vorlesung“ (8,2%)
" 3 „im Rahmen eines Rollenspiels“ (6,1%).
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Originalarbeit
Originalarbeit
STeP – ein Projekt der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie
(Dr. C. Chiapponi, F. Kersten, Prof. Dr. F. Meyer, Prof. Dr. C. J. Bruns)
Was sind Drainagen? Werden Sie welche bekommen?
Fühlen Sie sich ausreichend aufgeklärt?
ja
nein
– Patient weiß, was eine Drainage ist:
ja
– Patient weiß, dass er welche bekommen könnte:
nein
Können Sie sich an irgendwelche Komplikationen erinnern,
die auftreten können, die Ihnen im Aufklärungsgespräch
mit dem Doktor erläutert wurden?
nein
Konversion (offene Operation) ca. 5–10% in der Literatur
(häufig Konversion bei starker Entzündung!)
Verletzung Gallengang (in der Literatur 0,6–0,8% der
lap. CCE und die lap. CCE ist einer der häufigsten Eingriffe.
Bei Verletzung → Stent, neue Naht und ggf. Undichtigkeit,
Drainage in den Gallenwegen über mehrere Wochen,
ggf. immer wieder rezidivierende Entzündungen der Gallenwege, Lebernekrose, -Abszess, Leberoperation im Verlauf)
Verlust von Steinen (Steine müssen gesucht und entfernt
werden, ansonsten Risiko der Peritonitis)
Reststein (gleiche Beschwerde wie vorher: ERCP)
Verletzung Lebergefäße (Blutung, Bauchschnitt,
Transfusion, ggf. Lebereingriff im Verlauf)
Haben Sie sich sonst noch woanders informiert?
Freunde
Internet
andere Quelle:
Was hat die Entfernung der Gallenblase für Folgen?
Keine wesentlichen. Manche Patienten haben etwas
dünneren Stuhlgang, manche vertragen sehr fettes Essen
etwas schlechter. Ganz normales Leben.
Patient weiß es
Patient weiß es nicht
Werden Sie per Bauchspiegelung operiert?
ja
nein
ja
Haben Sie den Bogen nach dem Aufklärungsgespräch
mit dem Arzt nochmal durchgelesen?
ja
nein
ja
Haben Sie Ihren Aufklärungsbogen nach dem Gespräch
mitbekommen?
nein
Hat Ihnen dieses Gespräch einen Zuwachs an Information
gebracht?
Wo wird der Schnitt gemacht?
Patient zeigt die Einstichstellen von 3–4 Trokaren/
Oberbauch rechts
Patient weiß es nicht
nein
ja
Glauben Sie, dass die Patienten Angst bekommen können durch
dieses nochmalige Gespräch oder dass sie davon profitieren?
Angst
Abb. 1 Das STeP-Skript für die laparoskopische Cholezystektomie. Das
Skript besteht aus Fragen, die der Studierende dem Patienten mit dem Ziel
Profitieren
stellt, herauszufinden, was sich der Patient merken konnte und was trotz
ärztlicher Aufklärung noch unklar geblieben ist.
Nur 8 von 49 Studierenden waren bereits einmal dabei, wenn ein
Arzt einen Patienten zur Cholezystektomie aufklärte (16,3 %).
44 von 49 Studierenden nannten „Blutung und Nachblutung“ als
Komplikation einer laparoskopischen Cholezystektomie (89,7 %).
Eine Infektion wurde von 31 Studierenden genannt (63,2 %). Nur
3 Studierende (6,1 %) nannten die Verletzung des Ductus hepato" Abb. 3). Ein Studierender nannte sogar als
choledochus (DHC; l
Komplikation die „versehentliche Verletzung des Ductus cysticus“.
Gruppe 1
n = 30
Gruppe 2
n = 10
ärztliche Aufklärung
ärztliche Aufklärung
STeP-Gespräch
STeP-Gespräch
STeP-Gespräch
laparoskopische
Cholezystektomie
laparoskopische
Cholezystektomie
Teil II
Ziel des 2. Teiles des Projekts war es, 2 vergleichbare Patientenkohorten einzuschließen. Beide sind 2 zufällige Stichproben aus unserem Patientengut. In der einen sollten ärztlich aufgeklärte Patienten wie bislang an nur einem STeP-Gespräch mit einem Studierenden teilnehmen [6]. In der 2. Kohorte sollte zusätzlich ein
2. STeP-Gespräch am OP‑Tag stattfinden. Dieses Gespräch sollte
nachweisen, ob das 1. Studierendengespräch zu einem Wissenszuwachs seitens der Patienten geführt hatte. Durchschnittlich
konnten die Patienten der 1. Kohorte (n = 30) im Gespräch weni-
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Abb. 2 Gruppeneinteilung. Das STeP-Skript wurde am OP‑Tag verwendet,
um zu testen, ob die ärztlich aufgeklärten Patienten, die zusätzlich noch an
einem studentischen Gespräch teilgenommen hatten, mehr über ihren
Eingriff wissen als die nur standardmäßig ärztlich aufgeklärten Patienten.
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Abb. 3 Die Komplikationen der laparoskopischen
Cholezystektomie wurden in dieser Häufigkeit von
den Studierenden genannt. Die meisten Studierenden nannten „Blutung“ und „Infektion“. Die Verletzung des Ductus hepatocholedochus (DHC) wurde
hingegen nur selten genannt.
„Blutung/Nachblutung“
Infektion
Wundheilungsstörung
Perforation der Gallenblase
und Verlust von Steinen
Verletzung der Leber
Verletzung des Darmes oder von
anderen Organen (nicht Leber)
Konversion
Verletzung der Leberarterie
Thrombose
Allergie
DHC-Verletzung
Cholangitis
Reststein
Narbenhernie
„versehentliche Durchtrennung
des Ductus cysticus“
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Anzahl der Studenten, die diese Komplikation nannten
ger als eine Komplikation benennen (0,6%) und richtig erläutern.
13 Patienten hatten sich den Aufklärungsbogen nicht nochmals
angesehen (43,3 %). Das Risiko einer Verletzung des DHC war nur
1 von 30 Patienten bewusst (3,33 %).
Ursprünglich war geplant, in der 2. Kohorte 30 weitere Patienten
an 2 (anstatt einem) STeP-Gespräch teilnehmen zu lassen. Da
eine Mehrzahl der Patienten allerdings ein 2. STeP-Gespräch
nicht favorisierte, konnten nur 10 Freiwillige rekrutiert werden.
Diese Patienten waren in der Lage, durchschnittlich 2,4 Komplikationen zu benennen und richtig zu erklären. Insbesondere hatten 9 von 10 Patienten (90%) das Risiko der Verletzung des DHC
verstanden und waren in der Lage, es korrekt zu erläutern. Während nur 2 von 30 Patienten der 1. Kohorte die Konversion des
Eingriffs (Laparotomie) bekannt war (6,7 %), konnten bereits 80 %
der Patienten der 2. Kohorte diesen Sachverhalt richtig erläutern.
Diese Ergebnisse zeigen allerdings aufgrund der limitierten Patientenzahl statistisch nur einen Trend.
Die Quote an Patienten, die den Aufklärungsbogen gelesen hatte,
stieg von 56,6 % (nach der ärztlichen) auf 70% (nach der ärztlichen und der studentischen Aufklärung). 38 von 40 Patienten
gaben an, dass die Teilnahme an dieser Übung ihnen keine Angst
oder Sorgen verursacht hatte (95 %). Die restlichen 2 antworteten
unentschieden („weiß nicht“).
Diskussion
!
Die Rate an iatrogenen Gallengangsverletzungen wird in der Literatur mit einer Frequenz von 0,6–0,8% angegeben [7]. Sie ist somit
zwar selten, trotzdem relevant: auch nach einer Rekonstruktion
kann sie noch zu einer Leberzirrhose bis hin zum Leberversagen
führen [8, 9]. Die Rate an komplizierten Gallengangsverletzungen,
die den Leberhilus betreffen, bewegt sich zwischen 12 und 47 %
[10, 11]. Diese Art von Verletzungen kann zu einer Hemihepatektomie führen, wenn hepatische Nekrosen oder Abszesse entstehen, oder zu refraktären Gallenfisteln, wenn rezidivierende
Cholangitiden eine symptomatische Leberatrophie verursachen.
Die Befragung von Patienten und Studierenden zeigt jedoch, dass
trotzdem nur wenig Wissen über diese Komplikation vorhanden
und entwickelt ist. Die gesetzliche und moralische Basis für die
Aufklärung ist, dass der Arzt dem Patienten die notwendigen
Informationen bereitstellt, um in die Operation einzuwilligen
Chiapponi C et al. „STeP“ („Students Teaching …
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Tod
Originalarbeit
STeP
Chiapponi et al.
WJS 2015 [6]
ärztliches
Aufklärungsgespräch
STeP-Teilprojekt
mit 2-maliger
Abfrage präOP
ärztliches
Aufklärungsgespräch
STeP – Ausblick
ärztliches
Aufklärungsgespräch
STeP
BG
Abb. 4 Nach der Diskussion von STeP in der bereits publizierten Form [6]
und in der vorliegenden Variante, wird zukünftig STeP in Form einer studen-
und sich vergewissert, dass der Patient „alles verstanden hat“. In
der Regel wird der Patient einfach gefragt, ob dies so ist.
In einer ersten von der Arbeitsgruppe jüngst veröffentlichen
Pilotstudie zu eher basischirurgischen Eingriffen wurde „STeP“
als ein einfaches und kostengünstiges Instrument vorgeschlagen,
um das Wissen nach der chirurgischen Aufklärung der Patienten
zu verbessern und gleichzeitig die Studierenden besser auf diese
Aufgabe vorzubereiten [6]. Der Hintergrund ist, dass ärztliches
Aufklären bislang nur im Rahmen von Seminaren oder Rollenspielen unterrichtet wird und dass die Assistenzärzte nicht ausreichend auf die Aufklärung vorbereitet werden. Sie fühlen sich
dabei unsicher und werden trotzdem im Alltag zur Aufklärung
von basischirurgischen Eingriffen geschickt. Dabei lässt man aber
außer Acht, dass eine bessere Aufklärung das Vertrauen und die
Zufriedenheit der Patienten erhöht, aber auch ihre Bereitschaft,
mögliche Komplikationen zu akzeptieren. Ein Arzt, der ehrlich
über Komplikationen sprechen kann, zeigt nicht nur seine Kompetenz, sondern auch seine Integrität und seine Empathie. Diese
sind laut Mayer und Kollegen [5] die 3 Vertrauenswürdigkeitsfaktoren.
In Anlehnung an einen Vorschlag, der bei der Projektvorstellung
beim Deutschen Chirurgenkongress 2015 erfolgte, wurde versucht, mit der Einführung von 2 aufeinanderfolgenden STeP-Gesprächen den Wissenszuwachs der Patienten zu quantifizieren.
Es war allerdings relativ bald zu konstatieren, dass 2 Gespräche
die Patienten zu stark in Anspruch nehmen, sodass das Projekt
nicht weiter verfolgt werden konnte. Während die Patienten ein
STeP-Gespräch als hilfreich empfinden, werden 2 präoperative
und zudem sehr ähnliche Studierendengespräche zusätzlich zur
ärztlichen Aufklärung als eher überflüssig angesehen. Aufgrund
der kleinen Probandenzahl in dieser Gruppe zeigen die Unterschiede zur Kontrollgruppe daher lediglich Tendenzen an.
Die wichtigen Erkenntnisse dieser komplementären Pilotstudie
sind, dass es für Studierende und junge Ärzte, die einen Eingriff
selber noch nie durchgeführt haben, schwierig ist, sich auf die
wichtigen Komplikationen zu konzentrieren. Häufig wird mit
den generellen chirurgischen Komplikationen (Blutung, Nachblu" Abb. 3 zeigt die Komplikationen,
tung, Infektion …) begonnen. l
die von einer zufälligen Stichprobe von Medizinstudierenden, die
den Chirurgiekurs bereits absolviert haben, genannt werden
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STeP
STeP
1
STeP
2
OP
OP
OP
STeP
eva
tischen Beratung der Patienten vor der ärztlichen Aufklärung. Das neue Projekt wird zurzeit initiiert.
konnten. Die Verletzung des DHC z. B. wurde von nur 3 (ca. 6 %)
der Studierenden erwähnt. Im Gegensatz nannten fast alle die
„Blutung/Nachblutung“ und 2 Drittel die „Infektion“.
Es stellte sich zudem durch die studentische Abfrage der Patienten deutlich heraus, dass diese sich nur schwer etwas unter den
Folgen einer Gallengangsverletzung vorstellen können, obwohl
alle bereits aufgeklärt waren. In der Literatur lassen sich zunehmend Berichte finden, die zeigen, dass Patienten sehr wenig von
ärztlichen Gesprächen und Aufklärungen behalten [12–14].
Rechtlich muss sich der Arzt vergewissern, dass der Patient alles
verstanden hat. In den meisten Kliniken führt dies derzeit lediglich dazu, dass die Patienten gefragt werden, ob sie noch Fragen
hätten und alles verstanden haben. Dass andererseits die Patienten wenig vom Gespräch behalten, kann damit zusammenhängen, dass die Aufklärung entweder nicht adäquat ist (zu viel
„Fachjargon“, keine eindeutigen Erklärungen) oder dass die Patienten sich wenig davon merken können oder wollen (Angst,
Aufregung). Da Letzteres nicht oder nur wenig beeinflussbar ist,
muss versucht werden, die Aufklärung so weit wie möglich zu
optimieren.
STeP wird hier als Übung vorgeschlagen, um die ärztliche Aufklärung in die klinisch-praktische Ausbildung der Studierenden zu
integrieren. Es soll nicht als einzige Lehrmethode der ärztlichen
Aufklärung, sondern als Ergänzung der bereits existierenden
Lehrmethoden eingesetzt werden, um das Gespräch an richtigen
Patienten (anstatt an anderen Studierenden im Rahmen von Rollenspielen oder an standardisierten Patienten) reflektieren zu
können.
Limitierend wirkt sich neben der kleinen Gruppengröße auch
aus, dass sich STeP bislang in Form einer Abfrage auf Inhalte konzentriert (wo wird die Narbe sein, was kann während der Operation passieren) und wichtige Soft Skills, die im Rahmen einer Aufklärung von Patienten entscheidend sind, vernachlässigt werden.
Das liegt daran, dass der „Abfrage“-Charakter dieser Übung eine
Ergänzung um diese Lernziele schwierig macht. Zudem gibt es
keine standardisierte Methodik, die Sensibilisierung der Studierenden zu messen. Auch der Wissenszuwachs der Studierenden
wurde hier nur im Rahmen von anschließenden Evaluationsgesprächen geprüft. Aus diesem Grund wird zukünftig die methodische Gestaltung von STeP weiter verändert.
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Ausblick
Literatur
Die geplante Weiterentwicklung von STeP beinhaltet, dass die
Studierenden anstatt einer Abfrage nach dem ärztlichen Aufklärungsgespräch nun vorher ein „Beratungsgespräch“ mit den Patienten durchführen. Anschließend sollen sie bei der ärztlichen
Aufklärung anwesend sein und anhand einer Checkliste das eigene Gespräch reflektieren (z. B. ob sie alle wichtige Komplikationen genannt haben, wie der Patient reagiert hat, welche Fragen
der Patient im ärztlichen Gespräch noch stellt). Wir planen die
Patienten in 2 Gruppen zu randomisieren. Die Gruppe, die nach
STeP aufgeklärt wird („Beratungsgespräch“ + ärztliche Aufklärung) soll mit der Kontrollgruppe (rein ärztliche Aufklärung) bez.
Wissen und Zufriedenheit verglichen werden. Die Evaluation soll
ebenfalls durch die Studierenden, jedoch erst postoperativ erfolgen. Dieser Ablauf sowie der Vergleich zu den vorherigen metho" Abb. 4 schematisch dargestellt.
dischen Abläufen wird in l
1 Thompson BM, Sparks RA, Seavey J et al. Informed consent training
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Fazit
STeP ist ein „mehrstufiges Rückkopplungssystem“, das sich gut
dafür eignet, die Aufmerksamkeit von Studierenden und Patienten auf die relevanten Komplikationen eines Eingriffs zu lenken,
mit dem Ziel Informations- bzw. Aufklärungsstand beider Gruppen zu optimieren. Die bislang aufgefallenen Limitationen dieser
Methode und der hier vorgestellten Variante können in der
neuen Gestaltung des Projekts im Sinne eines „studentischen
Beratungsgesprächs“ vor der ärztlichen Aufklärung teilweise
umgangen werden. Die Ergebnisse dieser neuen Form von STeP
stehen zurzeit noch aus.
Danksagung
!
Die Autoren möchten sich herzlich bei Frau Professor Sarah König
für die wertvolle Diskussion des Projekts und die Beratung zur
Verbesserung unseres Aufklärungsprojekts bedanken.
Interessenkonflikt: Nein
Einen Kommentar zu dieser Arbeit finden Sie im Internet unter
http://dx.doi.org/10.1055/s-0042-117127.
Chiapponi C et al. „STeP“ („Students Teaching …
Zentralbl Chir 2016; 141: 645–651
651
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