Psychische Störungen im 13 Alter und ihre Behandlung

Einleitung
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Psychische Störungen im
Alter und ihre Behandlung
Tillmann Supprian, Michael Rösler
Einleitung
Die Diagnostik und Behandlung psychischer Erkrankungen im höheren Lebensalter wird als Teildisziplin der Psychiatrie unter dem Begriff Gerontopsychiatrie geführt. Immanenter Bestandteil dieser Disziplin ist – wie in der
allgemeinen Psychiatrie – die Psychotherapie. Die Gerontopsychiatrie (mit
einer eigenen Fachgesellschaft) ist eine vergleichsweise junge Disziplin. Die
erste Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Gerontopsychiatrie und
-psychotherapie (DGGPP) fand im April 1994 in Berlin statt.
Das Pendant zur Geriatrie der Inneren Medizin bildet die Gerontopsychiatrie. Geriatrie und Gerontopsychiatrie sind benachbarte Disziplinen mit einem großer Überlappungsbereich, da im höheren Lebensalter somatische
und psychische Komorbidität zunehmen.
Gerontopsychiatrie wird zwar an einigen psychiatrischen Einrichtungen als
eigenständige Abteilung geführt, ist aber in der ärztlichen Weiterbildungsordnung weder als Gebietsbezeichnung noch als Schwerpunkt oder Zusatzbezeichnung präsent. Im Bereich der somatischen Altersmedizin wird die
bislang bestehende fakultative Weiterbildung „klinische Geriatrie“ zukünftig
zugunsten der Zusatzbezeichnung „Geriatrie“ aufgegeben. Offen ist noch, inwieweit sich die Gerontopsychiatrie in Zukunft in der Weiterbildungsordnung platzieren wird.
Grundsätzlich sind in der Gerontopsychiatrie vorbestehende psychische Störungen, welche bis in das höhere Lebensalter andauern, von solchen psychischen Erkrankungen zu unterscheiden, die sich als altersassoziierte Krankheiten erst im höheren Lebensalter manifestieren. In beiden Fällen werden
die Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des höheren Lebensalters
mit biologischen Besonderheiten des älteren Menschen, aber auch besonderen psychosozialen Rahmenbedingungen konfrontiert. Beispiele sind der demografische Wandel unserer Gesellschaft mit einem steigenden Anteil älte-
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rer Menschen, die sinkende Anzahl an Mehrgenerationenfamilien, die
wachsende Mobilität der Gesellschaft, die knapper werdenden finanziellen
Ressourcen der sozialen und öffentlichen Einrichtungen.
Die Behandlung psychischer Störungen im Senium muss sich mit einer Reihe von typischen Problemen auseinander setzen, von denen einige exemplarisch in Tabelle 13.1 genannt werden.
Bei einigen Medikamenten wurden nach deren Marktzulassung Bedenken
gegen den Einsatz bei älteren Patienten erhoben, die sich auf mögliche nachteilige Effekte in dieser Altersgruppe beziehen. Nach einer Experteneinschätzung wurden 1991 erstmals Kriterien erarbeitet, um für ältere Patienten
ungeeignete Medikamente zu identifizieren (Beers et al. 1991). Diese BeersKriterien wurden in der Zwischenzeit aktualisiert (Beers 1997, Fick et al.
2003) und weisen eine Reihe von Substanzen auf, die hierzulande im klinischen Alltag häufig bei älteren Patienten eingesetzt werden. Zu nennen sind
hier u.a. Amitriptylin, Doxepin, Lorazepam und Fluoxetin. Die Beers-Kriterien spiegeln die Ansichten einer amerikanischen Expertengruppe wider,
vermutlich käme eine Expertenbefragung in Deutschland zu anderen Ergebnissen. Um eine unkritische Medikamentenverordnung zu vermeiden, ist es
sicher sinnvoll, die Indikation von Arzneimitteln bei älteren Menschen sorgfältig zu prüfen und mögliche Gefährdungen gegen den Nutzen kritisch abzuwägen. Zur Häufigkeit von unerwünschten Arzneimittelwirkungen liegen
systematische Erhebungen vor, die durchaus Anlass zur Sorge geben. Nach
einer aktuellen Untersuchung (Gurwitz et al. 2003) an älteren Patienten, die
sich in ambulanter Behandlung befanden und Medikamente erhielten, sind
ca. 27% der in einem 1-Jahres-Zeitraum beobachteten unerwünschten Arzneimittelwirkungen vermeidbar.
Tab. 13.1 Schwierigkeiten bei der Behandlung älterer Menschen mit psychischen Erkrankungen
Typische Probleme bei älteren Patienten
Einsatz falscher Medikamente, die zur Behebung der Störung nicht geeignet sind
Insuffizient dosierte Medikamente aufgrund der Angst vor möglichen Nebenwir-
kungen
Vorurteil, dass psychotherapeutische Interventionen bei älteren Menschen wir-
kungslos sind
Polypharmazie erhöht die Gefahr von Arzneimittelinteraktionen
Generelle Abneigung gegen psychopharmakologische Behandlungen (oft aus
Angst vor Abhängigkeitsentwicklung), die zu einer häufig unerkannten NonCompliance führt
Veränderte pharmakodynamische und pharmakokinetische Bedingungen ge-
genüber jüngeren Menschen
Demenzerkrankungen
Neben den oben skizzierten Schwierigkeiten bei der Psychopharmakotherapie im höheren Lebensalter ergeben sich oft ganz praktische Probleme, die
häufig nicht ausreichend berücksichtigt werden. So ist für viele ältere und
multimorbide Patienten die oft große Anzahl verordneter Medikamente an
sich beunruhigend. Bezogen auf ihren Bevölkerungsanteil haben ältere Menschen einen überproportional großen Anteil an Arzneiverordnungen (Curtis
et al. 2004). Nur eine Minderheit der gerontopsychiatrischen Patienten kann
die verordneten Präparate namentlich richtig benennen. Die zum Teil wenig
einprägsamen Handelsnamen tragen dazu bei, dass Patienten eine Vertrautheit mit ihrer Medikation gar nicht erst aufbauen können. Kleine Tabletten
sind sicherlich leichter einzunehmen, aber für motorisch beeinträchtigte ältere Patienten oftmals schwer handhabbar, besonders dann, wenn sie geteilt
werden sollen.
Insofern ist es zu begrüßen, wenn von der pharmazeutischen Industrie auch
Lösungen mit leicht zu handhabenden Dosierhilfen zur Verfügung gestellt
werden. Die in den vergangenen Jahren eingeführten Schmelztabletten, die
eine sublinguale Applikation ermöglichen, sind für einige Patienten eine
echte Erleichterung, für einige andere hingegen sind es „keine echten Tabletten“ und gewöhnungsbedürftig.
Im Folgenden werden typische gerontopsychiatrische Erkrankungen und aktuelle Aspekte der Diagnostik und Therapie skizziert.
Demenzerkrankungen
Während in den vergangenen Jahren eine Vielzahl von Therapiestudien bei
Demenz vom Alzheimer-Typ unternommen worden sind, erscheint die öffentliche Aufmerksamkeit für andere Demenzformen nur gering. Neben den
Alzheimer-Gesellschaften und einer Fülle von Forschungsinitiativen, wie
dem bundesweiten Kompetenznetz Demenzen und anderen Kooperationsinitiativen entwickelte sich für seltenere Demenzformen, wie den frontotemporalen Demenzerkrankungen oder den Demenzen mit Lewy-Körperchen
kaum eine äquivalente Aufmerksamkeit. Die rasanten Fortschritte im Verständnis der molekularen Vorgänge bei der Alzheimer-Demenz haben zahlreiche klinische Untersuchungen initiiert, wohingegen bei den übrigen demenziellen Erkrankungen vergleichsweise wenig klinische Studien gestartet
wurden, was durch die niedrigere Prävalenz allein nicht zu erklären ist.
Bei der beginnenden Demenz vom Alzheimer-Typ und bei mittelschweren
Krankheitsstadien gelten derzeit Acetylcholinesterasehemmer (AChEHemmer) als Mittel der ersten Wahl (Kessler et al. 2003). Entsprechende
Empfehlungen finden sich in der Leitlinie der Gesellschaft für Neurologie
(Wallesch et al. 2002) und den Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft. Für die in Deutschland zugelassenen
AChE-Hemmer Donepezil, Galantamin und Rivastigmin liegen CochraneReviews vor (Birks u. Harvey 2003, Birks et al. 2004, Olin u. Schneider
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