Swiss Medical Forum 40/2016

Werbung
SMF – FMS Schweizerisches Medizin-Forum – Forum Médical Suisse – Forum Medico Svizzero – Forum Medical Svizzer
Swiss
Medical Forum
846 T. K. Sangma, S. Singer,
T. B. Klima, D. N. Meli
Schwere Hypomagnesiämie
wegen Kurzdarmsyndrom
­
842 L. Grossenbacher,
L. Glutz von Blotzheim,
A. N. Stucki, J. Schmidli
Retrosternale Schmerzen
und Dyspnoe
40 5. 10. 2016
836 O. Gautschi, C. Brand,
D. Criblez, et al.
Immunvermittelte Neben­
wirkungen von onkolo­
gischen Immuntherapien
With extended abstracts from “Swiss Medical Weekly”
832 M. Baumgartner
Delir im Alter
Offizielles Fortbildungsorgan der FMH
Organe officiel de la FMH pour la formation continue
Bollettino ufficiale per la formazione della FMH
Organ da perfecziunament uffizial da la FMH
www.medicalforum.ch
INHALTSVERZEICHNIS
829
Redaktion
Beratende Redaktoren
Prof. Dr. Nicolas Rodondi, Bern (Chefredaktor); Prof. Dr. Stefano Bassetti,
Prof. Dr. Reto Krapf, Luzern; Dr. Pierre Périat, Basel;
Basel; Dr. Ana M. Cettuzzi-Grozaj, Basel (Managing editor);
Prof. Dr. Rolf A. Streuli, Langenthal
Prof. Dr. Martin Krause, Münsterlingen; Prof. Dr. Klaus Neftel, Bern;
Prof. Dr. Antoine de Torrenté, La Chaux-de-Fonds; Prof. Dr. Gérard
Waeber, Lausanne; PD Dr. Maria Monika Wertli, Bern
Advisory Board
Dr. Daniel Franzen, Zürich; Dr. Francine Glassey Perrenoud,
La Chaux-de-Fonds; Dr. Markus Gnädinger, Steinach;
Dr. Matteo Monti, Lausanne
Und anderswo …?
A. de Torrenté
831 Asthma: Fluticason oder Fluticason + Salmeterol?
Übersichtsartikel
M. Baumgartner
Delir im Alter
832
Das Delir ist ein neuropsychiatrisches Syndrom, das akut auftritt, im Tagesverlauf fluktuiert,
sich auszeichnet durch eine Aufmerksamkeits- und Kognitionsstörung und oft von Verhaltensstörungen begleitet wird. Obwohl das Delir häufig vorkommt und mit erhöhter Morbidität
und Mortalität assoziiert ist, wird es oft nicht erkannt. Ein Delir ist ein medizinischer Notfall.
Unmittelbare Ursachenklärung und kausale Behandlung haben höchste Priorität.
O. Gautschi, C. Brand, D. Criblez, U. Odermatt, S. Fischli, B. Schwizer, S. Aebi
Immunvermittelte Nebenwirkungen von onkologischen Immuntherapien
836
2011 wurde Ipilimumab als erster «immune checkpoint»-Inhibitor in der Schweiz zugelassen.
2015 kamen mit Pembrolizumab und Nivolumab neue Präparate auf den Markt. Dies führte zu
einem weiteren Anstieg von onkologischen Immuntherapien an unserem Spital und gab Anlass
zum vorliegenden Artikel. Onkologische Immuntherapien sind inzwischen so verbreitet, dass
die Komplikationen und deren Behandlung in Grundzügen den praktizierenden Kolleginnen
und Kollegen bekannt sein müssen.
Fallberichte
L. Grossenbacher, L. Glutz von Blotzheim, A. N. Stucki, J. Schmidli
Retrosternale Schmerzen und Dyspnoe
842
Eine 84-jährige Patientin wurde vom Hausarzt zum Ausschluss von Lungenembolien zugewiesen.
4 Tage zuvor verspürte sie retrosternale Schmerzen mit Ausstrahlung in den Rücken und es bestand
eine Belastungsdyspnoe.
Historischer Roman aus der Innerschweiz
Beat Hüppin
¡ TALWASSER
Roman
2016. 302 Seiten.
Gebunden mit Schutzumschlag.
CHF 32.– / EUR 32.–
ISBN 978-3-7296-0909-9
Zytglogge Verlag
Innerthal im Jahre 1917: Die damals grösste Gewichtsstaumauer der Welt entsteht, das Tal wird geflutet. Die Bauern müssen ihre
Heimat verlassen.
Beat Hüppin erzählt vor diesem historischen Hintergrund die fiktive Geschichte der Bauernfamilie Dobler. Er verfolgt deren
Geschicke bis über den Zweiten Weltkrieg hinaus. Ein vielschichtiges Bild einer Gesellschaft und einer Familie im Wandel entsteht,
eine Geschichte über Heimat und Fremde und letztlich über Leben und Tod.
Zytglogge Verlag | Steinentorstrasse 11 | CH-4010 Basel
Tel. +41 (0)61 278 95 77 | Fax +41 55 418 89 19 | [email protected]
INHALTSVERZEICHNIS
830
Fallberichte
T. K. Sangma, S. Singer, T. B. Klima, D. N. Meli
846 Schwere Hypomagnesiämie wegen Kurzdarmsyndrom
Hypomagnesiämie ist eine der häufigsten Elektrolytstörungen bei Kurzdarmsyndrom. Die Behandlung dieses Syndroms
ist meistens sehr komplex ...
Coup d’œil
C. Rieben, L. G. Valente, E. Christ
Wirkung oder Nebenwirkung?
849
Eine 63-jährige normalgewichtige Patientin wurde wegen eines Diabetes mellitus und einer
schwierig einstellbaren arteriellen Hypertonie behandelt. Nebenbefundlich fiel ein schwerer
Hirsutismus auf.
Extended abstracts from SMW
New articles from the online journal “Swiss Medical Weekly” are presented after page 850.
Mit der Schweizerischen Ärztezeitung finden Sie rasch Ihre Wunsch­
* WA N T E D *
stelle oder die Wunschbesetzung für Ihr Stellenangebot:
Die zentrale Stellenplattform der Schweizerischen Ärztezeitung
Ärztin oder Arzt
zum baldigen Stellenantritt.
veröffentlicht jede Woche die aktuellen Vakanzen in der Schweiz,
gedruckt und online auf www.saez.ch.
Kontakt: EMH Schweizerischer Ärzteverlag
Herr Matteo Domeniconi, Koordination Stellenmarkt
Farnsburgerstrasse 8, CH­4132 Muttenz
Tel. 061 467 86 08, E­Mail [email protected], www.saez.ch
Impressum
-
Manuskripteinreichung online:
http://www.edmgr.com/smf
Verlag: EMH Schweizerischer Ärzte­
verlag AG, Farnsburgerstrasse 8,
4132 Muttenz, Tel. +41 (0)61 467 85 55,
Fax +41 (0)61 467 85 56, www.emh.ch
© EMH Schweizerischer Ärzteverlag AG
(EMH), 2016. Das Swiss Medical Forum
ist eine Open Access Publikation
von EMH. Entsprechend gewährt EMH
allen Nutzern auf der Basis der Creative
Commons Lizenz «Namensnennung –
Nicht kommerziell – Keine Bearbei­
tungen 4.0 International» das zeitlich
unbeschränkte Recht, das Werk zu ver­
vielfältigen, zu verbreiten und öffentlich
zugänglich zu machen unter den Bedin­
gungen, dass (1) der Name des Autors
genannt wird, (2) das Werk nicht für
kommerzielle Zwecke verwendet wird
und (3) das Werk in keiner Weise bear­
beitet oder in anderer Weise verändert
wird. Die kommerzielle Nutzung ist nur
mit ausdrücklicher vorgängiger Erlaub­
nis von EMH und auf der Basis einer
schriftlichen Vereinbarung zulässig.
-
Hinweis: Alle in dieser Zeitschrift
publizierten Angaben wurden mit der
grössten Sorgfalt überprüft. Die mit
Verfassernamen gezeichneten Ver­
öffentlichungen geben in erster Linie
die Auffassung der Autoren und nicht
zwangsläufig die Meinung der SMF
Redaktion wieder. Die angegebenen
Dosierungen, Indikationen und Appli­
kationsformen, vor allem von Neuzu­
lassungen, sollten in jedem Fall mit
den Fachinformationen der verwende­
ten Medikamente verglichen werden.
-
-
-
Abonnemente FMH-Mitglieder:
FMH Verbindung der Schweizer
Ärztinnen und Ärzte, Elfenstrasse 18,
3000 Bern 15, Tel. +41 (0)31 359 11 11,
Fax +41 (0)31 359 11 12, [email protected]
Andere Abonnemente: EMH Schweize­
rischer Ärzteverlag AG, Abonnemente,
Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz,
Tel. +41 (0)61 467 85 75,
Fax +41 (0)61 467 85 76, [email protected]
Abonnementspreise: zusammen
mit der Schweizerischen Ärzte
zeitung 1 Jahr CHF 395.– / Studenten
CHF 198.– zzgl. Porto; ohne Schweize­
rische Ärztezeitung 1 Jahr CHF 175.– /
Studenten CHF 88.– zzgl. Porto
(kürzere Abonnementsdauern: siehe
www.medicalforum.ch)
-
Redaktionsadresse: Ruth Schindler,
Redaktionsassistentin SMF,
EMH Schweizerischer Ärzteverlag AG,
Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz,
Tel. +41 (0)61 467 85 58,
Fax +41 (0)61 467 85 56,
[email protected],
www.medicalforum.ch
ISSN: Printversion: 1424 3784 /
elektronische Ausgabe: 1424 4020
Erscheint jeden Mittwoch
-­
Marketing EMH / Inserate:
Dr. phil. II Karin Würz, Leiterin
Marketing und Kommunikation,
Tel. +41 (0)61 467 85 49, Fax +41
(0)61 467 85 56, [email protected]
-
Swiss Medical Forum –
Schweizerisches Medizin-Forum
Offizielles Fortbildungsorgan der FMH
und der Schweizerischen Gesellschaft
für Innere Medizin
Herstellung: Schwabe AG, Muttenz,
www.schwabe.ch
Titelbild:
© Cathy Laska | Dreamstime.com
831
UND ANDERSWO …?
Und anderswo …?
Antoine de Torrenté
­
Nachtschicht und KHK-Risiko bei Frauen …
Die Probleme von wechselnden Tag- und
Nachtschichten sind bekannt. Fast 190 000
gesunde Krankenschwestern wurden 24 Jahre
SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM
2016;16(40):831
­
­
­
­
Probleme
Die Beobachtungsdauer war kurz und der
Sicherheitsendpunkt trat lediglich 74 Mal ein.
Die eingeschlossenen Probanden litten unter
mittelschwerem bis schwerem Asthma. Pa
tienten mit instabilem Asthma oder lebens
gefährlichen Exazerbationen wurden jedoch
ausgeschlossen. Die Compliance war hervorragend und entspricht somit wahrscheinlich
nicht den Gegebenheiten in einer weniger
selektierten Population.
­
­
­
­
­
Kommentar
Diese Studie ist beruhigend, was die Anwendung langwirksamer β2-Sympathikomimetika
in Kombination mit einem inhalativen Steroid
betrifft. Sie ist jedoch nicht auf Patienten mit
instabilem Asthma, welches zu lebensgefähr
lichen Situationen führt, anwendbar. Die Anwendung langwirksamer β2-Sympathikomi
metika hat eine relativ geringe, jedoch signi
fikant erhöhte Wirksamkeit. Es ist jedoch zu
beachten, dass die Resultate nicht für jüngere
Patienten gelten. Derzeit wird eine Studie an
Kindern ab 4 Jahren durchgeführt.
Stempel DA, et al. N Engl J Med. 2016;374:1822–30.
­
rem BMI einen höheren Nutzen. Dennoch sollten die anderen Auswirkungen eines erhöhten
BMI nicht vergessen werden: Gelenkschmerzen, geringere körperliche Aktivität und all
gemeine Schmerzen (in der angelsächsischen
Literatur schlicht als «body pain» bezeichnet …).
Shoaib A, et al. JAMA. 2016;315(18):1989–96.
­
­
­
Olanzapin (Zyprexa®): Vorsicht!
Kürzlich hat die FDA eine Warnung bezüglich
Zyprexa® und anderer atypischer Neuroleptika
ausgesprochen. Es wurden schwere Hautreak
tionen in Form des DRESS-Syndroms (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) festgestellt. Das DRESS-Syndrom kann
mit einem Exanthem beginnen, welches sich
rasch über den gesamten Körper ausbreitet und
mit Fieber, Lymphadenopathien, Leber-, Lungen-, Herz- sowie Bauchspeicheldrüsenbetei
ligung einhergeht. Der Verlauf ist potentiell
tödlich. Seit 1996 litten 23 Patienten an einem
Zyprexa®-assoziierten DRESS-Syndrom. Das sofortige Absetzen des Medikaments bei Verdacht
auf DRESS-Syndrom kann lebensrettend sein.
U.S. Food & Drug Administration. Posted 5.10.16.
­
Sterblichkeit und BMI: höher = besser?
In den letzten Jahren ist der in Bezug auf die
Sterblichkeit «ideale» BMI gestiegen. Bei dänischen Erwachsenen wurden von 1976–78,
1991–94 und 2003–13 ca. 120 000 Messungen
durchgeführt. In allen drei Kohorten waren
die höchsten und niedrigsten BMI-Werte mit
einer höheren Sterblichkeit assoziiert. Der BMI
mit dem geringsten Sterberisiko war jedoch
von 23,7 in der Kohorte von 1976–78 auf 27 (was
in die Kategorie Übergewicht fällt) in der Kohorte 2003–13 angestiegen. Möglicherweise
hat die verbesserte Behandlung kardiovaskulärer Risikofaktoren bei Patienten mit höhe-
son allein eine asthmatische Exazerbation
auf, was einer Verringerung des Exazerbationsrisikos um 21% entspricht (p <0,001).
­
­
lang beobachtet. Eine KHK war definiert als
Myokardinfarkt, kardiovaskulärer Tod, Angina
pectoris mit anormaler Koronarangiographie,
Anlage eines Bypass oder Stents. Je länger die
Tätigkeit mit wechselnden Schichten (<5 oder
>10 Jahre) andauerte, desto grösser war das
(geringe) KHK-Risiko: Bei der längsten Arbeitsdauer betrug die HR 1,18. Die Patienten müssen
jedoch auch nachts versorgt werden …
Vetter C, et al. JAMA. 2016;315:1726–34.
­
­
Rauchstopp: sofort oder nach und nach?
Fast 700 Raucher wurden randomisiert und
sollten entweder sofort aufhören oder ihre
Tabakdosis in der 2. von vier Studienwochen
um 75% reduzieren. Primärer Endpunkt war
die vollständige Abstinenz (Bestimmung des
CO-Gehalts in der Ausatemluft und des Cotiningehalts im Speichel) in Woche 4. Zu diesem
Zeitpunkt waren 49% der Raucher mit sofor
tigem gegenüber 40% mit schrittweisem
Rauchstopp abstinent. Nach sechs Monaten
betrugen diese Zahlen 22 bzw. 15,5%. Beide
Gruppen hatten ein spezielles Coaching und
Nikotinpflaster erhalten. Auch wenn die ersten
Tage nach dem sofortigen Rauchstopp wirklich
herausfordernd sein können, wird man am
Ende mit den besten (wenn auch äusserst geringen …) Resultaten belohnt.
Lindson-Hawley N, et al. Ann Intern Med. 2016;
164:585–92.
Resultate
Es wurden >11 000 Patienten eingeschlossen.
Bezüglich des Sicherheitsendpunkts erlitten
67 Patienten während der Studie 74 schwere
Asthmaepisoden, 34 in der Fluticason + Salmeterolgruppe und 33 in der Fluticasonmo
notherapiegruppe, womit das Non-Inferioritätskriterium der Kombinationsbehandlung
signifikant erfüllt wurde. Bezüglich der Wirksamkeit trat bei 8% der Patienten unter Kombinationsbehandlung und 10% unter Flutica-
­
Fragestellung
Die Sicherheit von kurz- oder langwirksamen
β2-Sympathikomimetika in der Asthmabehandlung ist nach wie vor ein umstrittenes
Thema.
So wurden kurzwirksame β2-Sympathiko
mimetika sogar mit Todesfällen und beinahe
tödlichen Asthmakrisen in Zusammenhang
gebracht. Auch bezüglich langwirksamer β2Sympathikomimetika wurden in zwei Studien
(SNS [Serevent Nationwide Surveillance] zu
Salmeterol vs. Salbutamol und SMART [Salmeterol Multicentre Asthma Research Trial]
zu Salmeterol) Sicherheitsbedenken geäussert.
In der SMART-Studie traten unter Salmeterol
bei mehr Patienten respiratorische Ereignisse
und Asthma auf als unter Plazebo. Damals erhielten jedoch nur wenige Patienten gleichzeitig inhalative Steroide. Aufgrunddessen
verlangte die FDA von den vier Herstellern
langwirksamer β2-Sympathikomimetika, die
folgende Frage zu klären:
Führt die Anwendung von Salmeterol in Kombination mit einem inhalativen Steroid zu
mehr asthmatischen Komplikationen als die
Anwendung eines Steroids allein?
Methode
Die AUSTRI-Studie untersuchte Patienten >12
Jahre, die an persistierendem Asthma leiden.
Dabei handelte es sich um eine randomisierte,
doppelblinde Multicenterstudie. Alle Patienten
hatten in dem Jahr vor Studieneinschluss mindestens eine schwere Asthma-Exazerbation erlitten. Sie wurden randomisiert und stratifiziert und erhielten entweder 26 Wochen lang
2 × tägl. eine fixe Kombination aus Fluticasonpropionat (100, 250 oder 500 µg) + 50 µg Salmeterol als Diskus oder dieselbe Fluticasondosis allein. Primärer Endpunkt war die 1. schwere
Asthmaepisode, also eine Kombination aus
Tod, Intubation und Spitaleinweisung. Primärer Wirksamkeitsendpunkt war die 1. asthmatische Exazerbation, die eine i.v.-Steroidgabe
an mindestens drei Tagen erforderte.
Asthma: Fluticason oder
Fluticason + Salmeterol?
832
ÜBERSICHTSARTIKEL
Die akute zerebrale Insuf fizienz
Delir im Alter
Dr. med. Markus Baumgartner
Clienia Schlössli AG, Psychiatriezentrum Wetzikon, Zentrum für Alterspsychiatrie
Das Delir ist ein neuropsychiatrisches Syndrom, das akut auftritt, im Tagesverlauf
fluktuiert, sich auszeichnet durch eine Aufmerksamkeits- und Kognitionsstörung
und oft von Verhaltensstörungen begleitet wird. Obwohl das Delir häufig vorkommt und mit erhöhter Morbidität und Mortalität assoziiert ist, wird es oft nicht
erkannt. Ein Delir ist ein medizinischer Notfall. Unmittelbare Ursachenklärung
und kausale Behandlung haben höchste Priorität.
Einführung
Delir ist ein aktuelles und zugleich sehr altes Thema.
Aktuell, weil Delire im Alter sehr häufig auftreten [1, 2],
oft nicht erkannt werden [3] und mit erhöhter Mortalität und Morbidität [4] sowie Verschlechterung einer
vorbestehenden kognitiven Einschränkung [5] assoziiert
sind. Altbekannt ist das Delir, da sich dessen Beschreibung (lateinisch: de lira ire = aus der Spur geraten) bis in
die Antike zurückverfolgen lässt [6].
Im Verlauf der Zeit wurde die Liste der das Delir bezeichnenden Termini immer länger. Beispiele sind die
«akute Verwirrtheit», der «akute exogene Reaktionstyp
nach Bonhoeffer», die «akute organische Psychose» und
das «Durchgangssyndrom».
Erst mit der Einführung der heute gebräuchlichen internationalen Klassifikationssysteme ICD-10 (International
Classification of Diseases) der World Health Organization (WHO) [7] und DSM-IV (Diagnostic Manual of Mental Disorders) der American Psychiatric Association
­
(APA) [8] wurde die Begriffsvielfalt durch den einheit
lichen Begriff «Delir» abgelöst. DSM-IV wurde 2013 durch
DSM-5 [9] ersetzt.
talisation sind frisch operierte über 65-Jährige und Intensivpflegepatienten mit Raten bis 50% bzw. bis über
Epidemiologie
80% [11, 12].
Remission eintritt, weist etwa ein Drittel aller Patien-
65. Lebensjahres auf und nehmen mit dem Alter zu.
ten persistierende kognitive Defizite zum Beispiel im
Während die Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung
Bereich der Exekutivfunktionen auf, insbesondere bei
1–2% beträgt, ist bei den über 85-Jährigen jeder Sechste
vorbestehender kognitiver Beeinträchtigung [5]. Weitere
betroffen [1]. Die höchste Prävalenz weisen akut hos
häufige Konsequenzen sind die deutlich erhöhte kurz­
und mittelfristige Mortalitätsrate [4], Komplikationen
tient zeigt ein Delir [10], bei den über 65-Jährigen sind
wie beispielsweise Pneumonie, Stürze oder Verschlech-
es bis 30% der Fälle [2]. Populationen mit besonders
terung der Alltagsfunktionen sowie die höhere Heim-
hohen Inzidenzraten während akutsomatischer Hospi-
einweisungsrate [2, 10].
SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM
­
Markus Baumgartner
­
pitalisierte Patienten auf. Mindestens jeder fünfte Pa
­
Obwohl bei der Mehrzahl der Delire eine vollständige
Krankheitsbildern, treten hauptsächlich jenseits des
­
Delire gehören zu den häufigsten psychiatrischen
2016;16(40):832–835
833
ÜBERSICHTSARTIKEL
Klinik
Im Unterschied zu DSM-5 verlangt ICD-10 für eine endgültige Diagnose das zusätzliche Vorhandensein einer
Wach-Rhythmus und einer affektiven Störung. Die Klas-
1. Aufmerksamkeitsstörung;
sifikation nach ICD-10 ist somit strenger, gegenüber
2. kognitive Störung;
DSM-5 werden weniger Patienten mit Delir diagnos
3. akuter Beginn und fluktuierender Verlauf.
tiziert [18]. In der Literatur werden die DSM-Kriterien
­
psychomotorischen Störung, einer Störung des Schlaf-
DSM-5 [9] als auch ICD-10 [7], sind:
Obligate Hauptsymptome des Delirs, sowohl gemäss
als Standarddiagnosekriterien verwendet.
Mit Aufmerksamkeitsstörung ist eine eingeschränkte
Fähigkeit, Aufmerksamkeit zu fokussieren, aufrechtzuerhalten oder zu verlagern gemeint. Die Patienten
Pathophysiologie
folgen. Die Aufmerksamkeitsstörung stellt das Leit-
ständig verstanden. Drei Hypothesen stehen derzeit im
symptom des Delirs dar.
Vordergrund, die direkt induzierte neuronale Dysfunk-
Die Veränderungen kognitiver und perzeptiver Funk
tion (z.B. durch Hypoxämie oder Hyponatriämie), die
tionen umfassen insbesondere Kurzzeitgedächtnis
Inflammationshypothese (Neuroinflammation bedingt
­
­
­
Die Pathophysiologie des Delirs wird bisher nur unvoll-
­
sind ablenkbar und haben Mühe, einem Gespräch zu
störung, Desorientiertheit (v.a. zeitlich) und Wahrneh-
durch systemische Inflammation als Folge von Infekt,
mungsstörungen wie illusionäre Verkennungen und
Trauma oder Operation) und die Stresshypothese (Reak-
Halluzinationen (v.a. optischer Art).
tion auf akuten körperlichen oder psychischen Stress).
Das Delir entwickelt sich in der Regel innerhalb von
Dabei wird eine gemeinsame Endstrecke mit Neuro-
Stunden bis Tagen und zeigt üblicherweise einen Wech-
transmitterdysbalance postuliert, insbesondere einem
sel der Symptome im Tagesverlauf. Oft kommt es zu ei-
Acetylcholinmangel und Dopaminüberschuss [4].
ner Zustandsbildverschlechterung abends und nachts.
Das Delir stellt keine eigenständige Krankheitsentität, sondern einen je nach Akuität unterschiedlich ausgeprägten Symptomenkomplex
dar.
Risikofaktoren und Ätiologie
Im Hinblick auf die Delirmanifestation wird zwischen
prädisponierenden und delirauslösenden Faktoren unterschieden. Höheres Lebensalter (>65 Jahre) und das
Vorliegen einer kognitiven Beeinträchtigung stellen
die beiden Hauptrisikofaktoren dar. Weitere häufige
gen auf [13]. Ebenfalls sehr häufig sind psychomoto
Risikofaktoren sind Status nach Delir, hohe somatische
­
Die Mehrzahl der Patienten weist Schlaf-Wach-Störun-
Krankheitslast, sensorische Beeinträchtigung, Alkohol
sich denn auch die Einteilung der Delire nach psycho-
abusus und Depression [19]. Typische delirauslösende
motorischen Subtypen etabliert, wobei zwischen dem
Faktoren wie zum Beispiel Infekte oder delirogene
hyperaktiven Delir, dem hypoaktiven Delir und
Medikamente sind in Tabelle 1 enthalten. Das Delir im
Mischformen unterschieden wird [14]. Bei der hyper-
Alter ist in der Regel multifaktoriell bedingt und beruht
aktiven Form stehen Ruhelosigkeit, gesteigerte Moto-
auf der Interaktion prädisponierender und delirauslö-
rik mit Umherwandern, ungeduldiges und teils ag-
sender Faktoren [4].
­
­
rische Auffälligkeiten. In der klinischen Praxis hat
häufige hypoaktive Form ist geprägt durch Verlang
­
gressives Verhalten im Vordergrund. Die im Alter
Diagnostik
­
­
samung und reduzierte Aktivität mit ruhigem, teilDelir mit hypoaktiven Merk malen wird oftmals über-
sche. Hohe Bedeutung hat die Fremdanamnese mit
sehen oder als Depression verkannt [15]. Bei der insge-
Angehörigen, die wichtige Hinweise geben können
samt häufigsten gemischten Form wechseln sich hy-
zum Beginn (innerhalb von Stunden oder Tagen) und
per- und hypoaktive Symptome ab [16].
Verlauf (Symptomwechsel im Tagesverlauf).
Das Delir stellt keine eigenständige Krankheitsentität,
Kognitive Tests
sondern einen je nach Akuität unterschiedlich ausge-
Mittels einfacher kognitiver Tests lassen sich Störungen
prägten Symptomenkomplex dar. So kann ein Delir bei
der Aufmerksamkeit, der Orientierung und des Gedächt-
älteren Patienten oft das erste und einzige Zeichen einer
nisses objektivieren.
schweren Krankheit wie zum Beispiel einer Pneumo-
Zur Prüfung der Aufmerksamkeit hat sich der «Months
nie, Sepsis oder eines Myokardinfarktes sein [17].
Backwards Test» (Rückwärtsaufsagen der Monate) [20]
SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM
­
Die Diagnose eines Delirs ist grundsätzlich eine klini-
­
nahmslosem bis apathischem Erscheinungsbild. Ein
2016;16(40):832–835
834
obligater Bestandteil der Ursachenklärung. Je nach
­
ÜBERSICHTSARTIKEL
Tabelle 1: Delirauslösende Faktoren (adaptiert nach [11]).
Verdacht erfolgen weitere Untersuchungen wie zum
Systemische Erkrankungen
Beispiel ein Thoraxröntgen, eine zerebrale Bildgebung,
Infektion (z.B. Harnwegsinfekt, Pneumonie)
eine Elektroenzephalografie (EEG) oder eine Lumbal-
Metabolische Störungen (z.B. Hyponatriämie, Hypoglykämie)
punktion.
Dehydratation
Hypoxämie (z.B. Herzinsuffizienz, respiratorische Insuffizienz)
Differenzialdiagnostik
Weitere: z.B. Anämie, Schmerzen, Obstipation, Blasenkatheter
Erkrankungen des Zentralnervensystems
Im Vordergrund der differenzialdiagnostischen Über-
Zerebrovaskulärer Insult
legungen steht die Abgrenzung zur Demenz. Dabei gilt
Intrakranielle Blutung
es zu beachten, dass mehr als die Hälfte aller Delire bei
Meningitis, Enzephalitis
Patienten mit einer Demenz auftreten [3]. Im Quer-
Epileptischer Anfall
schnitt kann eine Unterscheidung von Delir und De-
Operationen
Delirogene Medikamente
menz sehr schwierig sind. Deshalb soll im Zweifelsfall
Anticholinerge Medikamente
(z.B. Trizyklische Antidepressiva, Scopolamin)
wegen der akuten Behandlungsbedürftigkeit von einem Delir ausgegangen werden. Ein wichtiges Unter-
Benzodiazepine
scheidungsmerkmal ist die zeitliche Entwicklung: Wäh-
Dopaminerge Medikamente
(z.B. Dopaminagonisten, L-DOPA)
rend das Delir akut auftritt, entwickelt sich eine
Demenz in aller Regel langsam progredient. Bei der De-
Opioidanalgetika
menz vom Alzheimertyp, die mehr als die Hälfte aller
Alkohol-/Benzodiazepinentzug
Demenzen ausmacht, ist die Aufmerksamkeit lange
Zeit wenig eingeschränkt, in der Regel besteht keine
Fluktuation und symptomfreie Intervalle sind nicht zu
Tests sind das Rückwärtsaufsagen der Wochentage
erwarten. Grosse Ähnlichkeit zum Delir zeigt jedoch
(kein Fehler erlaubt) beziehungsweise das Rückwärts-
die Lewy-Body-Demenz, die sich gerade durch eine
zählen von 20 bis 1 (kein Fehler erlaubt).
Aufmerksamkeitsstörung und kognitive Fluktuatio-
Neben der Exploration der zeitlichen, örtlichen, situa-
nen, nicht selten gepaart mit optischen Halluzinatio-
tiven und autopsychischen Orientierung gilt es, das
nen, auszeichnet [22]. Ähnliches gilt für die akut poly-
Kurzzeitgedächtnis (Merkfähigkeit und Arbeitsgedächt-
morph psychotische Störung, die aber vor allem im
nis) zu testen. Die Merkfähigkeit kann mit dem 3-Wort-
jüngeren Lebensalter auftritt. Beim hypoaktiven Delir
Test (normale Leistung = unmittelbarer Abruf der zu-
gilt es, die Depression abzugrenzen, die ihrerseits oft
vor genannten drei Begriffe), das Arbeitsgedächtnis
mit kognitiven Störungen einhergeht.
­
­
bewährt. Dabei wird ein Fehler toleriert. Alternative
mit dem «Digit Span Backwards Test» (normale Leistung = korrekte Wiedergabe von mindestens drei ZahOb das Denken geordnet, logisch und zusammen
Korrespondenz:
­
len in umgekehrter Reihenfolge) überprüft werden.
Prävention und Therapie
Die Prävention stellt die wichtigste Intervention dar.
hängend ist, erschliesst sich aus dem Gespräch. Ferner
Diese fokussiert auf die Gruppe der Risikopatienten
soll darauf geachtet werden, ob sich Hinweise für das
[21]. Gute Evidenz liegt für den Einsatz von nicht phar-
Vorliegen von optischen Halluzinationen ergeben.
makologischen Multikomponenteninterventionen vor
[23, 24]. Diese umfassen:
Dr. med. Markus Baumgart-
Ursachenklärung
ner, MAS MHC
Ist die Diagnose gestellt, müssen die Ursachen gesucht
loguhr, Kalender, Fotos vertrauter Personen, per-
und Psychotherapie
werden [21]. Bei der Erhebung der Anamnese soll ins
sönliche Gegenstände, Nachtlicht, Lagerung mit er-
Schwerpunkt Konsiliar-
besondere nach dem Vorliegen einer bereits bekann-
und Liaisonpsychiatrie
Schwerpunkt
­
Facharzt für Psychiatrie
– die Etablierung von Orientierungshilfen (z.B. Ana-
höhtem Oberkörper zur besseren Orientierung im
ten kognitiven Störung oder Demenz respektive
Raum);
– die Verbesserung von Wahrnehmung und Kommu-
und -psychotherapie
ellen Medikation sowie einer Seh- und Hörbeeinträch-
nikation durch Versorgung mit Brille und Hörgerät;
Mitglied der FMH
bekannten körperlichen Grunderkrankung, der aktu­
Alterspsychiatrie
tigung gefragt werden. Eine körperlich-neurologische
– den Einbezug von Angehörigen;
Psychiatriezentrum
Untersuchung (z.B. Frage nach fokal-neurologischem
– die ausreichende Flüssigkeitszufuhr;
Bahnhofstrasse 196
Defizit, Lungenbefund, Zeichen der kardialen Dekom-
– die suffiziente Behandlung von Schmerzen;
CH-8620 Wetzikon
pensation), eine Laboranalyse (CRP, Hämatogramm,
– die nicht pharmakologische Schlafförderung (z.B.
clienia.ch
www.clienia.ch
Transaminasen, Kreatinin, Elektrolyte, Glukose, TSH)
inklusive Urin-Status und eine EKG-Ableitung sind
SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM
2016;16(40):832–835
ruhige Umgebung, Entspannungsmusik);
– die Förderung der Mobilität [23, 25, 26].
markus.baumgartner[at]
Wetzikon
Clienia Schlössli AG
Gemäss einer aktuellen Metaanalyse, die 11 Interven
Tabelle 2: Pharmakotherapie (adaptiert nach [4, 11]).
Wirkstoff
Dosierung
tionsstudien im Spitalsetting einschloss, lässt sich damit das Risiko für ein Delir halbieren [24].
Besonderheiten
Liegt bereits ein Delir vor, hat die kausale Behandlung
Typische Antipsychotika
Haloperidol
oberste Priorität (z.B. Antibiose bei Pneumonie, Sistie-
0,5–1 mg p.o., 2× tgl. UAW: Extrapyramidale Symptome,
insbesondere bei Dosis >3 mg tgl.,
oder alle 4 h
QTc-Zeit-Verlängerung
ren delirogener Medikamente). Eine akutmedizinische
Hospitalisation muss geprüft werden. Analog zur Prä-
Atypische Antipsychotika
Risperidon
0,5 mg p.o., 2× tgl.
Olanzapin
2,5–5 mg p.o., 1× tgl. UAW: Extrapyramidale Symptome,
QTc-Zeit-Verlängerung
Quetiapin
25 mg p.o., 2× tgl.
vention kommen die nicht pharmakologischen Inter-
UAW: Extrapyramidale Symptome,
QTc-Zeit-Verlängerung
ventionen im Sinne der symptomatischen Behandlung
zur Anwendung.
Die Wirksamkeit von Pharmaka in der Delirbehand-
UAW: QTc-Zeit-Verlängerung
lung wurde in der Vergangenheit überschätzt. Die Evi-
Mittel der 1. Wahl bei Morbus
Parkinson bzw. Lewy-Body-Demenz
denz für die symptomatische Gabe von Antipsychotika
ist bis dato nicht robust genug, um diese generell emp-
Benzodiazepine
Lorazepam
­
835
ÜBERSICHTSARTIKEL
0,5–1mg p.o., bei
Bedarf alle 4 h
fehlen zu können [27–29]. Eine Indikation für den Ein-
Mittel der 2. Wahl, ausser bei
Entzugsdelir
satz von Antipsychotika liegt jedoch vor, wenn die Wir-
cave: delirogene Wirkung,
Übersedierung
­
kung der kausalen und nicht pharmakologischen
Massnahmen unzureichend ist, delirassoziierte Ver-
Abkürzung: UAW = unerwünschte Arzneimittelwirkung.
haltensstörungen wie Agitation, psychotische Symp­
tome, Selbst- oder Fremdgefährdung vorliegen oder die
somatische Behandlung behindert wird (z.B. Ziehen
Das Wichtigste für die Praxis
von Kathetern, Selbstextubation) [19, 27]. Dabei handelt
• Das Delir ist eine akut auftretende Aufmerksamkeits- und Kognitions
trolle (cave: QTc-Zeit-Verlängerung) und in der Regel nur
­
­
es sich um einen «off-label use», der unter EKG-Kon
störung, die oft mit Verhaltensstörungen einhergeht und im Tagesverlauf
während weniger Tage und in niedriger Dosierung (z.B.
fluktuiert.
Haloperidol 3 × 0,5 mg täglich) erfolgen soll (Tab. 2) [11,
30]. Auf die Gabe von Benzodiazepinen soll nach Mög-
• Das Delir ist mit erhöhter Morbidität und Mortalität assoziiert.
lichkeit verzichtet werden, da diese selber delirogen
• Etwa ein Drittel aller Patienten weist nach Abklingen des Delirs persis-
wirken können. Beim Alkoholentzugsdelir sind Benzo-
• Die Aufmerksamkeitsstörung stellt das Leitsymptom des Delirs dar.
diazepine jedoch weiterhin Mittel der ersten Wahl.
tierende kognitive Defizite auf.
• Hauptrisikofaktoren sind ein Alter von ≥65 Jahren und das Vorliegen einer
Demenz.
Disclosure statement
• Ein Delir ist ein medizinischer Notfall. Unmittelbare Ursachenklärung
und kausale Behandlung haben höchste Priorität.
• Prävention, kausale Therapie und nicht pharmakologische Strategien
Der Autor hat keine finanziellen oder persönlichen Verbindungen
im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.
(z.B. Etablierung von Orientierungshilfen wie Analoguhr oder Nachtlicht)
stellen die effektivsten Interventionen dar.
Schmuckbild auf S. 832: © Cathy Laska | Dreamstime.com
• Die symptomatische Pharmakotherapie mittels Antipsychotika ist indi-
Bildnachweis
ziert bei Agitation, psychotischer Symptomatik sowie bei Selbst- oder
SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM
Fremdgefährdung.
2016;16(40):832–835
Literatur
Die vollständige nummerierte Literaturliste finden Sie als Anhang
des Online-Artikels unter www.medicalforum.ch.
LITERATUR / RÉFÉRENCES Online-Appendix
Literatur
1
 2
 3
 4
 5
 6
 7
 8
 9
10
11
12
13
14
15
16
SWISS MEDI CAL FO RUM
Andrew MK, Freter SH, Rockwood K. Prevalence and
outcomes of delirium in community and non-acute care
settings in people without dementia: a report from the
Canadian Study of Health and Aging. BMC Med. 2006;4:15.
Siddiqi N, House AO, Holmes JD. Occurrence and outcome
of delirium in medical in-patients: a systematic literature
review. Age Ageing. 2006;35:350–64.
Cole MG. Delirium in elderly patients. Am J Geriatr
Psychiatry. 2004;12:7–12.
Fong TG. Tulebaev SR, Inouye SK: Delirium in elderly
adults: diagnosis, prevention and treatment. Nat Rev
Neurol. 2009;5:210–20.
Mc Cusker J, Cole M, Dendukuri N, Belzile E, Primeau F.
Delirium in older medical inpatients and subsequent
cognitive and functional status: a prospective study.
CMAJ. 2001;165:575–83.
Lindesay J. The Concept of delirium. Dement Geriatr Cogn
Disord. 1999;10:310–14.
Dilling H, Mombour W, Schmidt MH. World Health
Organization (WHO), Internationale Klassifikation
psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V (F), Klinischdiagnostische Leitlinien. 9. Aufl. Bern; Hans Huber: 2014.
American Psychiatric Association, Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed (DSM-IV)
Washington DC; APA: 1994.
American Psychiatric Association, Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed (DSM-5)
Washington DC; APA: 2013.
Inouye SK, Rushing JT, Foreman MD, Palmer RM, Pompei
P. Does delirium contribute to poor hospital outcomes? A
three-site epidemiologic study.
J Gen Intern Med. 1998;13:234–42.
Inouye SK. Delirium in older persons.
N Engl J Med. 2006;354:1157–65.
Pisani MA, McNicoll L, Inouye SK. Cognitive impairment in
the intensive care unit. Clin Chest Med. 2003;24:727–37.
Meagher DJ, Moran M, Bangaru R, et al. Phenomenology of
delirium: Assessment of 100 adult cases using
standardised measures. Br J Psychiatry. 2007;190:135–41.
O´Keeffe ST. Clinical subtypes of delirium in the elderly.
Dement Geriatr Cogn Disord. 1999;10:380–5.
Stagno D, Gibson C, Breitbart W. The delirium subtypes: a
review of prevalence, phenomenology, pathophysiology,
and treatment response.
Palliat Support Care. 2004;2:171–9.
Meagher D. Motor subtypes of delirium: past, present and
future. Int Rev Psychiatry. 2009;21:59–73.
17 Reischies FM, Diefenbacher A. Delirium in general hospital
inpatients: German developments.
Adv Psychosom Med. 2004;26:128–36.
18 Laurila JV, Pitkälä KH, Strandberg TE, Tilvis RS. Impact of
different diagnostic criteria on prognosis of delirium.
Dement Geriatr Cogn Disord. 2004;18:240–4.
19 Inouye SK, Westendorp RGJ, Saczynski JS. Delirium in
elderly people. Lancet. 2014;383:911–22.
20 Stillman MJ, Rybicki LA: The Bedside Confusion Scale:
development of a portable bedside test for confusion and
its application to the palliative medicine population.
J Palliat Med. 2000;3:449–56.
21 Michaud L, Büla C, Berney A, et al. Delirium: Guidelines for
general hospitals. J Psychosom Res. 2007;62:371–83.
22 McKeith IG, Dickson DW, Lowe J, et al. Diagnosis and
management of dementia with Lewy bodies. Third report
of the DLB consortium. Neurology. 2005;65:1863–872.
23 Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA, et al. A
multicomponent intervention to prevent delirium in
hospitalized older patients.
N Engl J Med. 1999;340:669–76.
24 Hshieh TT, Yue J, Oh E, et al. Effectiveness of
multicomponent nonpharmacological delirium
interventions: a meta-analysis.
JAMA Intern Med. 2015;175:512–20.
25 Hasemann W, Hafner M, Kressig RW, Spirig R.
Delirprävention – das Basler Modell.
Therapeutische Umschau. 2010;67:95–9.
26 Marcantonio ER, Flacker JM, Wright J, Resnick NM.
Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial.
J Am Geriatr Soc. 2001;49:516–22.
27 Flaherty JH, Gonzales JP, Dong B. Antipsychotics in the
treatment of delirium in older hospitalized adults: a
systematic review. J Am Geriatr Soc. 2011;59:269–76.
28 Lonergan E, Britton AM, Luxenberg J, Wyller T.
Antipsychotics for delirium.
Cochrane Database Syst Rev 2007: CD005594.
29 Lacasse H, Perreault MM, Williamson DR. Systematic
review of antipsychotics for the treatment of hospitalassociated delirium in medically or surgically ill patients.
Ann Pharmacother. 2006;40:1966–73.
30 National Institute for Clinical Excellence (NICE). Delirium:
diagnosis, prevention and management. Clinical Guideline
2010. http://www.nice.org.uk/guidance.
836
ÜBERSICHTSARTIKEL
Auch in der Grundversorgung zunehmend von Bedeutung
Immunvermittelte Neben­
wirkungen von onkologischen
Immuntherapien
Prof. Dr. med. Oliver Gautschi a , Prof. Dr. med. Christoph Brand b , Dr. med. Dominique Criblez c ,
Dr. med. Urs Odermatt d , Dr. med. Stefan Fischli e , Dr. med. Bernhard Schwizer f , Prof. Dr. med. Stefan Aebi a
Departement Medizin, Luzerner Kantonsspital, Luzern
a
Medizinische Onkologie, b Dermatologie, c Gastroenterologie/Hepatologie, d Nephrologie, e Endokrinologie, f Pneumologie
2011 wurde Ipilimumab als erster «immune checkpoint»-Inhibitor in der Schweiz
zugelassen. 2015 kamen mit Pembrolizumab und Nivolumab neue Präparate auf
den Markt. Dies führte zu einem weiteren Anstieg von onkologischen Immuntherapien an unserem Spital und gab Anlass zum vorliegenden Artikel. Onkologische
Immuntherapien sind inzwischen so verbreitet, dass die Komplikationen und deren
Behandlung in Grundzügen den praktizierenden Kolleginnen und Kollegen bekannt
sein müssen.
Einführung
Den Onkologen stehen seit Jahren monoklonale Antikörper zur immunologischen Therapie von Patienten
mit malignen Lymphomen, Mammakarzinomen und
anderen Tumorleiden zu Verfügung. In den letzten fünf
Jahren haben sich die immunologischen Behandlungsmöglichkeiten bei gewissen Neoplasien stark erweitert
mit einer wachsenden Zahl von «immune checkpoint»Inhibitoren, die für die palliative Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenem Melanom, Nierenzellkarzinom oder Lungenkarzinom zugelassen sind (Tab. 1).
Weitere Indikationen und Präparate (z.B. Durvalumab,
Avelumab, Tremelimumab und Atezolizumab) werden
in klinischen Studien untersucht. Ihre Wirkungsweise
beruht auf einer Hemmung der Signaltransduktionswege CTLA4 («cytotoxic T-lymphocyte-associated proDie «immune checkpoint»-Inhibitoren stellen Onko
­
tein 4») oder PD1 («programmed cell death protein 1») [1].
logen vor neue Herausforderungen: Immunvermittelte
Nebenwirkungen («immune-related adverse effects»,
irAE), wie sie aus der Transplantationsmedizin bekannt
sind, treten nun auch in der Onkologie auf, und präventive Strategien sind nötig. Publizierte Empfehlungen beschränkten sich noch auf einzelne Präparate [1–
Basierend auf eigenen Erfahrungen fassen wir unsere
4], das Management der irAE unterscheidet sich jedoch
Empfehlungen zur Erkennung und Behandlung von
kaum zwischen den Substanzen. Weil onkologische Pa-
ausgewählten irAE im Folgenden zusammen (siehe
tienten häufig von verschiedenen Ärzten betreut wer-
auch Tab. 2 + 3). Weitere Informationen finden sich in
den, ist eine breite Information wichtig.
den referenzierten Artikeln [1–4]. Detaillierte Angaben
SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM
Oliver Gautschi
Nebenwirkungen und Management
2016;16(40):836–841
übersichtsartikel
837
zu Kontraindikationen und Nebenwirkungen finden
Tabelle 1: «immune-checkpoint»-Inhibitoren mit Swissmedic-Zulassung.
sich in den Fachinformationen von Yervoy®, Keytruda®,
Ziel
Antikörper
(Handelsname)
Dosierung
Zulassungsstatus (per 1.9.2016)
CTLA4
Ipiliumumab
(Yervoy ®)
3 mg/kg i.v.
alle
3 Wochen ×4
Fortgeschrittenes (nicht resezierbares
oder metastasiertes) Melanom (alleine
oder in Kombination mit Nivolumab).
PD1
Pembrolizumab
(Keytruda ®)
2 mg/kg i.v.
alle 3 Wochen
Nicht resezierbares oder metastasiertes
Melanom.
Nivolumab
(Opdivo ®)
3 mg/kg i.v.
alle 2 Wochen
Lokal fortgeschrittenes oder metastasiertes
nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom nach
vorangegangener Chemotherapie.
innert weniger Tage und in der Form eines stamm
Fortgeschrittenes Nierenzellkarzinom nach
vorangegangener antiangiogener Therapie.
auf (Abb. 1); atypische Hautveränderungen sind in
ch).
Dermatitis
betonten, makulo-papulösen Exanthems mit Pruritus
dessen bekannt. Die Hautreaktion (Dermatitis oder
3 mg/kg alle 2 Wochen Fortgeschrittenes Melanom (alleine
(1 mg/kg alle 3 Wochen oder in Kombination mit Ipilimumab).
in Kombination mit
Ipilimumab)
Vitiligo) kann prädiktiv für ein Tumoransprechen sein.
­
Nivolumab
(NivolumabBMS®)
­
Hautveränderungen sind sehr häufig und treten meist
­
­
­
­
Opdivo® und Nivolumab-BMS® (www.swissmedicinfo.
Differentialdiagnosen sind Infekte, Reaktionen auf
sonstige Medikamente oder paraneoplastische Phäno-
Abkürzungen: CTLA4 = cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4; PD1 = programmed cell death
protein 1.
mene. Die üblichen Lokaltherapien wie topische Stero-
Tabelle 2: Ausgewählte Nebenwirkungen und Management.
Leichtgradig
Mittelgradig
Schwergradig
Subjektive Wahrnehmungen
wie innere Unruhe:
Hautreaktion, Blutdruckabfall:
Quincke Oedem, Dyspnoe, Schock:
Infusion pausieren, dann in
reduzierter Geschwindigkeit
wiederauf nehmen.
Infusion stoppen, Trendelenburg-Lage,
Gabe von Volumen, Kortikosteroide und
Histaminantagonisten intravenös.
Infusion stoppen, Reanimationsteam alarmieren und
Sofortmassnahmen treffen.
<10% der Körperoberfläche, mit
oder ohne Juckreiz oder Haut
empfindlichkeit:
10–30% der Körperoberfläche, mit oder
ohne Juckreiz; Hautempfindlichkeit; mit
psychosozialer Beeinträchtigung; mit Beeinträchtigung bei praktischen Tätigkeiten:
>30% der Körperoberfläche mit oder ohne Symptomatik,
Einschränkung der alltäglichen Selbstständigkeit.
Jegliche prozentuale Beteiligung der Körperoberfläche; mit
oder ohne Juckreiz und Hautempfindlichkeit; mit ausgeprägter Superinfektion und der Indikation zu einer i.v. Antibiose.
Bildung von Exfoliationen oder Blasen; lebensbedrohliche
Konsequenzen:
Lokale Hautpflege, ev. topische
Steroide, bei Juckreiz Antihistaminika.
Lokale Hautpflege, topische Steroide,
bei Juckreiz Antihistaminika.
Lokale Hautpflege, topische Steroide, bei Juckreiz Anthistaminika. Bei Infekt Antibiose. Bei Blasenbildung Beginn einer
Verbrennungstherapie und bei Verdacht auf TEN rasche
IVIG-Gabe.
Infiltrat im Thorax-HRCT, sonst praktisch asymptomatisch, ev. Anstrengungsdyspnoe, Lungenfunktion normal, Sauerstoffsättigung normal:
Infiltrat im Thorax-HRCT, Anstrengungs
dyspnoe, Husten, leichte Restriktion und
leichte/mittelschwere CO-Diffusionsver
änderung, ABGA in Ruhe normal:
Infiltrat im Thorax-HRCT, Ruhedyspnoe, Husten, Fieber, mittelschwere Restriktion und schwere CO-Diffusionsveränderung,
ABGA in Ruhe mit arterieller Hypoxämie, Sauerstoffbedürftigkeit:
Beobachtung klinisch.
Ev. Bronchoskopie, Kortikosteroide p.o.,
Verlaufskontrollen mit Lungenfunktion.
Hospitalisation, Bronchoskopie mit BAL (Zytologie und
Erregerdiagnostik), hochdosiert Kortikosteroide i.v.,
Sauerstoff, ev. Intensivmedizin. Ev. High-Flow-O2, ev. NIV.
Leichte Erhöhung der Stuhlfrequenz
(bis 5×/24 Stunden):
Markante Erhöhung der Stuhlfrequenz
(≥6/24 Stunden), Abdominalschmerzen,
leichte AZ-Beeinträchtigung:
Schwere Kolitis mit markanter AZ-Beeinträchtigung,
ohne rasches Ansprechen auf Steroide:
Kurz fristiger Einsatz von Motilitäts
hemmern unter engmaschiger
klinischer Beobachtung.
Kolos kopie erwägen; falls Kolitis
(ohne Infektnachweis), systemische
Kortikosteroidtherapie.
Infliximab.
Transaminasenerhöhung auf das
2-bis 3-Fache der oberen Norm:
Transaminasenerhöhung auf das
3- bis 8-Fache der oberen Norm:
Ikterus, Transaminasenerhöhung über das 8-Fache der
oberen Norm:
Engmaschige Beobachtung.
Leberbiopsie erwägen; KortikosteroidTherapie. Falls kein Ansprechen:
zusätzlich Mycophenolat Mofetil.
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
Leberbiopsie erwägen; Kortikosteroidtherapie.
Falls kein Ansprechen: zusätzlich Mycophenolat Mofetil.
­
Hepatitis
­
­
Kolitis
­
­
­
Pneumonitis
­
­
­
Dermatitis
­
­
­
­
­
­
Nebenwirkung
Sofortreaktion
Oft asymptomatisch. Breites Spektrum: interstitielle Nephritis, Minimal Change Glomerulonephritis, membranöse Glomerulonephritis,
akute Tubulusnekrose.
­
Nephritis
Überwachung: Kreatinin oder Cystatin C. Urinsediment, Protein-Kreatinin-Quotient im Urin.
Schwerergradig: Kreatininanstieg >1,5-fach über Baseline, glomeruläre Erythrozyturie oder
Protein-Kreatinin-Quotient >100 mg/mmol:
Verlaufskontrolle 1×/Woche.
Infusion darf nicht verabreicht werden. Nephrologische Beurteilung. Nierenbiopsie anstreben.
­
­
Leichtergradig: Kreatininanstieg
<1,5-fach über Baseline, keine
glomeruläre Erythrozyturie
und Protein-Kreatinin-Quotient
<100 mg/mmol:
SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM
Abkürzungen: TEN = toxisch epidermale Nekrolyse; IVIG = Intravenöse Immunglobuline; HRCT = High-Resolution-Computertomographie; ABGA = arterielle Blutgasanalyse;
BAL = bronchoalveoläre Lavage; NIV = nichtinvasive Beatmung (non-invasive ventilation); AZ = Allgemeinzustand.
2016;16(40):836–841
übersichtsartikel
838
Tabelle 3: Endokrinologische Nebenwirkungen.
­
Kontrolle TSH und fT4 vor jedem Behandlungs zyklus (wichtig: eine
sekundäre / zentrale Hypothyreose kann durch alleinige Bestimmung
des TSH-Wertes verpasst werden)
­
Hypophysitis
­
­
Bei klinischem (z. B. Kopfschmerzen, Fatigue, Schwindel, Übelkeit)
oder laborchemischem (z. B. Hyponatriämie, Hypothyreose) Verdacht
auf eine Hypophysitis zusätzlich:
– Cortisol basal und stimuliert
(ACTH- Stimulationstest)
– LH/FSH und Östradiol/Testosteron gesamt
– Prolaktin
– IGF-1 (Marker für Wachstumshormonsekretion)
– Natrium / Osmolalität im Serum
– MRT Schädel mit Sellaprotokoll
­
Behandlung: Glukokortikoide (Hydrocortison initial 30–50 mg/Tag;
ggf. hochdosierte Glukokortikoide 1 mg Prednison /kg KG/Tag);
Levothyroxin; ggf. Sexualsteroidsubstitution (Östrogen- / Testosteronersatztherapie)
­
­
Abbildung 1: Dermatitis mit makulo-papulösem Exanthem
am Oberarm unter Nivolumab.
­
Kontrolle TSH und fT4 vor jedem Behandlungs zyklus; nach abgeschlossener Behandlung alle 2–3 Monate oder jederzeit bei Hypo- oder
Hyperthyreosesymptomen
­
Thyreoiditis
Bei klinischem (z. B. orthostatischer Schwindel / Hypotonie, Fatigue,
Abdominalbeschwerden, Fieber unklarer Ursache) oder laborchemischem (Hyponatriämie, Hyperkaliämie, metabolische Azidose) Verdacht
auf eine primäre Nebennierenrindeninsuffizienz zusätzlich:
– Cortisol basal und stimuliert
(ACTH-Stimulationstest)
– Renin/ACTH
– CT/MRT der Nebennieren
­
Adre nalitis
­
­
Behandlung: Betablocker bei Hyperthyreose (keine Thyreostatika);
Levothyroxin bei Hypothyreose
­
­
Behandlung: Hydrocortison (20–30 mg/Tag); Fludrocortison
(0,05–0,1 mg/Tag)
Hautveränderungen ist eine dermatologische Beur
­
ide sind wirksam. Bei grossflächigen oder exfoliativen
teilung indiziert. Oft braucht es eine Biopsie. Bei medi-
Abbildung 2: Pneumonitis unter Nivolumab mit bilateralen
Infiltraten in der Thorax-Computertomographie.
kamentös ausgelöstem Stevens-Johnson-Syndrom oder
­
toxischer epidermaler Nekrolyse (TEN respektive LyellRadiologisch imponieren unspezifische Infiltrate
Gefahr der Sepsis mit Entwicklung eines Schocks mit
(Abb. 2). Die Abgrenzung zur Lymphangiosis carcino-
Multiorganversagen. In solchen Situationen sollte
matosa kann schwierig sein. Zudem kommt differenti-
nebst anderen supportiven Massnahmen eine Therapie
aldiagnostisch immer auch ein Infekt in Frage. Grund-
mit intravenösem Immunglobulin erwogen werden.
sätzlich ist immer eine pneumologische Beurteilung
Bei schwereren und persistierenden Nebenwirkungen
sinnvoll. Falls eine Bronchoskopie indiziert ist, wird
muss nach Abwägung des Wirkungs- und Nebenwir-
idealerweise erst im Anschluss daran eine Therapie
kungsprofils eine Therapieumstellung erfolgen.
mit hochdosierten Kortikosteroiden und Breitspektrum
antibiotika eingeleitet. Dauer und Dosis der Kortiko
­
­
Syndrom) besteht eine hohe Mortalität. Es droht die
Pneumonitis
steroidtherapie richten sich nach dem lungenfunktio-
Neue Beschwerden wie Husten, Dyspnoe, Fieber und
nellen Verlauf, weniger nach der Bildgebung. Meistens
Thoraxschmerzen sollten klinisch und bildgebend ab-
ist eine Therapie über mehrere Wochen in absteigender
geklärt werden, wobei wir die hochauflösende Thorax-
Dosierung notwendig. Der Einsatz von anderen Immun-
CT (mit Schichtdicke <1 mm) empfehlen. Falls der Aus-
suppressiva ist selten erforderlich.
löser nicht die Tumorerkrankung selbst ist, sollten eine
irAE im Kolon sind vor allem unter Therapie mit Ipili-
durchgeführt werden (diese dient dann auch als Ver-
mumab häufig. Sie treten in der Regel einige Tage bis
laufsuntersuchung im Falle einer Pneumonitis).
wenige Wochen nach Therapiebeginn auf. Das Spek
SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM
2016;16(40):836–841
­
Kolitis
funktionsprüfung inklusive CO-Diffusionskapazität
­
arterielle Blutgasanalyse (ABGA) sowie eine Lungen-
trum reicht von einer milden Diarrhoe (gegen 45% der
Hepatitis
irAE im Kolon) bis zur schweren Kolitis, die schlimms-
Mit hepatischen irAE ist bei ca. 5–10% der Patienten zu
tenfalls in einer Perforation münden kann (0,5%), die
rechnen. Das Spektrum reicht von der leichtgradigen
operativ zu behandeln ist.
asymptomatischen Transaminasenerhöhung bis zur
Patienten unter Immuntherapie sollten vor jeder Infu-
eigentlichen immunvermittelten Hepatitis. Grundsätz-
sion bezüglich Stuhlgang befragt werden. Eine leichte
lich empfiehlt sich unter onkologischer Immuntherapie
Stuhlfrequenzerhöhung darf anfänglich symptoma-
eine Monitorisierung der Transaminasen alle zwei bis
tisch behandelt werden. Persistiert sie oder entwickelt
drei Wochen. Erhöhte Werte können bis zum Zwei- bis
­
übersichtsartikel
839
sie sich weiter zur schwereren Diarrhoe, empfiehlt
sich eine koloskopische Abklärung, wobei vor diesem Hintergrund ein erhöhtes Perforationsrisiko
zu beachten ist. Bisweilen genügt eine partielle Ko-
Grundsätzlich empfiehlt sich unter onkologischer Immuntherapie eine Monitorisierung
der Transaminasen alle zwei bis drei Wochen.
loskopie, da die maximale Ausprägung der BeDreifachen der oberen Norm unter fortgesetzter eng-
Im Falle einer nachgewiesenen Kolitis und nach Aus-
maschiger Kontrolle auch der Cholestase- und Synthe-
schluss einer infektiösen Ätiologie ist eine frühzeitige,
separameter toleriert werden. Differentialdiagnostische
systemische Kortikosteroidtherapie analog zum Vor-
Erwägungen sind stets angebracht. Es ist darauf zu ach-
gehen bei einer chronisch-entzündlichen Darmkrank-
ten, dass weitere lebertoxische Medikamente wie das
heit indiziert. Motilitätshemmer und Opiatanalgetika
viel verwendete Paracetamol gestoppt werden. Zusätz-
sind in diesem Stadium kontraindiziert, weil sie das
lich zu den Hepatopathien, die üblicherweise beim Ab-
Fortschreiten der Kolitis maskieren und im schlimms-
klärungsgang berücksichtigt werden, ist im gegebenen
ten Fall die Progression zum toxischen Megakolon mit
Kontext auch an Lebermetastasen zu denken. Sind
Darmperforation begünstigen. Die onkologische Im-
andere Ursachen ausgeschlossen und steigen die Trans
muntherapie muss pausiert werden. Ist die Kolitis trotz
aminasen weiter an, sollte die onkologische Immun
Steroideinsatz progredient, ist eine Intensivierung der
therapie pausiert werden. Falls hierauf kein Transami-
Immunsuppression mit Infliximab indiziert.
nasenabfall erfolgt, ist die Leberbiopsie zu erwägen und
­
­
­
­
funde im Colon descendens zu erwarten ist (Abb. 3).
eine systemische Kortikosteroidtherapie einzuleiten.
Im Falle einer weiteren Progression oder einer ikterischen Hepatitis steht als Reserve zusätzlich Mycophenolat Mofetil zur Verfügung, das auch bei der genuinen
autoimmunen Hepatitis zum Einsatz kommt.
Nephritis
Renale irAE sind selten und oft asymptomatisch. Die
bisher publizierten Nebenwirkungen zeigen folgende
histologisch gesicherten Assoziationen: interstitielle
Nephritis, akute Tubulusnekrose, membranöse Glomeritis. Der behandelnde Arzt muss für diese Neben
­
rulonephritis und «minimal change»-Glomerulonephwirkungen eine adäquate Überwachung durchführen,
damit irreversible Folgeschäden vermieden werden
können. Neben der Kontrolle der Nierenfunktion (Kreatinin oder Cystatin C im Serum) kann durch ein Urinsediment und Bestimmung der Proteinurie (Protein­
Kreatinin-Quotient) die Sensitivität zur Erfassung der
renalen Nebenwirkungen verbessert werden. Die interstitielle Nephritis wird aber durch diese Routineuntersuchungen oft verpasst, beziehungsweise spät erkannt.
Gelegentlich geht dem akuten Nierenversagen ein Ex­
anthem voraus. Eine sichere Diagnose ist nur durch
eine Nierenbiopsie möglich und die Indikation zur Ge-
SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM
Abbildung 3: Kolitis unter Ipilimumab, erkennbar an der geröteten und ödematösen
Schleimhaut.
2016;16(40):836–841
webeentnahme muss grosszügig gestellt werden. Eine
frühzeitige Kortikosteroidtherapie (Prednisolon 1 mg/kg
übersichtsartikel
840
Abbildung 4: Adrenalitis unter Ipilimumab. A: CT mit normal konfigurierter rechte Nebenniere vor Therapiebeginn (Pfeil).
B: Aufgetriebener medialer Schenkel der rechten Nebenniere unter Immuntherapie (Pfeil).
Körpergewicht) ist assoziiert mit einer Verbesserung
der Nierenfunktion.
Endokrinologische Nebenwirkungen
Sie gehören ebenfalls zu den selteneren irAE. Es können
die Hypophyse (Hypophysitis), die Schilddrüse (Thyreoiditis), die Inselzellen (Diabetes mellitus) und äusserst
selten die Nebennierenrinde (Adrenalitis) betroffen
sein (Tab. 3 und Abb. 4 + 5) [2]. Allgemeine Symptome wie
Müdigkeit oder Kopfschmerzen erschweren die Abgrenzung gegenüber Tumorsymptomen oder unspezifischen Therapienebenwirkungen.
Die Ipilimumab-assoziierte Hypophysitis entwickelt
sich mit einer Latenz von 8–12 Wochen nach Therapiebeginn bei bis zu 15% der Behandelten. Sie ist deutlich seltener bei Patienten, die mit PD(L)1-Antikörpern behaneinem kompletten Ausfall der Adenohypophyse (Panhypopituitarismus), bei erhaltener neurohypophysärer
Abbildung 5: Hypophysitis unter Ipilimumab. Das MRT zeigt
die typische, kugelige Auftreibung der Hypophyse mit
homogener Kontrastmittelaufnahme (Pfeil).
­
delt werden (2–6%). Die Hypophysitis führt meistens zu
Funktion (kein Diabetes insipidus). Die Patienten sind
durch eine Addison-Krise gefährdet. Wir empfehlen vor
jeder Immuntherapieinfusion eine Kontrolle von TSH
und fT4, denn eine sekundäre Hypothyreose entgeht
handlung der hyperthyreoten Phase ist symptomatisch
der alleinigen Messung des TSH. Zusätzlich sollte bei
(Betablocker), bei einer Hypothyreose muss mit Levo-
entsprechender Symptomatik (Müdigkeit, Schwindel,
thyroxin substituiert werden.
Inappetenz, Abdominalbeschwerden) das basale/stimulierte Kortisol gemessen werden. Eine Hyponatriämie
weist ebenfalls auf eine sekundäre Nebennierenrinden-
Zusammenfassung und Ausblick
Patientinnen und Patienten müssen vor einer Immun-
rasche Abklärung der hypophysären Funktion zur Folge
therapie auf bestehende Kontraindikationen (inkl.
haben. Die Magnetresonanztomographie (MRT) bestä-
Schwangerschaft oder fehlender Bereitschaft zur Ver-
tigt die Diagnose Hypophysitis. Therapeutisch werden
hütung) befragt werden. Bei Personen mit systemi-
Kortikosteroide, Schilddrüsenhormone und wenn nötig
scher Immunsuppression wegen einer bestehenden
auch Sexualsteroide ersetzt. Die Thyreoiditis kann sich
Autoimmunerkrankung oder zum Erhalt eines trans-
als transiente Hyperthyreose oder Hypothyreose äus
plantierten Organs verzichten wir auf «immune
sern und manchmal lassen sich entsprechende Auto
checkpoint»-Inhibitoren [5]. Informationsbroschüren
­
­
­
­
insuffizienz und/oder Hypothyreose hin und sollte eine
SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM
antikörper (Anti-TPO-Ak, TRAK) nachweisen. Die Be-
2016;16(40):836–841
und Patientenausweise sind hilfreich, ersetzen aber
übersichtsartikel
841
Prof. Dr. med. Oliver Gautschi
im Monat). Die Patienten sollten mindestens ein halbes
Medizinische Onkologie,
der Vitalzeichen, Inspektion der Haut und Bestimmung
Jahr über das Ende einer Immuntherapie hinaus über-
von Laborparametern (mindestens Blutbild, Glukose,
wacht werden, weil irAE verzögert eintreten oder irre-
Transaminasen, Natrium, Kalium und Kreatinin im
versibel sein können. Bei Verdacht auf irAE ist es grund-
Serum) indiziert. Zudem empfehlen wir eine engma-
sätzlich ratsam, die Therapie zu unterbrechen und einen
Departement Medizin
Luzerner Kantonsspital
CH-6000 Luzern
oliver.gautschi[at]luks.ch
­
schige Kontrolle von TSH und fT4 (mindestens einmal
fusion ist eine fokussierte Systemanamnese, Kontrolle
­
das ärztliche Aufklärungsgespräch nicht. Vor jeder In-
Korrespondenz:
entsprechenden Organspezialisten beizuziehen.
Angesichts des Ausmasses und der Geschwindigkeit,
mit dem die Immuntherapie die Onkologie «erobert»,
empfehlen wir allen Neuanwendern, das Thema «Ma-
Das Wichtigste für die Praxis
nagement von irAE» aktiv anzugehen.
• Den Onkologen steht eine wachsende Zahl von «immune checkpoint»Inhibitoren zur Verfügung. Die aktuellen Zulassungen beschränken sich
noch auf Melanome, Nierenzellkarzinome und nicht-kleinzellige Bronchuskarzinome im fortgeschrittenen Stadien, eine Indikationsausweitung
Wir danken Dr. med. J. Wey (Praxis für Innere Medizin, Sursee) und
Prof. Dr. med. C. Henzen (Departementsleiter Medizin und Chefarzt
Endokrinologie, Luzerner Kantonsspital) für Kommentare zum Manuskript sowie PD Dr. J. Roos (Institut für Diagnostische Radiologie, Luzerner Kantonsspital) für die Abbildungen.
­
ist aber in naher Zukunft absehbar.
Verdankungen
• Immuntherapien sollen nur von erfahrenen Onkologen durchgeführt
werden, die in einem engen interdisziplinären Netzwerk eingebunden
sind. Patienten müssen rund um die Uhr Zugang haben zu einem interdisziplinären Zentrum mit onkologischem Hintergrunddienst.
Die Autoren haben keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit
den genannten Medikamenten resp. entsprechenden Herstellerfirmen.
Dieser Artikel ist ohne Beteiligung von pharmazeutischen Firmen
entstanden.
• Verglichen mit Ipilimumab sind die neueren Präparate Pembrolizumab
Disclosure statement
Nebenwirkungen.
• Das Nebenwirkungsspektrum umfasst Autoimmunphänomene, wie sie
aus der Transplantationsmedizin bekannt sind. Für deren Beurteilung und
Bildnachweis
Bild S. 836: © Wladimir Bulgar | Dreamstime.com
Literatur
1
und Nivolumab zwar besser verträglich, führen aber dennoch häufig zu
Behandlung braucht es Organspezialisten mit entsprechender Erfahrung.
2
• Das Management von immunvermittelten Nebenwirkungen (irAE) beinhaltet die Immunsuppression. Rein symptomatische Massnahmen können
das Fortschreiten von irAE verschleiern.
3
• Vor Therapiebeginn müssen Kontraindikationen ausgeschlossen und
­
4
Patienten sowie mitverantwortliche Ärzte über die Möglichkeit von irAE
aufgeklärt werden. Kontrollen sind bis ein halbes Jahr über das Ende einer
SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM
der Meldepflicht.
2016;16(40):836–841
5
Immuntherapie hinaus notwendig.
• Gemäss Heilmittelgesetz unterstehen schwerwiegende Nebenwirkungen
Goldinger S, Romano E, Michielin O, Dummer R. Management und
Beurteilung des Ansprechens von Ipilimumab bei Patienten mit
Melanom. Schweiz Med Forum 2012;12(44):851–5.
Fischli S, Allelein S, Zander T, Henzen C. Endocrinologic side effects
of oncologic treatment with anti-CTLA-4-antibodies.
Dtsch Med Wochenschr. 2014;139(19):996–1000.
Naidoo J, Page DB, Li BT, Connell LC, Schindler K, Lacouture ME,
Postow MA, Wolchok JD. Toxicities of the anti-PD-1 and anti-PD-L1
immune checkpoint antibodies. Ann Oncol. 2015;26(12):2375–91.
Eigentler TK, Hassel JC, Berking C, Aberle J, Bachmann O,
Grünwald V, et al. Diagnosis, monitoring and management of
immune-related adverse drug reactions of anti-PD-1 antibody
therapy. Cancer Treat Rev. 2016;45:7–18.
Lipson EJ, Bagnasco SM, Moore J, et al. Tumor Regression and
Allograft Rejection after Administration of Anti–PD-1.
N Engl J Med. 2016 Mar 3;374(9):896–8.
842
FALLBERICHTE
Wiederholtes akutes Aortensyndrom
Retrosternale Schmerzen
und Dyspnoe
Lynn Grossenbacher a , dipl. Ärztin; Dr. med. Leonardo Glutz von Blotzheim a,b ;
Prof.1 Dr. med. Armin N. Stucki a ; Prof. Dr. med. Jürg Schmidli c
a
c
1
Klinik für Innere Medizin, Bürgerspital soH, Solothurn, b Klinik für Kardiologie, Bürgerspital soH, Solothurn,
Universitätsklinik für Herz- und Gefässchirurgie, Inselspital, Bern
Hierbei handelt es sich
Fallbeschreibung
keine Hinweise auf eine respiratorische Insuffizienz
(pCO2 38,4 mm Hg, pO2 87 mm Hg). Das EKG war normal
um eine nachträgliche
Korrektur der
mit einem Sinusrhythmus ohne Repolarisationsstörun-
des Artikels, in der
Die 84-jährige Patientin wurde uns vom Hausarzt zum
gen. In der kontrastmittelverstärkten thorakoabdomi-
Print-Version steht «PD»
Ausschluss von Lungenembolien zugewiesen. 4 Tage
nalen Computertomographie (CT) zeigte sich ein lang-
zuvor verspürte sie retrosternale Schmerzen mit Aus-
streckiger, nicht komplett zirkulärer Hämatomsaum
strahlung in den Rücken, welche später spontan sistier-
der thorakalen Aorta descendens und des thorakoab-
ten. Es bestand aber eine Belastungsdyspnoe. An vas-
dominalen Übergangs. Zudem fand sich eine kleine
kulären Risikofaktoren konnte bei der Nichtraucherin
Ausstülpung des Lumens im Bereich der proximalen
nebst dem Alter nur eine Hypertonie eruiert werden.
Aorta abdominalis, vereinbar mit einem penetrieren-
Klinisch präsentierte sich die Patientin hyperton (BD
den aortalen Ulkus (PAU). Eine Dissektion oder ein An-
190/90 mm Hg) bei sonst normwertigen Vitalparame-
eurysma der Aortenwand konnten nicht nachgewiesen
tern (Herzfrequenz 65/min, Atemfrequenz 17/min,
werden (Abb. 1 und 2).
als akademischer Titel.
Temperatur 36,5°, SpO2 100% bei FiO2 0,21). Der körper
­
Online-Version
­
Anamnese und Befunde
keine Blutdruckdifferenz objektiviert werden. Als Leit-
Intramurales Hämatom der thorakalen deszendieren-
symptome standen somit retroster nale Schmerzen
den Aorta mit penetrierendem aortalem Ulkus. Diese
und Dyspnoe im Vordergrund.
Diagnose fällt unter den Überbegriff des unkompli-
­
Diagnose
­
liche Status fiel unauffällig aus, insbesondere konnte
zierten akuten Aortensyndroms.
Differentialdiagnostische Überlegungen
Die Differentialdiagnose von retrosternalen Schmerzen
Diskussion
umfasst ein breites Spektrum. Primär sollten akut vital
murale Hämatom (IMH) und das penetrierende aortale
Lungenarterienembolien. Pulmonal stehen der Pneu-
Ulkus (PAU). Beim IMH handelt es sich um eine Einblu-
mothorax, ein entzündliches Geschehen oder Neopla-
tung in der Aortenwand, meist zwischen Media und
sien im Vordergrund. Weiter sollten gastrointestinale
Adventitia. Das Hämatom kommuniziert nicht mit
Pzathologien, Erkrankungen des Bewegungsapparates
dem Lumen und entsteht nicht wie die klassische Dis-
oder seltener mediastinale Ursachen (Tumore oder
sektion durch Einrisse in der Intima, sondern wahr-
Entzündungen) in die differentialdiagnostischen Über-
scheinlich durch die Ruptur von Vasa vasorum in der
legungen einbezogen werden. Schliesslich können sich
äusseren Media. Diese können spontan rupturieren
auch psychische Erkrankungen mit Thoraxschmerzen
oder durch ein sogenanntes PAU (bis in die Media ulze-
äussern. Tabelle 1 [1] fasst die Differentialdiagnosen des
rierende atherosklerotische Plaques [2, 3]) arrodiert
akuten Thoraxschmerzes zusammen.
werden [2, 4]. Ein IMH kann zur Dissektion oder Ruptur
­
tendissektion (Typ A oder B nach Stanford), das intra-
Myokardischämie, die akute Aortendissektion sowie
­
Der Begriff «akutes Aortensyndrom» umfasst die Aor-
werden. Dazu zählen in diesem Fall insbesondere die
­
bedrohliche Pathologien gesucht und ausgeschlossen
der Aortenwand fortschreiten, sich stabilisieren oder
zur Dissektion in Typ-A- und Typ-B-Läsionen einge-
­
im besten Fall resorbiert werden. IMH werden analog
Laborchemisch bestand eine Erhöhung der Creatin-
Kinase (156 U/l, Norm <145 U/l) bei seriell normwertigem
teilt. Gemäss einer 2005 durchgeführten Analyse von
Troponin. Die D-Dimere waren mit 860 µg/l erhöht
1010 Patienten aus dem internationalen Aortendissek-
(Norm <243 µg/l). Die arterielle Blutgasanalyse zeigte
tions-Register beträgt die Prävalenz des IMH unter allen
SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM
Lynn Grossenbacher
Weitere Abklärungsschritte
2016;16(40):842–845
843
Patienten mit akutem Aortensyndrom 5,7% [5]. Aller-
Frauen. Ausserdem können IMH traumatisch entstehen,
dings ist davon auszugehen, dass eine gewisse Anzahl
sei es iatrogen im Rahmen von Interventionen oder
der IMH verpasst wurde, da sie zum Zeitpunkt der Dia-
durch Unfälle. Aufgrund von PAU entstehende IMH
gnostik bereits zur Dissektion fortgeschritten waren.
treten meist bei >70-jährigen Patienten mit vorbeste-
Als grösster Risikofaktor für spontane IMH gilt die ar-
hender Gefässsklerose auf. Hier gilt nebst der Hyper
terielle Hypertonie. Typischerweise sind Patienten um
tonie Nikotin als grösster Risikofaktor.
das 50. Lebensjahr betroffen, Männer häufiger als
Klinisch manifestieren sich das IMH typischerweise
­
allberichte
F
als Brust- und/oder Rückenschmerzen, je nach betrofTabelle 1: Differentialdiagnose des akuten Thoraxschmerzes .
1
Herz
Koronare Herzkrankheit
– Stabile Angina pectoris
– Instabile Angina pectoris
– Akutes Koronarsyndrom
Takotsubo-Syndrom
Perikarditis, Myokarditis
Vasospastische Ang. pectoris (Prinz-Metal)
Aorta
fenem Abschnitt der Aorta [6]. Gelegentlich können
sich aus IMH kleine Thromben ablösen, welche zu arteriellen Embolisationen führen können. Unklare peripher-arterielle Embolien sollten deshalb auch an ein
subklinisch verlaufendes IMH denken lassen. Der bei
Dissektionen oft beschriebene wandernde Schmerz [2]
sowie weitere, typischerweise bei Typ-A-Dissektionen
auftretende Befunde, wie koronare oder zerebrale Isch-
Aortendissektion
ämien, Aortenklappeninsuffizienz oder Synkopen, sind
Aortenaneurysma
beim IMH nicht zu erwarten, da es sich um einen lokal
Intramurales Hämatom der Aortenwand
begrenzten Prozess handelt.
Pleuritis
Lunge
Lungenarterienembolie
Bronchopneumonie, Tracheobronchitis
Pneumothorax
Pleuritis
Pleuraempyem
Bronchuskarzinom
Mesotheliom
Mediastinum
Emphysem
Mediastinitis
Tumor
Gastrointestinal Ösophagus
– Gastroösophagealer Reflux
– Ösophagusspasmen
– Ösophagitis
– Ösophagusruptur
Ulcus ventriculi/duodeni
Pankreatitis
Biliär
Abbildung 1: Penetrierendes aortales Ulkus der proximalen
Aorta abdominalis.
– Choledocholithiasis
– Cholezystitis
Roemheld-Syndrom
Bewegungs­
apparat
Interkostalneuralgie
Degenerative Prozesse WS/Schultergürtel
Tietze-Syndrom (kostale Chondritis)
Frakturen, Kontusionen
Distension der interkostalen Muskulatur
Thorakale oder zervikale Diskushernie
Weitere
Herpes zoster thoracalis
Medikamentös: Kokain, Triptane
Systemischer Lupus erythematodes
Sarkoidose
Sichelzellanämie
Funktionelle Schmerzen, Angst, Panik
Hyperventilationssyndrom
Modifiziert nach SURFmed, Philippe Furger und Thomas M. Suter,
5. Auflage, S. 150–151.
SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM
1
2016;16(40):842–845
Abbildung 2: Thrombussaum der thorakalen Aorta descendens.
844
wirkenden Scherkräfte führen kann. Ausserdem bedarf
stabilen Patienten kann die transösophageale Echokar-
es einer guten Analgesie. IMH der aszendierenden Aorta
diographie als schnelles Verfahren beigezogen werden.
(Typ A) sollten rasch chirurgisch versorgt werden, da
Laborchemische Analysen können hilfreich sein (D-Di-
dadurch die Mortalität signifikant reduziert werden
mere). Die Analyse von Troponin dient v.a. zum Aus-
kann. Hingegen werden IMH der deszendierenden
schluss einer kardialen Ischämie als Ursache der Be-
Aorta meist konservativ behandelt. Bei Patienten mit
schwerden und liegt beim IMH häufig im Normbereich.
klar lokalisierbarem Ursprung für das Hämatom kann
Die einzige Ausnahme bilden hier das IMH in der Aorta
dieses gelegentlich mittels endovaskulärem Stentgraft
ascendens mit Beteiligung der Koronararterien, welches
ausgeschaltet werden. Bei unkompliziertem IMH vom
zu einer kardialen Ischämie mit Anstieg der Troponin-
Typ B hingegen konnte keine Reduktion der Mortalität
Werte führen kann. Die Diagnosestellung erfolgt letzt-
durch invasive Verfahren nachgewiesen werden [6].
lich zwingend über schnittbildgebende Verfahren.
Hier wird meist ein konservatives Vorgehen mit strik-
Goldstandard ist aufgrund der schnellen und weiten
ter Blutdruckeinstellung empfohlen. Das gleichzei-
Verfügbarkeit das kontrastmittelsverstärkte thorakoab-
tige Vorhandensein eines PAU gilt als prädisponieren-
dominale CT mit Darstellung des gesamten Verlaufs des
der Faktor für ein Fortschreiten der Läsion. Solche
Aorta (Sensitivität und Spezifität für IMH 95% bzw. 87,1%).
Läsionen können interventionell mit Einlage eines
Dabei stellt sich das IMH als Verdickung der Aortenwand
endovaskulären Stentgrafts versorgt werden, sofern
ohne Aufnahme von Kontrastmittel dar. PAU lassen sich
dies die Anatomie zulässt. Bezüglich isolierten, symp-
als tiefe Ulzeration, typischerweise im breitesten Teil des
tomatischen PAU besteht bisher keine evidenzba-
IMH darstellen [3]. Die Magnetresonanztomographie
sierte Therapieempfehlung. Zur Nachsorge aller Pa
(MRT) kommt aufgrund der eingeschränkten Verfügbar-
tienten mit einem akuten Aortensyndrom gehört
keit und limitierenden, Patienten-assoziierten Faktoren
eine engmaschige Verlaufskontrolle mittels Schnitt-
eher selten zum Einsatz.
bildverfahren, um ein allfälliges Fortschreiten der
Bezüglich Therapie gelten bei IMH grundsätzlich ähn-
Läsion rechtzeitig zu erkennen und entsprechend chi-
liche Empfehlungen wie bei der Aortendissektion. Als
rurgisch oder interventionell eingreifen zu können
erste Massnahme muss der BD möglichst rasch auf
(Abb. 3) [6, 7].
­
­
wiederum zu einer Verstärkung der auf die Aortenwand
Echokardiographie eine untergeordnete Rolle, bei in-
­
In der Diagnostik des IMH spielt die transthorakale
­
allberichte
F
Werte um systolisch 120 mm Hg gesenkt werden. Oft
müssen zu Beginn bis zu fünf intravenöse Antihypertensiva verabreicht werden. Es ist zu beachten, dass va-
Weiterer Verlauf
sodilatierende Substanzen wie Nitroglyzerin erst nach
Unsere Patientin wurde antihypertensiv behandelt. Im
erfolgter Betablockade verabreicht werden dürfen, da
Verlaufs-CT, 10 Tage nach Diagnose, zeigte sich jedoch
die reflektorische Erhöhung des Herzminutenvolumens
bereits eine deutliche Progredienz des PAU und eine
IMH
Typ A
Typ B
fehlende
Operabilität
symptomatisches PAU
chirurgisch
interventionell
konservativ
konservativ
interventionell
chirurgisch*
* Wenn aus anatomischen Gründen interventionell
nicht möglich.
SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM
Abbildung 3: Therapie des intramuralen Hämatoms (IMH).
PAU = penetrierendes aortales Ulkus.
2016;16(40):842–845
845
allberichte
F
Abbildung 4: Aortales Ulkus der Aorta ascendens.
Abbildung 5: Aorta ascendens mit Thrombussaum.
ratives Vorgehen erneut ab und verstarb kurz darauf
Lynn Grossenbacher
im thorakalen Abschnitt. Nach Beurteilung am Zen
noch auf der Notfallstation.
Theatergasse 21
trumsspital wurde die Patienten auf eigenen Wunsch
CH-4500 Solothurn
lynn.grossenbacher[at]
spital.so.ch
­
zunehmende Wandverdickung der Aorta descendens
Korrespondenz:
primär konservativ behandelt, es folgte ein initial komplikationsloser Verlauf. Neun Monate später kam es zu
einer Synkope mit Thoraxschmerzen, im CT zeigte sich
zwar ein regredienter Befund im Bereich der Aorta descendens, neu aber ein IMH der Aorta ascendens mit
Wir danken Prof. Dr. G. Goerres für die freundliche Bereitstellung
der CT-Bilder.
Disclosure statement
Die Autoren haben keine finanziellen oder persönlichen Verbindungen
im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.
Literatur
1
einem PAU (Abb. 4 und 5). Die Patientin lehnte ein ope-
Danksagung
2
Das Wichtigste für die Praxis:
3
• Das intramurale Hämatom (IMH) manifestiert sich typischerweise als
5
­
• Der Diagnostik-Goldstandard ist die kontrastmittelverstärkte thorako
4
Brust- und/oder Rückenschmerzen, jedoch sollten auch unklare peripherarterielle Embolien an ein subklinisch verlaufendes IMH denken lassen.
abdominale CT.
6
• Zur initialen Therapie gehören eine rasche Blutdrucksenkung auf Werte
um 120 mm Hg systolisch und eine suffiziente Analgesie.
7
• IMH der aszendierenden Aorta sollten rasch chirurgisch versorgt werden,
während IMH der deszendierenden Aorta meist konservativ behandelt
SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM
werden können.
2016;16(40):842–845
Erhardt L, Herlitz J, Bossaert L, Halinen M, Keltai M, Koster R, et al.
Task force on the management of chest pain.
Eur Heart J. 2002;23(15):1153–76.
Lansman SL, Saunders PC, Malekan R, Spielvogel D. Acute aortic
syndrome. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;140(6 Suppl):92–7.
Ganaha F, Miller DC, Sugimoto K, Do YS, Minamiguchi H, Saito H,
et al. Prognosis of aortic intramural hematoma with and without
penetrating atherosclerotic ulcer: a clinical and radiological
analysis. Circulation. 2002;106(3):342–8.
Tsai TT, Nienaber CA, Eagle KA. Acute aortic syndromes.
Circulation. 2005; 112(24):3802–13.
Evangelista A, Mukherjee D, Mehta RH, O’Gara PT, Fattori R,
Cooper JV, et al. International Registry of Aortic Dissection (IRAD)
Investigators. Acute intramural hematoma of the aorta: a mystery
in evolution. Circulation. 2005;111(8):1063–70.
Maraj R, Rerkpattanapipat P, Jacobs LE, Makornwattana P, Kotler MN.
Meta-analysis of 143 reported cases of aortic intramural hematoma.
Am J Cardiol. 2000;86(6):664–8.
Evangelista A, Mukherjee A, et al. Acute intramural hematoma of
the aorta – a mystery in evolution. Circulation. 2005;111:1063–70.
846
FALLBERICHTE
Intravenöse Substitution in der Hausarztpraxis
­
Schwere Hypomagnesiämie
wegen Kurzdarmsyndrom
Tangkamma K. Sangma a , dipl. Ärztin; Dr. med. Sarah Singer a ; Dr. med. Theresia B. Klima b ;
Dr. med. et phil. nat. Damian N. Meli a
a
b
Hausarztpraxis Huttwil GmbH, Huttwil
Nephrologie, Universitätsspital, Basel
Hintergrund
Über eine Dauer von 5 Jahren erhielt die Patientin alle
10–14 Tage 9,04 mmol Magnesiumaspartat à 11,3 ml
Hypomagnesiämie ist eine der häufigsten Elektrolytstörungen bei Kurzdarmsyndrom. Beim Kurzdarmsyndrom handelt es sich um eine Unfähigkeit, die Makro- und Mikronährstoff- sowie Flüssigkeitsbilanz mit
einer konventionellen Diät nach einer ausgedehnten
Darmresektion aufrechtzuerhalten [1]. Die Behandlung
dieses Syndroms ist meistens sehr komplex wodurch
ein überdurchschnittliches Mass an Disziplin von allen
Beteiligten inklusive der Angehörigen benötigt wird.
(1 Ampulle = 40 mmol = 50 ml, 0,8 mmol/ml) in 250 ml
NaCl 0,9% i.v. über 30–45 Minuten. Unter dieser Therapie
konnten die Magnesiumwerte stabil im subnormalen
Bereich zwischen 0,5 und 0,6 mmol/l gehalten werden.
Bei einer Verlängerung des Dosisintervalls fiel jedoch
der Magnesiumspiegel wieder ab und die Patientin
wurde symptomatisch mit Zunahme von Diarrhoe,
Müdigkeit, Muskelschwäche und Muskelkrämpfen.
Unter regelmässigen intravenösen Magnesiumsubstitutionen in der Hausarztpraxis konnten bisher weitere
Fallbericht
Hospitalisationen vermieden werden.
Bei einer 85-jährigen Frau führte die koloskopische Abklärung einer in der Hausarztpraxis festgestellten Eisen-
Diskussion
mangelanämie zur Diagnose eines Kolonkarzinoms. Es
Pathophysiologie
mit Seit-zu-Seit-Ileodeszendostomie. Postoperativ kam
Der menschliche Körper enthält circa 25 g Magnesium,
es zu Komplikationen. Eine Dünndarmnekrose des
wobei sich 60% im Knochen, 29% in den Muskeln, 10% in
distalen Ileums zog eine Dünndarmteilresektion mit
Weichteilen und 1% in der Extrazellulärflüssigkeit befin-
Ileo- und Deszendostoma nach sich. Zwei Monate nach
det [2]. Der Tagesbedarf an Magnesium beträgt 300–
der ersten Operation kam es zur Ileostomainsuffizienz
400 mg (d.h. 5–6 mg/kg Körpergewicht/Tag). Hierbei
mit nachfolgender Stomarevision und Stomaneu
werden nur 30–40% der oral zugeführten Tagesmenge
­
­
erfolgte darauf eine erweiterte Hemikolektomie rechts
im Darm resorbiert. Der Hauptort der Magnesiumauf-
schwerer Kalzium- und Magnesiummangel auf. Nach
nahme ist der distale Abschnitt des Dünndarms (Duo-
i.v.-Substitution der Elektrolyte traten keine weiteren
denum 5%, Jejunum 10%, proximales Ileum 15%, distales
Krampfanfälle mehr auf. Trotz weitergeführter oraler
Ileum 10%). Im Dünndarm wird Magnesium sowohl
Substitution (mit Magnesiumcitrat 1× 300 mg/Tag)
passiv mit dem Wasserfluss als auch aktiv unter Ener-
zeigte sich kurze Zeit nach dem Spitalaustritt erneut
gieaufwand in die Mukosazellen aufgenommen. Der
eine schwere Hypomagnesiämie, welche sich durch fol-
TRPM6-Ionen-Kanal spielt hier eine wichtige Rolle. In
gende Symptome zeigte: rezidivierendes Erbrechen von
den Zellen geht Magnesium zu 90% Bindungen mit Pro-
nicht verdauter Nahrung ca. eine Stunde nach dem Es-
teinen und organischen Säureresten ein. Es dient hier-
sen, Diarrhoe und Schwäche. Es wurde ein Magnesium-
bei als Komplexpartner des Adenosintriphosphats (ATP).
­
anlage. Als ein Krampfanfall auftrat, fiel erstmals ein
wert von 0,17 mmol/l (normal 0,65–1,05 mmol/l) gemessen und daraufhin die Patientin rehospitalisiert.
Während des Spitalaufenthalts wurde klar, dass das
Magnesium nicht durch perorale Gabe im Normbe-
reich gehalten werden konnte. Zudem führte die per-
Eine Veränderung des intrazellulären Magnesiumbe-
orale Gabe zu einer Verschlechterung der Diarrhoe. Es
standes hat über diesen Weg unter anderem Auswir-
wurde deshalb entschieden, das Magnesium längerfris-
kung auf den Kaliumhaushalt. Ein Magnesiummangel
tig intravenös in der Hausarztpraxis zu geben.
ist somit häufig mit einem Kaliummangel und dessen
SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM
Tangkamma K. Sangma
Magnesium dient als Komplexpartner des
ATP, weshalb bei Magnesiummangel häufig
auch ein Kaliummangel besteht.
2016;16(40):846 –848
847
Symptomen vergesellschaftet [2]. Die Plasmakonzen
­
keit und postoperativen Anpassung des verbleibenden
Als Regulationsorgan übernimmt die Niere eine wich-
hen durch die verminderte Aufnahme von Wasser und
tige Aufgabe. Bei Gesunden werden täglich 2 g Magne-
Fett im Dünndarm und, bei Entfernung des Ileums,
sium in den Glomeruli der Niere filtriert und 95% in
durch die ungenügende Rückresorption der Gallen-
den Tubuli rückresorbiert. Die Rückresorption erfolgt
säure. Dadurch kommt überdurchschnittlich viel Gal-
parazellulär passiv entlang dem elektrischen Gradienten
lensäure ins Kolon, welche die Sekretion von Wasser
(15% proximaler Tubulus, 60–70% dicker aufsteigender
und Elektrolyten stimuliert und die Diarrhoe ver-
Teil der Henle-Schleife, 5–10% distaler Tubulus). Nor-
stärkt. Durch Entfernung der Ileozökalklappe wird die
malerweise beträgt die Magensiumexkretion 5% der
Transitzeit des Nahrungsbreis verkürzt, weshalb die
filtrierten Menge, aber bei Mangelzuständen kann die
Aufnahme der enthaltenen Nährstoffe verringert wird.
Exkretion bis 0,5% reduziert werden. Bei Hypermagne-
Ausserdem kann es durch Wegfallen dieser Barriere
siämie kann die Exkretion bis zu 40–80% gesteigert
zur Überwucherung des Dünndarms durch Dickdarm-
werden [3].
bakterien kommen und dadurch zur Abnahme der
Magnesium ist zuständig für die neuromuskuläre Er-
Nährstoffaufnahme. Daher müssen die Hauptziele
regungsübertragung und die Muskelkontraktion. Im
einer Therapie die Verminderung der Diarrhoe und des
klinischen Alltag führt ein starker Magnesiummangel
damit einhergehenden Flüssigkeits- und Elektrolytver-
durch gesteigerte neuromuskuläre Erregbarkeit zu
lusts und die Verlängerung der Passagezeit durch
Hyperreflexie und Krämpfen. Ein akuter Verlust von
Hemmung der Darmmotilität sein.
­
Dünndarmes. Die meist massiven Durchfälle entste-
­
tration sollte zwischen 0,7 und 1,0 mmol/l liegen.
mangel eine orale Magnesiumsubstitution jeder an
­
Beim darmgesunden Menschen ist bei Magnesium-
Starker Magnesiummangel führt durch
gesteigerte neuromuskuläre Erregbarkeit
zu Hyperreflexie und Krämpfen.
deren Darreichungsform vorzuziehen. Die Magnesiumabsorption beginnt 1 Stunde nach oraler Einnahme
derzeitig zur Verfügung stehenden Magnesiumprä
gel führen. Die Ursache liegt im geringen Austausch
parate enthalten entweder anorganische Anione (Chlo-
zwischen extrazellulärem und gespeichertem Magne-
rid, Oxid) oder Verbindungen organischer Natur wie
sium in Zellen und Knochen.
Citrat, Aspartat oder Orotat. In etlichen Studien konnte
Die Nieren können die Ursache von Magnesiumver
kein Unterschied bezüglich Bioverfügbarkeit festge-
­
lusten sein. Hierbei liegt meist ein Defekt der tubu
­
und ist nach 6 Stunden zu 80% abgeschlossen [2]. Die
rhoe, kann zu einem extrazellulären Magnesiumman-
­
grösseren Magnesiummengen, wie z.B. bei akuter Diar-
stellt werden zwischen Magnesium-Lutschtabletten,
-Trinkgranulat und -Kautabletten. Als therapeutisch
mit Schleifen- und Thiaziddiuretika sowie anderen
äquivalent müssen sowohl die Verbindungen mit Mag-
Medikamenten, wie z.B Aminoglykosiden, Ciclosporin,
nesiumkarbonat und Magnesiumoxid wie auch
Cisplatin, Carboplatin, Tacrolimus, EGF-Rezeptor-Anta-
Magnesiumcitrat/-laktat und Magnesiumhydroxid an-
gonisten (wie z.B. Cetuximab), Theophyllin, Salbutamol,
gesehen werden [5]. Daraus ist zu folgern, dass die Ma
Amphotericin B, Pentamidin, Foscarnet, Pamidronat
gnesiumaufnahme im Dünndarm durch unterschied-
und Anascrin führen zu renalen Verlusten [4]. Ebenso
liche Anionen als bioäquivalent einzustufen ist. Die
führen Hyperkalzämie und Alkoholabusus zu Verlus-
gleichzeitige Verabreichung von Vitamin D und
ten.
Vitamin-B-Komplex verbessert die Aufnahme von Ma-
Neben den renalen ist der gastrointestinale Verlust ein
gnesium.
­
­
­
lären Magnesiumreabsorption vor. Auch die Therapie
­
FALLBERICHTE
häufiger Grund für den Magnesiummangel. Die gastrodurch unzureichende Resorption zu schwerem Magne-
Ist durch eine vorbestehende Darmproblematik, wie
siummangel kommen. Dies vor allem durch Diarrhoe,
zum Beispiel durch ein Kurzdarmsyndrom , eine intes-
Malabsorption, familiäre intestinale Resorptionsstö-
tinale Aufnahme von Magnesium nicht suffizient
rung sowie Langzeitbehandlung mit Protonenpum-
möglich, muss die Substitution intravenös oder subku-
pen-Inhibitoren und durch das Kurzdarmsyndrom.
tan erfolgen. Während es für die Behandlung in der
Das Kurzdarmsyndrom entstand bei unserer Patientin
Notfallmedizin klare Richtlinien bezüglich der Menge
durch die operative Entfernung des distalen Ileums.
und der Infusionsdauer gibt, sind die Daten für die
Das Ausmass der Beschwerden ist abhängig von der
intravenöse Substitution bei chronischem Magnesi-
Lage und Länge des verbleibenden Dünndarmes, des
ummangel nicht einheitlich, weshalb wir bei unserer
Vorhandenseins der Ileozökalklappe als Rückfluss-
Patientin einige Zeit für die Dosisfindung aufwenden
schutz und Bakterienbarriere und der Funktionsfähig-
mussten.
SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM
2016;16(40):846 –848
­
Spezielle Probleme
intestinale Sekretion ist zwar gering, es kann jedoch
848
FALLBERICHTE
Magnesium als vierthäufigstes Kation im menschli-
Hausarztpraxis eine sichere und suffiziente intrave-
Dr. med. et phil. nat.
chen Körper hat multiple Aufgaben. Ein Mangel dieser
nöse Magnesiumsubstitution möglich ist.
Damian Meli
Korrespondenz:
Eine andere Möglichkeit wäre eine wöchentliche sub-
ben. Bei einem Kurzdarmsyndrom muss ein spezielles
kutane Applikation von Magnesium durch die Spitex
d.meli[at]praxishuttwil.ch
Augenmerk auf die Aufnahme von Vitaminen, Spuren-
oder durch den Hausarzt zuhause. Dem Patienten wür-
elementen und Elektrolyte gelegt werden. Häufig ist
den die regelmässigen Besuche beim Hausarzt durch
eine orale Substitution durch die geringe Aufnahmefä-
die subkutane Applikation erspart. Jedoch müsste die
higkeit des verbliebenen Darmanteils nicht möglich
Überwachung angepasst und trotzdem regelmässig
und die intravenöse Substitution die einzige Möglich-
das Labor durchgeführt werden.
­
wichtigen Substanz kann vielerlei Auswirkungen ha-
CH-4950 Huttwil
Schultheissenstrasse 10
keit Mangelzustände zu korrigieren. Unser Fallbeispiel
zeigt, dass unter guter Überwachung auch in einer
Das Wichtigste für die Praxis
Disclosure statement
Die Autoren haben keine finanziellen oder persönlichen Verbindungen
im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.
Literatur
1
Die Behandlung einer Hypomagnesiämie bei Kurzdarmsyndrom ist schwierig.
matik zu wenig wirksam sein, andererseits kann eine vorbestehende
3
Durchfallproblematik verschlechtert werden.
2
• Die perorale Substitution kann einerseits durch die Resorptionsproble-
4
5
arztpraxis kann sicher und effizient sein.
• Eine intravenöse Gabe von Magnesium ca. alle 2 Wochen in der Haus-
• Alternativ wäre eine wöchentliche subkutane Magnesiumapplikation
SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM
möglich.
2016;16(40):846 –848
O’Keefe SJ, Buchman AL, Fishbein TM, Jeejeebhoy KN, Jeppesen PB,
Shaffer J. Short bowel syndrome and intestinal failure: consensus
definitions and overview. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:6–10.
De Baaij JH, Hoenderop JG, Bindels RJ. Magnesium in man:
implication for health and disease. Physiol Rev. 2015;95(1):1–46.
Swaminathan R. Magnesium metabolism and its disorders.
Clin Biochem Rev. 2003;24(2):47–66.
Classen HG, Gröber U, Kisters K. Drug-induced magnesium
deficiency. Med Monatsschr Pharm. 2012;35(8):274–80.
Gegenheimer L. Bioäquivalenz von Magnesium aus Kautabletten
und Granulat. Magnesium Bulletin. 1994;16:6–8.
849
COUP D’ŒIL
Zwei Fliegen auf einen Streich
Wirkung oder Nebenwirkung?
Carole Rieben*, dipl. Ärztin; cand. med. Luca G. Valente *; Prof. Dr. med. et phil. Emanuel Christ
Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin und Metabolismus, Inselspital, Bern
*Die Erstautoren haben gleichermassen zum Artikel beigetragen.
dokumentiert werden (LDL-Cholesterin 3,85 mmol/l,
Fallbeschreibung
Triglyzeride 1,14 nmol/l, HDL-Cholesterin 1,58 mmol/l,
im Computertomogramm der Nebennieren bilaterale
einer schwierig einzustellenden arteriellen Hypertonie
makronoduläre Veränderungen, welche aufgrund ihrer
behandelt. Nebenbefundlich fiel ein schwerer Hirsutis-
Dichte und des Kontrastmittel-Washouts mit Adeno-
mus auf (Abb. 1). Auf gezieltes Nachfragen berichtete
men vereinbar waren. Die Knochendichtemessung er-
die Patientin zudem über Veränderungen der Haut,
gab eine Osteopenie.
mit Verdünnung derselben und vermehrt aufgetrete-
Zusammenfassend handelte es sich um einen ACTH-
nen Hämatomen. Diese Veränderungen stellte sie zwei
unabhängigen Hypercortisolismus bei bilateralen
Jahre vor Vorstellung erstmals fest und sie waren im
makronodulären Nebennierenadenomen mit konko-
Verlauf progredient. Zudem hatte sie eine Woche vor
mitierender Sekretion von Androgenen. Klinische Leit-
der Konsultation ein juckendes Exanthem im Bereiche
symptome waren der schwere Hirsutismus, der sekun-
des linken Fusses bemerkt.
däre Diabetes mellitus und die sekundäre arterielle
Bei der körperlichen Untersuchung wies die Patientin
Hypertonie. Zusätzlich bestand seit kurzem eine Tinea
eine schlecht eingestellte arterielle Hypertonie (Werte
cutis, die wir im Zusammenhang mit der durch den
von 170/90 mm Hg) auf, es zeigten sich zusätzlich eine
Hypercortisolismus ausgelösten Immunsuppression
typische Steroidhaut, ein ausgeprägter Hirsutismus
interpretierten.
mit Behaarung in Bereich des Kinns, der Brust und des
Die primäre bilaterale makronoduläre Nebennieren-
Abdomens sowie ein mit einer Tinea cutis zu verein
hyperplasie ist eine seltene Ursache des Cushing-Syn-
­
­
­
­
­
barendes Exanthem am linken Fussgelenk (Abb. 2).
­
Total-Cholesterin 5,63 mmol/l). Bildgebend fanden sich
Patientin wurde wegen eines Diabetes mellitus und
­
Eine 63-jährige normalgewichtige (BMI 21,5 kg/m2)
droms und pathogenetisch kommen aberrante Hor-
Weiterführende laborchemische Abklärungen mittels
24-Stunden-Urinsammlung für Cortisol und Androgene
sowie Speichelcortisol-Werte um Mitternacht bestätig-
Tabelle 1: Laborchemische Abklärungen für den Nachweis
eines Hypercortisolismus.
ten den Hypercortisolismus und den Hyperandroge-
Messung
Normwert Frauen
erhöhten Serumcortisol-Werten handelte es sich um
Freies Cortisol
24-Stunden-Urin
116 μg
10–40 μg
einen ACTH-unabhängigen Hypercortisolismus. Der
Speichelcortisol (24:00)
49 nmol/l
<14,2 nmol/l
Diabetes mellitus war mit einem HbA1C von 9,6% schlecht
Serumcortisol
857 nmol/l
170–540 nmol/l
eingestellt und eine moderate Dyslipidämie konnte
ACTH
0,1 ng/l
7,2–63 ng/l
Abbildung 1: Abdomineller Hirsutismus vor Therapie mit
Ketoconazol.
Abbildung 2: Tinea cutis am linken Fussgelenk im Rahmen
des Hypercortisolismus (Immunsuppression).
­
nismus (Tab. 1). Aufgrund des supprimierten ACTH bei
SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM
Luca G. Valente
­
Carole Rieben
2016;16(40):849–850
850
il
d
coup
’Œ
Wie bei Pilzen hat Ketoconazol aber auch eine hemmende Wirkung auf Cytochrom-P450-Enzyme des Menschen. Diese sind in der Steroidhormonsynthese involviert. Wenn Ketoconazol eingenommen wird, kann es
als Nebenwirkung zur Hemmung der adrenalen Produktion von Cortisol und anderen Steroidhormonen
kommen. Dies geschieht über eine Hemmung verschiedener, an der adrenalen Steroidbiosynthese beteiligten
Enzyme, namentlich des «cholesterol side-chain cleavage complex» (20,22-Desmolase), der 17a-Hydroxylase,
der 17,20-Lyase und der 11b-Hydroxylase [5, 6].
In Fällen wie unserem, bei welchen Patienten sowohl
unter einem Hypercortisolismus wie auch an einer
konsekutiven Pilzinfektion leiden, ergibt sich die ele-
Abbildung 3: Linkes Fussgelenk: Regredienz des Exanthems
(nicht mehr sichtbar) nach der Therapie mit Ketoconazol.
gante Option, beide Diagnosen mit demselben Medikament zu therapieren. Ketoconazol wirkt einer Tinea
eine lokale ACTH-Produktion vom Nebennierengewebe
Nebenwirkung – die adrenale Überproduktion von
im Rahmen von genetischen Mutationen in Frage [3].
Cortisol – es schlägt sozusagen zwei Fliegen auf einen
Vor einer möglichen chirurgischen Intervention wurde
Streich. Das Medikament wurde vom Schweizer Markt
eine orale Therapie mit Ketoconazol begonnen. Unter
zurückgezogen (aufgrund einer Hepatotoxizität und
dieser Therapie verschwand nach einigen Tagen das
der sehr selten auftretenden QT-Verlängerung), kann
juckende Exanthem (Abb. 3) und im Verlaufe besserten
aber bei Bedarf importiert und verschrieben werden.
­
entgegen und hemmt gleichzeitig – im Sinne einer
­
monrezeptoren (z.B. GIP, LH, Vasopressin u.a.) [1, 2] oder
sich Diabetes mellitus und sekundäre arterielle Hypertonie deutlich.
Informed consent
Hintergrund
Disclosure statement
ceten und dimorphe Pilze, weswegen es häufig als
Crème oder Shampoo bei Pilzinfekten der Haut ver-
Literatur
1
wendet wird. Die Wirkung beruht auf einer Hemmung
Korrespondenz:
des fungalen Cytochrom-P450, wodurch die Synthese
2
Prof. Dr. med. et phil.
von Ergosterol verhindert wird. Dieses ist eines der
E. Christ
Universitätsklinik für
wichtigsten Membranlipide der oben genannten Pilze.
3
­
Diabetologie, Endokrinolo-
Wenn Ergosterol fehlt, kommt es zu Membranaltera
und Metabolismus
tionen, welche die fungizide/fungistatische Wirkung
4
Freiburgstrasse 8
erklären [4]. Die topische Anwendung von Ketoconazol
5
CH-3010 Bern
zur Therapie von diversen Pilzinfektionen ist in der
www.endokrinologie.insel.
ch/de/
Schweiz verbreitet, die entsprechenden Präparate sind
rezeptfrei erhältlich.
SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM
2016;16(40):849–850
6
emanuel.christ[at]insel.ch
Inselspital Bern
­
gie, Ernährungsmedizin
Louiset E, et al. Expression of vasopressin receptors in ACTHindependent macronodular bilateral adrenal hyperplasia causing
Cushing’s syndrome: molecular, immunohistochemical and
pharmacological correlates. J Endocrinol. 2008;196:1–9.
Christopoulos S, Bourdeau I, Lacroix A. Aberrant expression of
hormone receptors in adrenal Cushing’s syndrome.
Pituitary. 2004;7(4):225–35.
Louiset E, et al. Intraadrenal corticotropin in bilateral macronodular
adrenal hyperplasia. N Engl J Med. 2013;369(22):2115–25.
Arztneimittelkompendium der Schweiz – Eigenschaften/
Wirkungen: http://compendium.ch/mpro/mnr/2021/html/de#7550
Pivonello R, De Leo M, Cozzolino A, Colao A. The treatment of
Cushing’s disease. Endocr Rev. 2015;36:385–486.
Loose DS, Kan PB, Hirst MA, Marcus RA, Feldman D. Ketoconazole
blocks adrenal steroidogenesis by inhibiting cytochrome
P450-dependent enzymes. J Clin Invest. 1983;71(5):1495–9.
­
statische Wirkung gegen Dermatophyten, Hefen, Eumy-
Die Autoren haben keine finanziellen oder persönlichen Verbindungen
im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.
Ketoconazol als Wirkstoff hat eine fungizide/fungi
­
Die Publikation erfolgt mit dem Einverständnis der Patientin.
Herunterladen
Explore flashcards