Einsendebogen an das NRL für EBL, CAE und MV

Einsendebogen an das NRL für EBL, CAE und MV
(Einsendung bitte mit diesem Formular per Mail oder Fax ankündigen, *Pflichtfelder)
Einsender:*
Ansprechpartner: Telefon:
E-Mail:
Fax:
Adressat
Friedrich-Loeffler-Institut
Institut für Infektionsmedizin/NRL EBL, CAE und MV
Südufer 10
17493 Greifswald-Insel Riems
Ansprechpartner
DVM Günter Kotterba
Kerstin Wink-Kruschke
Sekretariat: Birgit Kruse
Fax: 038351 71226
Tel.: 038351 71512, E-Mail: [email protected]
Tel.: 038351 71270, E-Mail: [email protected]
Tel.: 038351 71311, E-Mail: [email protected]
Sendedatum:*
Eingangsdatum FLI:
Einsendungs-Nr. Einsender:*
Einsendungs-Nr. FLI:
Abklärungsuntersuchung*
EBL
CAE
MV
Probenmaterial*
EDTA-Blut
Serum/Plasma
Organmaterial
Milch
Sonstiges:
Herkunft
Spezies/Altersgruppe
Rind
Schaf
Ziege
juvenil
adult
Bemerkungen zur Spezies:
Anamnese
Sind weitere Tiere erkrankt?
ja
nein
Erbitten Untersuchung auf*
spezifische
Genomnachweis
Antikörper
Sonstige/Anmerkungen:
nicht bekannt
immunhistologische
Untersuchung
Sonstiges:
Weitere Informationen bitte als Anlage beifügen.
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Datum/Name und Unterschrift des Einsenders