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Halslymphknoten
12.2.1 Radiologische Methoden
und Beurteilung
Vergrößerte Lymphknoten des Halses
können die verschiedensten Ursachen haben.
▶ Merke.
12 Hals
12.2 Halslymphknoten
12.2.1 Radiologische Methoden und Beurteilung
Zervikale Lymphknotenvergrößerungen sind sehr häufig und finden sich oft bei
Infektionen oder als Zufallsbefund. Sie können aber auch erste Manifestationen
eines malignen Lymphoms oder auch Metastasen eines bisher unbekannten Primärtumors sein.
▶ Merke. Ein palpatorisch auffälliger Befund sollte mittels Ultraschall oder ggf. CT
überprüft werden. Ein Lymphknoten wird computertomografisch in erster Linie
nach dem größten Durchmesser beurteilt (Einteilung nach der aktuellen TNMKlassifikation):
Durchmesser < 1 cm: normaler Befund
Durchmesser 1–3 cm: Verdacht auf Metastase N1
Durchmesser 3–6 cm: Verdacht auf Metastase N2
Durchmesser > 6 cm: Verdacht auf Metastase N3.
Die Sonografie ist besonders für Halslymphknoten geeignet. Lymphknoten sind
in der Regel echoarm und zeigen fakultativ
dorsale Schallschatten. Bei einer zentralen
Nekrose sind Lymphknoten zentral echofrei,
und zeigen in der Regel eine dorsale
Schallverstärkung.
Es muss allerdings betont werden, dass diese Aussagen im Einzelfall nicht immer zutreffen und nur eine statistische Wahrscheinlichkeit angeben. So können in normal
großen Lymphknoten durchaus Mikrometastasen enthalten sein, andererseits kann
eine deutliche Lymphknotenvergrößerung durch entzündliche Veränderungen bedingt sein.
Die CT kann oberflächliche wie auch tiefe Lymphknoten gleich gut erfassen.
Die Lymphknoten sind nach Kontrastmittelgabe hyperdens, bei zentraler Einschmelzung zentral hypodens.
Insbesondere für die Diagnostik von Halslymphknoten ist die Sonografie von hohem
Stellenwert als Ergänzung zur Palpation. Hierbei ist es wichtig, dass ein hochfrequenter Schallkopf mit mindestens 7,5 MHz verwendet wird, da nur dieser eine ausreichende Detailtreue gewährleistet. Ein nicht vergrößerter, normaler Lymphknoten
ist sonografisch in der Regel als homogene, echogleiche Struktur erfassbar (allerdings nicht die retropharyngealen Lymphknotenstationen).
Metastatisch befallene Lymphknoten
Metastatisch befallene Lymphknoten
Als Kriterien gelten in der Sonografie:
echoarm
Größe > 1,5 cm
unscharfe Abgrenzbarkeit
zentrale Einschmelzung
veränderte Lymphknotenarchitektur.
Metastatisch befallene Lymphknoten sind in der Sonografie in der Regel echoarm
und können einen dorsalen Schallschatten aufweisen. Als Kriterien gelten:
Größe über 1,5 cm
unscharfe Abgrenzbarkeit
zentrale Einschmelzung
Die CT kann oberflächliche wie auch tiefe
Lymphknoten gleich gut erfassen.
B-12.8
Lymphknotenmetastasen
a Kontrastverstärkte CT: Beidseitiger Lymphknotenbefall bei
Zustand nach Oropharynxkarzinom. Operative Sanierung links mit
suprahyoidaler Ausräumung.
V. a. Rezidivmetastasierung in die
Lymphknoten beidseits. Rechts ist
ein großes Konglomerat erkennbar,
das breit in die Umgebung infiltriert
(Pfeile). Kleiner Lymphknoten links
(offener Pfeil). Die hypodensen
Veränderungen sprechen für
zentrale Nekrosen und somit für
Lymphknotenmetastasen. Bei unbehandelten malignen Lymphomen
sind derartige Nekrosen nicht zu
beobachten (M = Mandibula,
a
b
WK = Wirbelkörper, J = V. jugularis,
C = A. carotis).
b MRT (axiale Schicht, T1-Wichtung nach Kontrastmittelgabe): Im Kieferwinkel rechts zeigt sich eine ca. 2,5 cm messende Raumforderung
(geschlossene Pfeile). Der Lymphknoten, der sich nach Kontrastmittelgabe zentral hypointens, entsprechend einer zentralen Nekrose (n),
am Rand aber deutlich hyperintens darstellt (offener Pfeil), zeigt somit am Rande deutliche Vitalitätszeichen. Ein weiterer kleiner Lymphknoten submandibulär (gebogener Pfeil) erfüllt diese Kriterien nicht. Bei einer Größe von unter 5 mm ist dieser Knoten nicht suspekt.
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12.2
B
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12.2 Halslymphknoten
Änderung der Lymphknotenarchitektur mit Aufhebung des längsovalen Durchmessers.
Einschränkend muss bemerkt werden, dass auch mit der Sonografie Mikrometastasen nicht nachweisbar sind. Reaktiv vergrößerte Lymphknoten führen wie bei der
CT zu falsch positiven Ergebnissen.
Beim Vorliegen von Lymphknotenmetastasen zeigt sich in der CT oder MRT typischerweise eine Vergrößerung und oft eine deutliche, zum Teil heterogene Anreicherung
von Kontrastmittel. Die Unterscheidung der verschiedenen histologischen Klassifikationen ist mit bildgebenden Verfahren nicht möglich (Abb. B-12.8).
Lymphknotenmetastasen zeigen in der CT
oder MRT typischerweise eine Vergrößerung und oft eine deutliche, zum Teil
heterogene Anreicherung von Kontrastmittel (Abb. B-12.8).
Maligne Lymphome
Maligne Lymphome
Die Sonografie zeigt typischerweise homogen echoarme Lymphknoten, die zur
Umgebung unscharf begrenzt sein können (Abb. B-12.9 ). Spricht ein malignes
Lymphom auf Chemo- oder Strahlentherapie an, so ist eine Abnahme der Größe
der Lymphome nachweisbar. Aufgrund von regressiven Veränderungen können
dann zentrale Nekrosen und Inhomogenitäten auftreten.
Die Sonografie zeigt typischerweise
homogen echoarme Lymphknoten, die
zur Umgebung unscharf begrenzt sein
können (Abb. B-12.9).
B-12.9
Lymphom in der Sonografie im Quer- (a) und Längsschnitt (b)
In der A. carotis (rotes Flusssignal) und der V. jugularis
(blaues Flusssignal) ist regelrechter Fluss nachweisbar.
Ein grenzwertig vergrößerter Lymphknoten um 1 cm (Pfeile)
zeigt homogene reflexarme Echogenität; somit als suspekt
einzuordnen.
Entzündlich veränderte Lymphknoten
Entzündlich veränderte Lymphknoten
Entzündlich veränderte Lymphknoten sind typischerweise vergrößert und zeigen
Umgebungsreaktionen, die sich in der CT als Verdichtung des umgebenden Fettgewebes und einer Unschärfe des umgebenden Fetts manifestiert (Abb. B-12.10 ).
Eine definitive Aussage zur Dignität einer Lymphknotenvergrößerung ist jedoch oft
nicht möglich.
Entzündlich veränderte Lymphknoten sind
vergrößert und zeigen Umgebungsreaktionen (Abb. B-12.10). Eine definitive Aussage
zur Dignität einer Lymphknotenvergrößerung ist oft nicht möglich.
B-12.10
Halslymphknoten: Entzündung mit beginnender Abszessbildung
Die kontrastgestützte CT zeigt
linksseitig eine deutliche Verdichtung des Fettgewebes, die unscharf begrenzt ist (Pfeile). Die
submentalen Lymphknoten sind
deutlich vergrößert (offener Pfeil),
zeigen jedoch keine Nekrosen.
B-12.10
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B
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B-12.11
B
12 Hals
B-12.11
Lymphknotentuberkulose
In der Sonografie sind entzündlich
veränderte LK reflexarm, unscharf begrenzt
und vergrößert.
▶ Klinischer Fall.
12.3
Schilddrüse
In der Sonografie sind entzündlich veränderte Lymphknoten reflexarm, unscharf begrenzt und vergrößert. Abszesse bzw. Einschmelzungen sind zentral reflexarm oder
reflexfrei und von einem echoreichen Randsaum umgeben.
▶ Klinischer Fall. 67-jähriger Patient. Reise durch Indien vor 7 Jahren. Sonst klinisch unauffällig
und beschwerdefrei. Dem Patienten fielen tastbare Knoten zervikal auf. Keine akute Infektion erinnerlich. Kalkdichte Rundherde in beiden Lungenmittelfeldern sowie im linken Oberfeld.
Auf der Übersichtsaufnahme (Abb. B-12.11) sind Verkalkungen im Bereich der oberen und mittleren jugulären Lymphknotengruppen erkennbar (schwarze Pfeile). Der Nachweis ist hinweisend
auf, jedoch nicht beweisend für eine Tuberkulose; Verkalkungen kommen auch bei unspezifischen
Lymphadenitiden, Tumormetastasen, Lymphomen etc. vor. Die Verkalkung ist auch kein eindeutiges Zeichen der Ausheilung, Tuberkelbakterien können jahrelang persistieren. Die Halslymphknotentuberkulose entwickelt sich meist im Rahmen einer postprimären Tuberkulose. Deshalb sollte
immer auch ein Röntgenthorax und ein Tine-Test durchgeführt werden.
12.3 Schilddrüse
12.3.1 Allgemeines
12.3.1 Allgemeines
Die normale Schilddrüse wiegt im Erwachsenenalter zwischen 15 g (Frauen) und 25 g
(Männer). Die Variationen in Form und Lage
sind vielfältig.
Die Variationen der Schilddrüse in Form und Lage sind vielfältig. Ein Pyramidallappen, meist ausgehend vom Isthmus oder dem linken Schilddrüsenlappen anliegend
kommt ebenso vor wie kongenitales Fehlen eines Lappens. Im Erwachsenenalter
wiegt eine normale Schilddrüse zwischen 15 g (Frauen) und 25 g (Männer).
Die funktionellen Einheiten der Schilddrüse sind die Follikel, bestehend aus Thyreozyten, thyreoglobulinhaltigem Kolloid und Calcitonin bildenden C-Zellen. Thyreozyten produzieren die Hormone L-Tetrajodthyronin (Thyroxin, T4) und L-Trijodthyronin
(T3).
Die funktionellen Einheiten der Schilddrüse
sind die Follikel.
12.3.2 Diagnostik
12.3.2 Diagnostik
Anamnese und klinischer Befund
Anamnese und klinischer Befund
Anamnestische Angaben können wichtige
Hinweise auf typische Schilddrüsenfunktionsstörungen liefern. Körperliche
Untersuchung und Schilddrüsenpalpation
ergänzen die Anamnese.
Anamnestische Angaben können wichtige Hinweise auf typische Schilddrüsenfunktionsstörungen liefern. So sprechen z. B. Tachykardie, Gewichtsverlust trotz Heißhunger, feucht-warme Haut, Nervosität und Tremor für eine Schilddrüsenüberfunktion,
Leistungsminderung, Haarausfall, Obstipation, Gewichtszunahme und Kälteempfindlichkeit für eine Unterfunktion. Körperliche Untersuchung und Schilddrüsenpalpation ergänzen die Anamnese.
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Seitliche Röntgenaufnahme
der Halsweichteile.