Alles Psychose oder was? Diagnostik und Therapie psychotischer
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Alles Psychose oder was? Diagnostik und Therapie psychotischer Störungen bei Menschen mit geistiger Behinderung Dr. med. Emmanuel Liapakis Fliedner Krankenhaus Ratingen Aufbau •Allgemeines •Epidemiologische Daten •Spezialabteilungen •Diagnostische Herausforderungen •Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis •Definition •Ursachen •Einteilung der Symptome •Die Leitsymptome nach ICD 10 •Der psychopathologische Befund •Klinische Subtypen •Diagnostik •Differentialdiagnostik •Therapie Prävalenz von psychischen Störungen bei Menschen mit GB Psychische Störung (allgemein) Prävalenz Normalbevölkerung (%) Prävalenz Menschen mit GB (%) Anzahl der Menschen mit GB (n) Psychische Störung allgemein 22,1 10 - 60 210.000 – 1.260.000 Demenz Alzheimer Typ 2 11 – 24 225.875 – 495.000 Schizophrene Psychose 0,5 – 1 3-4 63.000 – 84.000 Depression 2 1,3 – 3,7 27.000 – 73.500 Bipolare Störung 1 4 84.000 Zwangsstörungen 1 1 – 3,5 21.000 – 73.500 Persönlichkeitsstörungen 10 – 13 22 – 27 462.000 – 567.000 • lt. WHO: 3 – 4 mal erhöhtes Risiko an einer psychischen Krankheit zu leiden • traumatische Erfahrung ca. 60-90% Möller 2003, Deb et al. 2001, Reynolds 1997 National Institute for Mental Health 2005 Stationäre Versorgung • Pro Einrichtung durchschnittlich 18 Betten zur Verfügung • Größter stationärer Behandlungsbereich: Berlin Herzberge (32 Betten) • Kleinster stationärer Behandlungsbereich: Hamburg (12 Betten) • Ausgehend von 18 Betten: durchschnittlich 153,7 vollstationäre Aufnahmen (Jahr 2002) • Einzugsbereiche der Abteilungen: 500.000 – 3.800.000 Einwohner Versorgungsdefizit! Nur ein kleiner Teil der Menschen mit geistiger Behinderung wird durch Spezialbereiche versorgt. Die Mehrheit wird fast ausschließlich auf allgemeinpsychiatrischen Stationen akutpsychiatrisch behandelt • Spezialbereiche an psychiatrischen Krankenhäusern in NRW: Bedburg-Hau, Dortmund, Hemer, Langenfeld, Lippstadt, Münster, Warstein • Spezialbereiche an psychiatrischen Krankenhäusern in Sachsen: Rodewisch, Großschweidnitz Schanze 2005 Ambulante Versorgung • Seit 2002 Zahl der Spezialambulanzen deutlich angewachsen • Bundesweit ca. 6900 Klienten pro Quartal • Sowohl Anbindung an psychiatrischen Kliniken mit und ohne stationären Spezialbereich • Als auch in psychiatrischen Fachabteilungen an Allgemeinkrankenhäusern Schanze 2005 Strukturelle und methodologische Besonderheiten in der Diagnostik bei GB •Besondere Merkmale •Interpretation der Auffälligkeiten •Diagnostisch-methodische Probleme Besondere Merkmale • Einschränkungen in der Kommunikation - Vermindertes Sprachverständnis - Verminderter sprachlicher Ausdruck - Dysarthrien - Individueller Jargon/Neologismen • Einschränkung in der Introspektionsfähigkeit - Beantwortung der Fragen nach sozialer Erwünschtheit - Fremdanamnese unabdingbar • Einschränkung der Kooperationsbereitschaft - Angst - Fehlende Einsicht in die eigene Erkrankung und die Notwendigkeit einer Untersuchung Schmidt und Meir, 2. überarbeite Auflage 2013 Interpretation der Auffälligkeiten • Beschwerden häufig unspezifisch • Auffälligkeiten häufig nur in einem Setting zu beobachten • Klassische psychische Symptome können hervorgerufen werden durch körperliche Beschwerden • Missdeutung entwicklungsspezifischer Symptome wie z.B. Zusich-selbst-Sprechen, Phantasiespiele, Phantasiegefährten als psychotische Symptome Schmidt und Meir, 2. überarbeite Auflage 2013 Diagnostisch methodische Probleme • Erhöhte Basisrate auffälligen Verhaltens - Auffälligkeiten, ohne dass eine behandlungsbedürftige Erkrankung vorliegt (Unruhe) Seidel, 2000 • Diagnostic overshadowing - Psychopathologische Phänomene werden fälschlicherweise dem „üblichen Verhaltensrepertoire“ zugeordnet Sturmey, 1999 • Baseline exaggeration - Der Beginn einer psychischen Erkrankung kann vorbestehende Verhaltensauffälligkeiten quantitativ verstärken Sovner, 1986 Diagnostisch methodische Probleme • Underreporting - Durch Minderung des Sprachverständnisses und der Sprach/Sprechfähigkeiten können psychopathologische Phänomene nicht oder nur unzureichend mitgeteilt werden (Zwangsphänomene, Störungen der Ich-Grenze) • Cognitive disintegration - In Stresssituationen kann es zu Unterbrechung des Informationsprozesses kommen, was sich als bizarres Verhalten und psychotische Symptomatik darstellen kann Sturmey, 1999 Abhilfe • Erfahrenes, multiprofessionelles Team • Lange und unter verschiedenen Punkten durchgeführte Beobachtung • Operationalisierte Diagnostik: z.B. syndromgeleiteter Ansatz Schanze, 2005 Mindeststandards der psychiatrischen Untersuchung • • • • Setting Einplanen mehrerer Sitzungen zusammen mit Bezugspersonen Schaffung eines reizarmen Milieus Bereitstellen behinderungsgerechter Beschäftigungsangebote • Anamnese • Ausführliche Erhebung der lebensgeschichtlichen Entwicklung des Klienten • Anfordern der Befundberichte über Voruntersuchungen sowie von beschreibenden Berichten aus den Betreuungseinrichtungen (insbes. Schule, Werkstatt) • Differenzierte Erhebung der aktuellen Problemsituation, deren Erscheinungsformen, Bedingungen und auslösenden Faktoren einschließlich der familiären und lebensgeschichtlichen Kontextbedingungen • Befunde • Psychopathologischer Befund (aus dem direkten Kontakt sowie in Zusammenfassung der Wahrnehmungen aus den anderen Untersuchungssituationen) • Körperliche Untersuchung Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis Was ist Schizophrenie? • Benennung von Eugen Bleuler 1911, Schweizer Psychiater • Zusammengesetzt aus den Wörtern: Schizo [griechisch] spalt..., gespalten, zersplittern Phrenos [griechisch] der Geist, das Bewusstsein, das Zwerchfell Abschaffung des Begriffes Dementia praecox (Kraepelin 1898) Definition • Vielgestaltige psychopathologische Querschnittsbilder • im Allgemeinen durch grundlegende und charakteristische Störungen von Denken und Wahrnehmung sowie inadäquate oder verflachte Affekte gekennzeichnet • Bewusstseinsklarheit und intellektuellen Fähigkeiten in der Regel nicht beeinträchtigt • im Laufe der Zeit kognitive Defizite • Nachweisliche körperliche Ursachen fehlen • Neue Klassifikationssysteme (DSM V, ICD 10) verlangen die Erfüllung bestimmter Kriterien Schizophrene Krankheitsverläufe in rund 3/4 aller Erkrankungsfälle Prodromalphase (uncharakteristische Störungen im Bereich von Kognition, Affekt und sozialem Verhalten) 20%: Eine Episode, Vollremission 40%: Mehrere Episoden, ausreichende Remission 30%: Mehrere Episoden, Residuum 10%: Eine/ wenige Episode(n), chron. progred. CAVE: Suizidversuche bei 18-55%, Suizid bei 10% 16 Ursachen • Multifaktorielle Entstehung Genetische Vulnerabilität Vulnerabilitäts-Stress-Modell Neurotransmitter Hypothese Perinatale Schädigungen „Hypofrontalität“ Die psychiatrische Untersuchung Anamnese Befund Krankheitsanamnese psychopathologischer Befund internistisch/neurologischer Befund testpsychologischer Befund - derzeitige Beschwerden - zeitliche Abfolge u. Verlauf - spezielle Anamnese Biographie Soziale Anamnese Medizinische Anamnese Familienanamnese Fremdanamnese Zusatzbefunde EEG Bildgebung (z.B. CCT, MRT, PET) Blut- u. Liquordiagnostik Diagnose Der psychopathologische Befund • • • • • • • • • • • • • Bewusstseinsstörungen Störungen der Orientierung Kognitive Störungen Gedächtnisstörungen Formale Denkstörungen Befürchtungen und Zwänge Wahn Sinnestäuschungen Ich-Störungen Störungen des Affektes Antrieb/Psychomotorik Beurteilung der Suizidalität Zirkadiane Besonderheiten Der psychopathologische Befund • • • • • • • • • • • Sozialer Rückzug Soziale Umtriebigkeit Aggressivität Suizidalität Selbstbeschädigung Mangel an Krankheitsgefühl Mangel an Krankheitseinsicht Ablehnung der Behandlung Pflegebedürftigkeit Schlaf- und Vigilanzstörungen Appetitstörungen Wahn Unkorrigierbar falsche Beurteilung der Realität, die erfahrungsunabhängig auftritt und an der mit subjektiver Gewissheit festgehalten wird Steht in Widerspruch zur Wirklichkeit und zur Überzeugung der Mitmenschen Bildquelle: www.nichtlustig.de Wahrnehmungsstörungen Akustische Halluzinationen (imperativ, dialogisierend, kommentierend, beleidigend; Akoasmen) Optische Halluzinationen Olfaktorische Halluzinationen Taktile Halluzinationen Zönesthäsien Bildquelle: cartoonstock.com Ich-Störungen Gedankeneingebung Gedankenlautwerden Gedankenentzug Gedankenausbreitung Depersonalisation Derealisation Fremdbeeinflussungserleben Bildquelle: evensi.com Störungen des formalen Denkens Zerfahrenheit Vorbeireden Umständliches Denken, Weitschweifigkeit Gedankenabreißen Ideenflucht Eingeengtes Denken Bildquelle: Heilpraxisnet.de Störungen der Affektivität Affektarmut Affektstarrheit Affektverflachung Affektlabilität, Affektinkontinenz Gereiztheit, Aggressivität Ambivalenz Läppischer Affekt Parathymie Bildquelle: Psylex.de Störungen der Psychomotorik und des Antriebs Antriebsarmut Antriebshemmung Stupor Antriebssteigerung katatone Erregung Raptus Mutismus vs. Logorrhoe Agitiertheit Bildquelle: psychisch-erkrankte.de Die Leitsymptome nach ICD-10 1. Gedankenlautwerden, -eingebung, -entzug, -ausbreitung. 2. Fremdbeeinflussungserleben; Gefühl des Gemachten bzgl. Körperbewegungen, Gedanken, Tätigkeiten oder Empfindungen, Wahnwahrnehmungen. 3. Kommentierende oder dialogische Stimmen. 4. Anhaltender, kulturell unangemessener oder völlig unrealistischer Wahn (bizarrer Wahn). 5. Sonstige Halluzinationen. 6. Gedankenabreißen in den Gedankenfluss. 7. Katatone Symptome wie Erregung, Haltungsstereotypien, Negativismus oder Stupor. 8. Negative Symptome wie auffällige Apathie, Sprachverarmung, verflachter oder inadäquater Affekte. Die Leitsymptome nach ICD-10 Mindestens ein eindeutiges Symptom (zwei oder mehr, wenn weniger eindeutig) der Gruppen 1–4 oder mindestens zwei Symptome der Gruppen 5–8. Diese Symptome müssen fast ständig während eines Monats oder länger deutlich vorhanden gewesen sein. Eine organische Erkrankung muss ausgeschlossen sein! Einteilung der Symptome • Positivsymptome Wahn Halluzinationen Ich - Störungen • Negativsymptome Die 6 „A“´s Alogie Apathie Aufmerksamkeitsstörung Affektverflachung Anhedonie Asozialität Klinische Subtypen • • • • • Paranoid – halluzinatorischer Subtyp Katatoner Typ Hebephrener Typ Residualtyp Schizophrenia simplex … und bei Menschen mit geistiger Behinderung? Die klassischen Symptome der Schizophrenie finden sich in gleicher, akzentuierter Weise bei Menschen mit geistiger Behinderung (DEB et al. 2001): • Störungen des formalen und inhaltlichen Denkens (chaotisches, desorganisiertes Denken und paranoider Wahn) • Störungen der Wahrnehmung (akustische Halluzinationen) • Veränderung des Affekts (Verflachung) • Auffälligkeiten des Verhaltens (bizarres und/oder aggressives und schwer autoaggressives Verhalten; Rückzug und sog. Negativsymptomatik). CHERRY et al. (2000) stellten bei erwachsenen schwer- und schwerstbehinderten Heimbewohnern mit der Diagnose Schizophrenie anhand eines standardisierten Verfahrens (DASH-II) folgende Symptome fest: • Störungen des Realitätsbezugs: Halluzinationen, Wahnwahrnehmungen • Desorganisation der Sprache und des Denkens • Negativsymptomatik mit Affektverflachung, Rückzug • Andere Symptome wie selbstverletzende Verhaltensweisen, Fremdaggressivität. Diagnostik • Diagnosestellung anhand der vorhandenen Diagnosekriterien • Aufgrund der eingeschränkten kognitiven und verbalen Fähigkeiten lassen sich Wahnphänomene, Halluzinationen und Ich-Störungen nur schwer explorieren • Die Diagnostik schizophrener Psychosen bezieht sich auf die explorierbaren Äußerungen des Patienten sowie auf die Beobachtung seines Verhaltens und immer auch auf aktuelle und anamnestische Fremdberichte/Fremdanamnese (Eltern, Helfer, Betreuer). • Ausschluss organischer Störung Diagnostik • Grundsätzlich • im klinischen Alltag: symptom-orientierter Ansatz (Clarke 2001) • Plötzliche Veränderungen – veränderte Verhaltensweisen – neue Verhaltensweisen • Neu aufgetretene Bewegungsstereotypien • Neu aufgetretene ängstlich anmutende Verhaltensmuster (infolge Bedrohungsoder Verfolgungserlebens) • Zuhalten bzw. Verletzen von Augen und Ohren (Hinweis auf akustische oder optische Halluzinationen) • Zunehmende Konzentrationsstörungen • Verlust bisheriger Fähigkeiten und Fertigkeiten • ehemals als anregend, auffordernd, aktivierend erlebte Angebote werden abgelehnt oder bleiben ohne Reaktion • plötzliche Zunahme extremer Verhaltensweisen (z.B. Schlafstörungen, Schreien, Aggressionen, stuporöser Rückzug, Mutismus) • Sozialer Rückzug kann das einzige beobachtbare Symptom einer schizophrenen Psychose sein Differentialdiagnosen • Psychotische Symptome bei hirnorganischen Störungen • Psychotische Symptome bei Depressionen • Psychotische Symptome im Rahmen von (akuten) Belastungsreaktionen • Psychotische Symptome bei Persönlichkeitsstörungen • Psychotische Symptome durch Drogen • Psychotische Symptome bei speziellen Syndromen (z.B. Prader-WilliSyndrom) • Wahnhafte Störungen Prävalenz und Vulnerabilität • Erklärung für hohe Prävalenzrate für psychische Krankheiten bei Menschen mit Intelligenzminderung? • Nicht alleine durch die ZNS Schädigung zu erklären • Vulnerabilitätskonzept Psychosoziale Einflüsse Frühkindliche Traumatisierung Eingeschränkte Fähigkeit innerpsychische Konflikte zu bewältigen deutlich höhere Rate an Retraumatisierungspotential psychische Dekompensation Familiäre Kommunikationsstile/ Erziehungsmethoden Prämorbide individuelle Vulnerabilität Gestaltung des sozialen Milieus Individuelle Resilienz Erwerb von Kompetenzen und Erlernen von Coping Strategien Elemente der Schizophreniebehandlung: Rehabilitation Überstimulation Positivsymptomatik Unterstimulation Negativsymptomatik Soziotherapie Psychotherapie Pharmakotherapie Therapie •Medikamentöse Behandlung •Psychoedukation •Psychotherapie •Training sozialer Fertigkeiten •Psychosoziale Interventionen •Weitere therapeutische Maßnahmen Medikamentöse Behandlung • Positivsymptome sollten mit hochpotenten (atypischen) Neuroleptika behandelt werden • Psychomotorische Unruhe, Angstzustände, Schlafstörungen, aggressivgereizte Symptomatik: nieder- bis mittelpotente Neuroleptika, Benzodiazepine • Impulshafte Handlungen: Antikonvulsiva • Negativsymptomatik: atypische Neuroleptika • Besonderheiten in der Behandlung von Menschen mit geistiger Behinderung • Nebenwirkungsspektrum (Verschlechterung der Kognition durch Sedierung und anticholinerge Substanzen) • Spezifische Begleiterkrankungen (Epilepsie) Fleischer 2001 Psychoedukation Aufklärung des Betroffenen und seines Umfelds über die Erkrankung und deren Auswirkungen Vermittlung des Erkennens von Frühwarnsymptomen und der damit verbundenen Intensivierung bzw. Wiederaufnahme einer spezifischen Therapie Ziele frühzeitiges Erkennen von Exazerbationen rechtzeitige Behandlung Verkürzung der Erkrankungs- und Behandlungsdauer Schanze 2001 Psychotherapie • Kognitive Verhaltenstherapie Techniken mit Schwerpunkt grundlegende Denkprozesse, verzerrte Wahrnehmung und unrealistische Erwartungen, Einstellungen und Gefühle zu korrigieren Typische Beispiele bei GB sind: Umgang mit Angst • Angewandte Verhaltensanalyse Techniken nach Grundsätzen und Methoden der Verhaltensanalyse zum Aufbau angepasster, funktionaler Fähigkeiten und zum Abbau von Problemverhalten • Ziele: - die Flexibilität der Denkprozesse zu fördern - das Leiden durch psychotische Positivsymptome zu lindern - emotionale Störungen wie Depression, Angst und Hoffnungslosigkeit zu reduzieren - dysfunktionale Schemata zu modifizieren - ein Verständnis von Psychose aufzubauen Rush and Frances 2000 Training sozialer Fertigkeiten • basierend auf einer detaillierten Verhaltens- und Fähigkeitsanalyse • in Gruppen- oder Einzelsitzungen • definierte Zielbearbeitung Strategien zur Stressreduktion positive Verstärker Rollenspiele Training verbaler und nicht-verbaler Kommunikation Verhaltensübungen bis zur Einübung komplexer Fertigkeiten im Rahmen von Konversationen. Psychosoziale Interventionen • Vermeidung von Frustrations- und Überforderungssituationen • Vermeidung von (unvorhergesehenen) Veränderungen • Gewährleistung eines gleichmäßigen und adäquaten Belastungsniveaus • Gewährleistung von beruflicher und sozialer Kontinuität Weitere therapeutische Maßnahmen • Kognitive Therapie (zB. Cogpack) • Ergotherapie • Bewegungstherapie Zusammenfassung • Schizophrene Störungen bei Menschen mit geistiger Behinderung stellen sowohl eine besondere diagnostische als auch therapeutische Herausforderung dar • Von außerordentlicher Wichtigkeit ist die Anamnese im Zeitverlauf unter Hinzuziehen aller verfügbaren Betreuungs- und Bezugspersonen • Insbesondere neu aufgetretene, aber auch sich allmählich über lange Zeit verändernde Verhaltensweisen geben wertvolle diagnostische Hinweise • Auch bei unklarer Diagnose erscheint ein Therapieversuch gerechtfertigt: bei Erfolg ist das Vorliegen einer schizophrenen Störung wahrscheinlicher, da eine ausschließliche Pharmakotherapie von Verhaltensstörungen bei geistiger Behinderung nur wenig aussichtsreich ist
