Die Pathogenese der Poliomyelitis1

DEUTSCHE MEDIZINISCHE WOCHENSCHRIFT
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STUTTcART. 28. AUGUST 1953
78. JAHR G A N G
NUMMER 35
EPISTOLAE MEDICINALES
Aus der Neurolog. Univ.-Klinik und Poliklinik Hamburg-Eppendorf
(Direktor: Prof. H. Pette)
Die Pathogénese der Poliomyelitis'
denken gegen die These der Virusausbreitung ausschließlich
auf dem Nervenwege aufkommen ließen. Man stellte fest, daß
nach Verimpfung von Virus in eine ,,denervierte" Extremität
Die Lehre von der
Pathogenese der Poliomyelitis (P.m.)
hat in den letzten Jahren eine bedeutsame Wandlung erfahien.
Meine Aufgabe ist, aufzuzeigen, auf welchem Wege das P.m.Virus in den Organismus gelangt, in welchen Organen es sich
mehrt und auswirkt, insbesondere aber die Beziehungen deWs
Virus zum ZNS darzulegen. Es wird hier und da die Klinik gestreift werden, besonders da, wo pathogenetisthe Betrachtungen
die Erklärung für eine bestimmte Krankheitsform zu aeben
vermögen.
Schon um die Jahrhundertwende hatten C h a r c o t in Paris
und W i c k m a n in Stockholm sich um die Klärung der Patho-
genese der P.m. ernsthaft bemüht. Sie hatten den Blutweg für
die Ausbreitung des Virus verantwortlich gemacht. 1943 hat
sich B. W a lt h a r d in Genf von anatomischen Gesichtspunkten
aus erneut zu dieser Lehre bekannt, nachdem seit Beginn der
expe.rimentellen Ara ab 1909 jahrelang die Lymphbahn (Land s t e in e r, L e y a d j ti u. a.) als Ausbreitungsweg angesehen
worden war. 1930 haben Hurst-Fairbrother und Pette
unabhängig voneinander experimentell an Affen den Nachweis
geführt, daß sich das P.m.-Virus neural ausbreiten kann. 1932
haben dann Pette, Demme, Környey in einer großangelegten experimentellen Studie die Lehre von der Propagation
des Virus auf dem Nervenweg (Adisenzylinder) weiter ausge-
baut. Die P.m. galt von da ab als eine exquisit neurotrope
Viruskrankheit.
Wenn eine P.m.-virushaltige Hirn-Rüdtenmarkssuspension in einen
peripheren Nerven geimpft wird, kommt der neurale Prozeß primär
in den zu den Nerven gehörenden Segmenten in Gang. Wird das
Virus zentral in die motorische Region injiziert, so zeigen sich die
ersten Lähmungen meist in den Extremitäten der Gegenseite.
Die experimentellen Befunde gaben die Basis für die Annahme, daß das P.m.-Virus unter natürlichen Infektionsverhält-
nissen in arrödierten Stellen der Schleimhäute des NasenRachen-Raumes sowie des Darmtraktus an freiliegende Nerven
gelange und zentralwärts wandere, um von hier aus auf dem
Liquor-Lymphwege oder auch über den Achsènzylinder andere
Teile des ZNS zu ergreifen. Diese 'These hatten Autoren wie
S p j e 1 m e y e r und D o e r r als absolut gesichert bezeichnet,
ebenso die Arbeitskreise um S a b i n, B o d i a n und H o w e,
kann, und daß nach neuraler Impfung trotz Durchschneidung
des Rüdcenmarkes und des Grenzstranges oberhalb gelegene
Ru ckenmarkssegmente prozeßhaft ergriffen werden können,
allerdings - und das erscheint in heutiger Sicht wesentlich
mit verlängerter Inkubationszeit. Man lernte biologische Gesetzmäßigkeiten im Ablauf anderer Viruskrankheiten kennen
(Generalisationsstadium, Organbefall), ferner inapparent und
abortiv verlaufende andersartige virale Erkrankungen, bei
denen es nur zu einem Generalisationsstadium und nicht zu
klinisch faßbarem Organbefall kommt Schwer vereinbar mit
der Annahme einer Virusausbreitung auf dem Nervenwege ist
auch das gleichzeitige Auftreten von Lähmungen in weit voneinander entfernten Körperabsdinitten. Dies läßt sich nur damit
erklären, daß das Virus zu gleicher Zeit an verschiedene Stellen des ZNS herangetragen wird, wofür allein der Blutweg
verantwortlich gemacht werden kann (K a 1 m, L a r u e 1 1 e).
Diese und andere Aspekte, weniger im Tierversuch als am
Krankenbett gewonnen, veranlaßten meine Mitarbeiter (D ö r i n g, B e h r e n d, K a 1 m) und mich, 1949 die These von der
neuralen Propagation des Virus aufzugeben und zu versuchen,
den Beweis zu führen, daß die Virusausbreitung über das Blut
erfolgen muß. Um die gleiche Zeit hat auch B r e i g klinische
Argumente gegen den neuralen Weg aufgeführt, ebenso B i e 1 i n g, J u n ge b 1 u t und L a r u e 1 1 e, letzterer vor allem gestützt auf das histologische Substrat. Wenn wir heute den Blut-
weg als maßgeblich für die Virusausbreitung bei einer Spontaninfektion ansehen, so schließen wir damit die Möglichkeit
einer Viruswanderung auf dem Nervenwege nicht aus sie behält nach wie vor für das Tierexperiment, wenn wir uns eineg
unnatürlichen Infektionsmodus (intrazerebral, intraneural) bedienen ihre Gultigk,eit wieweit uber den Blutweg hinaus auch
noch für den Menschen, bleibt allerdings unentschieden. B o d i a n, der sich jüngst unserer Auffassung hinsichtlich der Bedeutung des Blutweges für die Krankheitsentstehung auf Grufld
eindrucksvoller experimenteller Befunde angeschlossen hat, hä1t
insoweit noch am Nervenwege fest als er annimmt daß sich
das Virus, sobald es das ZNS hämatogen erreicht hat, neural
ausbreitet.
Wir wurden in unserer jetzigen Aüffassung durth den Virusnachweis im Blut bei einemabOrtiv verlaufenden Fall von Pin.
(W a r d, H o r s t m a n n ünd M e I n i c k) bestärkt. Dieser Be-
fund spricht eindeutig fur die Annahme daß das bislang in
sowie Faber, Silverberg und Dong in USA. So ein- seiner Genese umstrittene sogenannte Vorstadi-um der P.m
deutig das Tierexperhnent zu sein schien, so wenig fügten sich
dieser Lehre gewisse Beobachtungen der menschlichen Pathologie, insofern Infiltrate oder parenchymale Veränderungen im
Bulbus olfactorius und in den zu den basalen Hirnnerven gehörigen Ganglien, sowie audi im Ganglion stellatum und Ganglion coeliacum, wie rnn sie doch in Analogie zum Tierexpériment hatte erwarten mussen hauflg vermißt wurden Daruber
hinaus gab es weitere Befunde, die in wachsendem Maße Be-
sp e z if I s c h e r Natur ist, und sichrrnit dem Generalisationsstadium anderer ViruskrankheIten deckt. In diesem Sinne
sprechen auch die bekannten Umgebungsuntersuchungen von
Referat erstattet auf der Bayerischen Internistentagung in Nürn-
Krankheiten mit starkem Beifall des ZNS (Lyssa, Pseudorabies,
Louping-ill), für die der Virusnachweis im Blut ebenso erbracht
berg am 28. 1. 1953.
Camerer-Joppich und Behrend.
Sind Vorstadium und neurale Erkrankung bei der P.m. Ausdruck
einer Infektion mit dem gleichen Virus, so 'liegt die Annahme nahe,
daß hinsichtlich Krankheitsentstehung und Krankheitsablauf kein
wesentlicher Unterschied besteht gegenüber anderen viralen
(1129)
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(G e r m a n und T r a s k) dennoch das ZNS spezifisch erkranken
Von H. P e t t e
Pet t e : Die Pathogenese der Poliomyelitis
Dtsdi. med. Wschr., 78. Jg.
worden ist, wie bei Viruskrankheiten ohne bevorzugten Befall
des ZNS (Geibfieber, Pappatacifieber, Dengue, Maul- und
Klauenseuche u. a.). Da bei diesen Krankheiten das Virus nur
kurz, und zwar nur im ersten Stadium, im Blut verbleibt, kam
idi 1949 zu der Uberzeugung, daß auch bei der P.m. eine Viramie bestehen müsse, allerdings nur im Vorstadium, nicht aber
mehr im Lähmungsstadium, in dem es viele Autoren vergebens
gesucht hatten. Diese Auffassung gründete sich bis dahin lediglich auf anatomische Befunde und klinische Erfahrungen, ohne
daß der biologische Virusnachweis erbracht werden konnte.
in 13°/o während der 7. und 8. Woche. Wiederholt ist aber auch
das Virus noch bis zur 12. Woche nachgewiesen worden (S a-
zyklischen Infektionskrankheiten im Sinne D o e r r s und H o r j n g s ein. D. H o r s t m a n n ist es nun 1951 gelungen, bei
7 von 10 Cynomolgusaffen und bei '3 von 4 Schimpansen 4 bis
bis 7,6 sich hält und sicherlich auch mehrt, besonders bei reichlichem Trypsingehalt.
Die Vorgänge, die sich auf den Schleimhäuten klinisch
stumm abspielen, stellen offensichtlich einen entscheidenden
Wir reihten damit die P.m. in die Gruppe der sogenannten
6 Tage nach oraler Virusverfütterung eine Virämie nachzuweisen bei einem Intervall von 3 bis 7 Tagen zwischen Auftreten der Virämie und Auftreten der Lähmungen. Gleichartige
Befunde hat um die gleiche Zeit B o d i a n erhoben. Er stellte
fest, daß es bei drei der von ihm auf Virämie untersuchten und
positiv gefundenen Schimpansen auch zu einem Befall des ZNS
gekommén war und bestätigte damit unsere Auffassung, daß
dem neuralen Prozeß wahrscheinlich eine Virämie vorausgeht.
Diese ist mithin eine wichtige Phase im gesamten Krankheitsablauf. Nach D. H o r s t m a n n tritt sie im Inkubationsstadium
auf. Bei der humanen Erkrankung leitet sie die erste Krankheitsphase (Generalisationsstadium) ein, die klinisch durch
Regulationsstörungen vegetativer Funktionen (Fieber, Kopfschmerzen, Schlaf-Wach-Störungen, Abgesthlageriheit u. a.) gekennzeichnet wird, Symptome, die auf einen Reizzustand vegetativer Zentren im Zwischenhirn schließen lassen.
Ganz allgemein ein Wort zur Bewertung experimenteller Befunde
bei Affen, die intrazerebral und intraneural infiziert wurden. Man
kann eine auf diese Weise erzeugte P.m. hinsichtlich pathogenetischer
1ragestellungen nicht ohne weiteres mit der Spontaninfektion des
Menschen identifizieren. Wir haben uns sicher jahrelang zu sehr von
den bei Affen erhobenen Befunden in pathogenetischen Fragen beeinflussen lassen. Auch ist nicht zu übersehen, daß nur äußerst selten
Affen spontan an P.m. erkranken; es liegen lediglich Beobachtungen
bei Schimpansen vor (W. Müller, Horstmann, Melnick
und Ho w e -B o d i a n). Wir selbst sahen niemals spontane Erkrankungen unter den zahlreichen von uns gehaltenen Affen. Sowohl bei
den Affen, denen das Virus nasal inokuliert war, als auch bei den
intrazerebral geimpften Affen konnten wir fast regelmäßig zwei Tage
vor Auftreten der Lähmungen einen kurzanhaltenden Fieberanstieg
neben Ailgemeinsymptomen feststellen. Es muß offenbleiben, ob diese
Erscheinungen Ausdruck eines Generalisationsstadiums sind. Der prinzipielle Unterschied zwischen experimentellen und natürlichen Infek-
tionen ist m. E. darin zu erblicken, daß es bei einer natürlichen Infektion einer gewissen Anlaufzeit bedarf, in welcher der Organismus
für die Infektion als Krankheit vorbereitet wird. Diese Möglichkeit
ist bei einer künstlich erzeugten Infektion nicht gegeben.
Nach diesen Bemerkungen zur Geschichte der Pathogenese
der P.m. und zur heutigen Lehre der Krankheitsentstehung, die
dazu drängt, das Kapitel der Pathogenese neu zu schreiben,
nunmehr zur Frage der
Eintrittspiorte des Virus in den Organismus.
Kling, Pettersson und Wernstedt hatten schon 1912
den Nachweis erbracht, daß das Virus mit dem Stuhl ausgeschieden wird. Für uns heute kaum verständlich hat dessen
ungeachtet die Lehre der Tröpfcheninfektion viele Jahre unser
Denken bezüglich Entstehung und Prophylaxe der P.m. beherrscht. Immerhin hat sie auch jetzt noch eine gewisse Berechtigung, da nach den Befunden von C a s e y, F i s h b e j n und
B u n d e s e n die Schleimhäute des Nasen-Rachen-Raumes
einige Tage vor bis zu 2 Tagen nach Einsetzen der Lähmungen
virusbaltig sind, so daß in dieser Zeit die Krankheit durch
Tropicheninfektion ubertragbar sein durfte Erst ab 1938 wurde
uf Grund des Virusnachweises in Darm und Fazes die Auf
merksamkeit wieder mehr auf den Infektionsweg über den
Oropharynx in den Magen-Darm-Traktus gelenkt. In Fäkalien
gelingt der Virusnachweis in rund 70°/o während der ersten
Krankheitswochen, in 50°/o während der 5. bis 10. Woche und
bin-Ward, Horstmann und Wenner u.a.). Die Mög-
lichkeit einer Infektion unmittelbar durch Fäkalien (Schmieroder Schmutzinfektion) ist also gegeben, um so mehr als das
P.m-Virus zu den widerstandsfähigsten menschenpathogenen
Viren überhaupt gehört.
Das mit der Nahrung in den Magen gelangte Virus kann
hier. bei einem pH unter 2,0 durch den Magensaft inaktiviert
werden, bei einem pH über 2,0 aber unbeschädigt in den Darm
gelängen, wo es im alkalischen Milieu bei einem pH von 6,4
Teil des Inkubationsstadiums dar. Nicht wissen wir, ob die
prodromal häufig auftretenden katarrhalischen Erscheinungen,
sei es im Nasen-Rachen-Raum, sei es im Darmtrakt, ausschließlich Folge der Virusauswirkung auf die Schleimhäute sind. Wir
kennen Epidemien, in denen das eine Mal mehr die oberen,
das andere Mal mehr die unteren Shleimhautabschnitte entzündlich affiziert waren, d. h. bald mehr katarrhalische Erscheinungen von seiten der oberen Luftwege, bald mehr enteritische Symptome. Auf alle Fälle entscheidet sich in diesem
Stadium das Schicksal des Betroffenen, d. h. in welcher Form
es zu einer Auseinandersetzung zwischen Virus und Organismus über die Blut-Lymph-Organe kommt. Bei einem großen
Teil der zu Zeiten einer Epidemie befallenen Menschen kann
die Infektion klinisch inapparent (stille Feiung) verlaufen. Bei
einem kleineren Teil verläuft sie abortiv und bei einem noch
kleineren Teil neural, so daß die P.m. im eigentlichen Sinne
als Lähmungsform im Infektionsprozeß geradezu zur Ausnahme
wird. Bei der abortiven Form der P.m. kommt es, wenn wir die
von B o d j a n bei Schimpansen erhobenen experimentellen Be-
funde zugrunde legen, zu einem Eintritt des Virus in das
Lymph-Blut-System. Daß das Lymphsystem beteiligt sein muß,
wird durch den Virusnachweis in regionalen Lymphdfüsen
(W e n n e r und P a u 1, W e n n e r
nd R a b e) wahrscheinlich
gemacht. Das Auftreten von Antikörpern im Blut im Gefolge
der ersten Fieberphase beweist, daß sich das Virus schon sehr
früh mit dem Gewebe auseinandersetzt, ob von der Wand des
Oropharynx, der Tonsillen, des Darms oder eines anderen Organes, ist nicht bekannt. Unbekannt ist ferner, ob sich das Virus
auch im Blut, oder was wahrscheinlicher ist, in den dem Blutsystem zugehörigen Organen mehrt, Aus Befunden von S. a b i n und W a r d, die allerdings nur in einem Falle erhoben
wurden, kann mit aller Vorsicht geschlossen werden, daß die
Muz hieran beteiligt ist. Ein Organ der Virusvermehrung ist
auf jeden Fall das ZNS. Wann und in welcher Weise es bei der
klinisch inapparenten Form zur Antikörperbildung kommt, ist
nicht hinreichend erforscht.
Wie und wo gelangt das Virus in das Zentralnervensystem?
Geht es durch die Darmepithelzellen in die Lymphbahn und
von hier aus in die Blutbahn? Wir wissen nicht, welcher Art
der Vorgang ist, der diesen Ubertritt ermöglicht, auch nicht, ob
es nur bestimmte Darmabschnitte sind, wo dies geschieht. Sind
etwa die Peyerschen Plaques beteiligt (B e h r e n d)? Daran zu
denken ist, daß nur Viruspartikel in die Lymphbahn übergehen,
die alsdann durch die Zelle wieder zum Voilvirus synthetisiert
werden. Diese Annahme gewinnt mehr und mehr an Wahrscheinlichkeit, seitdem von biochemischer Seite den Fragen der
Virusvermehrung und Viruslokalisation im Rahmen von Stoff-
wechselvorgängen innerhalb der Zellen besonderes Interesse
geschenkt worden ist. Hier liegt zweifellos ein zentrales Problem der Virusforschung überhaupt.
Wenn der neurale Prozeß, wie die K a 1 m schen Befunde leh-
ren, an vielen Stellen von Hirn und Rückenmark seine Entstehung nimmt, so ist das zweifellos eine bedeutsame Stütze
für die Lehre der hämatogenen Propagation. Wir können B o d i a n nicht ohne weiteres beipflichten, wenn er meint, daß das
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1130
Nr. 35, 28. August 1953
tiai
P e t t e: Die Pathogenese der Poliomyelitis
Infektion erschöpft, d. h. nicht zu neuralen Ausfallserscheinungen, auch nicht zu einer Pleozytose des Liquors führt und 3. die
Virus in der Formatio reticularis der Medulla oblongata in das
ZNS einbreche und sich von hier aus auf dem Nervenwege
weiter verbreite. Richtig ist, daß die Formatio reticularis zu den n e u r a 1 e F o r m, bei der es zu Lähmungen (paralytische
kapillarreichsten Stellen des ZNS gehört und besonders früh Form) oder auch nur zu meningealen Reizerscheinungen (aparaund intensiv am Prozeß teilnimmt. Daraus ist aber nicht ohne lytische Form), nach der Fieberkurve beurteilt, meist biphasisch
weiteres zu schließen, daß das Virus auf dem Blutwege aus- verlaufend kommt
schließlith in diese Stelle einbritht. Zur Klärung dieser Frage
Austria, ¿_intf/ffJ.
sind weitere Untersuchungen unerläßlich. Das g1eithzeitige disseminierte Auftreten der Herde in größerem Ausmaß und das
Zusammenfließen einzelner Herde in umschriebénen Arealen
wird unseres Erachtens ungezwungen durch die Virusausbreitung auf dem Blutwege erklärt.
Die hämatogene Viruspropagation gibt eine neue rklärungs-
-
Pforte
/
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basis für die Genese der sogenannten meningitischen Krank-
uj'
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heitsformen. Sabin-Ward und Bodian-Howe haben
¡NS
deutige Befunde erhoben worden sind. Vom Experiment ausgehend ist es somit vielleicht richtiger, statt von einer meningitischen von einer aparalytischen Form der P.m. zu sprechen.
Die Funktionsschädigung des Muskels ist abhängig von der
Quantität der vom Prozeß ergriffenen Ganglienzellen.
Wir fragen weiter:
Wo erfolgt die Vermehrung des Virus?
ZNS
(i#be,
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Subs/SN--
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Lähmungen. Die histologische Untersuchung des durch Entbluten getöteten Tieres ergab das Bild einer. zwar nicht ausgedehnten, aber doch eindeutigen und charakteristischen parenchymalen Schädigung im Sinne einer P.m., vorwiegend im Zervikalmark. Befunde dieser Art lassen Zweifel aufkommen, ob es
eine im histologischen Sinne rein meningeale Form der P.m. gibt.
Da humane P.m.-Fälle vom meningitischen Typ bisher nicht zur
anatomischen Untersuchung gekommen sind, muß die Frage unbeantwortet bleiben, auch wenn beim Affen entsprechende ein-
¿NS
reg,onale Nerven
und Sang/ion
JrJ3
V V____
lis rel/-
Aa anale Ausbreitung durci, das ¡NS und zu ipinaIgangiei
so'e gelegentlich zu JynipatiiiCuJ gang/sen
Die Ausbreitung des Pm. - Virus im Organismus
/ «Inter Verscondung einer JA,ZZe con ßodon)
Abb. 1. Das Virus gelangt über die Schleimhäute des Digestionstraktus ins Blut, von hier aus in das ZNS, wo es in dissemmierter
Verteilung den parenchymalen Prozeß erzeugt. Entsprechend könnep
wir mit B o d j a n eine alimentäre, eine vaskuläre und eine neurale
Phase unterscheiden. Während B o d I a n das Virus über die Area
postrema (Substantia reticularis) in das ZNS eintreten läßt, glauben
wir vorerst, daß dies gleichzeitig und an vielen Stellen über den
Blutweg (disseminiert) geschieht
Kopf-
Kogt-
siiwzm
Hals-
Syin!on7ali*
,Iie(,m JflbSr- E*em
Wohl-
+b,tinden--+ Appilil--*vJii--
Nademmtlg* sir
Jthmetz,n
lsslgkzlt
LANNUNO
Die Auffassung, daß das P.m.-Virus exquisit neurotrop sei und
sich infolgedessen nur im neuralen Gewebe mehren könne,
läßt sich in dieser Form nicht aufrechterhalten. En d e r s und
Mitarbeitern ist es gelungen, das P.m.-Virus in der Gewebekultur, und zwar auf extraneuralem Gewebe, zu züchten. Gleiches
ist jüngst L é p i n e geglückt, E n d e r s auf embryonalem (Uterus, Niere, Muskel, Haut, Affenhoden), L é p i n e auf tonsillärem Gewebe. Dies macht wahrscheinlich, daß sich auch im
menschlichen Organismus das P.m,-Virus außerhalb des ZNS
zu mehren vermag. Der Nachweis großer Mengen von Virus
in Därm und Fäzes spricht in gleichem Sinne.
W i r f a s s e n z u s a m m e n: Das oral aufgenommene P.m.-
Virus mehrt sich im Darmtrakt. Von hier aus gelangt es ins
Blut. In Analogie zu den zyklischen Infektionskrankheiten
kommt es nunmehr zu einer Generalisation des Virus und damit
auch zu einem Eintritt in das ZNS, ohne daß es sich hier prozeßhaft auszuwirken braucht. Der Prozentsatz der wirklich neural Erkrankten ist sicherlich verschwindend klein im Vergleich
zur Zahl der Fälle, bei denen sich das Virus inapparent" mit
dem Organismus auseinandersetzt.
Da das Virus in jeder dieser Phasen inaktiv werden und da
sich die in Gang gekommene Infektion erschöpfen kann, erleben wir symptomatologisch nebeneinander: inapparente Form,
abortive Form und neurale Form. Entsprechend haben wir im
klinischen Erscheinungsbild nach Beendigung des Inkubations-
stadiums, das Tage bis Wochen dauern kann, nebeneinander
1. die sogenannte inapparente Form (kein subjek-
Temp tJrur
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Abb. 2. Prozeßablauf der Poliomyelitis (nach B o di a n). Das Virus
verbleibt nur kurze Zeit im Nasen-Rachen-Raum und noch kürzere
Zeit im Blut, wird aber längere Zeit mit den Fäzes ausgeschieden.
Im Augenblick seines Eintrittes in das ZNS schwindet es aus dem
Blut, Etwa gleichzeitig damit steigt der Antikörpe-rgehalt im Serum
innerhalb weniger Tage stark an
Aus dem Dargelegten ergeben sich
Möglichkeiten für etwaige prophylaktische Maßnahmen,
tives Krankheitsgefühl, keine objektiven Krankheitszeichen,
die auch B o d i a n bereits vorgeschlagen hat, Wie bei jeder
allerdings schon Antikörperbildung im Blut nachweisbar); 2. die
a b o r t i y e F o r m, die sich subjektiv durch vegetative Allgemeinsymptome als Ausdruck eines Reizzustandes dienzepha-
Viruskrankheit, bestimmt auch bei der P.m. der Gehalt an Antikörpern im Blut in erheblichem Maße den Krankheitsverlauf.
1er Zentren kennzeichnet und im Generalisationsstadium der
Stehen diese in genügender Menge und vor allem innerhalb
einer bestimmten Zeit des Infektionsablaufes zur Verfügung,
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gezeigt, daß P.m.-infizierte Schimpansen mit Pleozytose im Liquor, bei denen keine Lähmungserscheinungen bestanden hatten,
im histologischen Bild parenchymale Veränderungen aufwiesen.
Die gleiche Feststellung konnten wir jüngst bei einem Rhesusaffen machen, dem nasal Virus inokuliert war und der daraufhin lediglich eine Pleozytose im Liquor gezeigt hatte, aber keine
p e t t e: Die Pathogenese der Poliomyelitis
Dtsth. med. Wschr., 78. Jg.
so scheint der neurale Befall verhütet oder doch zumindest ab- so wird man sich diesem Standpunkt, jedenfalls in dieser Eingeschwächt werden zu können. Dies hat jüngst gleichfalls L é - seitigkeit, kaum noch anschließen können. Auch Versuchstiere,
p j n e hervorgehoben. Die im vergangenen Jahre in USA durch- insbesondere Nager, verhalten sich in den verschiedenen Legeführte Schutzimpfung mit Gammaglobulinen, den Trägern der bensphasen gegenüber neurotropen Viren (Lansing, E. St. Louis,
Antikörper, über deren Ergebnis soeben H a m m o n berichtet E. japonica, Coxsackie u. a.) verschieden. Gesetzmäßigkeiten,
hat, stellt in Analogie zur Anwendung von Rekonvaleszenten- die für alle Virusarten Gültigkeit haben, gibt es freilich nicht.
Ein eindrucksvolles Beispiel aus der menschlichen Pathologie
serum in früheren Jahren den Versuch einer passiven Immunisierung dar. Auf Grund der bisher vorliegenden Erfahrungen gibt die epidemische Enzephalitis. Das von der Infektion bevorbeschränkt sich der durch Gammaglobuline erzielte Schutz mit zugte Lebensalter waren das 3. und 4. Lebensjahrzehnt, wähSicherheit lediglich auf die 2. bis 3. Woche nach ihrer Verab- rend das Frühkindes- und das Spätalter während der Epidemie
folgung, eine Tatsache, bei der einer eventuellen prophylak- Anfang der 2Oiger Jahre fast ganz verschont geblieben sind.
tischen Gammaglobulinanwendung zu Zeiten einer Epidemie Dabei sei ausdrücklich betont, daß wir seit mehr als zwei GeneRechnung getragen werden müßte. Als erwiesen darf gelten, rationen zuvor kein epidemisches Auftreten dieser Krankheit
daß es mittels der Gammaglobuline gelingt, die Zahl der para- erlebt haben. Ein immunbiologischer Faktor, d. h. ein durch eine
stille Feiung erworbener Schutz kann hier somit ausgeschlossen
lytischen Krankheitsfälle stark herabzuinindern.
werden. Mit diesen Feststellungen wird die sogenannte natürIn den letzten Jahren ist bei der
lithe bzw. Gewebsresistenz gegenüber Infektionserregern unErforschung des Gast-Wirt-Verhältnisses
serem Verständnis nähergebratht. Jüngst hat auch S a b i n an
den Eigenheiten des Virus, seiner Fähigkeit zur Mutation, sei- Hand eindrucksvoller tierexperimenteller Beispiele auf die Notner Beeinflußbarkeit durch physikalische Faktoren, der Art sei- wendigkeit hingewiesen, im Gast-Wirt-Verhältnis dem Gast
ner Vermehrung, abhängig vom Zellstofiwechsel des Wirtes u. a. größere Bedeutung beizumessen, als dies bisher geschehen ist.
besonderes Interesse geschenkt worden. Anders steht es um die
Hinsichtlich der
Klärung gewisser Faktoren, die allein in der Wirtsspezies verGestaltung des neuralen Krankheltsbildes,
ankert sind und die im klinischen Begriff ,,Ausgangslage enthalten sind. Es ist beispielsweise ungeklärt, warum bei gleicher d. h. ob die Krankheit aparalytisth bleibt oder ob leichte oder
Infektionsquelle gleichaltrige Kinder, auch Geschwister, in ver- schwere Lähmungen entstehen, ist schon im älteren Schrifttum
schiedener Weise erkranken, das eine Mal klinisch inapparent, über Erfahrungen berichtet worden, die keinen Zweifel daran
das andere Mal abortiv und das dritte Mal neural. Auch ist lassen, daß e x o g e n e N o x e n, insbesondere klimatische Einimmunbiologisch allein nicht zu erklären, warum in den letzten wirkungen (Durchkühlung, Besonnung u. a.) und körperliche BeJahren Erwachsene häufiger an P.m. erkranken als früher.. Die lastungen aus der abortiven eine neurale Krankheitsform maUrsache hierfür kann nicht ausschließlich in Eigenheiten des then können und bei Einwirkung in der meningealen Phase
Virus gelegen sein. Wenn auch der jeweilige Viruscharakter die Lähmungen besonders schwer zu gestalten vermögen. AnForm und Schwere der P.m. einer Epidemie mitbestimmen mag, ders ausgedrückt: exogene Faktoren können mittels des hormoso spielt die Ausgangslage des Erkrankten für das Ausmaß der nalen Systems die Krankheit aus dem Generalisationsstadium
Erkrankung eine sicherlich nicht minder große Rolle. Ihre Varia- in das Stadium des neuralen Befalles überführen. Tierexperibilität wird durch das Wechselspiel endogener und exogener mentell wurde das Problem durch L e y i n s o n, M i 1 z e r und
Faktoren bestimmt: Lebensphase, anlagemäßig bedingte Eigen- L e w i n bearbeitet: Intrazerebral infizierte, körperlich belastete
heiten und Störungen im Gesamtstoffwechsel einschließlich des Affen erkrankten wesentlich schwerer als infizierte Tiere ohne
Hormon- und Vitaminstoffwechsels, der psychische Verhaltens- Belastung. Uber eindrucksvolle Einzelbeobachtungen ist von
zustand, nicht zuletzt Belastungsvorgänge. Maßgeblich beteiligt B e h r e n d und früher auch schon von mir selbst berichtet
ist jede Art von Reizsituation, die der individuell kranke worden. Besondere Beachtung gebührt den Studien R u s s e 1 s
Mensch als Stress (S e 1 y e) verschieden erlebt und psychosoma-
tisch ausdrückt. Es ist bekannt, daß das Hypophysen-Nebennierenrinden-System in Abhängigkeit vom Hypothalamus und
vom peripheren vegetativen System den Organismus gegen
jede Infektion zu schützen versucht. Die Verabfolgung von Cor-
tison fördert den Infektionsgang (Hemmung der Antikörperbildung) und steigert die Schwere der Krankhéit. Pathogenetisch
besteht hier Ubereinstimmung mit anderen Infektionskrank-
heiten. Shwartzman undFisher gaben Hamstern, die mit
einem Nager-pathogenen Virus (MEF1 [Lansing]-Stamm) geimpf t waren, Cortison. Es kam zu einer lOløøfachen Zunahme
der Lähmungsfälle. Diese von S a b i n bestätigten Versuche und
eine von ihm gemachte Beobachtung, daß sich bei einem mit
Cortison behandelten Kind eine foudroyant verlaufende und
tödlich endende Landry-Forru der P.m. entwickelte, beleuchten
grell die Problematik, die den belastenden Faktoren hinsichtlich
ihrer Bedeutung für den Organbefall und die Intensität des
Ablaufes des neuralen Krankheitsbildes zukommt.
Die Bedeutung des hormonalen Faktors für das Zustandekommen und die Intensität bestimmter Infektionskrankheiten
(experimentell aufgezeigt am Cortison) läßt die sogenannte
R e if u n g s t h e o r i e in neuem Lichte erscheinen. Sie läßt
Zweifel aufkommen an der in letzter Zeit fast allgemein als
gültig anerkannten Lehre, daß das Nichterkranken an P.m. bei
Anwesenheit des Virus im Organismus Folge einer natürlich
erworbenen Immunität sei. Wenn .A y c o c k vor Jahren die
besonders von J u n g e b 1 u t und mir vertretene Auffassung,
daß der Mensch mit zunehmendem Alter dem P.m-Virus gegenüber widerstandsfähiger werde, strikte ablehnte, indem er
jede ,,Postimmunität' als Folge einer ,,Postinfektion' wertete,
und Horstmanns. Von 174 Fällen Horstmanns, die
vom Auftreten dr ersten klinischen Symptome an Bettruhe gewahrt hatten, erkrankten nur 62 (35°/o) mit Lähmungen gegenüber 173 Fällen, die sich nicht geschont hatten; hier traten bei
133 (77°/o) Lähmungen auf. Keinen Einfluß auf den Krankheits-
verlauf hatte die Belastung während der ersten Krankheitsphase. Krasser aber noch war da Verhältnis bei den 38 bzw.
51 Fällen R u s s e 1 S; es betrug 21: 83°/o.
Weiter sei auf den Einfluß einer G r avid it ä t hingewiesen.
Nach einer Statistik A n d e r s o n s erkrankten Frauen während
der ersten Schwangerschaltsmonate prozentual häufiger (auf
100000 berechnet, war das Verhältnis 73:47), allerdings nicht
schwerer als während des zweiten Teiles der Schwangerschaft.
Weinstein, Aycock und Feemster fanden bei Aus-
wertung eines Krankengutes von 416 P.m.-Fällen, daß unter
den weiblichen Erwachsenen die Zahl der Schwangeren dreimal
größer war als bei rein zufälligem Zusammentreffen zu erwarten gewesen wäre. Diese Statistik tut weiter dar, daß die Menstruation' Frauen vermehrt für eine P.m. anfällig macht. Es zeigt
sich somit, daß der hormonale Faktor pathogene-
tisch von maßgeblicher Bedeutung ist.
Die Be-
richte über den Einfluß des Ernährungszustandes auf
Häufigkeit und Gestaltung der Erkrankung sind widerspruchsvoll. Eigene Erfahrungen sprechen nicht dafür, daß ihm eine
wesentliche Bedeutung zukommt
In den letzten Jahren mehren sich Beobachtungen von Fällen,
bei denen sich im Anschluß an ein körperliches T r a u m a eine
poliomyelitische. Lähmung entwickelt hatte. Wir haben 1942
über mehrere Fälle berichtet, bei denen sich die Lähmung ausschließlich auf eine traumatisch geschädiqte Extremität (Fraktur,
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1132
Nr. 35, 28. August 1953
p e t t e: Die Pathogenese dr Poliomyelitis
j 133
Luxation, Weithteileitening) beschränkte. Diese Fälle stellen . (Auflösung der Nissischollen), wie sie von K u 1 e n k a m p f f
meines Erathtens einen Beitrag zum Kapitel der Segmental- bei körperlich stärksten belasteten Tieren erhoben woixn
pathologie im Sinne von R i c k e r und K a I b f 1 e j s c h dar. sind, bewertet werden. Diese Feststellungen tun dar, daß cer
Dahin gehören auch die Fälle von bulbärer P.m. nach T o n s i 1 1 - jeweiligen Funktionsphase nicht nur ein physikalisch-dieniie k t o m j e. Dies gilt vor allem für die Fälle, bei denen sich die sches, sondern audi ein morphologisch greifbares Substrat entP.m. erst Wochen nach der Tonsillektomie oder gar noch später spricht. Dies bedeutet einen wichtigen Fortschritt für die Erentwickelt. Ich verweise hier auf die an einem großen Kranken- forschung der neuralen virusbedingten Infektionen ganz allgut errechnete Statistik von A n d e r so n und dessen Mitarbei- gemein.
tern. Das Verhältnis der bulbären Erkrankung bei Tonsillekto¡st die Poliomyelitis eine virologisdi einheitliche Erkrankung?
mierten gegenüber den Nichttonsillektomierten betrug 1 1 : I.
Meine Aufgabe, die Pathogenese der P.m. auf breiter Basis
Eine Gegenüberstellung von tonsillektomierten und nichttonaufzurollen,
erfordert noch eine kurze Stellungnahme zu de
sillektomierten Einwohnern Minnesotas ergab hinsiditlich des
P.m.-Befalles ein Verhältnis 3 : 1. Nach den statistischen Er- Versuch, an der biologischen Einheit der menschlichen P.m. im
hebungen M j 1 1 e r s (Los Angeles) kann einer Tonsillektomie, bisherigen Sinne zu zweifeln und die Lehre aufzustellen, daß
P.m.-Virus mit seinen verschiedenen Stämmen nur eine
die mehr als ein Jahr vor Beginn der P.m. ausgeführt wurdet das
Sonderform
im Rahmen anderer neurotroper Viren sei, die
kein Einfluß zugestanden werden. Betrug der Zwischenraum
sämtlich
das
klinische
der Heine-Medinschen Krankheit erzwischen Operation und P.m. weniger als 30 Tage, so war die zeugen können. M o 1Bild
1
a
r
e t hat vor 2 Jahren mit Recht eine
Zahl der P.m.-Erkrankten doppelt so groß wie in der Kontroll-
Top und Wilson. Daß auch lokale Entzündungen,
sowie operativ gesetzte Gewebsschäden Lokali-
sation und Schwere der Lähmungen gelegentlich mitbestimmen,
wird man in Analogie zum Trauma nicht ablehnen können. Vor
einer Verallgemeinerung von Einzelbeobachtungen sei angesichts von Begutachtungen allerdings ausdrüddich gewarnt. Jeder Fall bedarf einer sorgfältigen Analyse.
Eine lokale Disposition können auch S c h u t z i m p f u n g e n
jedweder Art schaffen. Aus einer von M c C o s k e y (1951)
gegebenen Zusammenstellung von 30 Kindern, die innerhalb
eines Zeitraumes von 3 Monaten vor Beginn der P.m. geimpft
waren, geht hervor, daß bei 15 Kranken, die eine Injektion in
ein Bein rhalten hatten, 13mal (87°/o) eine Parese in der entsprechenden Extremität auftrat. Von 15 Beinen P.m.-erkrankter,
aber nicht geimpfter Kinder wiesen nur il (24°/o) Lähmungserscheinungen auf. Aus England liegen gleichlautende Statistiken vor. Der Zeitpunkt der Impfung ist von gewisser Bedeutung: Das Prozentverhältnis zugunsten der Impflinge steigt an,
je näher der Impftermin dem P.m.-Ausbruch gelegen ist.
Auf das Problem, ob Schutzimpfungen als solche für das Auftreten einer P.m. verantwortlich zu machen sind, gehe ich nicht
ein, nachdem 42 führende amerikanische Autoren im Erfahrungsaustausch 1952 zu dem Schluß gekommen sind, daß allenfalls
von einem lokalisatorischen pathogenetischen Zusamfnenhang
zwischen Impfung und neuralëm Krankheitsbild gesprochen
werden kann, aber nicht mehr.
Eine
prophylaktisdae Auswertung der pathogenetisdien Erörterungen
sehe ich in dem Ratschlag, Ivfenschen, die zu Zeiten einer
Epidemie fieberhaft erkranken und somit auf das erste Stadium
einer P.m. vérdächtig sind, w e it g e h e n d e S c h o n u n g
(Einstellung der Berufstätigkeit für einige Tage, Unterlassung
sportlicher Betätigung u. a.) zu empfehlen. Vieles spricht dafür,
daß sich in diesem Stadium infolge der Virämie bereits Viruspartikel im ZNS befinden und daß eine Uberbeanspruchung der
belasteten Muskulatur und damit auch der zugehörigen motorischen Ganglienzellen den Ganglienzellstoffwechsel so ändert,
daß es nunmehr zu einer Virusvermehrung mit gleichzeitiger
Schädigung der Zelle bis zur Neuronophagie kommen kann.
Spezielle Untersuchungsmethoden an Ganglienzellen wie die
Mikrospektrographie von C as p e r s s on und die Mikroradiospektrographie von H y d e n, sowie zyto- und histochemische
Untersuchungen sind geeignet, das morphologische Substrat der
Funktionspliase, in der sich jeweils die Ganglienzellen befinden,
mittêls Absorption im Ultraviolettlicht oder durch Röntgenstrahlen zu objektivieren. Da wir heute wissen, daß Belástungen, insbesondere körperliche Strapazen deñ Stoffwechsel der
Ganglienzellen ändern, liegt es nahe, hierin eine wesentliche
Voraussetzung für die vermehrte Anfälligkeit der Zelle gegenüber einem neurotropen Virus zu erblicken. In gleichem Sinne
können auch die feinhistologischen Befunde an Ganglienzellen
scharfe Trennung gefordert, indem er zwischen der echten
menschlichen P.m., der Pseudo-P.m. und der Para-P.m. unterschied. Es wäre wohl zweckmäßiger, bei menschlichen Erkrankungen statt von einer P.m. schlechthin von einer Heine-Medinschen Krankheit zu sprechen.
J un g e b 1 u t hat in den letzten Jahren biologisch uns bis
dahin unbekannte Virusstämme (Columbia-SK, -MM, -EMC
u. a.) verarbeitet und gefunden, daß diese das ZNS und die
Muskulatur zugleich schädigen. Er spricht von einem
enzephalomyokarditischen Syndrom und ist der Meinung, daß
das menschliche P.m.-Virus wie jene Viren nach Passieren des
Blutweges primär die Muskulatur befällt und entzündlich verändert. Von hier aus soll es über die neuromuskuläre Synapse
zum ZNS wandern. Dieser Auffassung, die uns weder biologisch
noch histologisch gesichert erscheint, hat sich jüngst die Freiburger Schule (K e 1 1 e r , V i y e I 1 und G ä d e k e) angesdilossen. K a 1 m hat Gehirn und Rückenmark von 22 Affen, die in
den Instituten von J u n g e b 1 u t (New York) und V e r 1 i n d e
(Leyden) mit Columbia SK-Viren, mit F- und Ortlieb-Virus
intrazerebral, intraperitoneal und intramuskulär geimpft worden waren, in engen Stufen untersucht und dabei festgestellt,
daß alle 3 Virusarten einen Prozeß im ZNS erzeugen, der sich
hinsichtlich Art und Lokalisation eindeutig von der P.m. des
Menschen unterscheidet. Diese Feststellung zwingt dazu, die
beim Affen erzeugten Krankheiten von der P.m. des Menschen
zu trennen und darum mit Analogieschlüssen äußerst vor-
sichtig zu sein. Neben dem klinischen Befund muß bei dem augen-
blicklichen Stand der Kenntnisse das histologische Bild, und
zwar in Feinstruktur und Topik für die Einteilung enzephalomyelitischer Krankheitsformen, seien sie infektiös oder nicht
infektiös, maßgeblich sein. Wieweit Einteilungsversuche auf
Grund serologischer oder elektronenop'tischer Befunde bei den
viralen Infektionen zur Basis einer vorwiegend virologisch ausgerichteten Gruppierung werden können, bleibt abzuwarten.
Meines Erachtens kann an der Tatsache, daß die P.m. des
Menschen eine klinisch wie histologisch gut umschriebene
Krankheitseinheit ist, die sich von anderen, gleichfalls durch
neurotrope Virusarten erzeugten Krankheiten scharf abtrennen
läßt, kein Zweifel sein.
Idi gehe nicht ein auf das Coxsackie-Problem, das
neuerdings in die P.m.-Forschung eingebaut wurde. Systema-
lische Untersuchungen der nächsten Zeit werden zeigen, ob
dem Coxsackie-Virus für die Pathogenese der P.m. wirklich die
Bedeutung zukommt, die man ihr heute gern beimißt. Bis jetzt
ist durch nichts bewiesen, daß das Coxsadcie-Virus von sich
aus allein beim Menschen ein neural bedingtes para1ytisdie
Krankheitsbild machen kann. Ein so vorsichtiger und kritischer
Forscher wie D a 11 d o r f, der in Zusammenarbeit mit S i c k 1 e s das Coxsackie-Virus entdeckt hat, ist, wie ich soeben erfahre, den weitgehenden Schlußfolgerungen einzelner Autoren
gegenüber äúßerst skeptisch geworden. Der Nachweis von
Coxsadue-Virus im Stuhl eines neural Erkrankten besagt noch
nicht, daß dieses Virus das auslösende Agens der Krankheit ist.
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gruppe. Ähnlich ist die Gefahrenquote im Untersuchungsgut bei
Uber die Verwendung des Haftglases
Mein Mitarbeiter K 1 ö n e ist zur Zeit mit dieser Problematik
bes&äftigt. Auch die Frage, ob P.m.-Virus und Coxsadcie-Virus
in irgendeiner biologischen Beziehung zueinander stehen, etwa
im Sinne des Interferenzphänomens, wie wir es selbst vor
Dtsch. med. Wsdir., 78. Jg.
K.: Pediatr. 6 (1950), S. 488; Science 114 (1951), S. 570. - G â d eke,
R.: Virchows Arch. path. Anat. 322 (1952), 5. 563. - H a m mon,
w., Coriell, L., Camden, N. J., Stokes, J. J.: J. Amer. Med.
Ass. 150 (1952), S. 739. - H ö r i n g , F.: KIm. Tnfektionslehre. (Springer, Berlin 1948; Arzt!. Forschung 1948, S. 1. - H o r s t m a n n , D.,
kurzem noch angenommen haben, muß offenbleiben.
Folgerungen
Rückblickend ist zu sagen, daß wir in Fragen des Entstehungs-
Melnick, J. L. Ward, R., Wenner, H. A.:
modus einer P.m., ihrer verschiedenen Krankheitsformen in
histologischer, klinischer und nicht zuletzt immunbiologischer
Hinsicht erheblich hinzugelernt haben, ja zum Teil sogar um-
Internat. Pol. Conf., Kopenhagen 1951. - H o w e , H. E., B o d i an,
D.: Bull. Johns Hopkins Hosp. 69 (1941), S. 92; Amer. J. Hyg. 48
lernen mußten. Die letzten Jahre haben uns viele neue
Forschungsergebnisse gebracht und damit neue Deutungsmöglichkeiten an die Hand gegeben. Nur kurz konnte ich auf
die passive Immunisierung, wie sie sich aus experimentell gewonnenen Erkenntnissen ergeben hat, eingehen. Als höchstes
Ziel schwebt wohl jedem, der an der forscherischen Arbeit
beteiligt ist, die a k ti y e Schutzimpfung vor. An Versuchen,
diese zu entwickeln, fehlt es nicht. Ehe jedoch das Ziel einer
erfolgreichen und jeder Kritik standhaltenden aktiven Immunisierung erreicht ist, werden wir der Pathogenese der P.m.
weiterhin unser besonderes Interesse schenken müssen.
J. Amer. Med.
Ass. 126 (1944), S. 1061; J. Clin. Invest. 25 (1946), S. 270. - H o r s t m a n n , D.: J. Amer. Med. Ass. 142 (1950), S, 236; Proc. Soc. Exper.
Bio!. Med., N.Y. 79 (1952), 5. 417. - Horstmann, D., Melnick,
J. L.: J. Exper. Med. 91 (1950), 5. 573. - H o w e , H. E.: Papers
(1948), S. 99. - Hurst, E. W., Fairbrother, R W.: J. Path.
Bact. 33 (1930). - H y d e n , H. : Die Chemie und der Stoffwechsel
des Hìrngewebes. (Springer-Verlag 1952.) - J o p p i ch, G.: In
Kleinschmidt: Die übertragbare Kinderlähmung (Hirzel, 1939); Mschr.
Kinderkh. 98 (1950, 5. 89. - J u n g e b lu t, C. W.: Arch. Path.,
Chicago 52 (1951), 5. 18; 67 (1950), S. 519. - K a 1m, H.: Dtsch.
Zschr. Nervenhk. 164 (1950), S, 92; 167 (1952), 5. 187. - K e 11 e r,
W.: 51 Tagg. Dtsch. Ges. Kinderhk., Heidelberg 1951. - K e 11 e r,
W., V iv e il, O.: Klin, Wschr. 30 (1952), 5. 289. - K 1 ö n e, W.:
Dtsch. med. Wschr. 77 (1952), S. 181. Koprowski, H.: Jervis,
G. A., Norton, T. W.: Amer. J. Hyg. 55 (1952), S. 108. Kulenka mp If, H.: Zbl. Neurol. 1953, S. 18. - L a r u e 11e, L.: Diskussion. Tnt.
Pol. Conf., Kopenhagen 1951. - Levinson, S.
O.,
Milzer, A., Lewin, P.: Ann. J. Hyg. 42 (1945), S. 204. - Molla ret, P.: Presse méd. 58 (1950), 5. 1096, 1205, 1233, 1255. - M ti! -
Schrifttum
1 er, W.: Mschr. Kinderhk. 63 (1935), 5. 134. - Pet te, H.: Dtsch.
Anderson, G. W., u. Mitarb.: Amer. Hyg. 55 (1952), S. 127;
Ann. Otol. Rhino!., S. Louis 59 (1950, S. 602. - Ander s on J. A.,
n y e y, St.: Dtsch. Zschr. Nervenhk. 128 (1932), S. 125. - Pet te,
u. Mitarb.: J. Pediatr., S. Louis 27 (1945), S. 68; Ann. Otol. Rhinol.,
S. Louis 59 (1950), S. 602. - B e h r e n d, R. Ch.: Nervenarzt, Berlin 20 (1949), S. 404; Dtsch. Zschr. Nervenhk. 163 (1950), S. 430; Fort-
schr. Neurol. 20 (1952), 5. 493. - B i e li n g, R.: Dtsch. Zschr. Ner-
venhk. 167 (1952), S. 459, - Bodian, D., Howe, H. A.: Brain,
London 63 (1940), 5. 135; Proc. Soc. Exper. Biol. Med., N.Y. 72 (1949),
S. 259; Amer. J. Hyg. 54 (1951), 5. 132; Intern. Poliom, Conf. 1951;
Amer. J. Hyg. 55 (1952), S. 414; 56 (1952), S. 78. - B r e i g, A.:
Zum Infektonsver1auf der Kinderlähmung. (Urban & Schwarzenberg,
Berlin-München 1949.) - Camerer, J. W.: In Kleinschmidt
Die übertragbare Kinderlähmung. (Hirzel, 1939.) - C as h e y,
A. G., Fi s h b e in, W. J., B un d e s en, H. N.: J. Amer. Med. Ass.
129 (1943), S. 1141. - Caspersson T. O.: Cell Growth and Cell
Function. (Norton & Co., New York 1950.) - C a s p e r s so n, T.
O., T h o r s s o n, K. G.: Kim. Wschr. 31 (1953), S. 205. - Mc C lo s key: Med. J. Australia 38 (1951), S. 613. - D a 11 d o rl, G. S j c k le s, G. M.: Sciences 108 (1948), S. 61; Münch. med. Wschr. 1952, D ö ring, G.: Allgenieinpatholog. Schriftenreihe 8 (1951), 5. 82. D o e r r , R.: Arch. Virusforschung 1941/II S. 87; Handb. der Virus-
ferschung. (Springer, Beriin 1944.) - E n der s, J. F.: Papers TI.
Tnt. Pol. Conf., Kopenhagen 1951. - F a b e r H. K., D o ng, L,:
Proc. Soc. Exper. Biol. Med., N.Y. 63 (1946), 5. 575. - Fab er, H.
K., S il y e r b erg, R. J., D on g, L.: J. Exper. Med. 78 (1943), S. 499;
91 (1950), S. 417; 92 (1950), S. 571; 94 (1951), 5. 455. Faber, H.
Zschr. Nerenhk. 116 (1930), S. 163.P e t t e, H., D e mme, H., K ö r-
H.: Kiln. Wschr. 1949, S. 321. - Pette, H., Behrend, R. Ch.:
Dtsch. med. Wschr. 75 (1950), S. 1288. - P e t t e, H.: Dtsch. Zschr.
Nervenhk. 167 (1952), 5. 459. - R u s s e 11, W. R.: Brit. Med. J. 1
(1949), 5. 465; 1apers II Pol. Conf., Kopenhagen 1951. - S a b i n,
A. B., W a rd, R.: Science N.Y. 94 (1941), 5. 590; Science J. Bact.
(Amer.) 43 (1942), S. 86; J. Exper. Med. 75 (1942), 5. 107. - Sa bin,
A. B., Steigman, A. J.: Amer. J. Hyg 49 (1949), 5. 176. - Sabin, A. B.: Diskussion II. mt. Pol. Kongr., Kopenhagen 1951; Annal.
N.Y. Acad. Sc. 54 (1952), 5. 936. - Se lye, H.'.,, Stress, Canada
1950. - S h w a r t z m an, G., F i s h e r: Proc. Soc. Exper. Bio!.
Med. N.Y. 79 (1952, 5. 573. - T o p , F. H.: J. Amer. Med. Ass. 534
(1952). - Ve r lind e, J. D., Ho f man, B.: Arch. Ges. Vir.-Forschg.
5 (1952), 5. 14. Verlinde, J. D., Bahm, B., Klarenbeek,
A.: Arch. Ges. Virusforsch. 364 (1952). - Vi ve 11, 0., Os ter,
Kl.: Arztl. Wschr, 8 (1953), 5. 58. - Vi y eli, O.: Zbl. Kinderhk. 70
(1951), 5. 816. -.-- Walthard, B. Ann. paediatr., Basel 161 (1943),
5. 262. - Ward, R., Horstmann, D., Melnicke, J.
L.: J.
Clin. Invest. 25 (1946), S. 284. - Weinstein, L., A y co c k, W.
L., Feemster, R. T.: N. England J. Med. 245 (1951). - Wenner
H. A., Rabe, E. F.: Amer. J. Med. Soc. 222 (1951), S. 291. - Wi! -
son, J,
L.:
J. Amer. Med. Ass, 539 (1952). - W j c km an, J.:
Beiträge zur Kenntnis der Heine-Medinschen Krankheit (Berlin 1907.)
(Anschr. d. Vert: Prof. Dr. H. P e t t e, Neurologische
Univ.-Kiiník Hamburg-Eppendorf)
Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt.
Serr
1134