GPOH / DGHO - DBA 2000 Ersterhebungsbogen bitte ausfüllen und senden an: Prof. Dr. C. Niemeyer, DBA-Studienzentrale, Universitäts-Kinderklinik, Mathildenstr. 1, 79106 Freiburg Tel.: 0761 - 270 – 4506 / – 4619, Fax: 0761 - 270 - 4518 BASISDATEN Name: ____________________________ Geschlecht männlich weiblich Zentrum ___________________________ Geburtsdatum: |__|__||__|__||__|__| Einverständnis wurde eingeholt fehlt bisher wurde verweigert zur Teilnahme an der Studie zur Datenverarbeitung zur Materialnutzung Adresse des Patienten Straße _____________________________________ Ort ____________________________________ Email _____________________________________ Tel. _____________________________________ Fax _____________________________________ Regionales Krankenhaus oder Hausarzt Ansprechpartner _____________________________________ Klinik / Praxis _____________________________________ Straße _____________________________________ Ort ____________________________________ Email _____________________________________ Tel. _____________________________________ Fax _____________________________________ Überregionales Zentrum Ansprechpartner _____________________________________ Klinik _____________________________________ Straße _____________________________________ Ort ____________________________________ Email _____________________________________ Tel. _____________________________________ Fax _____________________________________ 1 Version 3.11.2005, O:\USER\dba\Formulare\Ersterhebung GPOH / DGHO - DBA 2000 GEBURT J Anzahl _______ präpartale Transfusionen N Gestationsalter _______ SSW Entbindung vaginal Sectio Gewicht _________ g Länge _________ cm Kopfumfang _________ cm Apgar _____ 1’ _____5’ _____ 10’ Hb _________ g/dl Hkt _________ % Retikulozyten _________ ‰ MCV _________ fl Komplikationen bei SS / Geburt N J wennn ja: gynäkologisch vorzeitige Wehen pädiatrisch Atemnot Ruptur Infektion Hämatom Kreislaufinsuffizienz HELLP sonstige _________________ Gestose sonstige __________________ FAMILIENANAMNESE Eltern Blutsverwandtschaft N Vorname Grösse (cm) J Geburtsdatum An DBA erkrankt? (J / N) |__|__||__|__||__|__| |__|__||__|__||__|__| Geschwister Vorname Geschl. (w / m) Geburtsdatum An DBA erkrankt? (J / N) |__|__||__|__||__|__| |__|__||__|__||__|__| |__|__||__|__||__|__| |__|__||__|__||__|__| Mütterliche Aborte N J Anzahl _____: _____ SSW, _____ SSW, _____ SSW Fälle unklarer Anämie in der Familie (falls ja, bitte Stammbaum mitschicken) N J Anzahl _____: Großmutter / Großvater der Mutter Großmutter / Großvater des Vaters Tante / Onkel Cousin / Cousine andere _____________________ Weitere Fälle von DBA in der Familie N (falls ja, bitte Stammbaum mitschicken) J Anzahl _____: Großmutter / Großvater der Mutter Großmutter / Großvater des Vaters Tante / Onkel Cousin / Cousine andere _____________________ 2 Version 3.11.2005, O:\USER\dba\Formulare\Ersterhebung GPOH / DGHO - DBA 2000 FEHLBILDUNGEN N J wenn ja Kopf Daumen Mikrozephalie triphalangealer Daumen Makrozephalie Doppelung Lippen-/Kiefer-/Gaumenspalte Spaltung Mikroretrognathie Subluxation Makroglossie Hypoplasie hoher Gaumen andere _____________________ flache Nase tiefer Ohransatz Nieren äußeres Ohr Dysplasie tiefer Haaransatz Hufeisennieren andere _____________________ Doppelnieren Kelchsystemerweiterung andere _____________________ Augen Hypertelorismus Herz / Gefässe Epikanthus VSD Ptosis ASD Strabismus Aortenisthmusstenose blaue Skleren andere ___________________ kongenitale Katarakt Mikrophthalmie Knochen / Gelenke Glaukom Skoliose andere __________________ Skapula-Abspreizung andere __________________ Hals Kurzhals Sonstige breiter Hals Minderwuchs (< 3. Perzentile) andere ___________________ geistige Retardierung Hypogonadismus Asplenie Café-au-lait-Flecken andere __________________ 3 Version 3.11.2005, O:\USER\dba\Formulare\Ersterhebung GPOH / DGHO - DBA 2000 DIAGNOSE pränatal Erste Symptome: Datum |__|__||__|__||__|__| Diagnose Datum |__|__||__|__||__|__| (KM-Befund) Körperlänge _______ cm Gewicht _______ g Laborbefunde bei Diagnose Peripheres Blut (max. +/- 6 Wochen um Knochenmarkpunktion, mögl. vor Therapie) Datum |__|__||__|__||__|__| Transfusion in den letzten 4 Wochen N Hb _______ g/dl Hämatokrit _______ % MCV _______ fl Erythrozyten _______ x 106/µl Retikulozyten _______ ‰ Leukozyten _______ x 103/µl Thrombozyten _______ x 103/µl Differenzierung (in %) Normoblasten Blasten Promyelozyten Myelozyten Metamyelozyten Stabkernige Segmentkernige Eosinophile Basophile Monozyten Lymphozyten atypische Zellen J Peripheres Blut 100 % Knochenmark- Aspirat N J Datum |__|__||__|__||__|__| KM-Biopsie N J Datum |__|__||__|__||__|__| falls Knochenmark punktiert wurde, bitte KM-Ausstrich bzw. Befund / Stanzbefund zuschicken 4 Version 3.11.2005, O:\USER\dba\Formulare\Ersterhebung GPOH / DGHO - DBA 2000 SPEZIELLE LABORUNTERSUCHUNGEN (möglichst > 8 Wochen vor Transfusion) Ausschluss von Fanconi-Anämie: Chromosomen-Brüchigkeit / FACS-Analyse / Zell-Zykus-Arrest normal pathologisch Datum |__|__||__|__||__|__| falls pathologisch, bitte Befund beilegen Parvovirus-B19-Serologie positiv - PCR Serum - PCR Knochenmark positiv negativ Datum |__|__||__|__||__|__| negativ Datum |__|__||__|__||__|__| ________ % Hämoglobin F Datum |__|__||__|__||__|__| Adenosin-Desaminase ________ U/IEC RPS19-Mutation Datum |__|__||__|__||__|__| positiv negativ Datum |__|__||__|__||__|__| wenn positiv: Exon ___: ___________ Karyotyp aus Knochenmark normal pathologisch Datum |__|__||__|__||__|__| Ort |______________________| falls pathologisch, bitte Befund beilegen FISH für Monosomie 7 / Trisomie 8 normal pathologisch Datum |__|__||__|__||__|__| Ort |______________________| falls pathologisch, bitte Befund beilegen THERAPIE Erythrozyten- (EK-) Transfusionen (bitte Übersichtsblatt EK-Transfusion beilegen) Jahr Transfusionsfrequenz Gesamtzahl der ml / kg (Wochen) Transfusionen / Jahr /Jahr * 1 EK ≈ 250 ml Chelattherapie N J wenn ja: Datum |__|__||__|__||__|__| - |__|__||__|__||__|__| fortdauernd Medikament Desferrioxamin (Desferal®) ___________________ Applikationsweg i.v. s.c. p.o. Menge _____ mg/kg/Tag Kommentar ______________________________________________ Frequenz _____ Tage/Woche 5 Version 3.11.2005, O:\USER\dba\Formulare\Ersterhebung GPOH / DGHO - DBA 2000 MEDIKAMENTÖSE THERAPIE zur Behandlung der DBA: Prednison, Methylprednisolon, Immunglobuline, Androgene, Erythropoetin, Cyclosporin, ATG, sonstige *Ansprechen bitte verschlüsselt angeben: 0 = kein Ansprechen 1 = Retikulozyten-Anstieg ohne Abnahme der Transfusionsfrequenz 2 = Abnahme der Transfusionsfrequenz, 3 = keine weitere Transfusionsbedürftigkeit Zeitraum (unter Therapie von bis) Medikament Durchschnitts – Gewicht Anzahl der alternierende Ansprechen s.o. Dosis (mg / Tag) ( kg KG) Gaben / Tag Gabe (N / J) (0-3)* Kommentar (z.B. Warum unterbrochen?) |__|__||__|__||__|__|-|__|__||__|__||__|__| |__|__||__|__||__|__|-|__|__||__|__||__|__| |__|__||__|__||__|__|-|__|__||__|__||__|__| |__|__||__|__||__|__|-|__|__||__|__||__|__| |__|__||__|__||__|__|-|__|__||__|__||__|__| |__|__||__|__||__|__|-|__|__||__|__||__|__| |__|__||__|__||__|__|-|__|__||__|__||__|__| |__|__||__|__||__|__|-|__|__||__|__||__|__| 6 Version 3.11.2005, O:\USER\dba\Formulare\Ersterhebung GPOH / DGHO - DBA 2000 Therapie-Komplikationen / Komorbidität - HBV neg. - HCV neg. - HIV neg. pos. pos. pos. Befund Datum |__|__||__|__||__|__| Impfung N J unbekannt Befund Datum |__|__||__|__||__|__| Befund Datum |__|__||__|__||__|__| - Hämosiderose N J Ferritin/Serum ____________ (μg/l) Datum |__|__||__|__||__|__| Leber-Biopsie ___ mg / g Leber-Trockengew. Datum |__|__||__|__||__|__| SQUID ____ mg / g Leber-Trockengew. Datum |__|__||__|__||__|__| - Hörstörung N J ________________ Befund Datum |__|__||__|__||__|__| bitte Befund - Sehstörung N J ________________ Befund Datum |__|__||__|__||__|__| beilegen - Kardiomyopathie N J wenn ja klinisch sonographisch - Hepatopathie wenn ja N Ausmaß _____ (I-IV) Einstufung bitte gemäß NYHA, s. Anhang J Transaminasen-Anstieg (SGPT > 30 U/l) Hepatomegalie (> 3 cm unter Rippenbogen) Hämosiderose im CT / MRT - Endokrinopathie N J Befund Datum |__|__||__|__||__|__| Hypothyreose Substitution N J Mangel Wachstumshormone Substitution N J Mangel Sexualhormone / Gonadotropine Substitution N J Nebennierenrinden-Insuffizienz Substitution N J Panhypopituitarismus Substitution N J - Sonstige therapieassoziierte Komplikationen (z.B. Cushing Therapie N Bluthochdruck Therapie N Diabetes mellitus Therapie N Osteopathie Therapie N Andere ___________________ Therapie N wenn ja betrifft: durch Steroide) J J J J J - Komorbidität N J wenn ja: _______________________________ Therapie ________________________ _______________________________ Therapie ________________________ _______________________________ Therapie ________________________ 7 Version 3.11.2005, O:\USER\dba\Formulare\Ersterhebung GPOH / DGHO - DBA 2000 Verlauf Wachstum (bitte Wachstumskurve beilegen) Datum Gewicht (kg) Perzentile Länge (cm) Perzentile |__|__||__|__||__|__| ____ |__|__||__|__||__|__| ____ Stammzell-Transplantation (falls ja, bitte separaten SZT-Erhebungsbogen ausfüllen) HLA-identes Geschwisterkind vorhanden geplant durchgeführt Malignom N J Diagnose Datum |__|__||__|__||__|__| falls ja, bitte Arztbrief beilegen Diagnose MDS ALL AML Lymphom solider Tumor: ___________________ Aktueller Status am Leben Datum der letzten Untersuchung |__|__||__|__||__|__| Allgemeinzustand ____ (1-5) Einstufung gemäß dem GPOH-modifizierten Lansky-Index, s. Anhang verstorben Datum |__|__||__|__||__|__| lost to follow-up |__|__||__|__||__|__| Datum Todesursache _______________________ Datum |__|__||__|__||__|__| ______________________ Unterschrift ______________________________ Stempel 8 Version 3.11.2005, O:\USER\dba\Formulare\Ersterhebung GPOH / DGHO - DBA 2000 Anhang Kardiomyopathie-Einstufung gemäß NYHA Grad Klinik I Keine Beschwerden. Nur bei außergewöhnlichen körperlichen Anstrengungen kann es zu Beschwerden wie vermehrter Luftnot kommen. Keine Beschwerden bei normalen täglichen körperlichen Belastungen. Bei höheren Belastungen kommt es zu leichten (IIa) bis mittleren (IIb) Beschwerden. Die Leistungsfähigkeit ist eingeschränkt. Schon bei alltäglichen durchschnittlichen Belastungen kommt es zu Beschwerden. Nur in Ruhe keine Beschwerden. Die Leistungsfähigkeit ist deutlich eingeschränkt. Bereits in Ruhe kommt es zu Beschwerden, die bei körperlichen Belastungen deutlich zunehmen. Es besteht eine schwere Einschränkung der Leistungsfähigkeit. II III IV Allgemeinzustand: Einstufung gemäß dem durch die GPOH modifizierten Lansky-Index Grad Normale Aktivität 1 Geringe Beeinträchtigung der Aktivität, jedoch keine zusätzliche Hilfe erforderlich 2 Altersentsprechende Aktivität stark eingeschränkt (z.B. kein regelmäßiger 3 Schulbesuch möglich) Bettlägerig, pflegebedürftig 4 Intensive Behandlung notwendig, schwerstkrank, moribund 5 9 Version 3.11.2005, O:\USER\dba\Formulare\Ersterhebung