18.3 Einteilung der Augen- verletzungen nach

18.4 Mechanisch bedingte Verletzungen
18.3 Einteilung der Augenverletzungen nach dem
Verletzungsmechanismus
●
●
●
Mechanisch bedingte Verletzungen:
○ Lidverletzungen,
○ Verletzungen der Tränenorgane,
○ Bindehautverletzung,
○ Fremdkörper auf Horn- und Bindehaut,
○ Erosio corneae,
○ nicht perforierende Verletzung (stumpfes Bulbustrauma),
○ Orbitabodenverletzung (Blow-out-Fraktur),
○ perforierende Verletzung (Verletzung mit Bulbuseröffnung),
○ Pfählungsverletzung der Orbita;
Chemisch bedingte Verletzungen: Verätzungen;
Physikalisch bedingte Verletzungen:
○ Verbrennungen,
○ Strahlungsverletzungen (ionisierende Strahlen),
○ Verblitzung;
Indirekte okuläre Traumen: Angiopathia retinae
traumatica (Purtscher).
a
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●
b
18.4 Mechanisch bedingte
Verletzungen
18.4.1 Lidverletzung
engl.: lid injury
▶ Ätiopathogenese. Verletzungen der Lider können praktisch bei allen Verletzungen im Gesichtsbereich vorkommen. Besondere Bedeutung haben:
● Lidverletzungen mit durchtrennter Lidkante und
● Lidabrisse im inneren Lidwinkel mit abgerissenen Tränenröhrchen (Canaliculi).
▶ Klinisches Bild. Wegen des Gefäßreichtums
und der lockeren Gewebetextur bluten Lidwunden
stets erheblich. Hämatom und Schwellung sind
ausgeprägt, treten schnell auf und können die ganze Lidspalte zuschwellen ( „Der Boxer schloss dem
Gegner
mit einem
Schlag das
Auge!“)
(▶ Abb. 18.1). Schürfwunden betreffen meist nur
die oberflächlichen Hautschichten, Stich- und
Schnittverletzungen sowie alle Lidabrisse durch
stumpfe Gewalteinwirkung häufig alle Lidschichten. Bissverletzungen der Lider (Hundebiss) sind
oft mit Tränenwegsverletzungen verbunden.
c
Abb. 18.1 Ober- und Unterlidverletzung mit Abriss
der Tränenwege. a Durch die Verletzung ist die
Hornhaut exponiert, Lidschluss und damit Befeuchten
von Horn- und Bindehaut sind nicht mehr möglich. Für
den Transport ins Krankenhaus muss vom Primärversorger eine feuchte Kammer (in Kochsalzlösung getränkter Tupfer) als Austrocknungsschutz angelegt
werden! b Befund am Ende der Operation. c Befund 2
Monate nach der Wundversorgung (Kunststoffschlauch
zur Schienung der Tränenwege in loco, zur Operationstechnik, s. auch ▶ Abb. 18.3).
▶ Therapie. Bei der chirurgischen Versorgung von
Lidverletzungen, speziell von Lidkantendurchtrennungen ist auf spannungsfreien, schichtweisen
Wundverschluss zu achten, um spätere Komplikationen (Narbenektropium) zu vermeiden (▶ Abb. 18.2).
Reine Schwellungen reagieren gut auf kühle Umschläge (Eisbeutel).
363
18.4 Mechanisch bedingte Verletzungen
Verätzung (S. 373) zurück. Eine Verletzung des Tränensacks oder der Tränendrüse kommt in der Regel in Verbindung mit einem schweren Gesichtsschädeltrauma (Hufschlag, Verkehrsunfall) vor. Als
Folgeerscheinung entstehen häufig Tränensackentzündungen, die oft nur chirurgisch (Dakryozystorhinostomie, s. ▶ Abb. 3.10 saniert werden können.
18.4.2 Verletzungen der Tränenorgane
engl.: injuries of the lacrimal system
▶ Ätiopathogenese. Die Tränenröhrchen können
bei Schnitt- und Rissverletzungen im inneren Lidwinkel durchtrennt werden (Hundebiss, Glassplitter). Eine Obliteration von Tränenpünktchen und
-kanälchen geht meist auf eine Verbrennung oder
▶ Therapie. Tränenwegsverletzungen werden unter
dem Mikroskop operiert, indem man die Kanälchen
durch Ringintubation mit einem Silikonschlauch
schient (▶ Abb. 18.3b und ▶ Abb. 18.3c), der über
eine spezielle Sonde (wegen der Form Pigtail-Sonde
genannt) eingeführt wird. Der Silikonschlauch bleibt
3 – 4 Monate liegen und wird dann gezogen.
H
●
Die chirurgische Versorgung von Lid- und Tränenwegsverletzungen muss durch den Augenarzt erfolgen.
a
b
c
Abb. 18.3
a Befund
b Befund
c Befund
364
Chirurgische Versorgung eines Lidabrisses mit Tränenwegabriss (bikanalikuläre Ringintubation).
vor Wundversorgung.
nach Wundversorgung.
nach Wundversorgung (Skizze).
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Abb. 18.2 Narbenektropium links nach unsachgemäßer Wundversorgung. Infolge des nicht spannungsfreien und nicht schichtweisen Wundverschlusses
„zieht“ die Narbe das Unterlid nach unten.
▶ Klinisches Bild. Zur Tränensackentzündung vgl.
Kap. Erkrankungen der ableitenden Tränenwege
(S. 58); zum Abriss der Tränenwege (Abrisse im
medialen Lidwinkel), ▶ Abb. 18.3a.
18.4 Mechanisch bedingte Verletzungen
engl.: conjunctival laceration
▶ Epidemiologie. Wegen ihrer exponierten Lage,
Dünnheit und Verschieblichkeit sind Rissverletzungen der Bindehaut häufig (meist in Verbindung
mit Unterblutung).
▶ Ätiopathogenese. Bindehautrisse entstehen am
häufigsten durch Stichverletzungen (z. B. durch Hineinbücken in eine Stechpalme oder einen ins Gesicht schnellenden Ast).
▶ Symptomatik und Diagnostik. Der Patient hat
das Gefühl, einen Fremdkörper im Auge zu haben.
Dies ist jedoch meist nur schwach ausgeprägt. Bei
der Untersuchung stellt man im Verletzungsgebiet
eine umschriebene Bindehautrötung oder Unterblutung (Hyposphagma) fest. Das Ausmaß der Bindehautdehiszenz kann manchmal nur durch Anfärben der Bindehautläsion mit Fluoreszein sichtbar gemacht werden.
▶ Therapie. Kleine Bindehautläsionen müssen
nicht versorgt werden, da die Bindehaut eine sehr
gute Heilungstendenz hat. Größere Risse mit flottierenden Wundlappen werden mit resorbierbaren
Fäden readaptiert.
H
●
Bei Bindehautverletzungen stets auch an eine perforierende Verletzung denken und bei der Wundversorgung die darunter liegende Sklera nach
Tropfanästhesie inspizieren!
18.4.4 Fremdkörper auf Bindeund Hornhaut
engl.: corneal and conjunctival foreign body
▶ Epidemiologie. Fremdkörper auf Binde- und
Hornhaut verursachen mit die häufigsten Notfallsituationen in der allgemein- und augenärztlichen
Praxis.
▶ Ätiopathogenese. Fremdkörper aus der Luft, insbesondere aber kleine Metallsplitter von Schmirgel- und Flexscheiben setzen sich oft auf Bindeund Hornhaut fest oder brennen sich dort ein.
▶ Symptomatik und Diagnostik. Der Patient hat
bei jedem Lidschlag das Gefühl, einen Fremdkörper
im Auge zu haben. Dazu kommen Schmerzen, Epiphora (Augentränen) und Blepharospasmus (Lidkrampf). Am Auge ist, je nachdem, wie lange der Befund schon besteht (wenige Stunden bis mehrere Tage) eine konjunktivale bis ziliare Injektion zu sehen
(s. ▶ Abb. 18.4a und ▶ Abb. 18.4b). Die Fremdkörper
selbst, die auf Hornhaut und Bindehaut sitzen, sind
oft so klein, dass sie nur mit der Lupe zu erkennen
sind (Infiltrat, Rostring). Wenn kein Fremdkörper zu
sehen ist und die Hornhaut nach dem Anfärben mit
Fluoreszein vertikale Kratzspuren aufweist, liegt der
Fremdkörper subtarsal (s. ▶ Abb. 5.15).
H
●
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18.4.3 Bindehautverletzung
Fremdkörpergefühl bei jedem Lidschlag, Tränen
und Blepharospasmus sowie vertikale Kratzspuren auf der Hornhautoberfläche sind typisch für
den subtarsalen Fremdkörper.
▶ Therapie
▶ Fremdkörper auf Horn- und Bindehaut. Mit
einer feineren Nadel oder Kanüle wird der Fremdkörper aus seinem Bett herausgehebelt. Das Fremdkörperbett, das häufig rostig oder leukozytär infiltriert ist, wird sorgfältig und vollständig mit einem
Bohrer ausgefräst (▶ Abb. 18.4c) und bis zum Abheilen der Wunde eine Behandlung mit antibiotischer Augensalbe und evtl. Verband durchgeführt.
▶ Subtarsale Fremdkörper. Nach dem Ektropionieren (Umschlagen) des Ober- und Unterlides ist
der Fremdkörper meist erkennbar und lässt sich
leicht mit einem feuchten Wattetupfer abwischen.
Bis zur kompletten Beschwerdefreiheit wird ein
antibiotischer Augenverband angelegt.
18.4.5 Erosio corneae (Epitheldefekt der Hornhaut)
engl.: corneal erosion
▶ Ätiopathogenese. Primär wird die Oberfläche
der Hornhaut durch ein Trauma verletzt (z. B.
durch den Fingernagel eines Kindes, das auf dem
Arm getragen wird; das Blatt einer Stechpalme; einen Ast, der ins Auge schnellt). In der Regel heilt
dieser Epitheldefekt (bei entsprechender Therapie,
s. u.) nach kurzer Zeit wieder aus (je nach Größe
des Defekts in 24 – 48 Std.). Manchmal haften die
Epithelzellen jedoch infolge der Verletzung nur
365
a
b
Abb. 18.4 Bindehaut- und
Hornhautfremdkörper sowie Fräser zur Entfernung.
a Bindehautfremdkörper
(festgehakte Getreidegranne) am Limbus corneae mit konjunktivaler
Injektion.
b Eingebrannter Hornhautfremdkörper: Beim Flexen am Tag zuvor (ohne
Augenschutz) ist ein
Splitter ins Auge gekommen (Pfeil), der jetzt
einen geringen Infiltrationsrand zeigt. Nota bene: Konjunktivale und
ziliare Injektion an der
Stelle des Fremdkörpers
(vgl. hierzu auch
▶ Abb. 4.6).
c Fräser, mit dem das
Fremdkörperbett ausgefräst wird.
c
mangelhaft auf der Bowman-Lamelle, so dass das
Epithel immer wieder, auch noch nach Wochen
und Monaten, an der Stelle der primären Verletzung aufbricht. Charakteristischerweise geschieht
dies morgens beim Aufwachen durch abruptes Lidöffnen. Diese rezidivierende Erosio ist für den Patienten oft eine schwere psychische Belastung.
▶ Symptomatik und Diagnostik. Sofort nach der
Verletzung spürt der Patient ein starkes Fremdkörpergefühl, das mit Tränenträufeln einhergeht. Obwohl objektiv gesehen ein Teil der Oberfläche der
Hornhaut fehlt, hat der Patient selbst das Gefühl,
es würde sich ein Fremdkörper im Auge befinden.
Da der Epitheldefekt starke Schmerzen verursacht,
stellt sich ebenfalls umgehend ein Blepharospasmus ein. Weitere Begleiterscheinungen der Erosio
corneae sind die sofortige Lidschwellung und die
konjunktivale Injektion. Nach Anfärben mit Fluoreszeinnatrium ist der Oberflächendefekt im blauen Licht gut erkennbar (▶ Abb. 18.5).
▶ Therapie. Anlegen eines antibiotischen Salbenverbandes oder Versorgung des Auges mit einer
therapeutischen Kontaktlinse und zusätzlich antibiotischen Augentropfen.
366
Abb. 18.5 Erosio corneae. Der Epitheldefekt der Hornhaut ist nach Anfärben mit Fluoreszeinnatrium im
blauen Licht gut erkennbar.
H
●
Zur Therapie der rezidivierenden Erosio corneae
muss der Patient nicht selten stationär aufgenommen werden (beidseitiger Augenverband zur absoluten Ruhigstellung der Augen). PRK (Photorefraktive Keratektomie) und Hornhautstichelung
sind weitere Therapieoptionen.
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18.4 Mechanisch bedingte Verletzungen
18.4 Mechanisch bedingte Verletzungen
Synonym: Contusio bulbi; engl.: blunt ocular trauma
▶ Epidemiologie und Ätiopathogenese. Kontusionsverletzungen infolge stumpfer Gewalteinwirkung (wie Faustschlag, Squashball, Tennisball,
Sektkorken, Stein, Sturz auf das Auge, Kuhhornstoß) sind sehr häufig. Wenn der stumpfe Gegenstand im Durchmesser kleiner ist als die schützenden knöchernen Strukturen der Orbita, kann der
Bulbus erheblich deformiert werden.
▶ Klinisches Bild und Diagnostik. Die Deformation übt auf die intraokulären Strukturen eine erhebliche Zugwirkung mit daraus resultierenden
Zerreißungen aus. Häufig können die tieferen Au-
genabschnitte zunächst nicht beurteilt werden, da
sich Blut in der Vorderkammer befindet.
H
●
Keine pupillenwirksamen Medikamente verabreichen, da die Gefahr der irreversiblen Mydriasis besteht (Sphinkterriss) und Pupillenbewegungen
das Nachblutungsrisiko erhöhen. Erst nach einer
Woche bis 10 Tagen sollten auch die hinteren Augenabschnitte in Mydriasis gründlich untersucht
werden, um das Ausmaß der Verletzung festzustellen.
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18.4.6 Stumpfes Bulbustrauma
Die vielfältigen Verletzungen, die im Einzelnen
möglich sind, sind in ▶ Tab. 18.1 und
▶ Abb. 18.6 dargestellt.
Tab. 18.1 Übersicht über die möglichen Verletzungen bei stumpfem Bulbustrauma
Bezeichnung
der Verletzung
Definition
Folgen
Iridodialyse
Abriss der Iriswurzel
●
●
●
traumatische
Aniridie
vollständiger Abriss der Iris
Kammerwinkelrezessus
Pupillenentrundung
verstärkte Blendung
optische Störung, wenn im
Lidspaltenbereich eine große Dialyse liegt, die zu einer
„doppelten“ Pupille führt
Therapie
Bei entsprechendem Ausmaß
(Patient hat bei extremem Abriss
der Iriswurzel sozusagen 2 Pupillen,
zum Verständnis s. ▶ Abb. 18.6)
Iridopexie (= Annähen der Iriswurzel); sonst keine Therapie.
Sonnenbrille.
Wenn gleichzeitig eine Katarakt
vorliegt, wird bei der Kataraktoperation eine schwarze Kunstlinse mit optischer Öffnung in
Pupillengröße implantiert.
Patient leidet unter erhöhter
Blendung
●
Aufweitung des Kammerwinkels
Langzeitfolge: Sekundärglaukom
s. Kap. 10
Zyklodialyse
Abriss des Ziliarkörpers von der
Sklera
●
Subluxatio
lentis
Abriss der Zonulafasern
●
●
●
●
Hypotonia bulbi mit Aderhautfalten und Papillenödem
Sehverschlechterung
Der Ziliarkörper muss wieder angenäht werden (Zyklopexie), um
eine Phthisis bulbi (Augapfelschrumpfung) zu verhindern.
Dislokation der Linse und
Irisschlottern (Iridodonesis)
verminderte Abbildungsqualität
Entfernung der Linse und Implantation einer Kunstlinse, s. Kap.
7.5.
Glaskörperabhebung
Abhebung der Glaskörperbasis
Patient sieht Glaskörperschlieren (sog. Mouches
volantes, → Kap. 11)
s. Kap. 11.3
Oradialyse
Abriss der peripheren Netzhaut
(Orariss)
Netzhautablösung, infolgedessen Lichtblitze, Schatten, Erblindung
Netzhautoperation,
▶ Abb. 12.27.
Sphinkterriss
Einriss des M. sphincter pupillae
mit Dehnung der Iris
evtl. traumatische Mydriasis
bzw. mangelnde Pupillenfunktion
Sonnenbrille, sonst keine Therapie
möglich; wenn Kataraktoperation
nötig, ist Pupillenverengung durch
Iriskonstriktionsnaht möglich.
367
18.4 Mechanisch bedingte Verletzungen
Tab. 18.1 Fortsetzung
Definition
Folgen
Kontusionsrosette
traumatische Linsentrübung
(Cataracta traumatica)
●
●
rosettenförmige Trübung
subkapsulär an der Vorderfläche der Linse (Kontusionsrosette mit Fiederung), die im
Laufe der Jahre durch Faserapposition in die tiefere Rinde
wandert, sonst aber unverändert bestehen bleibt;
Patient leidet unter allmählich zunehmender Sehverschlechterung
Therapie
Wenn die Trübung im optischen
Zentrum liegt, ist dies immer
eine Indikation zur Operation
(näheres zur Operation,
s. Kap. 7, ▶ Abb. 7.19).
Berlin-Netzhautödem
Netzhaut- und Makulaödem
am hinteren Pol (Contre-coupStelle), evtl. mit Blutungen
Sehverschlechterung
abwarten, bis die Schwellung
von alleine zurückgeht
Aderhautrupturen
sichelförmig, konzentrisch um die
Papille angeordnete Aderhautrisse
Wenn die Risse durch die
Makula gehen, ist die Folge
eine Herabsetzung des Visus.
keine Therapie möglich;
Vernarbung abwarten
Chorioretinopathia traumatica
Aderhaut-Netzhaut-Atrophie
durch Abriss oder Quetschung
hinterer kurzer Ziliararterien
Visusverlust
keine Therapie möglich
Avulsio bulbi
traumatische Luxation des Bulbus vor die Orbita, häufig verbunden mit einer Avulsio nervi
optici (s. nächste Zeile)
sofortige Erblindung
Entfernen des Bulbus
Avulsio nervi
optici
Ausriss des gesamten Sehnervs
an der Stelle des Eintritts in das
Auge
sofortige Erblindung
Die Unterbrechung der Nervenfasern ist irreversibel.
Möglich sind
Optikusscheidenhämatom,
● Optikuskontusion oder
● Fraktur des Canalis nervi optici.
Optikusatrophie mit Visusverschlechterung und
Gesichtsfeldverlust
keine Therapie möglich
●
Verletzung retrobulbärer Gefäße
●
Sehnervenläsion
Retrobulbärhämatom
●
●
Hyphäma
Blutung in die Vorderkammer
Orbitaeinblutung,
Lidhämatom und
Exophthalmus
Patient sieht verschwommen.
●
●
●
●
Glaskörperblutung
Blutung in den Glaskörperraum
Orbitabodenfraktur (Blowout-Fraktur)
Bruch des Orbitabodens in die
Kieferhöhle hinein
●
●
368
●
●
Resorption abwarten,
Operation nur, wenn die
Zentralarterie durch Druck
verschlossen ist
Aufrechte Körperhaltung einnehmen, damit sich das Blut
nach unten absetzt und das
Sehen ermöglicht.
Hyphäma saugt sich von
selbst auf.
Bei der Ophthalmoskopie ist
im regredienten Licht kein
Rotlichtreflex mehr zu sehen.
Visusverlust.
Aufklaren abwarten (immer
auch an Netzhautablösung mit
Blutung aus eingerissener Retina
denken!)
Doppelbildwahrnehmung
am betroffenen Auge
Blickhebungs- bzw. Blicksenkungsdefizit
●
●
Schneuzverbot bei Beteiligung
der Nasennebenhöhlen (knisternder Palpationsbefund)
operative Wiederherstellung
des Orbitabodens und Befreien des eingeklemmten
Orbitainhaltes
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Bezeichnung
der Verletzung
18.4 Mechanisch bedingte Verletzungen
Cataractatraumatica
(Contusionsrosette)
Retinochoriopathia
traumatica
Contusio retinae
(Berlin-Netzhautödem)
Avulsio bulbi
Optikusausriss
Subluxatio lentis
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Aderhautruptur
Orariss
Retrobulbärund Lidhämatom
Orbitabodenfraktur mit Einklemmung des
M. rectus inf.
Iridodialyse
Sphinkterrisse
Hyphäma
Gewalteinwirkung
Abb. 18.6 Mögliche Augenverletzungen infolge eines stumpfen Bulbustraumas. Erläuterung s. Text und ▶ Tab. 18.1.
369
Bei einer schweren Contusio bulbi können Spätfolgen auftreten, wie:
● Sekundärglaukom,
● Amotio retinae und
● Katarakt
● Subluxation und Luxatio lentis.
H
●
Spätfolgen einer stumpfen Bulbusverletzung können noch Jahre nach der Verletzung auftreten.
▶ Therapie. Sie besteht zunächst in der Ruhigstellung des Auges, damit sich das intraokulare Blut
absetzen kann. Zu Einzelheiten s. ▶ Tab. 18.1.
H
●
Nachblutungen nach 3 – 4 Tagen sind häufig!
18.4.7 Orbitabodenfraktur (→ Contusio bulbi)
Synonym:
fracture
Blow-out-Fraktur;
engl.:
blow-out
▶ Ätiopathogenese. Ursache einer Orbitabodenfraktur ist die Einwirkung stumpfer Gewalt, die
den Orbitainhalt aufgrund ihrer kleinen Angriffsfläche (Faustschlag, Tennisball, Squashball) so
stark komprimieren kann, dass die Orbitawand
bricht. In der Regel ist der Bruch an der dünnsten
Stelle lokalisiert, also am papierdünnen Orbitaboden über dem Sinus maxillaris. Der knöcherne,
ringförmige Orbitaeingang bleibt meist unverletzt.
Durch den Bruch kommt es zum Vorfall und zur
Einklemmung von Orbitafett sowie des M. rectus
inferior und seiner Hüllen in der Bruchstelle.
Wenn statt des Orbitabodens die mediale Siebbeinwand eingebrochen ist, ist die Folge ein Luftemphysem im Bereich der Lider.
▶ Symptomatik und Diagnostik. Je schwerer die
Kontusionsverletzung, desto stärker stehen die intraokularen Schäden und die daraus folgende Sehverschlechterung im Vordergrund. Durch die Einklemmung des M. rectus inferior kann es, vor allem beim Blick nach oben, zu Doppelbildern kommen, die in der Anfangsphase, wenn das Auge
noch zugeschwollen ist, unter Umständen subjektiv übersehen werden. Wenn der Knochendefekt
groß ist, kann es durch die Verlagerung größerer
370
Orbitaanteile zu einem Zurücksinken des Auges in
die Augenhöhle (Enophthalmus) und zur Verengung der Lidspalte kommen. Eine Läsion des N.
infraorbitalis, der im Orbitaboden verläuft, führt
zusätzlich zu Hypästhesien der Gesichtshaut.
Ergibt die Untersuchung der Lidschwellung einen
knisternden Palpationsbefund, deutet dies auf ein
Luftemphysem durch den Einbruch der Siebbeinzellen hin. Das Knistern entsteht durch Luft, die
aus den Nebenhöhlen in die Orbita eintritt. In diesem Fall sollte sich der Patient innerhalb der
nächsten 4 – 5 Tage nicht schneuzen, um weder
Luft noch Keime in die Orbita zu pressen. Die genaue Lokalisation der Fraktur erfolgt in Zusammenarbeit mit einem HNO-Arzt durch eine Röntgenaufnahme, bei schwierigeren Fällen durch die
noch exaktere Computertomografie.
In seltenen Fällen, bei extremem Orbitatrauma
und meist vollständigem Bersten des Bulbus (Sturz
auf den Fahrradlenker, Augenverletzung durch
Feuerwerksrakete) kann es auch zu Frakturen des
stabileren Orbitadaches kommen.
H
●
Das in die Kieferhöhle verlagerte Gewebe sieht im
CT-Bild wie ein „hängender Tropfen“ aus.
▶ Therapie. Die Operation, die die normalen anatomischen Verhältnisse und die Begrenzung der
Orbita wiederherstellt, sollte innerhalb von 10 Tagen erfolgen, also bevor der eingeklemmte M.
rectus inferior vernarbt und damit irreversibel geschädigt ist. Die Prognose ist dann gut. Näheres
siehe Kap. Orbitachirurgie (S. 310).
H
●
Tetanusprophylaxe sowie antibiotische Abschirmung sind unerlässlich.
18.4.8 Verletzung mit Bulbusöffnung
engl.: penetrating ocular injury
▶ Ätiopathogenese. Verletzungen mit Bulbusöffnung sind neben den schwersten Verätzungen die
extremsten Augenverletzungen. Sie werden durch
scharfe Gegenstände verursacht, die Hornhaut und
Sklera durchdringen. Dabei ist zwischen Perforation mit und ohne intraokularen Fremdkörper zu
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18.4 Mechanisch bedingte Verletzungen
18.4 Mechanisch bedingte Verletzungen
▶ Klinisches Bild und Diagnostik. Perforierende
Verletzungen bieten das gesamte klinische Spektrum von großer Kornea- und Skleraeröffnung (▶
Abb. 18.7) mit Verlust der Vorderkammer bis hin
zu kleinen, kaum sichtbaren, spontan dichten Verletzungen (Stichverletzung, Eintrittspforte eines
Fremdkörpers). Dementsprechend kann der Visus
des Patienten stark oder gar nicht beeinflusst sein.
Eine der häufigen Folgen ist die sog. Perforationskatarakt. Durch die traumatische Eröffnung
der Linsenkapsel dringt Kammerwasser ein und
führt zur Linsenquellung. Die Folge ist eine mehr
oder weniger starke Eintrübung der Linse. Große
Defekte haben innerhalb von Stunden bis wenigen
Tagen die vollständige Eintrübung der Linse zur
Folge. Kleinere Defekte, die sich spontan wieder
verschließen, verursachen manchmal nur eine umschriebene, im klassischen Fall subkapsuläre vordere oder hintere rosettenförmige Trübung (Perforationsrosette).
Je nach Ausmaß der Verletzung finden sich bei
einer Bulbusperforation folgende diagnostische
Zeichen:
● flache oder aufgehobene Vorderkammer,
● Pupillenverziehung zur Perforationsstelle hin,
● Linsenquellung (Perforationskatarakt),
● Vorderkammer- und Glaskörperblutung,
● Bulbushypotonie.
Linsenkapseleröffnung und Glaskörperblutung erschweren die Untersuchung oft, da sie die Sicht ins
Auge verhindern. Deshalb ist in diesen Fällen
ebenso wie bei Verdacht auf einen intraokularen
Fremdkörper (S. 362), der sich aus der Anamnese
ergibt, zunächst
● eine Röntgenaufnahme in 2 Ebenen nötig (um
festzustellen, ob überhaupt ein Fremdkörper im
Auge ist) und/oder
● eine Computertomografie (ermöglicht die genaue Lokalisation des Fremdkörpers und stellt
auch nicht röntgendichte Fremdkörper, z. B. aus
Plexiglas, dar).
H
●
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unterscheiden. Aber auch ein stumpfes Bulbustrauma kann bei außerordentlicher Wucht der einwirkenden Gewalt (Kuhhornstoß, Sturz auf Stock) oder
bei vorgeschädigten Augen (nach Operation oder
Verletzung) zur Bulbusberstung führen.
Eine Hammer-Meißel-Verletzung legt immer den
Verdacht auf einen intraokularen Fremdkörper nahe (Absicherung der Diagnose durch Fundusuntersuchung in Mydriasis und Röntgenaufnahme).
▶ Therapie
▶ Primärversorgung. Bei Verdacht auf eine perforierende Verletzung sollte ein steriler Verband
angelegt und der Patient zur Wundversorgung an
eine Augenklinik überwiesen werden. Tetanusschutz bzw. -prophylaxe sowie Infektionsprophylaxe durch systemische Antibiotikagabe sind
grundsätzlich notwendig.
▶ Chirurgische Versorgung. Bei perforierenden
Verletzungen muss der Bulbus wieder zugenäht
und die Vorderkammer wiederhergestellt werden.
Sind Gewebe (wie z. B. die Iris) ausgetreten, müssen diese entfernt werden. Intraokulare Fremdkörper (▶ Abb. 18.8 a und b) sollten bei guten Sichtverhältnissen gleich bei der Wundversorgung mitentfernt werden (Vitrektomie, Fremdkörperextraktion). Bei starker Einblutung oder unübersichtlicher Situation ggf. Fremdkörperentfernung
zweizeitig nach dem primären Wundverschluss.
▶ Spätfolgen
Eine nicht sachgemäß wiederhergestellte Vorderkammer führt zum Verkleben der Iris im
Kammerwinkel und so zu einem sekundären
Winkelblockglaukom.
● Eine Netzhautverletzung (z. B. Anschlagstelle
des Fremdkörpers im Auge) kann zur Netzhautablösung führen.
● Nicht entfernte intraokulare Eisenfremdkörper führen (oft erst nach Jahren) zur Siderosis
●
Abb. 18.7 Perforierende Verletzung. Bulbuseröffnendes Trauma von Hornhaut, Iris, Linse, Sklera und
Netzhaut durch eine Tacker-Klammer.
371
18.4 Mechanisch bedingte Verletzungen
b
Abb. 18.8 Intraokulare Fremdkörper nach Hammer-Meißel-Verletzung. a Der Eisensplitter steckt in der Linse, die
Hornhaut hat sich spontan wieder verschlossen (weißer Pfeil); zusätzlich Sphinkterläsion (schwarzer Pfeil). b Der
Eisensplitter ist über die Sklera eingetreten und steckt jetzt in der Netzhaut (hintere Bulbuswand), die er „koaguliert“
hat (Weißfärbung der umliegenden Netzhaut). Vor der Entfernung mit Vitrektomie ist der Fremdkörper mit ArgonLaserherden umstellt, um die Netzhaut zu fixieren.
●
●
bulbi (Verrostung des Auges) mit unwiederbringlichem Funktionsverlust (Rezeptorschaden).
Kupferfremdkörper lösen in wenigen Stunden
heftige Entzündungsreaktionen im Auge aus
(Chalcosis bulbi, Ablagerung von Kupfer) mit
Uveitis und Hypopyon bis hin zur Phthisis bulbi (Schrumpfung und Hypotonie des Auges).
Organische Fremdkörper (z. B. Holz) im Auge
führen zu foudroyanten Endophthalmitiden.
18.4.9 Pfählungsverletzung der
Orbita
engl.: impalement injury
372
▶ Ätiopathogenese. Pfählungsverletzungen entstehen am häufigsten:
● bei Kindern, die stürzen und dabei auf einen
Bleistift oder sonstigen Gegenstand fallen, den
sie in der Hand halten (▶ Abb. 18.9),
● durch Fremdeinwirkung (Pfeil und Bogen,
Dartpfeile) oder
● durch ein Messer, das dem Metzger beim Ausbeinen abrutscht.
Abb. 18.9 Pfählungsverletzung der rechten Orbita.
Orbitaverletzung ohne Bulbusverletzung nach Sturz auf
den in der Hand gehaltenen Bleistift. (Abb. von Prof. W.
R. Green, M.D., Baltimore, freundlicherweise überlassen)
Häufig gleitet der „Pfahl“ an der runden, harten
Hülle des Auges (Horn- und Lederhaut) ab und
bleibt in den Weichteilen der Orbita stecken.
gendiagnostik sowie Ultraschallechografie zur Verfügung.
▶ Symptomatik und Diagnostik. Durch den Pfahl
kann das Auge verdrängt und disloziert sein. Häufig besteht nur eine geringe umgebende Blutung.
Zur Diagnostik, inwieweit intraokulare Strukturen
mitverletzt sind, stehen Ophthalmoskopie, Rönt-
▶ Therapie. Der Pfahl sollte primär steckengelassen
werden, da beim Herausziehen durch verletzte Gefäße eine heftige Blutung mit Orbitahämatom folgen
kann. Gegebenenfalls sollte der Pfahl für den Transport in die Augenklinik stabilisiert werden. In der
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a
18.5 Chemisch bedingte Verletzungen: Verätzungen
18.5 Chemisch bedingte
Verletzungen: Verätzungen
engl.: chemical burn
▶ Ätiopathogenese. Verätzungen können durch
unterschiedliche Substanzen, wie Säuren, Laugen,
Detergenzien, Lösungsmittel, Kleber und Reizstoffe
(z. B. Tränengas) ausgelöst werden und nur eine
leichte Reizung am Auge, aber auch die völlige Erblindung zur Folge haben.
H
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Verätzungen gehören zu den gefährlichsten Augenverletzungen. Um schwer wiegende Folgen
(Erblindung) abzuwenden, ist die Primärversorgung am Unfallort besonders wichtig.
Generell gilt, dass Säureverätzungen weniger gefährlich sind als Laugenverätzungen. Dies beruht
auf der fehlenden Tiefenwirkung der meisten Säuren. Säuren führen im Unterschied zu Laugen zu
einer sofortigen oberflächlichen Koagulation der
Gewebe (Koagulationsnekrose), die eine weitere
Tiefenwirkung verhindert (selbstlimitierender
Prozess). Dennoch haben manche Säuren eine Tiefenwirkung, die der von Laugen vergleichbar ist
und ähnlich schwere Verletzungen hervorruft.
Konzentrierte Schwefelsäure (z. B. aus einer explodierenden Autobatterie) führt beispielsweise zu
Wasserentzug aus dem Gewebe mit gleichzeitig
starker Hitzeentwicklung, die alle Schichten des
Auges betrifft. Eine ähnliche Tiefenwirkung haben
Fluss- und Salpetersäure.
Laugen können im Gegensatz zu Säuren die äußeren Augenhüllen durch Hydrolyse der Strukturproteine und Zellauflösung penetrieren (Kolliquationsnekrose). Durch eine Alkalisierung des Kammerwassers rufen sie dann schwere intraokulare
Schäden hervor.
▶ Symptomatik. Je nach Schwere der Verätzung
stehen Epiphora, Blepharospasmus und starke
Schmerzen im Vordergrund. Säureverätzungen
führen aufgrund der oberflächlichen Gewebene-
krose in der Regel sofort zu einem Visusabfall, Laugenverätzungen häufig erst Tage später.
▶ Klinisches Bild und Diagnostik. Für Therapie
und Prognose ist es sehr wichtig, den Schweregrad
und die Ursache der Verätzung richtig zu diagnostizieren.
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Laugenverätzungen sehen zunächst weniger
schwer aus als Säureverätzungen, enden dann
aber häufig in Erblindung.
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Klinik wird, je nach Befund, der Fremdkörper aus
der Augenhöhle entfernt und die Integrität des Bulbus überprüft. Evtl. Blutungen werden gestillt. Die
antibiotische Abdeckung zur Verhinderung einer
Orbitaphlegmone (S. 304) ist stets erforderlich.
Die morphologischen Befunde und die daraus resultierende Prognose variieren stark, je nach
Schweregrad und Dauer der Verätzungseinwirkung. Sie sind in ▶ Tab. 18.2 zusammengefasst.
▶ Therapie. Die Sofortmaßnahmen (Erste Hilfe)
an der Unfallstelle entscheiden oft über das
Schicksal des Auges! Die ersten Sekunden und Minuten und das beherzte Eingreifen von anwesenden Personen spielen hier eine wichtige Rolle. Die
sofortige und reichliche Spülung kann mit jeder
neutralen wässrigen Lösung durchgeführt werden
(Leitungswasser, Mineralwasser, Limonade, Kaffee,
Tee o. Ä.; möglichst keine Milch verwenden, da
diese die Epithelbarriere öffnet und die Tiefenwirkung der Verätzung verstärkt). Der Blepharospasmus muss möglichst von einer 2. Person rigoros
überwunden und die Lider geöffnet werden, damit
wirksam gespült werden kann (in den seltensten
Fällen ist am Unfallort ein Lokalanästhetikum zur
Überwindung des Blepharospasmus vorhanden).
Grobe Partikel (Kalkpartikel bei Kalkverätzung)
sollten ausgespült und gegebenenfalls entfernt
werden. Erst jetzt sollte der Patient zum Augenarzt
oder in die Augenklinik gebracht werden.
▶ Chronologie der Maßnahmen bei einer Verätzung
● Sofortmaßnahmen an der Unfallstelle (durch
Arbeitskollegen, Familienangehörige):
○ Überwinden des Blepharospasmus durch rigoroses Lidöffnen;
○ Spülung innerhalb von Sekunden (Leitungswasser, Mineralwasser, Limonade, Kaffee, Tee
o. Ä.). Grobe Partikel vorsichtig aus dem Bindehautsack entfernen;
○ gleichzeitig den Notarzt verständigen;
○ Transport des Patienten zum nächstgelegenen
Augenarzt bzw. in die Augenklinik.
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