Epstein-Barr-Virus und Cytomegalovirus
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UNISONO RESUM VIRUSEBV FR+ALL+IT 27-8-14 BAT4:INFO UNISONO 27/08/14 10:32 Page 2 09/2014 OGIE SEROL Epstein-Barr-Virus und Cytomegalovirus Die richtige Diagnostik je nach Klinik WORUM GEHT ES? Das Zytomegalievirus (CMV) kann, ebenso wie das Epstein-Barr-Virus (EBV), eine Mononukleose hervorrufen. Trotzdem wird bei der Diagnostik von MononukleoseSyndromen der CMV-Nachweis häufig vernachlässigt, und das, obwohl eine CMV-Infektion schwerwiegende und irreversible Folgen nach sich ziehen kann, insbesondere während der ersten Monate einer Schwangerschaft oder bei Patientinnen und Patienten mit Immundefizienz. 09/2014 alovirus d Cytomeg rr-Virus un Epstein-Ba gnostik je nach Klinik Zyklus INDIKATIONEN / ZIELGRUPPEN ge Dia Die richti ler 왎 EBV: Vira ion verlaufen Primärinfekt inapparent (CMV), sondere ektion kann megalovirus ng zeigen, insbe e Primärinf ), das Cyto 왎 Einführu Symptome • Die akut -2) und das arr-Virus (EBV iratorische -1 und HSV Das Epstein-B en. oder nur resp irus (HSV Gruppe der lex-V zur bei simp unter 10 Jahr ) gehören se kommt hohe das Herpes bei Kindern irus (VZV durch eine Mononukleo der ter-V aus tiöse -Zos e sich hoh in 30-50 % nen Varizella ssische” infek äusserst . Alle zeich Erwachsenen • Die „kla und/oder ng, eine z und jungen Herpesviridae Bevölkeru h Tonsillitis der Persisten oJugendlichen chung der sich durc Eigenschaft Hepatosplen 1 und kann die Durchseu h er, durc Fieb , vor sowie Fälle ie das enopathie Erstinfektion. Infektiosität ymwerte sow tis, Lymphad mkeiten: Zum renz Körper nach yngi einsa Lebe Phar chen heren andere Gem ue, erhöhte im menschli ptomatik yten im perip haben auch megalie, Fatig n Lymphoz ähnliche Sym ), zum EBV und CMV tionen eine von atypische e Hepatitis Auftreten en die Infek leose, viral en. n. einen zeig onuk risier Active en nicht selte tiösen Mon (Chronic Blut charakte Kreuzreaktion e die adäquate (Bild der infek EBV-Infektion eher in serologische selten und der Folg nisch-aktive n anderen sind hten wir in BV) kommt • Die chro gen. einer hohe Virus, CAE Grund möc und ist mit Situation darle Aus diesem Epstein-Barr klinischer asst Fieber, Ländern vor umf nach hen je atik ik atisc Diagnost südostasi Die Symptom galie, Zytopenie verbunden. atosplenome Mortalität verschiedene athie, Hep : phadenop BV hat vier te TEIL Lym on CAE inan TER ekti Form fulm ERS s-Inf ten ei eine ne Läsionen. Barr-Viru fulminan gorien, wob und kuta 1-4 Jahren hen bis zur Die Epsteingische Kate Alter von ptomatisc pathophysiolo lich bei Kindern im von der asym tsäch Form haup 2,3 und n, die t. in Serologie ierte eiter omm Infiz ichsl vork 1 primär 왎 Autorin Fachbere kann bei fatal sein. ta Nevzati, kheitsverlauf fekt leiden, endorf Dr. med. Lulje • Der Kran len Immunde , Unilabs Düb kongenita Immunologie an einem • Mononukleose-Syndrom • Unklare Hepatitis • Schwangere, vor allem in den ersten Schwangerschaftsmonaten • Patientinnen und Patienten mit Immundefizienz ationen den meisten Manifest s wiegt auf iferative nzial. Das 왎 Das Viru e Typen n. Typ 1 über Lymphoprol genes Pote a, wo beid i EBV-Type len sein onko e von Afrik Es gibt zwe äquatoria ung erfolgt nnt für mit Ausnahm kommt im -Übertrag ynxEBV ist beka kel ymphom Kontinenten en. Die EBV das Nasophar ist das Vehi he Burkitt-L ig vorkomm endemisc vor, während reitet ist. bei takt, Speichel g ern gleich häuf Kon n chun kind Klein hina verb n physische die Durchseu Afrika bei NK-T-Zelllich in Südc durch enge t beträgt len tsäch twei nasa haup Wel . hoprophom, die Karzinom der Infektion nem” lymp Hodgkin-Lym 80-90 %. splantatio einer Auch das Erwachsenen „post tran oft mit e und die (PTLD) sind Lymphom fferenErkrankungen en und undi ktion liferativen t.4 B-Lymphozyt 왎 Die Infe ldeyerscher tion assoziier für EBV sind harynx (Wa EBV-Infek Die Zielzellen Primärdes Orop der llen rend n elze s wäh -Infektio t vom klini zierte Epith sich das Viru ik der EBV kann es nach meter häng g). Nachdem ziert hat, 왎 Diagnost ischen Para sind für die einige Rachenrin elzellen repli Analysen der diagnost ieren und eht in den Epith Die Wahl serologischen ellen infiz gnet. Best Infektion text ab. Die ektion geei andere Zielz g, schen Kon -Primärinf rene Erkrankun deren Lyse istieren. einer EBV lich in diffe hoproliferativ Speichel pers Eine Bestätigung hauptsäch Nutzen. Monate im auf eine lymp (Memory persistiert en acht gem tion ozyt Verd Infek mph von gerin jedoch Die latente heren B-Ly rt.1,3 logie nur g. nden perip en kontrollie ist notwendi ist die Sero zierten, ruhe T-Lymphozyt der akuten igen der Viruslast wird durch Abheilung n Early-Ant Bestimmung cells) und dass nach ozyten das und körpern gege davon aus, 000 B-Lymph als obsolet von IgG-Anti Man geht 00 bis 100‘ gilt heute nderungen Der Nachweis r von 10‘0 1 (EA)-IgG) tischen Verä Infektion eine hoproliEarly-Antigen t. Die gene t. lymp träg nich (EBV en ik sich in könn die Diagnost ynxdas Virus EBV-Genom Nasophar verbessert en durch m, ozyt pho mph der B-Ly phoms) (Burkitt-Lym ankungen Hodgkin-Lym Erkr des tive fera Formen , einige Karzinom abs.ch verursachen. unil VORTEILE / WAS BIETET DER TEST? Die Repro duktion des Artikels ist zulässig mit der obligatoris chen Anga be © Unila bs Das systematische CMV-Screening in Ergänzung zum EBV-Screening ermöglicht: • Die Abklärung des serologischen Status im Falle einer Adenopathie oder unklaren Hepatitis und die gezielte Behandlung der Patientin / des Patienten • Die Abschätzung der Möglichkeit einer Koinfektion und die Anpassung der Behandlung bei immundefizienten Patientinnen und Patienten • Die präzise Risikoevaluation in der Schwangerschaft: nur CMV stellt ein schwerwiegendes Risiko dar unilabs.ch Die Reproduktion des Artikels ist zulässig mit der obligatorischen Angabe © Unilabs UNISONO EBV FR+ALL+IT 27-8-14 BAT6:UNISONO 27/08/14 10:31 Page 5 09/2014 Epstein-Barr-Virus und Cytomegalovirus Die richtige Diagnostik je nach Klinik 왎 Einführung Das Epstein-Barr-Virus (EBV), das Cytomegalovirus (CMV), das Herpes simplex-Virus (HSV-1 und HSV-2) und das Varizella-Zoster-Virus (VZV) gehören zur Gruppe der Herpesviridae. Alle zeichnen sich aus durch eine hohe Durchseuchung der Bevölkerung, eine äusserst hohe Infektiosität sowie durch die Eigenschaft der Persistenz im menschlichen Körper nach Erstinfektion. EBV und CMV haben auch andere Gemeinsamkeiten: Zum einen zeigen die Infektionen eine ähnliche Symptomatik (Bild der infektiösen Mononukleose, virale Hepatitis), zum anderen sind serologische Kreuzreaktionen nicht selten. Aus diesem Grund möchten wir in der Folge die adäquate Diagnostik je nach klinischer Situation darlegen. ERSTER TEIL: Die Epstein-Barr-Virus-Infektion von der asymptomatischen bis zur fulminanten Form 왎 Autorin Dr. med. Luljeta Nevzati, Fachbereichsleiterin Serologie und Immunologie, Unilabs Dübendorf 왎 Das Virus Es gibt zwei EBV-Typen. Typ 1 überwiegt auf den meisten Kontinenten mit Ausnahme von Afrika, wo beide Typen gleich häufig vorkommen. Die EBV-Übertragung erfolgt durch engen physischen Kontakt, Speichel ist das Vehikel der Infektion. Weltweit beträgt die Durchseuchung bei Erwachsenen 80-90 %. 왎 Die Infektion Die Zielzellen für EBV sind B-Lymphozyten und undifferenzierte Epithelzellen des Oropharynx (Waldeyerscher Rachenring). Nachdem sich das Virus während der PrimärInfektion in den Epithelzellen repliziert hat, kann es nach deren Lyse andere Zielzellen infizieren und einige Monate im Speichel persistieren. Die latente Infektion persistiert hauptsächlich in differenzierten, ruhenden peripheren B-Lymphozyten (Memory cells) und wird durch T-Lymphozyten kontrolliert.1,3 Man geht davon aus, dass nach Abheilung der akuten Infektion einer von 10‘000 bis 100‘000 B-Lymphozyten das EBV-Genom in sich trägt.1 Die genetischen Veränderungen der B-Lymphozyten durch das Virus können lymphoproliferative Erkrankungen (Burkitt-Lymphom, NasopharynxKarzinom, einige Formen des Hodgkin-Lymphoms) verursachen. 왎 EBV: Viraler Zyklus Primärinfektion • Die akute Primärinfektion kann inapparent verlaufen oder nur respiratorische Symptome zeigen, insbesondere bei Kindern unter 10 Jahren. • Die „klassische” infektiöse Mononukleose kommt bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen in 30-50 % der Fälle vor1 und kann sich durch Tonsillitis und/oder Pharyngitis, Lymphadenopathie, Fieber, Hepatosplenomegalie, Fatigue, erhöhte Leberenzymwerte sowie das Auftreten von atypischen Lymphozyten im peripheren Blut charakterisieren. • Die chronisch-aktive EBV-Infektion (Chronic Active Epstein-Barr Virus, CAEBV) kommt selten und eher in südostasiatischen Ländern vor und ist mit einer hohen Mortalität verbunden. Die Symptomatik umfasst Fieber, Lymphadenopathie, Hepatosplenomegalie, Zytopenie und kutane Läsionen. CAEBV hat vier verschiedene pathophysiologische Kategorien, wobei eine fulminante Form hauptsächlich bei Kindern im Alter von 1-4 Jahren vorkommt.2,3 • Der Krankheitsverlauf kann bei primär Infizierten, die an einem kongenitalen Immundefekt leiden, fatal sein.1 Lymphoproliferative Manifestationen EBV ist bekannt für sein onkogenes Potenzial. Das endemische Burkitt-Lymphom kommt im äquatorialen Afrika bei Kleinkindern vor, während das NasopharynxKarzinom hauptsächlich in Südchina verbreitet ist. Auch das Hodgkin-Lymphom, die nasalen NK-T-ZellLymphome und die „post transplantationem” lymphoproliferativen Erkrankungen (PTLD) sind oft mit einer EBV-Infektion assoziiert.4 왎 Diagnostik der EBV-Infektion Die Wahl der diagnostischen Parameter hängt vom klinischen Kontext ab. Die serologischen Analysen sind für die Bestätigung einer EBV-Primärinfektion geeignet. Besteht jedoch Verdacht auf eine lymphoproliferative Erkrankung, ist die Serologie nur von geringem Nutzen. Eine Bestimmung der Viruslast ist notwendig. Der Nachweis von IgG-Antikörpern gegen Early-Antigen (EBV Early-Antigen (EA)-IgG) gilt heute als obsolet und verbessert die Diagnostik nicht. unilabs.ch Die Reproduktion des Artikels ist zulässig mit der obligatorischen Angabe © Unilabs UNISONO EBV FR+ALL+IT 27-8-14 BAT6:UNISONO 27/08/14 10:31 왎 Interpretation der Antikörperbestimmung Page 6 왎 Entwicklung der Virusantikörper im Serum während einer EBV-Infektion VCA VCA EBNA- Interpretation -IgG IgM 1-IgG - + - Sehr frühe akute Phase, Kontrolle in 1-2 Wo. + + - Akute Phase + - + Länger zurückliegende Infektion - Primärinfektion ohne IgM-Nachweis (⯝ 10 %) oder alte Infektion: In 5 % wird EBNA-IgG nicht gebildet. Auch möglich: EBV-Reaktivierung mit Verlust des EBNA-1-IgG unter Immunsuppression + + - + + Primärinfektion, bei der EBNA-1-IgG bereits gebildet wurde, oder alte Infektion mit Wiederauftreten von IgM (serologische Reaktivierung) Quelle: Adaptiert von Huzly and Hess; Dtsch Med Wochenschr 2007; 132: 15-154 Nasopharynx-Karzinom: Plasma-PCR (Viruslast)-Sensitivität liegt bei 91-93 %, auch als Verlaufsparameter (Tumormarker) geeignet. Lymphoproliferative Erkrankung (PTLD oder bei Immundefizienz): Plasma-PCR gilt als MonitoringParameter der Wahl. EBV ist nicht der einzige Erreger des MononukleoseSyndroms. Bei Mononukleose-Symptomen ist auch die Möglichkeit einer CMV-Infektion in Betracht zu ziehen. Als Folge der polyklonalen B-Zell-Proliferation bei einer akuten EBV Infektion koennen auch IgM- Antikörper gegen eine Vielzahl anderer Erreger auftreten. Eine Verlaufskontrolle des spezifischen IgG kann eine Kreuzreaktion/Koinfektion (z.B. mit CMV) gut diefferenzieren. Wir empfehlen die Kombination von EBV und CMV Serologie auch bei Verdacht auf Begleithepatitis. Die heterophilen Antikörper (Mononukleose-Schnelltests, kreuzreagierende Antikörper gegen Antigene, die in verschiedenen nicht phylogenetisch verwandten Spezies existieren) haben ihren Wert in der akuten Phase, doch ihr Nachweis ist weder sehr sensitiv (in 75 % der typischen Symptomatik bei 15- bis 25-Jährigen positiv) noch spezifisch (positiv auch bei HIV, Parvovirusinfektion, Röteln, Lymphomen, SLE und anderen Autoimmunerkrankungen). Bei atypischen Verlaufsformen, vor allem im Kindesalter, bleiben sie negativ. Daher sollte der Nachweis von heterophilen Antikörpern nur als zusätzliche Analyse neben anderen serologischen Analysen durchgeführt werden. Diagnostik der Lymphome: Teils hohe Plasma-Viruslast messbar (Tumormarker), heute ist aber auch In-situHybridisierung im Tumorgewebe gebräuchlich. 왎 Material Zur Antikörperbestimmung: Serum oder Vollblut. PCR: EDTA-Plasma (Immunsupprimierte, PLTD), Speichel. In-situ-Hybridisierung: Gewebe für Diagnostik EBV-assoziierter Tumore. 왎 Tarifierung und Preise Analyse Tarifposition Preis EBNA-1-IgG 3037.00 CHF 42.- EBV VCA-IgG 3025.00 CHF 42.- EBV VCA-IgM 3026.00 CHF 33.- EBV PCR quant. 3032.00 CHF 180.- Die PCR-Diagnostik zum Direktnachweis des EBV ist für spezielle Indikationen, wie Monitoring bei Immunsupprimierten, als Hilfestellung bei akuter Infektion (wenn die Serologie nicht klar ist) oder auch zur Abklärung der EBV-Genese einer malignen Erkrankung (Burkitt-Lymphom, M. Hodgkin, Nasopharyngeal-Karzinom etc.) geeignet. unilabs.ch Die Reproduktion des Artikels ist zulässig mit der obligatorischen Angabe © Unilabs 27/08/14 10:31 ZWEITER TEIL: Das Cytomegalovirus - von „Mononukleose” bis zu schweren Embryopathien 왎 Autor Dr. med. Matthias Kaelin, Stv. Med. Direktor und Leiter Med. Dienste Unilabs Schweiz 왎 Allgemeines Wir möchten Ihre Aufmerksamkeit auf die Wichtigkeit der serologischen Diagnostik der CMV-Infektion in Zusammenhang mit der EBV-Diagnostik richten: Die Kreuzreaktivität der Antikörper kann die Differenzierung (bei oft ähnlicher und unspezifischer Symptomatik) erschweren, doch auch Doppelinfektionen sind nicht so selten. Ausserdem muss betont werden, wie wichtig die Diagnostik der CMV-Infektion in der Schwangerschaft ist, weil die Schäden für das ungeborene Kind schwer sein können. Zudem sind bei Immunkompromittierten sowohl EBV (siehe oben) mit seiner onkogenen Potenz als auch CMV mit den schweren zentralnervösen Schädigungen gefährliche Pathogene, deren serologischer Nachweis entsprechende Präventionsmassnahmen und Monitoring ermöglicht. Page 7 Daneben wurden Hepatosplenomegalie, Petechien, Mikrozephalien, intrazerebrale Verkalkungen und Chorioretinitis beobachtet. Das Spektrum der Behinderungen reicht von Hörstörungen bis hin zu schweren geistigen Retardierungen mit einem IQ unter 70. Die Letalität beträgt 12 bis 30 %. Neun von zehn überlebenden Kindern weisen Spätfolgen auf.5,6 왎 Übergabe des Virus CMV dem fetalen Alter entsprechend 75 No. of fetuses / newborns UNISONO EBV FR+ALL+IT 27-8-14 BAT6:UNISONO 45,4% 50 45,6% 5,0% 25 78,6% 0 Pre-concept 왎 Diagnostik der und CMV-Infektion - einige Hinweise Die Zytomegalie ist in der Mehrheit der Fälle eine milde „grippale” bis sogar symptomlose Primärinfektion; gerade bei Jugendlichen und Erwachsenen kann sie aber das klinische Bild einer Mononukleose zeigen. Da die Symptomatik der akuten Zytomegalie der klassischen Mononukleose oft sehr ähnlich ist, sollte bei einem solchen klinischen Bild die Serologie beider Virusinfektionen durchgeführt werden. Kreuzreaktionen sind vor allem bei IgM häufig, hier kann die Kombination der anderen serologischen Resultate (vor allem Verlaufskontrolle der spezifischen IgG) die Diagnose aber oft klären. Die serologische CMV-Diagnostik besteht in der Bestimmung von CMV IgG und CMV IgM und, vor allem in der Schwangerschaft bei Verdacht auf frischen Infekt, zusätzlich in der Bestimmung der CMV-IgG-Avidität. Ebenso kann der Direktnachweis mittels PCR für bestimmte Fragestellungen indiziert sein. Die Infektion mit dem Cytomegalovirus (CMV) ist die häufigste Infektion, die während der Schwangerschaft von der Mutter auf den Fötus übertragen wird. Etwa 0.3 bis 1 % aller Schwangeren infizieren sich mit dem Virus, und bei 40 % wird die Infektion auf das ungeborene Kind übertragen. Kommt es während des ersten oder zweiten Drittels der Schwangerschaft zu einer Infektion, so kann sie zu Fehlbildungen beim Kind führen. Besonders häufig treten diese am Herz-Kreislauf-System, Magen-Darm-Trakt, Skelett und den Muskeln auf. I trim II trim III trim Symptomatic congenital infection Asymptomatic congenital infection Absence of congenital infection In der Schwangerschaft ist es deshalb wichtig, den Zeitpunkt der Infektion (vor oder nach Konzeption) einzugrenzen, um das Risiko für das ungeborene Kind abschätzen zu können.5 Bei Vorhandensein von IgM dient dazu die Aviditätsbestimmung der CMV-IgGAntikörper. Je avider diese Antikörper sind (d. h. gereift, stärker ans Antigen adaptiert), desto länger ist der Zeitpunkt der Infektion her. Details dazu finden Sie in den Interpretationstexten der Laborbefunde. 왎 Diagnostik bei CMV-Infektionsverdacht 1. Diagnose der CMV-Primärinfektion während der Schwangerschaft: CMV IgG und IgM. Wenn beide positiv: IgG-Avidität - hohe Avidität schliesst eine Infektion vor weniger als 3-5 Monaten (je nach Testsystem) aus. 2. Diagnose der kongenitalen Infektion beim Kind: PCR aus Urin, Speichel, EDTA-Vollblut; Serologie ungeeignet. 3. Diagnose der fetalen Infektion: Kombination aus Ultraschall und Fruchtwasser-CMV-PCR. 4. Überwachung von Immunsupprimierten: CMV-PCR im Plasma. unilabs.ch Die Reproduktion des Artikels ist zulässig mit der obligatorischen Angabe © Unilabs UNISONO EBV FR+ALL+IT 27-8-14 BAT6:UNISONO 27/08/14 10:31 Page 8 왎 Material Für die Antikörperbestimmung: Serum oder Vollblut. Für die PCR: EDTA-Vollblut (kongenitale Infektion, Kinder), EDTA-Plasma (Immunsupprimierte), Speichel, Urin (kongenitale Infektion). 왎 Tarifierung und Preise Analyse Tarifposition Preis CMV IgG 3009.00 CHF 25.- CMV IgM 3010.00 CHF 25.- CMV IgG Avidität 3012.00 CHF 33.- CMV-PCR quant 3017.00 CHF 180.- 왎 Literatur 1) Progress and Problems in Understanding and Managing Primary Epstein-Barr Virus Infections Oludare A. et al.; Clin. Microbiol. Rev.; 2011; 24 (1): 193-209 2) Proposed categorization of pathological states of EBVassociated T/natural killer lympho-proliferative disorder (LPD) in children and young adults: Overlap with chronic active and infantile fulminant EBV T-LPD KoichiOhshima et al.; Pathology International; 2008; 58: 209-217 3) Proposed Guidelines for Diagnosing Chronic Active EpsteinBarr Virus Infection MotohikoOkano et al.; American Journal of Hematology; 2005; 80: 64-49 4) Persistence of the Epstein-Barr Virus and the Origin of Associated Lymphoma David A. et al.; N.Engl Med; 2004; 350: 1328-37 5) Cytomegalovirus infection in pregnancy. Yinon Y, et al. ; Fetal Medicine Committee, Society of Obstreticians and Gynaecologists of Canada. J Obstet Gynaecol Can. 2010 Apr; 32 (4): 355-62 6) Pathogenesis and prenatal diagnosis of human cytomegalovirus infection. M.G. Revello, G. Gerna; Journal of Clinical Virology 2004; 29: 71-83 왎 Informationen Dr. med. Luljeta Nevzati Unilabs Dübendorf unilabs.ch Die Reproduktion des Artikels ist zulässig mit der obligatorischen Angabe © Unilabs 058 864 58 58
