Medizinische Fakultät der TU Dresden

AOK
LKK
BKK
IKK
VdAK
AEV
Knappschaft
Einsenderetikett:
Patientenetikett (Wenn kein Etikett vorhanden, bitte in Druckschrift)
.
Name:
Vorname:
.
Geb.:
Kassen-Nr.
.
Versicherten-Nr.
Status
Vertragsarzt-Nr.
VK gültig bis
Datum
Stationär
Ambulant
Kasse
Einsender:
(Wenn kein Etikett vorhanden ist, bitte Klinik &
Station in Druckschrift vermerken)
Kostenstelle:
Wahlleistung
(Ü-Schein beifügen)
Privat
Anforderungsschein für Virologie I
Medizinische Fakultät „Carl Gustav Carus“ der TU Dresden
Institut für Virologie
Komm. Institutsdirektor: Prof. Dr. med. Enno Jacobs
Fiedlerstraße 42,
Sekretariat:
(0351) 458 6205
D-01307 Dresden
Befundauskunft: (0351) 458 6202/6214
(MTZ,Eingang Blasewitzer Straße) Intranet / Befundserver: http://141.76.165.35/
Labornummer:
Abnahmedatum / -zeit:
Eingangsdatum / -zeit:
KLINISCHE DATEN :
Diagnose/Symptome:
Anamnese / Reiseanamnese ?
Impfungen:
Immunsuppression/Transplantation ?
Schwangerschaft ?
ANGABEN ZUM UNTERSUCHUNGSMATERIAL :
EDTA-Blut
Vollblut/Serum
Liquor
Liquor-Serum-Paar
Nasen-/Rachenabstrich
Rachenspülwasser
Sputum/Bronchialsekret
Bronchiallavage
Konjunktivalabstrich
Bläscheninhalt
Anderes Material:
Punktat
Urin
Stuhl
Biopsie-Material:
Sektionsmaterial:
Genauere Angaben zum
Abnahmeort (v.a. bei BAL, Abstrichen, Punktaten) :
GEWÜNSCHTE UNTERSUCHUNGEN (BLOCKUNTERSUCHUNGEN):
Monitoring nach KMT/SZT
Arthritis
Parvovirus B19, Röteln, Mumps
CMV-pp65-Ag; CMV, EBV, HHV6 und Adenovirus-PCR aus Plasma
Gastroenteritis bei Immunsuppression
Lymphadenitis, Mononukleose
CMV-PCR, Adenovirus-PCR
EBV, CMV
Gastroenteritis
Kardiotrope Viren (Myokarditis)
Noro-Ag/PCR, Rota-Ag, Astro-Ag, Adeno-Ag
Coxsackie B1-B6,Influenza, HHV6, Parvovirus B19
Enzephalitis/Meningitis/Myelitis
Konnatale Infektion
Liquor: HSV-PCR, Entero-PCR; Serum: HSV, VZV, Entero, Mumps, FSME-EIA
Röteln, CMV, Parvovirus B19
Exanthem (nicht vesikulär)
Respiratorische Viren (Pneumonie)
Masern, Röteln, ParvoB19
Influenza, Parainfluenza, RSV, Adenovirus Antikörper
Exanthem (vesikulär)
Virale Resistenz
VZV, HSV
Nur nach vorheriger Absprache
GEWÜNSCHTE UNTERSUCHUNGEN (EINZELPARAMETER; HEPATITIS UND HIV AUF EXTRA SCHEIN):
Serologie
Herpes simplex
IgG
IgM
Varizella-Zoster
IgG
IgM
Epstein-Barr
heterophile Ak
EBNA-Ak
Early-Ak
IgG
VCA-Ak
IgG
Cytomegalie
Nukleinsäurenachweise (PCR)
Viruslast
Enteroviren
Enterovirus RNA
Entero-EIA (IgM/IgA)
Herpes simplex 1/2 DNA
Influenzavirus A/B RNA
Coxsackie KBR
Varizella-Zoster- DNA
Parainfluenza 1-3 RNA
ECHO–Pool KBR
Antigenteste
EDTA-Blut
CMV pp 65
Epstein-Barr- DNA
RS-Virus A/B RNA
Respiratorische
Influenza A/B
IgG
IgA
Cytomegalie- DNA
HMPV RNA
Materialien
IgM
Parainfluenza
IgG
IgA
Hum. Herpesvirus6 DNA
IgG
IgM
RSV
IgM
IgA
Hum. Herpesvirus8 DNA
Hepatitis A Virus RNA
HHV 6
IgG
IgM
Adenovirus
IgG
IgM
BK- Virus DNA
Mumps Virus RNA
Mumps
IgG
IgM
Hanta-Virus
IgG
IgM
JC- Virus DNA
Masern Virus RNA
Masern
IgG
IgM
FSME
IgG
IgM
Adenovirus DNA
Dengue
IgG
IgM
Parvovirus B19 DNA
Parvovirus B19
IgG
IgM
Röteln
HAHT
EIA:
IgG
IgM
IgG
RSV
Influenza
Stuhl
Adenovirus
Noro/Sapo-Virus RNA
Astrovirus RNA
Astrovirus
Noro-Virus
Rotavirus
Notfalluntersuchung
Telefon-/
Faxnummer:
Sonstige Untersuchungen:
Pieper:
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Anforderungsschein Virologie (Allgemein)
Unterschrift /
Stempel des Arztes :
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Version Mai 2005
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