Trauma und körperliche Erkrankungen - Rhein
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Trauma und körperliche Erkrankungen Die wissenschaftliche Renaissance der Psychosomatik Prof. Dr. Johannes Kruse Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie Häufigkeit extremer Gewalterfahrungen bei Kindern in Deutschland • sexueller Mißbrauch: 10% ♀ und 5-7% ♂ (Gb des Bundes, 2008) USA: 13% ♀ und 9% ♂ (Finkelhor et al. 1990) • schwere Formen von körperlicher Misshandlung: 10-15% (RKI, 2008) Prof. Dr. Johannes Kruse 10.09.12 Seite 2 Häufigkeit extremer Gewalterfahrungen bei Erwachsenen in Deutschland • Unfälle : insgesamt 68.567 Schwerverletzte im Jahr 2010 (Statistisches Bundesamt) • Flüchtlinge, Soldaten, Vertriebene……….. Prof. Dr. Johannes Kruse 10.09.12 Seite 3 Häufigkeit von potentiell traumatisierenden Lebensereignissen in einer repräsentativen deutschen Bevölkerungsstichprobe (n=3080) % (n) Nicht sexuelle Gewalt 9,67% (258) Sexuelle Gewalt 4,29% (132) Sexueller Missbrauch 6,23% (192) (Lukaschek, Kruse et al. submit) Prof. Dr. Johannes Kruse Seite 4 Bio-psycho-soziales Verständnis Bewältigung / Gesundung Genetik („Nature“) Kindliche Prägung Entwicklung Reifung Schwellensit., Krisen, Konflikte Trauma, physikalische Auslöser Erleben / Persönlichkeit / Beziehungslandkarte Psychophysiologie / Verhalten Umwelt („Nurture“) Tod Prof. Dr. Johannes Kruse Störung / Krankheit Folgeprobleme Krankheitsprogress Seite 5 Bio-psycho-soziales Verständnis Bewältigung / Gesundung Genetik („Nature“) Kindliche Prägung Entwicklung Reifung Schwellensit., Krisen, Konflikte Trauma, physikalische Auslöser Erleben / Persönlichkeit / Beziehungslandkarte Psychophysiologie / Verhalten Umwelt („Nurture“) Tod Prof. Dr. Johannes Kruse Störung / Krankheit Folgeprobleme Krankheitsprogress Seite 6 Bio-psycho-soziales Verständnis Bewältigung / Gesundung Genetik („Nature“) Kindliche Prägung Entwicklung Reifung Schwellensit., Krisen, Konflikte Trauma, physikalische Auslöser Erleben / Persönlichkeit / Beziehungslandkarte Psychophysiologie / Verhalten Umwelt („Nurture“) Tod Prof. Dr. Johannes Kruse Störung / Krankheit Folgeprobleme Krankheitsprogress Seite 7 Bio-psycho-soziales Verständnis Bewältigung / Gesundung Genetik („Nature“) Kindliche Prägung Entwicklung Reifung Schwellensit., Krisen, Konflikte Trauma, physikalische Auslöser Erleben / Persönlichkeit / Beziehungslandkarte Psychophysiologie / Verhalten Umwelt („Nurture“) Tod Prof. Dr. Johannes Kruse Störung / Krankheit Folgeprobleme Krankheitsprogress Seite 8 Gesundheitliche Folgen von physischer und sexualisierter Gewalt Gesundheitliche Folgen der Gewalt nicht tödliche Folgen der Gewalt Körperliche Folgen • Verletzungen • funktionelle Beeinträchtigungen • dauerhafte Behinderungen Folgen für die reproduktive Ges. • sexuell übertragbare Erkrankungen • Schwangerschaften • Abort etc. Psychische und interpersonelle F. • PTSD • DESNOS • Depression • ……….. tödliche Folgen • tödliche Verletzungen • Tötung • Mord • Suizid Psychosomatische Folgen • somatoforme Störungen (funktionelle Störungen, medical unexplained symptoms) • chronische körperliche Erkrankungen Prof. Dr. Johannes Kruse 02.09.2011 Seite 9 Gesundheitliche Folgen von physischer und sexualisierter Gewalt Gesundheitliche Folgen der Gewalt nicht tödliche Folgen der Gewalt Körperliche Folgen • Verletzungen • funktionelle Beeinträchtigungen • dauerhafte Behinderungen Folgen für die reproduktive Ges. • sexuell übertragbare Erkrankungen • Schwangerschaften • Abort etc. Psychische und interpersonelle F. • PTSD • DESNOS • Depression • ……….. tödliche Folgen • tödliche Verletzungen • Tötung • Mord • Suizid Psychosomatische Folgen • somatoforme Störungen (funktionelle Störungen, medical unexplained symptoms) • chronische körperliche Erkrankungen Prof. Dr. Johannes Kruse 02.09.2011 Seite 10 Somatoforme Störungen • Patienten mit anhaltenden Körperbeschwerden ohne ausreichend erklärenden organischen Befund • organische Ursachenüberzeugung • Patienten fordern weitere medizinische Untersuchungen ein Prof. Dr. Johannes Kruse 02.09.2011 Seite 11 Häufigkeit (%) sexueller und nicht sexueller Gewalterfahrung in der Kindheit bei Frauen mit chronischen Unterbauchschmerzen (n = 150) % (n) Sexueller Missbrauch während der Kindheit 38% (57) Extreme nicht sexualisierte Gewalt während der Kindheit 14% (21) Sexuelle und/oder nicht sexuelle Gewalterfahrung 44% (66) (Kruse et al. 2003) Prof. Dr. Johannes Kruse 02.09.2011 Seite 12 Meta-Analyse zum Zusammenhang zwischen sexuellem Missbrauch und somatoformen Störungen Anzahl der Studien OR 95% CI Chronischer, unspezifischer Schmerz 1 2.20 1.54-3.15 Chronischer Unterbauchschmerz (CPP) 10 2.73 1.73-4.30 Fibromyalgie 4 1.61 0.85-3.07 Kopfschmerz 1 1.49 0.96–2.31 Funktionelle Darmerkrankungen 5 2.43 1.36-4.31 Psychogene Anfälle 3 2.96 1.12-4.69 (Paras et al. JAMA 2009;302(5):550-561) Prof. Dr. Johannes Kruse 02.09.2011 Seite 13 Gesundheitliche Folgen von physischer und sexualisierter Gewalt Gesundheitliche Folgen der Gewalt nicht tödliche Folgen der Gewalt Körperliche Folgen • Verletzungen • funktionelle Beeinträchtigungen • dauerhafte Behinderungen Folgen für die reproduktive Ges. • sexuell übertragbare Erkrankungen • Schwangerschaften • Abort etc. Psychische und interpersonelle F. • PTSD • DESNOS • Depression • ……….. tödliche Folgen • tödliche Verletzungen • Tötung • Mord • Suizid Psychosomatische Folgen • somatoforme Störungen (funktionelle Störungen, medical unexplained symptoms) • chronische körperliche Erkrankungen Prof. Dr. Johannes Kruse 02.09.2011 Seite 14 Anzahl der potentiell traumatisierenden Lebenserfahrungen in der Kindheit und Häufigkeit körperlicher Erkrankungen im Erwachsenenalter (n=9508) 6,00% 6,00% 4,00% 4,00% KHK 2,00% 0,00% 0 1 2 2,00% 0,00% 3 >3 20,00% 6,00% 15,00% 4,00% 10,00% COPD 5,00% 0,00% 0 1 2 3 >3 Diabetes 2,00% 0,00% 0 1 2 3 >3 Schlaganfall 0 1 2 3 >3 (Felitti et al. 1998) Prof. Dr. Johannes Kruse 02.09.2011 Seite 15 Risiko (HR; 95% CI) für die Entwicklung eines Typ 2 Diabetes bei Frauen mit sexuellem Missbrauch in Kindheit/Jugend (n = 67 853) (Rich-Edwards et al. 2010, Am J Prev Med) Prof. Dr. Johannes Kruse 02.09.2011 Seite 16 Relatives Risiko (95 % CI) für die Entwicklung von Herzerkrankungen bei Menschen mit/ohne Missbrauchserfahrungen in der Kindheit (n=13.093) (E. Fuller-Thomson et al. 2010) Prof. Dr. Johannes Kruse 02.09.2011 Seite 17 Steigendes Risiko für die Entwicklung von Typ-2-Diabetes bei Trauma + PTSD N Modell 1 Modell 2 Fälle/ Nichtfälle Odds ratio (95% Cl) Odds ratio (95% Cl) 226/1198 1.0 1.0 Trauma / kein PTSD 75/702 1,15 (0,84-1,58) 1,18 (0,84-1,65) Partielle PTSD 22/206 1,19 (0,73-1,96) 1,28 (0,75-2,16) PTSD 10/33 3,18 (1,44-7,03) 3,90 (1,61-9,45) Kein Trauma (Baumert, Lukaschek, Kruse et al. 2012 ) Prof. Dr. Johannes Kruse Seite 18 Anzahl (M) der akuten und chronischen körperlichen Erkrankungen bei australischen Vietnam-Veteranen (n = 641) im Vergleich zu einer Normstichprobe 4,00 3,50 3,00 Anzahl der Erkrankungen 2,50 Normstichprobe Veteranen 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 akute chronische körperliche Erkrankung (O´Toole et al. 2008) Prof. Dr. Johannes Kruse 02.09.2011 Seite 19 Trauma, PTSD und relatives Risiko für körperliche Erkrankungen bei australischen Vietnam-Veteranen (n = 641) und einer Normstichprobe 6,00 5,00 4,00 OR 3,00 Normstichprobe Veteranen + PTSD Veteranen ohne PTSD 2,00 1,00 ges. Asthm a Arthri tis chron . Erkr. adjustiert für Alter, Geschlecht, sozioökonomischen Status, Lebensstilfaktoren etc. Ekzem uck Hochd r Diabe te s 0,00 (O´Toole et al. 2008) Prof. Dr. Johannes Kruse 02.09.2011 Seite 20 Mortalitätsraten bei Vietnam-Soldaten 30 Jahre nach dem Einsatz (n = 15 288 Soldaten, diagnostisches Interview 1985, Mortalität 1985-2000) 12,00% 10,00% 8,00% PTSD positiv PTSD negativ 6,00% 4,00% 2,00% 0,00% Bei den Soldaten mit PTSD ist im Vergleich zu Soldaten ohne PTSD die Sterblichkeit …. • • • allgemein um den Faktor 2.1, infolge kardiovaskulärer Erkrankungen um den Faktor 1.6, infolge von Unfall, Suizid etc. um den Faktor 2.3 erhöht. Mortalitätsrate 1985-2000 (Boscarino et al. 2006) Prof. Dr. Johannes Kruse 02.09.2011 Seite 21 Prävalenz (%) der PTBS bei zunehmender Schwere der Kalkbildung in den Koronararterien (Ahmadi et al, 2011) Prof. Dr. Johannes Kruse 02.09.2011 Seite 22 Zusammenhang zwischen PTBS und Präsens/ Ausprägung der Kalkbildung in den Koronararterien Model Presence of CAC* Severity of CAC† Odds Ration (95% Cl) p Value Beta (95% Cl) p Value 2.17 (1.16-3.95) 0.001 116 (78-262) 0.001 1.59 (1.20-2.91) 0.01 86 (37-137) 0.008 I Unadjusted PTSD II‡ PTSD * Logistic regression analysis. † Generalized linear regression analysis. ‡ Covariates were age, gender, diabetes mellitus, hypertension, hypercholesterolemia, family history of coronary heart disease, and smoking status. (Ahmadi et al, 2011) Prof. Dr. Johannes Kruse 02.09.2011 Seite 23 Relatives Sterberisiko für Menschen mit/ohne PTSD in Abhängigkeit von der Ausprägung der Kalkbildung in den Koronararterien CAC No PTSD PTSD p Value 0 1.0 (reference) 1.04 (067-6.82) 0.4 1-100 1.0 (reference) 1.23 (1.04-6.55) 0.03 101-400 1.0 (reference) 1.51 (1.16-4.86) 0.01 ≥400 1.0 (reference) 1.81 (1.16-3.74) 0.001 Cox regression survival analysis; adjusted for age, gender, diabetes mellitus, hypertension, hyperchlorsterolemia, family history of coronary heart disease, and smoking status. (Ahmadi et al, 2011) Prof. Dr. Johannes Kruse 02.09.2011 Seite 24 PTSD-Symptome und Mortalität bei 147 Patienten mit implantiertem Cardioverter-Defibrillator gesteigertes Mortalitätsrisiko für Patienten mit hoher PTSD-Symptombelastung: HR: 3.45 (95 % CI 1.57-7.60) (multivariat adjustiert) (Ladwig et al. 2008, Arch Gen Psychiatry) Prof. Dr. Johannes Kruse 02.09.2011 Seite 25 Bio-psycho-soziales Verständnis Bewältigung / Gesundung Genetik („Nature“) Kindliche Prägung Entwicklung Reifung Schwellensit., Krisen, Konflikte Trauma, physikalische Auslöser Erleben / Persönlichkeit / Beziehungslandkarte Psychophysiologie / Verhalten Umwelt („Nurture“) Tod Prof. Dr. Johannes Kruse Störung / Krankheit Folgeprobleme Krankheitsprogress Seite 26 Zwischenstand • Typ 2 Diabetes, koronare Herzerkrankung und Herzinfarkt sind assoziiert mit Erfahrungen von sexuellem/gewalttätigen Missbrauch in der Kindheit. • Die PTSD Symptomatik erhöht die Sterblichkeit an koronrer Herzerkrankung im 30lährigen Verlauf. • PTSD ist assoziiert mit dem Grad der Kalkbildung in den Koronararterien und erhöht die Sterblichkeit bei bestehender KHK. (Ahmadi et al, 2011) Prof. Dr. Johannes Kruse 02.09.2011 Seite 27 Trauma / PTBS und Entwicklung von somatischen Erkrankungen Trauma / PTBS Lebensstil • Rauchen • Ernährung • Sucht • Sexualität Somat. Erkrankung Mortalität Prof. Dr. Johannes Kruse 02.09.2011 Seite 28 Krankheitsverhalten: Rauchen 60,00% 50,00% 40,00% * * nikotinabhängige Raucher (n=391) Nichtraucher (n=1797) 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% *p<0.001 Depression psychische Störungen gesamt (Schmitz, Kruse, Kugler (2003), Am J Psychiatry) Prof. Dr. Johannes Kruse 02.09.2011 Seite 29 Relatives Risiko für Rauchen und Nikotinabhängigkeit in Abhängigkeit von Traumata und PTSD in einer Bevölkerungsstichprobe (n= 4075) 3 2,5 2 Trauma + / PTSD + OR 1,5 Trauma + / keine PTSD kein Trauma / keine PTSD 1 0,5 0 Raucher Nikotinabhängigkeit Entwöhnung (Hapke et al. (2005) J Nerv Ment Dis) Prof. Dr. Johannes Kruse 02.09.2011 Seite 30 Traumabezogene Auslöser für das Rauchen Raucher mit PTSD: • • • • • • Hyperarousal Flashback negative Affekte positive Affekte Unruhe Interaktion mit anderen Raucher ohne PTSD: • alleine sein • unter Rauchern sein • Kaffee trinken (Beckham et al. (2005) Exp Clin Psychopharm) Prof. Dr. Johannes Kruse 02.09.2011 Seite 31 Trauma / PTBS und Entwicklung von somatischen Erkrankungen Trauma / PTBS Physiologische Prozesse Lebensstil • HPA-Achse • Immunsystem • Autonomes Nervensystem • Gerinnung Somat. Erkrankung Mortalität Prof. Dr. Johannes Kruse 02.09.2011 Seite 32 PTBS / Stress CRH Ü - ACTH Ü Hypothalamus - - - verminderte negative Feedbackregulierung GR Ü Viszerale Fettakkumulation Wachstums-/ Sexualhormone Ü Ü Cortisol Insulinresistenz Typ 2 - Diabetes Hyperinsulinämie Dyslipidämie KHK Mortalität Prof. Dr. Johannes Kruse Hypertension thrombogenetische Veränderungen 02.09.2011 Seite 33 Versuchsdesign Versuchsdesign -30 Min 0 30 Min 1,5 Std 3,5 Std 15 Probanden affektiv belastende Situation G L U C O S E x Blutabnahme neutraler Reiz Entspannung neutraler Reiz x Glukose Zytokinexpression x im Serum x und auf mRNA-Ebene x x x x x x Psychophysiologische Messungen PGR HF HRV Fragebögen Stressskala x DAS x LEAS x x x (Nowotny, B. …Kruse, J., Horm. Metab. Res., 2010) Prof. Dr. Johannes Kruse 02.09.2011 Seite 34 Veränderung der Herzfrequenz und des Speichelcortisols nach Gabe von 75 g Glukose (T0) getrennt für Patienten nach Stressreiz oder Entspannung normalized salivary Cortisol [au] Δ Heart rate [/min] 10 8 6 4 2 0 0 30 60 90 Time [min] 120 1.25 1.00 0.75 0.50 0.25 150 + + ++ 0 30 40 50 60 90 Time [min] - 30-minütiger Stressreiz (n=15) - 30-minütige Entspannung (n=15) (Nowotny, B. …Kruse, J., Horm. Metab. Res., 2011s) Prof. Dr. Johannes Kruse 02.09.2011 Seite 35 Veränderung des Glukose- und Insulinspiegel im Blut nach oraler Gabe von 75 g Glukose (T0) getrennt für Patienten nach Stressreiz oder Entspannung p<0.05 Area under insulin curve [au] 150 120 * 100 Δ Insulin [mU/l] Δ Blood glucose [mg/dl] 400 80 60 40 20 0 0 30 60 90 120 150 Time [min] 100 300 200 100 0 Stress Neutral 50 0 0 30 60 90 120 150 Time [min] - 30-minütiger Stressreiz (n=15) - 30-minütige Entspannung (n=15) (Nowotny, B. …Kruse, J., Horm. Metab. Res., 2010) Prof. Dr. Johannes Kruse 02.09.2011 Seite 36 ACTH, Cortisol und Herzraten unter Stressbelastung für Patienten mit/ohne Missbrauchserfahrungen und mit/ohne Depression (Heim et al. 2000, JAMA) Prof. Dr. Johannes Kruse 02.09.2011 Seite 37 Bio-psycho-soziales Verständnis Bewältigung / Gesundung Genetik („Nature“) Kindliche Prägung Entwicklung Reifung Schwellensit., Krisen, Konflikte Trauma, physikalische Auslöser Erleben / Persönlichkeit / Beziehungslandkarte Psychophysiologie / Verhalten Umwelt („Nurture“) Tod Prof. Dr. Johannes Kruse Störung / Krankheit Folgeprobleme Krankheitsprogress Seite 38 Modelle der erfahrungsabhängigen Genexpression der Epigenetik M. Meaney Prof. Dr. Johannes Kruse Seite 39 Mechanismen der epigenetischen Modifikation Prof. Dr. Johannes Kruse Seite 40 Modelle der erfahrungsabhängigen Genexpression der Epigenetik Das Bemutterungsverhalten von Mäusen prägt die Demethylierung und Histondeazetylierung im GR Promotor der Gene der Nachkommen, die für die Entwicklung der HPA -Achse verantwortlich sind. Veränderungen der GlukocorticoidRezeptordichte im Hippocampus sind die Folge. Es entwickelt sich eine erhöhte neuroendokrine Stressreagibilität. (Weavers et al. 2004, Nature, Neurosciences) Prof. Dr. Johannes Kruse Seite 41 Frühkindliche Belastung, Hypercortisolismus und Insulinresistenz Belastung CRH Ü - ACTH Ü Hypothalamus - - - verminderte negative Feedbackregulierung - Ü Viszerale Fettakkumulation Wachstums-/ Sexualhormone Ü Cortisol Ü GR-Gen „aus Insulinresistenz Typ 2 - Diabetes Hyperinsulinämie Dyslipidämie KHK Mortalität Prof. Dr. Johannes Kruse Hypertension Thrombogenetische Veränderungen 02.09.2011 Seite 42 Durchschnittliche Länge der Telomere in Leukozyten der in einer Bevölkerungsstichprobe (n=3000) in Abhängigkeit vom PTSD-Status Gesunde healthy (n= 6.687) Einzelne PTSD partial PTSD Symptome (n= 262) PTSD full PTSD (n=51) 1.50 1.55 1.60 1.65 1.70 1.75 1.80 1.85 1.90 1.95 2.00 Mean telomere length (95% CI) Mittlere Länge der Telomere (95% CI) (Ladwig..Kruse.. et al. submitted) Prof. Dr. Johannes Kruse Seite 43 Allostatic load model Enviromental stressors Major life events Trauma, abuse (work, home, neighborhood) Perceived stress Individual differences (threat, helplessness, vigilance) (genes, development, experience) Behavioral responses (fight or flight; personal behavior – diet, smoking, drinking, exercise) Physiologic responses Allostasis Adaption Allostatic load (Juster et al. 2010) Prof. Dr. Johannes Kruse 02.09.2011 Seite 44 Modell der erfahrungsabhängigen Hirnentwicklung • Das Wachstum des präfrontalen Cortex (als Zentrum der Emotionsregulierung) ist in hohem Maße abhängig von der Qualität der Bindungserfahrung (u.a. Schore 2000) Prof. Dr. Johannes Kruse Seite 45 Zusammenfassung • Schwere traumatische Erlebnisse in Kindheit und Erwachsenenalter gehen einher mit einem größeren Risiko für die Entwicklung somatoformer Störungen und chronischer körperlicher Erkrankungen. • Die PTSD ist verbunden mit einem erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko. • Dieses kann bedingt sein • durch einen Risikolebensstil des Betroffenen (Rauchen, Fehlernährung, etc.) oder • durch direkte psychophysiologische / psychoneuroendokrinologische Veränderungen. • Die PTSD ist als psychosomatisch-somatopsychische Interaktion zu verstehen In der Therapie dieser Störungen sollte man diese berücksichtigen. Prof. Dr. Johannes Kruse 02.09.2011 Seite 46 Prof. Dr. Johannes Kruse 02.09.2011 Seite 47
