Medikamentöse Behandlung von Tic

Medikamentöse Behandlung
von Tic-Störungen
Alexander Häge
Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Zentralinstitut für seelische Gesundheit Mannheim
Ulm, 25.09.2010
Tics - Definition
•
plötzliche, schnelle, sich wiederholende, unrhythmische,
motorische Bewegungen und/oder Lautäußerungen, die keinem
offensichtlichen Zweck dienen
•
als unvermeidbar empfunden
•
entweder einzelne Muskeln oder funktionell
zusammenhängende Muskelgruppen
•
Unterscheidung nach ihrer Qualität (motorisch/vokal) und ihrer
Komplexität
Unterscheidungen
Motorisch
Vokal
Einfach
Blinzeln, Naserümpfen,
Schulterzucken,
Kopfwerfen
Räuspern, Schnalzen,
Grunzen, Piepsen
Komplex
Hüpfen, Klatschen,
Berühren, Stampfen,
Grimassieren
Wörter, Sätze,
Kurzaussagen
Besonderheiten Echopraxie,
Kopropraxie, Touching
Echolalie, Koprolalie,
Palilalie
komplexe motorische Tics:
– Kopropraxie (obszöne Gesten)
– Echopraxie (Imitieren von Bewegungen anderer)
– Touching (Berührungs-Tics)
komplexe vokale Tics:
– Koprolalie (das Ausrufen obszöner Wörter)
– Echolalie (Nachsprechen von Wörtern anderer)
– Palilalie (Wiederholen eigener Silben, Wörter)
•
im Gegensatz zu anderen Bewegungsstörungen bei Tics häufig
"Vorgefühl" - sensomotorische Vorboten (z. B.
Muskelanspannung, Kribbelgefühl, Kitzeln, Stechen, Jucken)
•
Ausführen des Tics verschafft vorrübergehende Erleichterung –
die als unangenehm empfundenen Wahrnehmungen werden
kurzzeitig abgemildert
•
Die Mehrzahl, insbesondere der erwachsenen Patienten ist in
der Lage, die Tics für einen gewissen Zeitraum willentlich zu
unterdrücken, was häufig zu einer Zunahme der inneren
Anspannung mit nachfolgend kompensatorischen Anstieg der
Ticfrequenz führt (Rebound Phänomen)
•
Im Schlaf ist die Ausprägung der Tics meist sehr gering.
Klassifikation nach ICD-10
F95.0
Vorübergehende Ticstörung (Dauer < 12 Monate)
F95.1
Chronische motorische oder vokale Ticstörung
(Dauer > 1 Jahr, nur motorische oder nur vokale Tics)
F95.2
kombinierte vokale und multiple motorische Tics
(Gilles de la Tourette-Syndrom, Tourette-Syndrom)
F95.8/9 Sonstige / nicht näher bezeichnete Ticstörung
(alle klinisch bedeutsamen Tics, die die Kriterien nach
ICD-10 nicht komplett erfüllen, z.B. wenn der Beginn nach
Vollendung des 18. Lebensjahres liegt)
Verlauf
•
Per definitionem bestehen Tics im Rahmen einer transienten
Tic-Störung < 1 Jahr und remittieren spontan und dauerhaft.
•
Alle anderen Tic-Störungen verlaufen chronisch und
persistieren.
•
Der Verlauf ist durch erhebliche spontane Fluktuationen
gekennzeichnet.
•
Beeinflussung durch:
– Emotionale Beteiligung (Ärger, Angst, Freude), Stress, Ermüdung
(oft deutliche Zunahme)
– Ruhe, Entspannung, Konzentration, Abklenkung, Cannabis- und
Alkoholeinfluss (meist Verminderung)
Verlauf
•
Altersabhängigkeit mit stärkster Ausprägung der Tics zwischen
dem 10. und 14. Lebensjahr
•
Ältere Kinder können das Ausführen der Tics häufig für eine
gewisse Zeit (Minuten bis Stunden) willkürlich verzögern oder
unterdrücken (meist mit entspr. Rebound Phänomen)
•
Zum Ende der Pubertät und im Erwachsenenalter kommt es fast
immer zu einer spontanen Verminderung der Tics, so dass
mehrheitlich auch beim Tourette-Syndrom (TS) von einer
günstigen Prognose ausgegangen werden kann.
•
Bis heute ist strittig, ob chronische Tic-Störungen (einschließlich
Tourette-Syndrom) vollständig ausheilen können.
Epidemiologie
•
Prävalenz von Tic-Störungen bei Kindern und Jugendlichen
Vorübergehende Ticstörung 4-12%
Chronische Ticstörung
3-4%
Tourette-Syndrom
kleiner 1%
(Prävalenzraten variieren entsprechend zugrunde gelegten
Kriterien: Population, Diagnosekriterien etc.)
•
Nach Studienlage (2008): Prävalenz des Tourette Syndroms
(insgesamt) zwischen 3,5/1.000 und 7,2/1.000.
•
Aus nicht geklärter Ursache TS bei Jungen 3-4 mal häufiger als
bei Mädchen
Ätiologie und Pathophysiologie
•
•
Ursache des Tourette-Syndroms: Störung in kortiko-striatothalamo-kortikalen Regelkreisen
Zahlreiche bildgebende Untersuchungen:
– Veränderungen insbesondere im frontalen Kortex, in den
Basalganglien und dem limbischen System
– niedriges Volumen der Basalganglien und des corpus callosum,
verringerter Glucosemetabolismus des präfrontalen und
somatosensomotorischen Cortex, der Insula und des
Temporallappens
•
Derzeit ist unklar, ob beim Tourette-Syndrom primär von einer
Basalganglienerkrankung oder aber von einer Störung des
frontalen Kortex auszugehen ist (Bohlhalter et al. 2006,
Leckman et al. 2006).
Ätiologie und Pathophysiologie
•
Pathophysiologisch: Beteiligung des dopaminergen Systems
(sowohl des präsynaptisch gelegenen Dopamintransporters als auch
postsynaptischer Dopaminrezeptoren)
•
Zusätzlich konnten bei Tourette-Syndrom-Patienten
Veränderungen im serotonergen System nachgewiesen werden
(Müller-Vahl et al. 2005).
•
Studien mit transkranieller Magnetstimulation deuten auf eine
erhöhte Exzitabilität motorischer Regelkreise und eine gestörte
sensomotorische Integration hin (Ziemann et al. 1997, Moll et al.
2001).
Ätiologie und Pathophysiologie
•
Familien- und Zwillingsstudien lassen darauf schließen, dass
dem Tourette-Syndrom eine polygenetische Vererbung mit
unvollständiger und variabler Penetranz zugrunde liegt.
•
Verschiedene, als krankheitsrelevant beschriebene
Genveränderungen konnten in Folgestudien nicht bestätigt
werden, so dass weiterhin kein geeigneter Test für die Klinik zur
Verfügung steht.
•
Neben genetischen Veränderungen sind zur
Krankheitsmanifestation vermutlich auch nichtgenetische
Faktoren relevant.
Ätiologie und Pathophysiologie
Annahme:
• Tic-Störungen - analog der Chorea Sydenham – immunvermittelte Streptokokken-Folgeerkrankungen (pediatric autoimmune
neuropsychiatric disorder associated with streptococcal infection, PANDAS)
(Infekt durch beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A,
nachfolgend autoimmunologischer Prozess mit Schädigung von
Neuronen des Putamens und Nucleus caudatus)
PANDAS Kriterien
•
•
•
•
•
Tics oder Zwangsstörung
Beginn vor der Pubertät
Episodischer Verlauf mit abruptem Beginn oder dramatischer
Symptomverschlechterung
Symptombeginn oder –zunahme in engem zeitlichen Zusammenhang
mit Streptokokkeninfekt
Neurologische Auffälligkeiten
•
•
•
Fraglich ob die Diagnose „PANDAS“ als eigenständiges Krankheitbild
gerechtfertigt ist
Untersuchungen mit dem Ziel, spezielle AK im Gehirn von Patienten
mit Tourette-Syndrom nachzuweisen bzw. durch die Verabreichung
solcher AK dem Tourette-Syndrom ähnliche Störungsbilder bei
Versuchstieren hervorzurufen, lieferten keine überzeugenden Befund
Annahme einer autoimmunologischen Ursache für das Störungsbild
wird aktuell eher verlassen (s. Leitlinien Neurologie 2008)
Ätiologie und Pathophysiologie
Sekundäre Tics:
– selten
– im Rahmen anderer Erkrankungen (etwa postenzephalitisch,
posttraumatisch, bei Neuroakanthozytose, M. Wilson, M.
Huntington)
– medikamentös induziert (Serotonin-Wiederaufnahmehemmer wie
Paroxetin, Lamotrigin, Carbamazepin)
– Anamnese und neurologischer Untersuchungsbefund mit zahlreichen,
für das TS untypischen Befunden wie ungewöhnlichem Verlauf mit spätem
Beginn, fehlenden Fluktuationen und weiteren Hyperkinesen (wie Dystonie,
Chorea)
Komorbidität
•
ADHS:
• bei ca. 40-60% der Patienten mit einer Tic-Störung
• tritt häufig vor Ausbruch der Tic-Störung in der Vorschulzeit auf
•
Zwangsstörungen
• 40-70% der Patienten mit TS
• gleichzeitig Zwangsgedanken und/oder Zwangshandlungen
• Unterscheidung von Zwangshandlungen und komplexen Tics oft sehr
schwierig
•
•
•
•
•
Angststörungen 25-40%
Depressive Symptome ca. 50%
Lernschwierigkeiten
leichte neurologische Auffälligkeiten
Schwierigkeiten in der Eltern-Kind-Beziehung
Familiäre Reaktion/ Interaktion






vor Diagnosestellung wird die Störung oft als Erziehungsfehler
oder Marotte interpretiert
Die Familie kann mit den Verhaltensweisen des Kindes nichts
anfangen und betrachtet das Kind als Störenfried
Die Eltern reagieren häufig mit Angst, Beschämtheit, Ärger,
Strafen, Rückzug
Das Kind selbst fühlt sich unverstanden, isoliert, zieht sich
immer mehr zurück und fühlt sich unerklärlichen inneren
Vorgängen ausgesetzt
Erleichterung mit Diagnosestellung, aber auch Schuld- und
Schamgefühle für bislang gezeigte Reaktionen der Eltern
besseres Verständnis des Kindes gegenüber seiner Krankheit
Diagnose eines TouretteSyndroms
•
Tourette-Syndrom ist durch das kombinierte, aber nicht unbedingt gleichzeitige
Auftreten von multiplen motorischen und mindestens einem vokalen Tic
gekennzeichnet.
•
Der Beginn liegt typischerweise zwischen dem 6. und 8. Lebensjahr (nach DSM
IV-TR vor dem 18. Lebensjahr).
•
•
Anfangs bestehen in aller Regel geringe einfache motorische Tics.
Vokale Tics treten oft erst 2-3 Jahre später auf.
•
Spontane Fluktuationen sind so charakteristisch für Tics, dass sie ein obligates
Diagnosekriterium darstellen.
•
Es wird keine besondere Schwere der Tics oder das Vorkommen komplexer
Tics (wie etwa eine Koprolalie) gefordert.
Diagnose eines TouretteSyndroms
•
Ein Tourette-Syndrom ohne jegliche Komorbiditäten ist
vergleichsweise selten und tritt nur bei etwa 12% aller Patienten
auf (Freeman et al. 2000).
•
Es wird mehrheitlich begleitet von:
–
–
–
–
Verhaltensauffälligkeiten wie ADHS
Zwangsstörung
Depression
Angststörung
– autoaggressiven Handlungen
•
Da diese Symptome den Grad der psychosozialen
Beeinträchtigung wesentlich mitbestimmen können und ggf.
behandlungsbedürftig sind, sollte gezielt danach gefragt
werden.
Interventionsmethoden medikamentöse Behandlung
Therapie - allgemein
Psychoedukation ist der erste Behandlunsschritt:
• Aufklärung und Beratung (auch der Eltern und des
unmittelbaren sozialen Umfeldes) .
• Selbsthilfegruppen bieten Austausch, Erhalt von
Fachinformationen, gegenseitige Unterstützung, tragen zur
Überwindung der eigenen Isolation bei und helfen, ohne
professionelle Hilfe Lösungen zu finden.
• Das Angebot der Tourette-Selbsthilfegruppe (TouretteGesellschaft Deutschland e. V., TGD) stellt für viele Patienten
eine wichtige Unterstützung dar:
– www.tourette.de
– www.tourette-gesellschaft.de
Therapie - allgemein
Eine Intervention erfolgt nicht zwingend, ihre Durchführung hängt
ab von den (psychosozialen) Beeinträchtigungen des Patienten:
–
–
–
–
–
Art und Ausprägung der Tics
Subjektive Belastung
psychosoziale Entwicklung
zwischenmenschliche Beziehungen
Fehlen hinreichender Selbstkontroll- und
Bewältigungsmechanismen
Therapie - allgemein
•
Die Entscheidung eines Patienten gegen eine Behandlung ist
akzeptabel, da nach heutigem Kenntnisstand:
– alle verfügbaren Therapien weder die Ursache noch die Prognose
der Tic-Störung positiv beeinflussen (Müller-Vahl 2002, Roessner
et al. 2004).
•
Eine Heilung ist nicht möglich!
•
Bei vielen Patienten mit TS stehen nicht etwa die Tics, sondern
psychiatrische Komorbiditäten im Vordergrund und bedürfen
vorrangig einer Behandlung.
Medikamentöse Therapie
•
Die Studienlage zur med. Therapie von Tic-Störungen bzw. dem
Tourette-Syndrom ist mangelhaft. Es liegen vornehmlich
Fallberichte, offene unkontrollierte oder randomisierte Studien
mit geringer Patientenzahl vor.
•
Eindeutige Therapieempfehlungen lassen sich daher aus den
verfügbaren Daten nicht ableiten.
•
Direkte Vergleiche der einzelnen Substanzen fehlen
weitgehend.
Neuroleptika
Typische hochpotente Neuroleptika:
• Haloperidol, als einzige Substanz in Deutschland in dieser
Indikation (ab dem 3. Lebensjahr) zugelassen (Shapiro et al.
1989, Sallee et al. 1997) ,
• Pimozid (The Tourette's Syndrome Study Group 1999, Sallee et
al. 1997)
– sind wirksam in der Verminderung von Tics
– sollten wegen stärkerer Nebenwirkungen nur in Einzelfällen
eingesetzt werden
•
in aller Regel Off-label-Verordnung
Neuroleptika
Atyische Neuroleptika
• Benzamide Tiaprid (Klepel et al. 1988, Eggers et al. 1988) und
Sulpirid (Robertson et al. 1990, George et al. 1993) haben sich
in der Behandlung von Tics bewährt. Allerdings besteht für
beide Medikamente in Deutschland keine Zulassung zur
Behandlung von TS.
•
Risperidon (Bruggeman et al. 2001, Dion et al. 2002, Scahill et
al. 2003) mehrere Studien mit gesicherter Wirkung.
Risperidon Studien
•
Dion et al. 2002
–
–
–
–
–
•
Double-blind placebo-controlled trial
48 adolescent and adult patients with Tourette syndrom
24 risperidone (in doses of 0.5 to 6.0 mg/d), 24 placebo
8 weeks treatment
Significantly superior to placebo on the Global Severity rating of the
Tourette Syndrome Severity Scale
Scahill et al. 2003
–
–
–
–
Double-blind placebo-controlled trial
26 children, 8 adults
8 weeks treatment
16 patients risperidone (mean daily dose 2,5 +/- 0.85 mg/d) showed a 32%
reduction in tic severity from baseline compared to 7% reduction for placebo
patients (n18)
Neuroleptika
•
zu allen anderen atypischen Neuroleptika lediglich Fallberichte
oder kleine Studien:
•
•
•
Amisulprid (Fountoulakis et al. 2004)
Olanzapin (Onofrj et al. 2000, Stephens et al. 2004)
Quetiapin (Mukaddes u. Abali 2004)
Ziprasidon Studie
•
Sallee et. al 2000
– placebo-controlled trial, pilot study
– 28 patients aged 7 to 17 years
– 56 days of treatment
– Ziprasidone was initiated at a dose of 5 mg/d and flexibly
titrated to a maximum of 40 mg/d
– Ziprasidone was significantly more effective than placebo in
reducing the Global Severity and Total Tic scores on the
Yale Global Tic severity Scale.
Neuroleptika
•
Clopazin war in einer kleinen Studie nicht wirksam und sollte
wegen der möglichen schweren Nebenwirkungen
(Agranulozytose) nicht eingesetzt werden (Caine et al. 1979).
•
Aripiprazol scheint nach ersten Erfahrungen und einer offenen
Studie eine viel versprechende Behandlungsalternative
darzustellen mit guter Wirkung auf Tics bei guter Verträglichkeit
(Yoo et al. 2006, Davies et al. 2006).
Hierarchie der Pharmakotherapie von Ticstörungen mit
D2-Rezeptor-blockierenden Substanzen – auf der
Grundlage der Leitlinien der DGKJPP
(Rössner et al., 2008)
Medikation der 1. Wahl:
Tiaprid (max 1200mg/d, verteilt auf drei Gaben, Steigerung 100200mg/Woche)
Medikation der 2. Wahl:
Risperidon (0,5-4mg/d, 1-2 Gaben, Steigerung 0,25-0,5mg/Woche)
Aripiprazol (max. 40mg/d, verteilt auf zwei Gaben, Steigerung 2,510mg/Woche)
Sonderstellung bei begleitenden emotionalen Symptomen:
Sulpirid (max 900mg/d, verteilt auf drei Gaben, Steigerung 100200mg/Woche)
Tiaprid
• Dosierung: Kinder 150-300mg/d, verteilt auf drei
Gaben; einschleichende Aufdosierung in 50-100mg
Schritten pro Woche
• UAWs: Gewichtszunahme, Müdigkeit,
Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Schwindel,
Prolaktinspiegelerhöhung, kaum EPS
• Kontrolluntersuchungen: bis 3. Behandlungsmonat
monatlich Blutbild, Kreatinin, Transaminasen, dann
vierteljährlich Blutbild bzw. halbjährlich; EKG und EEG
im ersten Monat kontrollieren, dann halbjährlich Puls
und Blutdruck
(Rössner et al.)
Sulpirid
• Dosierung: Kinder und Jugendliche max. 10 mg/kg/d;
einschleichende Aufdosierung mit 50-100mg-Schritten
pro 1-2 Tage, Verteilung auf 2-4 Gaben vor 16 Uhr
(antriebssteigernd)
• UAWs: Unruhe, Schlafstörungen, Kopfschmerzen,
Schwindel, Tachykardie, Hypo-/Hypertonie,
gastrointestinale Beschwerden, Gewichtszunahme,
unter 300mg selten extrapyramidal-motorische UAWs,
Miktionsstörungen, Prolaktinspiegelerhöhung
• Kontrolluntersuchungen: Kontrolluntersuchungen: bis
3. Behandlungsmonat monatlich Blutbild, Kreatinin,
Transaminasen, dann vierteljährlich Blutbild bzw.
halbjährlich; EKG und EEG im ersten Monat
kontrollieren, dann halbjährlich Puls und Blutdruck
(Rössner et al.)
Neuroleptika - allgemein
•
•
•
Alle Neuroleptika sollten einschleichend dosiert und langsam
gesteigert werden bis zum Eintritt einer positiven Wirkung oder
nicht tolerabler Nebenwirkungen.
Die Dosierungen liegen zumeist deutlich unterhalb der
Dosierungen, die in der Behandlung anderer psychiatrischer
Erkrankungen gebräuchlich sind.
Häufigste Nebenwirkungen:
•
•
•
•
Müdigkeit
Gewichtszunahme
Sexualfunktionsstörungen
tardive Dyskinesien unter neuroleptischer Behandlung in dieser
Patientengruppe dagegen extrem selten (Müller-Vahl 2002)
• Prolaktinerhöhung
Alternativen zu Neuroleptika
•
Für weitere Substanzen (allerdings meist nur aus kleinen oder
unkontrollierten Studien) Hinweise auf eine Tic reduzierende
Wirkung
•
Bei Versagen verschiedener Neuroleptika können alternativ
folgende Substanzen versucht werden (Müller-Vahl 2002,
Roessner et al. 2004):
–
–
–
–
–
–
–
Clonidin, Guanfacin
Dopaminrezeptor-Agonisten wie Pergolid (in niedriger Dosis)
Tetrabenazin
Baclofen
Nikotinkaugummi, -pflaster
Tetrahydrocannabinol (THC, Dronabinol)
Lokale Botulinumtoxin-Injektionen (insbesondere bei dystonen Tics)
Clonidin
•
•
•
•
•
•
Alpha2-Rezeptor-Agonist
In Deutschland nur Arzneistoff der dritten Wahl, da „im klinischen Alltag
sowohl die Reduktion der Tic-Symptome nicht den Erwartungen aus
den Studien entspricht als auch die Müdigkeit verglichen mit anderen
Wirkstoffen in einer vergleichbar gut wirkenden Dosierung deutlich
ausgeprägter erscheint“ (Roessner et al., 2004)
Möglichkeit der Verstärkung der Symptome, paradoxe Reaktion
(Kessler, 2001)
Hochdosiert und/oder in Kombination mit anderen Psychopharmaka (z.
Bsp. Stimulanzien) plötzliche Todesfälle n=4 (Cantwell et al., 1997)
Zulassung in Deutschland für die Behandlung Tourette-Syndrom „bei
unszureichender Wirkung und Verträglichkeit der bisherigen
Standardtherapie“
Durch Clonidin werden Aufmerksamkeitsprobleme, Ängstlichkeit und
Einschlafstörungen positiv beeinflusst (Sandor, 2003)
Med. Therapie von
Komorbiditäten
•
Begleitend bestehende Störungen werden je nach Klinik
entsprechend den Empfehlungen für diese Erkrankungen
behandelt.
•
Bei der Behandlung von Tic und Zwang oder Depression hat
sich die Kombination aus Neuroleptikum und selektiven
Serotonin-Wiederaufnahmehemmern bewährt.
Med. Therapie von
Komorbiditäten
•
Das Stimulans Methylphenidat, das zur Behandlung einer ADHS
geeignet ist, „kann entgegen früheren Empfehlungen auch bei
Patienten mit zusätzlich bestehenden Tics eingesetzt werden“
– „neuere Studien konnten zeigen, dass MPH allenfalls
vorübergehend zu einer Zunahme der Tics führt“ (Gadow et al.
1999, The Tourette's syndrome study group 2002, Roessner et al.
2006) (vgl. Leitlinien Neurologie 2008)
• Problematik der Einschätzung der Wirkung von
Interventionen bei Tic-Störung
• Fluktuierender Verlauf: Perioden mit starker
Ausprägung bzw. vielen Ticsalven wechseln mit
Perioden geringerer Intensität und Häufigkeit
(Leckmann 2002)
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!
Alternative Therapien
•
In den vergangenen Jahren wurden bei einer sehr kleinen Zahl
von Patienten mit schwerstem, therapieresistentem TS mittels
tiefer Hirnstimulation durchgeführt:
• experimentell, nur in spezialisierten Zentren, bei Erwachsenen und im
Rahmen von Studien
• Fallberichte in geringer Zahl vielversprechende Ergebnisse nicht nur mit
einer Verbesserung von Tics, sondern auch von begleitenden
Verhaltensstörungen erbrachten (Mink et al. 2006)
•
Die repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) hat sich
hingegen in der Behandlung von Tics als wirkungslos erwiesen
(Münchau et al. 2002, Orth et al. 2005).
Psychotherapie - allgemein
•
•
•
Entspannungsverfahren und tiefenpsychologisch orientierte
Psychotherapie sind allein in der Therapie von Tics unwirksam
u.a. eingesetzt, wenn die begleitenden Störungen zu belastend
sind
VT: positiver Effekt bisher nur bei einem speziellen
verhaltenstherapeutischen Verfahren nachgewiesen (Habit
reversal training; Wilhelm et al. 2003, Döpfner u. Rothenberger
2007)
VT - spontane Strategien zur willkürlichen
Beeinflussung und Selbstkontrolle
•
Patienten können oft schon den Tic ankündigende sensorische
Signale erkennen und den Tic unterdrücken.
•
Gelingt eine komplette Unterdrückung nicht, wird versucht, Tics
durch unauffälliges soziales Verhalten zu maskieren.
•
Die Fähigkeit vorauslaufende sensotische Signale zu erkennen
nimmt unabhängig von der Dauer der Erkrankung mit dem Alter
zu
Funktionelle
Verhaltensanalyse
1. möglichst umfassende Beschreibung der Tic-Symptomatik
(Qualität, Frequenz, Intensität etc.)
2. Unmittelbar vorausgehende und begleitende Gedanken, emotionale
Befindlichkeiten und körperliche Sensationen
3. Situative Bedingungen (z. Bsp. Familiäre Stresssituationen)
4. Exploration der verschiedenen Aspekte der positiven und negativen,
kurzfristigen und langfristigen Konsequenzen ( z.B. Entlastung, Scham, Schuld,
Reaktionen der Umwelt)
5. Erhebung und Hinterfragen
- bisheriger Selbstkontrollstrategien und Behandlungsversuche
- Selbstbild
- subjektives Krankheitsmodell
Habit-Reversal-Training
(Reaktionsumkehr)
•
•
•
Ursprünglich entwickelt, um das stereotype Verhalten von
autistischen und retardierten Patienten zu behandeln (Azrin et
al., 1973)
In einzelnen Studien positiver Effekt durch spezielles
verhaltenstherapeutisches Verfahren Habit reversal training
(Wilhelm et al. 2003, Döpfner u. Rothenberger 2007) (C)
Zu den Anwendungsbereichen des HRT zählen:
–
–
–
–
–
–
–
Nägelkauen
Trichotillomanie
Daumenlutschen
nervöses Zucken von Schultern, Kopf, etc.
Fingerknacken
Stottern
Tourette-Syndrom
Habit-Reversal-Training
Zu den grundlegenden Elementen zählt ein
Wahrnehmungstraining , anschließend sollte eine dem Tic
unvereinbare Antwort zum Einsatz kommen, um diesen zu
hemmen oder zu unterbrechen.
Bei strikter Anwendung der Reaktionsumkehr wurden bei einer
ausgewählten Klientel Raten zwischen 55% und 95% bezüglich
einer Reduktion der Tics berichtet (Peterson et al. 1994)
Wesentlich für eine erfolgreiche Behandlung ist insbesondere
die Therapiemotivation
Habit-Reversal-Training
Gliederung:
1. Awareness-Training (Wahrnehmungstraining)
2. Aufbau von Veränderungsmotivation
3. Competing-Response-Training
4. Generalisierungstraining
5. Optional: Entspannungstraining
6. Optional: Kontingenzmanagement
1. Awareness-Training
•
ist zur Verbesserung der Selbstwahrnehmung hinsichtlich der
Tic-Symptomatik gedacht
•
Es besteht aus fünf Komponenten:
–
–
–
–
–
•
•
Selbst-Monitoring: Analyse der Häufigkeit der Tics
response description procedure: detaillierte Beschreibung der Tics
response detection procedure: frühzeitige Reaktionserkennung (Therapeut schult den
Patienten in der Aufmerksamkeit, erste Zeichen der Tics zu erkennen)
early warning procedure: Wahrnehmung voranlaufender sensorischer Anzeichen
situation warning training: Wahrnehmung situativer Einflüsse auf das Ausmaß der Tics
Die Intensität und Frequenz der Tics kann sich durch die
Aufmerksamkeitsfokussierung auch verschlechtern; Effekt kann aber auch nur
vorübergehend sein.
Wichtig ist hierbei das Erkennen früher Anzeichen, um die Verhaltenskette
schnell unterbrechen zu können.
2. Aufbau von
Veränderungsmotivation
•
Folgende Maßnahmen werden getroffen:
– Durchsprechen der negativen Auswirkungen des Verhaltens und häufige
Rückmeldung und Verstärkung von Fortschritten
– ausführliches Besprechen negativer Konsequenzen
– Einbeziehung von Bezugspersonen
– Maßnahmen sozialer Verstärkung (sollte gerade durch wichtige
Bezugspersonen erfolgen)
– ggf. tägliche telefonische Rückmeldung
3. Competing-ResponseTraining
•
•
Das Training motorisch inkompatibler Reaktionen ist der
zentrale Bestandteil des Trainings.
Hierbei werden Muskelpartien, die dem Problemverhalten
inkompatibel sind, für 1-2 Minuten angespannt.
Beispiele:
– Vokale Tics  langsames rhythmisches Durchatmen durch die Nase
– Zurückwerfen des Kopfes  Isometrische Kontraktion der Nackenbeuger
(Einsatz der Antagonisten) Kinn wird leicht nach unten zur Brust hin bewegt
ohne den Kopf zu beugen. Augen sind geradeaus gerichtet
– Naserümpfen  Oberlippe etwas nach unten ziehen und Lippen
zusammenpressen
– Augenblinzeln  Öffnen und Schließen der Augen ca. alle drei bis fünf
Sekunden. Blick wird alle fünf bis zehn Sekunden langsam und intensiv
nach unten gerichtet
3. Competing-ResponseTraining
•
Die Reaktionen werden erst im Therapiesetting eingeübt und
dann allmählich in den Alltagssituationen angewendet.
•
Wichtig dabei sind der regelmäßige Therapeuten/PatientenKontakt und die soziale Verstärkung. (Man kann kaum zuviel
loben, verstärkt wird jede Anstrengung, nicht erst der perfekte
Erfolg.)
4. Generalisierungstraining
Training zur Generalisierung der Behandlungseffekte auf das
Verhalten im natürlichen sozialen Umfeld
•
•
•
•
Es wird so lange in der Sitzung geübt, bis die entsprechende
Methode beherrscht wird.
Zunächst in sensu alltagskritische Situationen vorstellen.
Die Anwendung der Reaktionen wird in kritischen
Alltagssituationen (möglichst alle relevanten) schrittweise
eingeübt.
Ggf. sollten zusätzliche Anforderungen/ Belastungen eingebaut
werden, z.B. Stress, Zeitdruck, Anwesenheit vieler Menschen
etc.
5. optional:
Entspannungstraining
•
Das Training soll zur Stressreduktion verhelfen:
–
–
–
–
progressive Muskelrelaxation (Jacobson, 1938)
Atemtechniken (Cappo & Holmes, 1984)
imaginative Verfahren (Suinn, 1975)
autogenes Training (Schultz, 1978)
•
vermindert bei richtiger Anwendung Anspannung in
Stresssituationen und lindert damit Häufigkeit und Schweregrad
der Tics
•
Die Wirksamkeit der Methoden ist erst wenig untersucht, Effekte sind
meist nur kurzfristig. Das Verfahren ist aber in kritischen
Alltagssituationen (Prüfung) wirksam
6. optional:
Kontingenzmanagement
•
•
•
Hierbei wird, basierend auf dem Modell der operanten
Konditionierung , das Auftreten von Tics als teilweise abhängig
von ihren Konsequenzen begriffen (z. Bsp Unterdrückung beim
Arzt, um eine Behandlung zu vermeiden)
Dabei gilt (wie überall): die Verhaltenslöschung wird wirksamer
durch positive oder negative Verstärkung erreicht als durch
Bestrafung
Bei jüngeren Kinder z. Bsp. Response-Cost-System
(beim Auftreten von Tics werden Token weggenommen, bei
langen Ticfreien Intervallen werden zusätzliche Token gegeben)
Wichtig: darauf Achten, dass das Kind am Ende des
vereinbarten Zeitraumes (je jünger das Kind desto kürzer)
immer Token zum „Einlösen“ besitzt
Behandlung komorbider
Störungen
•
Tiefenpsychologische Psychotherapie werden eingesetzt bei
Depressivität, Ängstlichkeit, sozialem Rückzug, negativem
Selbstbild oder Selbstbehauptungsproblemen.
•
Verhaltenstherapeutische Verfahren können z.B. bei
Zwangssymptomen, Aufmerksamkeitsstörungen,
Frustrationsintoleranz und Depressivität erfolgen.
•
Familientherapie ist u.a. empfehlenswert, wenn
Interaktionsstörungen in der Familie bestehen oder die Eltern
Außenkontakte des Patienten unterbinden.