TIEFER BECKENBODEN Ursachen/Risiken POP/HIK Symptome bei

TIEFER BECKENBODEN
11. Fortbildungstag des Kollegiums für
Hausarztmedizin KHM KKL Luzern, 25. Juni 2009
B. Köhler O. Hutter
Ursachen/Risiken POP/HIK
y SS/Geburt: 1. Kind
y Hohes Geburtsgewicht
y Lange AP/Forzeps, DR III
y Gynäkologische Op, sowohl abd wie vag
y Kollagen/genetisch
y Adipositas/Inaktivität/Obstipation
y Nicotinabusus, chron.Bronchitis
y HRT‐Mangel in Klimakterium, Aging
Symptome bei wBB‐Schäden
y Druck und Vorfallgefühle
y Urin‐Inkontinenz, Urinverhaltung
y Stuhl‐und Windinkontinenz
y Dyspareunie
y Statische Beschwerden
y Fluor, Ulzerationen
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ANAMNESE
Häufigkeit der Harninkontinenz
y Eine halbe Million Personen in der Schweiz haben das Problem
y Die Harninkontinenz ist noch ein Tabu gegenüber Verwandte und Ärzte
y Sie ist unter‐diagnostiziert
y Sie kann erfolgreich behandelt werden
=> Sprechen Sie darüber!
Studie bei über 1000 Personen in der Schweiz, Nov. 1997
y Seit wann besteht die Störung? Wie schwer schätzen Sie die Störung ein? Verlauf?
y Wie ist für Sie die soziale Bedeutung, Änderung g
der Lebensgewohnheiten
y Äussere Einflüsse auf B. (Tempo., Wasser, Trigger…) y Verlieren Sie Urin: wann? Wie viel? Unbemerkt? Vorlagen? Nykturie, Pollakisurie, Urgency.
y Andere Genitalbeschwerden: Pruritus, Trockenheit, Intimpflege, Sexualprobleme,HWI
y Gyn. Operationen, Geburtsanamnese, Menopausenstatus, Hormonersatztherapie, Medi, Cerebralstatus
Prävalenz für POP/HIK
Schweizer Zahlen POP
y Olson, 1997: Kumulatives Risiko für Operation wegen BB‐
y Bei ca 3.5 Mio Frauen
Problemen bis Alter 80: 11.1 %
y 29.2 % Risiko für 2. Operation
y 4000 Prolapseingriffe pro Jahr
y Davon 1/3 Rezidiveingriffe
y 50 % der Frauen über 50 (>1K) BB‐Senkung
y 10 – 25 % aller Fr zwischen 25 und 64 J: HIK
y 15 – 37 % aller Fr über 50 J: HIK
y Sogar in den Händen geübter Operateure besteht ein (zu) hohes Rezidivrisiko
Levatorenplatte von oben
Levatoren von unten
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Klinische Untersuchung
Inspektion
y Inspektion
y Speculum
y Nativ
y U‐Status, KU
y Sonographie
Speculum
PATIENTIN PRESSEN LASSEN
Kombiniert vaginal/rectal
Nativ
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UROFLOW‐MESSUNG
STRESS PROFIL
FÜLLZYSTOMETRIE
PERINEALSONOGRAPHIE
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ZYSTOSKOPIE
Belastungsinkontinenz (SUI)
y Unfreiwilliger Urinverlust bei Körperlicher Belastung wie Husten, Niesen, Lachen, Lastenheben, Lagewechsel
y Einteilung in 3 Schweregrade
y Verschlussmechanismus gestört
y Keine Detrusorkontraktionen
Ueberaktive Blase (OAB)
Nicht oder nur schwer beherrschbarer,
Imperativer, Harndrang (Urgency).
Zu kleine Portionen
Pollakisurie (Frequency)
Nykturie ( mehr als 2 x )
Verteilung der Inkontinenz
OAB dry oder wet
Der urethrale Verschlussmechanismus ist intakt
URSACHEN HYPERAKTIVE BLASE Miktionsreflex
y Falsches Trink‐ und Wasserlöse‐Verhalten
y Häufiges Symptom bei Harnwegsinfekten
y Östrogenmangel
Ö t
l
y Nach Operationen
y Neurologische Erkrankungen (z.B. Parkinson, Alzheimer, Multiple Sklerose)
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Hyperaktive Blase:
Behandlungsmöglichkeiten
Behandlung der hyperaktiven Blase:
Blase:
Trinktraining
9 Das Richtige: y Medikamente (die die Blase beruhigen):
y Anticholinergika
y Hormone
y Antidepressiva
y Andere
‐ Wasser
‐ Preiselbeersaft
‐ Kräutertees
U Das Falsche: y Trink‐ und Blasentraining
Behandlung der hyperaktiven Blase: Trinktraining
‐ Koffeinhaltige Getränke (Schwarztee, Kaffee, Cola‐
Getränke usw.)
‐ Alkohol
‐ unverdünnte Fruchtsäfte
‐ Kohlensäurehaltige Getränke
Hyperaktive Blase
y Die richtige Menge y Urinproduktion von 1.5 ‐ 2 Liter pro Tag anstreben
y Am Morgen die Trinkmenge (2 ‐ 2.5 Liter) g
g
für den ganzen Tag bereitstellen
y Besser acht grosse Gläser als zwölf kleine
y Verhaltensänderung
y Urge orientiertes BBT
y MTB
y Medikamente anpassen
Medikamentöse Behandlung der Hyperaktiven Blase
y Blasenentspannende Medikamente:
y Anticholinergika:
y Spasmolytika:
S
l tik
‐ Detrusitol® SR:
‐ Ditropan ® :
‐ Spasmo Urgenin Neo ® :
‐ Urispas Ui
® :
1 x 4 mg 3 x 5 mg
2 x 20 mg
3 x 200 mg
y Hormone:
y Äusserliche Anwendung: y Innerliche Anwendung:
Estring®, Ortho‐Gynest®, Ovestin®
Minirin®
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Pessar bei Belastungsinkontinenz
BELASTUNGS‐INKONTINENZ
Wann ist es Zeit für eine Operation?
Urethralpessar
Contam
Reca fem
• Physiotherapie und andere konservative
g
Massnahmen haben nicht ausgereicht
• Physiotherapie kann aus anderen
Gründen nicht durchgeführt werden
• Stressinkontinenz ist das Hauptproblem
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VORDERE KOLPORRHAPHIE O. Hutter
KOLPOSUSPENSION (MMK‐B)
O. Hutter
MID URETHRALES KONZEPT
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BULKAMID
y
y
Hydrogel, 97.5% Wasser,2.5% Polyacryl
Submucös , obere Urethrahälfte
Spezielles Urethroskop
y Urethra wird eingeengt(Bulking)
y Hydrogel nicht resorbierbar
g a o s es s e
y Migrationsresistent
y Nicht allergen
y Bildet keine narbigen Fibrosen
y Ist biokompatibel
y
y
PELVIC ORGAN PROLAPS (POP)
Op in L.A.
Form der Befunde
y Nur Anterior 40 %
y Anterior und Apex 20 %
y Nur Posterior 7 %
y Posterior una Apex 10 %
y Alle 3 Kompartimente 18 %
y Beteiligung des ant. Kompartiments78%
y Höchste Rezrate im ant. Komp 30‐70%
y Olsen, Shull, Holley, Samuelsson, Weber
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Prävention
Cystocele (ant. wall prolaps)
y Vermeidung der Ursachen (!?)
y Geburtsmodus (?)
y Episiotomien (?)
y Hormone
y Trinkgewohnheiten
y Patienten ansprechen, Zeit nehmen
CYSTOCELE
TOTALPROLAPS
Rectocele (post. wall prolaps)
TOTALPROLAPS UTERI ET VAGINAE
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VAGINALPROLAPS
VAGINALPROLAPS
ZENTRALER DEFEKT
LATERALER DEFEKT
Konservative Prolapstherapie
Indikation
y Deszensus
y Inkontinenz
y Narbenbildung
y Trichterbildung
y Dyspareunie
y Totalprolaps
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Therapieziel
y Reponieren
y Schliessen
y Dehnung/Massage
y Verbesserung der Gewebetrophik
Pessaranpassung
y
Es sollte das Pessar eingelegt werden, das
beim anschliessenden Husten im Stehen die
beste Kontinenz erzielt und doch problemlos
e
ne M
kt on zulässt
eine
Miktion
1. Immer mit voller Blase anpassen
2. Mit dem kleinst möglichen Pessar beginnen
3. Vorher gut östrogenisieren
4. Am Anfang häufig kontrollieren
Pessarwechsel
Behandlungsdauer
y Möglichst am Morgen einführen und abends
y Vorübergehende Behandlung in Kombination mit
entfernen
y Siebwürfel : nach 1-7 Tagen
y Siebschale
Si b h l : nach
h 1-3
1 3 Monaten
M
t
y Uretralpessar: täglich
y Contam: täglich, 10 Tage haltbar
BB-Training und Östrogenbehandlung (3-6
Monate)
y Vor/nach OP
y Langzeittherapie bei älteren Frauen, die keine OP
möchten oder aus gesundheitlichen Gründen
inoperabel sind
Pessar bei Descensus
Klassische Therapieansätze
y Wahrscheinlichkeit einer op.Therapie im Leben einer Frau bei 11.1. %
Würfel
Schale
Contam
Recafem
y 29‐40% der rekonstruktiven Eingriffe verlangen eine Reintervention wegen Rezidiv innert 3 Jahren
y 60% der Rezidive an derselben Stelle
y 33% aber an neuer Stelle, wegen Demaskierung eines vorher verswteckten Defekts
y Olson, Marchionne, Clark
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REZIDIV: URSACHEN
y Anatomie(lateraler Abriss, zu grosse Def)
y Insuffizientes natürliches Gewebe
NEUES KONZEPT
y Ziele des neuen Konzepts zur operativen Therapie von schweren POP‐Formen
y Umwelt/ Verhalten
y Vaginaler Zugang
y Chirurgische Faktoren
y Minimal Invasiv
Mi i l I
i
y Heilen und Vernarben erhöht die Belastungsfähigkeit y Standardisierte Op‐Methode
nicht
Einzigartige Anforderungen bei der Implantation grosser Netze in die Vagina
y Vagina ist kein steriler Raum
y Verankerungspunkte sind schwer erreichbar
y Komplexe 3‐dimensionale Architektur
y Vagina unterliegt grosser Belastung
l
l
y Netz muss einerseits stark sein, gleichzeitig aber nachgiebig, formbar und geschmeidig
y Füll‐ und Entleerunsfunktion der Beckenorgane müssen gewährleistet sein
y Sexualfunktion: Cave Shrinking
y Alternative zur abdominalen Promontorium‐Fixation
Ideale Eigenschaften eines synthetischen Netzes
y Histologisch verträglich
y Infektresistent
y Sich ins Gewebe incorporieren
y Mechanischem Zug standhalten
y Darf nicht schrumpfen
y Gutes Handling für Operateur
y Die physischen Eigenschaften der Vagina müssen erhalten bleiben
MESH
Polypropylen
Macroporös
Monofilamentär
(Amid Typ I)
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Totales Netz
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Kanülenplatzierung ant/post
Technik Mesh
y Inzisionstiefe: ganze Vaginaldicke
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Netzimplantation
In situ Bild anteriores Netz
AUFHÄNGEPUNKT SACROSPINAL
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NETZEROSION
NACHSORGE NACH MESH EINLAGEN
y Körperliche Schonung 6 Wo
y Kein GV 6 Wo
y Viel Trinken
y Oestrogenisieren
y BBT 17
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