Seminar Magen
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Pathophysiologie des Magens Pflichtseminar für Funktionelle Pathologie SS 2006 Prof. Dr. Erika Jensen-Jarolim mit den Tutoren Kira Brämswig und Dagmar Krenbeck Übergang Speiseröhre/Magen Demnächst im Fachbuchhandel Anatomie des Magens Pars cardiaca P. pylorica Fundus Corpus ventriculi Antrum pyloricum Peristaltik: 1mm Partikel Histologie des Magens Kardia Antrum Fundus Nebenzellen Schleim Oberflächenz.: Mukus, Bikarbonat Hauptzellen Pepsinogene G-Zellen (APUD) Belegzellen HCl, intrinsic F. Gastrin Somatostatin: D-Zellen : Mastzellen: Mucosa HCl Sekretion der Parietalzelle basolateral Parietalzelle apikal Carboanhydrase H2O + CO2 HCO3- HCO3-+ H+ ClCl- H+ K+ Austauschpumpe Na+ Na+ ClK+ Rezeptoren: Acetylcholin, Histamin, Gastrin Magensaft schützt vor bakteriellen, viralen und parasitären Infektionen Nahrungsmittelallergien OAS Feinregulation der HCl-Sekretion HCl-Produktion, Belegzellen Histamin Fundus Mastzellen Antrum Gastrin Acetylcholin G-Zellen (APUD) Somatostatin hemmend D-Zellen Regulation der Magensekretion 1.) Kephal-vagale Phase: Acetylcholin - HCl, Schleim, Gastrin N. Vagus Pawloff´scher Versuch 1905 (http://paedpsych.jk.uni-linz.ac.at 2.) Gastrale Phase: Gastrin - HCl Pl. coeliacus 3.) Feed back: Intestinale Phase Lokale Reflexe Sekretin, GIP Sekretion des Magens exokrine Komponente Oligosaccharide Pepsin s=s Proteinkette s=s – Gastrin, Somatostatin Parietalzellsekret: HCl Intrinsic Faktor: Vit B12 Resorption non Parietalzellsekret: Interstitiell: pH 7.4 Pepsinogene Gruppe I (1-5) (S.b.M.) und II (6-7) (g.M.) Albumin, sekretorische Igs (IgA, IgG) Magenschleim: s=s – – – – – – endokrine Komponente wasserunlöslich wasserlöslich Schutz vor Selbstverdauung des Magens H+ pH 0.8 1.) Mukus HCO3- + H+ = H2O + CO2 pH 7.4 HCl H+ 2.)Diffusionsbarriere HCO3 - Batterie Oberflächenz. 3.) Blutfluß Abtransport H+ Angebot HCO3 4.) Reparation von Schleimhautzellen Pathophysiologie des Magens • Motilitätsstörungen • Akute Gastritis • Chronische Gastritis • Ulkuserkrankung • Magencarzinom Motilitätsstörungen des Magens – Verzögerte Magenentleerung – Beschleunigte Magenentleerung – Duodenogastraler Reflux Verzögerte Magenentleerung – Glatte Muskulatur: z.B. Sklerodermie – Nerval: Polyneuropathie, Bulbärparalyse Opiate, Anticholinergika, Dopamin Elektrolytverschiebungen (Diuretika, Erbrechen, Diarrhoen,...) Ulzera, Tumoren, Stenose – Medikamente: – neuromuskulär: – organisch: – postoperativ Volumenzunahme, Dehnung, Sekretion führen zu Übelkeit, Erbrechen, Elektrolytversch. Beschleunigte Magenentleerung – exogene oder endogene cholinerge Stimuli – Vagotomie (rezeptive Relaxation verhindert - Druck - Entleerung) Vagus – Vagotomie und post Magenoperationen: Sturzentleerung, postalimentäres Frühdumping postalimentäres Frühdumping: 0 - 30 min 1-2% nach GastrinProduktion Duodenum Vagotomie Magen hyperosmolar H2O 2-4% nach Billroth I H2O H2O H2O KrönleinEiselsberg Jejunum 5 - 20% nach Billroth II Hypovolämie Blässe, Facies hypokratica, Schweiß, Übelkeit Schwindel, Tachykardie Kollaps postalimentäres Spätdumping: 90 min - 3 h gesteigerte Glukose Resorption Glukose hohe Serum-Glukose Magen Duodenum Pankreas Insulin Hypoglykämie Therapie: kleine Mahlzeiten horizontale Lagerung, Anticholinergika, Serotonin-Antagonisten: Methysergid Hypoglykämie Müdigkeit, Hunger, Zittern, Schweiß, Tachykardie, Nervosität Gastritis – akute Gastritis • akut hämorrhagische Gastritis • Streßulkus – chronische Gastritis • Oberflächengastritis und • chronisch atrophische Gastritis Erosion Ulkus Submukosa Musc. mucosae intakt! Akute erosive Gastritis – Alkohol – Chemische Noxen (Säuren, Laugen) – Thermische Noxen (Speisen) – Strahlen – Bakteriell: Helicobacter pylori, Typhus, Ruhr – Medikamente: Acetylsalicylsäure, Indometazin, Phenylbutazon,... Symptome: Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen Appetitmangel, Krankheitsgefühl, gastrointestinale Blutungen Akute gastroduodenale Schleimhautläsion I. H+ pH 0.8 Aggressive Faktoren: HCl, Pepsin, duodenogastraler Reflux: Gallensäuren, Lysolecithin 1.) Mukus HCO3- + H+ = H2O + CO2 2.) Neutralisation H+ pH 7.4 Schock Vasokonstriktion Pharmaka 3.)Durchblutung Abtransport H+ Angebot HCO34.) Reparation Blutfluß Lam.prop. Ansäuerung, Ulzera Akute gastroduodenale Schleimhautläsion II. Acetylsalizylsäure pH 0.8 1.) Mukusbarriere Schleimsekretion 2.) Neutralisation HCO3- PGE2 Mikrozirkulation pH 7.4 3.) Durchblutung Abtransport H+ Angebot HCO3 4.) Reparation durch vorhandene Zellen Stressulkus – bakterielle Sepsis – Hirntraumen – schwere Verbrennungen (Curling Ulcera) – Schock – Azidose – Ikterus – Operationen (Cushing-Ulcera) Symptome: Blutungen, Ulkusperforation Gastritis – akute Gastritis • akut hämorrhagische Gastritis • Streßulkus – chronische Gastritis • Oberflächengastritis und • chronisch atrophische Chronisch atrophische Gastritis (80a: 60%) Basiert oft auf Oberflächengastritis mit Infiltraten – Typ A (Korpus): Autoimmun Antikörper gegen Parietalz. und Intrinsic F. – Typ B (Antrum): Bakteriell Helicobacter pylori – Typ C (ganzer M.): Chemisch Alkohol, NSAID, Nikotin, IgA-Mangel A B Chron. Antrumgastritis intest. Metaplasie Chron. Antrumgastritis Glycoprotein R Cobalamin Cobalamin Metabolismus Parietalzellen produzieren Intrinsic Faktor Pankreasproteasen Resorption im terminalen Ileum: Rezeptor: Cubilin Transport an Peripherie/Leber mit Transcobalamin Morbus Biermer - perniziöse Anämie Autoantikörper (Ak) gegen 1.) Parietalzellen 2.) Intrinsic Faktor Folgen: Chronisch atrophe Gastritis A Vit. B12 Mangel.... Hereditäre Megaloblastenanaemie (Finnland): Cubilin-Mutationen Hypersegmentierter PMN RBCs Perniziöse Anämie Hunter Glossitis • schleichender Verlauf • Müdigkeit, Blässe. • Hunter-Glossitis (Glossitis atrophicans) • Neurologische Beschwerden (PNP): spastische Paresen, Parästhesien, Areflexien, psychotische Symptome • Megaloblastische Anämie (hyperchrom, makrozytär) Jahre vorher ! Teil 1: Zustand Parietalzellen ? 1. Gabe: radioakt. Vitamin B-12 oral Vit.B12 im Urin Schilling Test norma l Perniziosa t 2. Gabe: Vit B12 unmarkiert, nach 2-6h Teil 2: intakte Ileumresorption ? radioakt. Vit B-12 oral mit Intrinsic factor Vit.B12 im Urin 3. Urinsammlung über 24h normal u. Perniziosa Resorptionstörungen t Chronisches Ulcus ventrikuli / duodeni an Grenzzonen zwischen säuresezernierender und nicht säuresezernierender Mukosa gesunder und entzündeter Mukosa (in chron. Gastritis) Randwall, Narben Symptome chronisches Ulkus – Typisch: Heftige rhythmische epigastrische Schmerzen: 2h postprandial, Nachtschmerz, Morgen schmerzfrei Besserung durch Nahrung oder Antazida – Atypisch: dyspeptische Beschwerden, Übelkeit, Völlegefühl, Brechneigung, Gewichtsverlust – 10% keine Beschwerden! Komplikationen – Blutungen: Hämatemesis, Teerstühle, Blutungsanämie – Perforationen (10%): Schmerz, Schock, Peritonitis – Penetrationen (20%): Pankreas, Dauerschmerz – Rezidiv – Maligne Entartung (nur bei U. ventrikuli) – Pylorusstenosen (4-10%): Antrumdilatation Stimulus für Gastrin - HCl Erosionen, Refluxösophagitis Erbrechen, Alkalose Säuresekretionsanalyse: BAO / PAO 0 mval HCl/h 10 Pentagastrin 20 50 70 Normal Ulcus duodeni Ulcus ventrikuli Werte erhöht (Belegzellen vermehrt und stimulierbar Feed back auf G-Z gestört) Werte normal oder eingeschränkt (Korpusschleimhautatrophie) Vagotomie, Antrumresektion Intragastrale Titration Zollinger-Ellison S. Apudome Gastrin in 30% Serotonin Symptome • Rekurrierende Ulcera • Diarrhoen Chonische Ulkuskrankheit Nichtsekreter; 3x mehr Männer Hypergastrinämie: Gastrinom, Wermer-Syndrom, Paraneoplastische Syndrome, Leberzirrhose Chron.Niereninsuffizienz Infektiös: 95% Gastritis-Folgen familiäre Disposition; HLA B5, Blutgruppe 0 Heliobacter pylori: adhesin BabA für Lewis b Blutgruppen-Ag Bjornham et al, J Biomed Opt. 2005 Press Release: The 2005 Nobel Prize in Physiology or Medicine 3 October 2005 The Nobel Assembly at Karolinska Institutet has today decided to award The Nobel Prize in Physiology or Medicine for 2005 jointly to Barry J. Marshall and J. Robin Warren for their discovery of "the bacterium Helicobacter pylori and its role in gastritis and peptic ulcer disease" Slow bacterial infection 1.) H. pylori: Zellschädigung (Zytotoxine, Phospholipasen) 2.) Insuffiziente Immunantwort (Igs) 3.) Polymorphkernige Granulozyten (NO, Radikale) Keine Elimination, Abwehr schädigt Mukosa zusätzlich Gastritis chronisch, Aktivität begrenzt Entstehung des Ulcus duodeni 1.) HCl im Bulbus duodeni 2.) Erosionen 3.) Gastrale Metaplasie 4.) Besiedelung durch H. pylori Organotrop durch Adhäsine für Magenepithelzellen Diagnose der Helicobacter pylori Infektion – Histologie (Biopsie: 2 Antrum, 2 Korpus) – spezifische Kultur – Indirekt: Serologie – Urease-Test Urease Test Phenolrot – Atemtest C13 O=C NH2 Urease NH2 CO2+NH3 Medium H.p. E.c. pH>8.4 - rot Mechanismus und Therapie der H.p. Infektion O=C NH2 Urease NH2 CO2+NH3 Sucralfat Adsorption aggressiver Faktoren (Gallensäuren, Pepsin) Urease Motilität Adhäsine Schleimsekretion HCO3- PGE2 Mikrozirkulation Protektiver Film Therapie der H.p. Infektion: Eradikation Säurereduktion und Antibiotika 2-wöchige Therapie TRIPLE Therapie mit Clarithromycin, Amoxicillin und Omeprazol mit Metronidazole, Amoxicillin and Omeprazol DUAL Therapie mit Omezaprol plus Amoxicillin, oder Omeprazol plus Clarinthomycin (Reinfektion nach Eradikation -1%) Therapie Gastritis/Ulcera – H2-Rezeptoren-Blocker, Protonenpumpen-Hemmer – HCl-Neutralisation: Sucralfat, Natriumhydrogencarbonat – HCl-Bindung/Neutralisation: Al-Hydroxid, Mg-Hydroxid – Adstringentien für Rollkuren: Tannine (Phenole), Ag-Eiweißpräparate, wismuthalt. Präparate – Radix liquiritae (Süßholz): steroidähnliches Glycosid Glycyrrhizin Magenkarzinom 20% aller CAs Intestinaler Typ – chronisch atrophische Gastritis 90% der Karzinome: H. pylori positiv intestinale Metaplasie – M. Biermer Diffuser Typ genetisch determiniert Männer 2x so häufig, 50 - 60a Blutgruppe A Verwandte 4x häufiger Lokalisationen des MagenCA. Kardia: 10% kl. Kurvatur: 20% Antrum: 50% Pylorus: Magenentleerung gestört, Erbrechen gr. Kurvatur: 10% Magen Ca.-Symptome retrosternaler Druck, Schmerz, Dysphagie, okkultes Blut im Stuhl, Hämatemesis, Gewichtsabnahme, Kachexie infiltrativ: Wandstarre ulzerös: Nischen tumorös: Füllungsdefekte Diagnose: Röntgen Magenkarzinom – Exogene Faktoren: Tumorinitiation Nitrosamine Benzpyrene NO CH3 - N - CH3 – M. Menetrier, hyperplasiogene Magenpolypen – Tubuläre, villöse Adenome – Borderline lesion (Dysplasie III) – post Billroth I, II: 2 - 4 faches Risiko Menetrier Polyp Umwandlung von Nitriten in Karzinogene R1 R1 NH + HNO2 N-N = O + H2O R1 R1 Sek. Amin Nitrit N-Nitrosamine: Präkanzerogen OH CH3 P450 CH2 N-N = O N-N=O CH3 CH3 Bindung an DNA, RNA, Proteine CH3 N2 OH- HCHO H3C – N = N - OH Ultimatives Canzerogen Helicobacter pylori 1.) Mutagene Wirkung: stellt aus Urea Ammoniak her - andauernde N-Quelle - verbraucht Vitamin C das als Anti-Oxidans wirkt Vit C lässt sich durch Peroxid-Radikale ( R-O-O. ) oxidieren. Dabei wird letzteres als Hydroperoxid (R-O-OH) entschärft 2.) Tumorpromovierend durch chronische Entzündung VitC – Dehydro-VitC wird wieder regeneriert durch Gluthathion Primäres Magenlymphom normal im Magen kein MALT chronische H.pylori-Infektion lymphatische Aggregate, Lymphfollikel Basis für MALT-Lymphome Nach H. pylori Eradikation: Rückbildung niedrig maligner MALT-Lymphome Demnächst im Fachbuchhandel
