Seminar Magen

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Pathophysiologie des Magens
Pflichtseminar für Funktionelle Pathologie SS 2006
Prof. Dr. Erika Jensen-Jarolim
mit den Tutoren
Kira Brämswig
und Dagmar Krenbeck
Übergang Speiseröhre/Magen
Demnächst im
Fachbuchhandel
Anatomie des Magens
Pars cardiaca
P. pylorica
Fundus
Corpus ventriculi
Antrum pyloricum
Peristaltik: 1mm Partikel
Histologie des Magens
Kardia
Antrum
Fundus
Nebenzellen
Schleim
Oberflächenz.:
Mukus, Bikarbonat
Hauptzellen
Pepsinogene
G-Zellen (APUD)
Belegzellen
HCl, intrinsic F.
Gastrin
Somatostatin:
D-Zellen
:
Mastzellen:
Mucosa
HCl Sekretion der Parietalzelle
basolateral
Parietalzelle
apikal
Carboanhydrase
H2O + CO2
HCO3-
HCO3-+ H+
ClCl-
H+
K+
Austauschpumpe
Na+
Na+
ClK+
Rezeptoren: Acetylcholin, Histamin, Gastrin
Magensaft schützt vor
bakteriellen, viralen
und parasitären Infektionen
Nahrungsmittelallergien
OAS
Feinregulation der HCl-Sekretion
HCl-Produktion, Belegzellen
Histamin
Fundus
Mastzellen
Antrum
Gastrin
Acetylcholin
G-Zellen (APUD)
Somatostatin hemmend
D-Zellen
Regulation der Magensekretion
1.) Kephal-vagale Phase: Acetylcholin - HCl, Schleim, Gastrin
N. Vagus
Pawloff´scher Versuch 1905
(http://paedpsych.jk.uni-linz.ac.at
2.) Gastrale Phase:
Gastrin - HCl
Pl. coeliacus
3.) Feed back: Intestinale Phase
Lokale Reflexe
Sekretin, GIP
Sekretion des Magens
exokrine Komponente
Oligosaccharide
Pepsin
s=s
Proteinkette
s=s
– Gastrin, Somatostatin
Parietalzellsekret: HCl
Intrinsic Faktor: Vit B12 Resorption
non Parietalzellsekret: Interstitiell: pH 7.4
Pepsinogene Gruppe I (1-5) (S.b.M.) und II (6-7) (g.M.)
Albumin, sekretorische Igs (IgA, IgG)
Magenschleim:
s=s
–
–
–
–
–
–
endokrine Komponente
wasserunlöslich
wasserlöslich
Schutz vor Selbstverdauung des Magens
H+
pH 0.8
1.) Mukus
HCO3- + H+ = H2O + CO2
pH 7.4
HCl
H+
2.)Diffusionsbarriere
HCO3 - Batterie
Oberflächenz.
3.) Blutfluß
Abtransport H+
Angebot HCO3
4.) Reparation von
Schleimhautzellen
Pathophysiologie des Magens
• Motilitätsstörungen
• Akute Gastritis
• Chronische Gastritis
• Ulkuserkrankung
• Magencarzinom
Motilitätsstörungen des Magens
– Verzögerte Magenentleerung
– Beschleunigte Magenentleerung
– Duodenogastraler Reflux
Verzögerte Magenentleerung
– Glatte Muskulatur:
z.B. Sklerodermie
– Nerval:
Polyneuropathie,
Bulbärparalyse
Opiate, Anticholinergika,
Dopamin
Elektrolytverschiebungen
(Diuretika, Erbrechen,
Diarrhoen,...)
Ulzera, Tumoren, Stenose
– Medikamente:
– neuromuskulär:
– organisch:
– postoperativ
Volumenzunahme, Dehnung, Sekretion
führen zu Übelkeit, Erbrechen, Elektrolytversch.
Beschleunigte Magenentleerung
– exogene oder endogene cholinerge Stimuli
– Vagotomie (rezeptive Relaxation verhindert - Druck - Entleerung)
Vagus
– Vagotomie und post Magenoperationen:
Sturzentleerung, postalimentäres Frühdumping
postalimentäres Frühdumping: 0 - 30 min
1-2% nach
GastrinProduktion
Duodenum
Vagotomie
Magen
hyperosmolar
H2O
2-4% nach
Billroth I
H2O
H2O
H2O
KrönleinEiselsberg
Jejunum 5 - 20% nach
Billroth II
Hypovolämie
Blässe, Facies hypokratica,
Schweiß, Übelkeit
Schwindel, Tachykardie
Kollaps
postalimentäres Spätdumping: 90 min - 3 h
gesteigerte
Glukose Resorption
Glukose
hohe
Serum-Glukose
Magen
Duodenum
Pankreas
Insulin
Hypoglykämie
Therapie: kleine Mahlzeiten
horizontale Lagerung, Anticholinergika,
Serotonin-Antagonisten: Methysergid
Hypoglykämie
Müdigkeit, Hunger,
Zittern, Schweiß,
Tachykardie, Nervosität
Gastritis
– akute Gastritis
• akut hämorrhagische Gastritis
• Streßulkus
– chronische Gastritis
• Oberflächengastritis und
• chronisch atrophische Gastritis
Erosion
Ulkus
Submukosa
Musc. mucosae intakt!
Akute erosive Gastritis
– Alkohol
– Chemische Noxen (Säuren, Laugen)
– Thermische Noxen (Speisen)
– Strahlen
– Bakteriell: Helicobacter pylori, Typhus, Ruhr
– Medikamente: Acetylsalicylsäure, Indometazin,
Phenylbutazon,...
Symptome: Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen
Appetitmangel,
Krankheitsgefühl, gastrointestinale Blutungen
Akute gastroduodenale Schleimhautläsion I.
H+
pH 0.8
Aggressive Faktoren:
HCl, Pepsin, duodenogastraler
Reflux: Gallensäuren, Lysolecithin
1.) Mukus
HCO3- + H+ = H2O + CO2
2.) Neutralisation
H+
pH 7.4
Schock
Vasokonstriktion
Pharmaka
3.)Durchblutung
Abtransport H+
Angebot HCO34.) Reparation
Blutfluß
Lam.prop.
Ansäuerung,
Ulzera
Akute gastroduodenale Schleimhautläsion II.
Acetylsalizylsäure
pH 0.8
1.) Mukusbarriere Schleimsekretion
2.) Neutralisation
HCO3-
PGE2
Mikrozirkulation
pH 7.4
3.) Durchblutung
Abtransport H+
Angebot HCO3
4.) Reparation durch
vorhandene Zellen
Stressulkus
– bakterielle Sepsis
– Hirntraumen
– schwere Verbrennungen
(Curling Ulcera)
– Schock
– Azidose
– Ikterus
– Operationen (Cushing-Ulcera)
Symptome: Blutungen, Ulkusperforation
Gastritis
– akute Gastritis
• akut hämorrhagische Gastritis
• Streßulkus
– chronische Gastritis
• Oberflächengastritis und
• chronisch atrophische
Chronisch atrophische Gastritis (80a: 60%)
Basiert oft auf Oberflächengastritis mit Infiltraten
– Typ
A (Korpus):
Autoimmun
Antikörper gegen Parietalz. und Intrinsic F.
– Typ B (Antrum):
Bakteriell
Helicobacter
pylori
– Typ C (ganzer M.): Chemisch
Alkohol, NSAID, Nikotin, IgA-Mangel
A
B
Chron. Antrumgastritis
intest. Metaplasie
Chron. Antrumgastritis
Glycoprotein R
Cobalamin
Cobalamin
Metabolismus
Parietalzellen produzieren
Intrinsic Faktor
Pankreasproteasen
Resorption im terminalen Ileum:
Rezeptor: Cubilin
Transport an Peripherie/Leber
mit Transcobalamin
Morbus Biermer - perniziöse Anämie
Autoantikörper (Ak) gegen
1.) Parietalzellen
2.) Intrinsic Faktor
Folgen:
Chronisch atrophe Gastritis A
Vit. B12 Mangel....
Hereditäre Megaloblastenanaemie
(Finnland): Cubilin-Mutationen
Hypersegmentierter PMN
RBCs
Perniziöse Anämie
Hunter Glossitis
• schleichender Verlauf
• Müdigkeit, Blässe.
• Hunter-Glossitis (Glossitis atrophicans)
• Neurologische Beschwerden (PNP):
spastische Paresen, Parästhesien,
Areflexien, psychotische Symptome
• Megaloblastische Anämie
(hyperchrom, makrozytär)
Jahre
vorher !
Teil 1: Zustand Parietalzellen ?
1. Gabe: radioakt. Vitamin B-12 oral
Vit.B12 im Urin
Schilling Test
norma
l
Perniziosa
t
2. Gabe: Vit B12 unmarkiert, nach 2-6h
Teil 2: intakte Ileumresorption ?
radioakt. Vit B-12 oral mit Intrinsic factor
Vit.B12 im Urin
3. Urinsammlung über 24h
normal u. Perniziosa
Resorptionstörungen
t
Chronisches Ulcus ventrikuli / duodeni
an Grenzzonen zwischen
säuresezernierender und
nicht säuresezernierender Mukosa
gesunder und entzündeter Mukosa
(in chron. Gastritis)
Randwall, Narben
Symptome chronisches Ulkus
– Typisch:
Heftige rhythmische epigastrische Schmerzen: 2h
postprandial, Nachtschmerz, Morgen schmerzfrei
Besserung durch Nahrung oder Antazida
– Atypisch:
dyspeptische Beschwerden, Übelkeit,
Völlegefühl, Brechneigung,
Gewichtsverlust
– 10% keine Beschwerden!
Komplikationen
– Blutungen:
Hämatemesis, Teerstühle, Blutungsanämie
– Perforationen (10%): Schmerz, Schock, Peritonitis
– Penetrationen (20%): Pankreas, Dauerschmerz
– Rezidiv
– Maligne Entartung (nur bei U. ventrikuli)
– Pylorusstenosen (4-10%):
Antrumdilatation
Stimulus für Gastrin - HCl
Erosionen, Refluxösophagitis
Erbrechen, Alkalose
Säuresekretionsanalyse: BAO / PAO
0
mval HCl/h
10
Pentagastrin
20
50
70
Normal
Ulcus duodeni
Ulcus ventrikuli
Werte erhöht (Belegzellen
vermehrt und stimulierbar
Feed back auf G-Z gestört)
Werte normal oder
eingeschränkt (Korpusschleimhautatrophie)
Vagotomie, Antrumresektion
Intragastrale Titration
Zollinger-Ellison S.
Apudome
Gastrin
in 30% Serotonin
Symptome
• Rekurrierende Ulcera
• Diarrhoen
Chonische Ulkuskrankheit
Nichtsekreter; 3x mehr Männer
Hypergastrinämie:
Gastrinom, Wermer-Syndrom,
Paraneoplastische Syndrome,
Leberzirrhose
Chron.Niereninsuffizienz
Infektiös: 95% Gastritis-Folgen
familiäre Disposition;
HLA B5, Blutgruppe 0
Heliobacter pylori:
adhesin BabA für
Lewis b Blutgruppen-Ag
Bjornham et al,
J Biomed Opt. 2005
Press Release:
The 2005 Nobel Prize in Physiology or Medicine
3 October 2005
The Nobel Assembly at Karolinska Institutet has
today decided to award
The Nobel Prize in Physiology or Medicine for 2005
jointly to
Barry J. Marshall and J. Robin Warren
for their discovery of
"the bacterium Helicobacter pylori and its
role in gastritis and peptic ulcer disease"
Slow bacterial infection
1.) H. pylori: Zellschädigung
(Zytotoxine, Phospholipasen)
2.) Insuffiziente
Immunantwort (Igs)
3.) Polymorphkernige
Granulozyten (NO, Radikale)
Keine Elimination,
Abwehr schädigt Mukosa zusätzlich
Gastritis chronisch, Aktivität begrenzt
Entstehung des Ulcus duodeni
1.) HCl im Bulbus duodeni
2.) Erosionen
3.) Gastrale Metaplasie
4.) Besiedelung durch H. pylori
Organotrop durch Adhäsine für Magenepithelzellen
Diagnose der Helicobacter pylori Infektion
– Histologie (Biopsie: 2 Antrum, 2 Korpus)
– spezifische Kultur
– Indirekt: Serologie
– Urease-Test
Urease Test
Phenolrot
– Atemtest C13
O=C
NH2 Urease
NH2
CO2+NH3
Medium H.p. E.c.
pH>8.4 - rot
Mechanismus und Therapie
der H.p. Infektion
O=C
NH2 Urease
NH2
CO2+NH3
Sucralfat
Adsorption
aggressiver Faktoren
(Gallensäuren, Pepsin)
Urease
Motilität
Adhäsine
Schleimsekretion
HCO3-
PGE2
Mikrozirkulation
Protektiver Film
Therapie der H.p. Infektion: Eradikation
Säurereduktion und Antibiotika 2-wöchige Therapie
TRIPLE Therapie
mit Clarithromycin, Amoxicillin und Omeprazol
mit Metronidazole, Amoxicillin and Omeprazol
DUAL Therapie
mit Omezaprol plus Amoxicillin, oder
Omeprazol plus Clarinthomycin
(Reinfektion nach Eradikation -1%)
Therapie Gastritis/Ulcera
– H2-Rezeptoren-Blocker,
Protonenpumpen-Hemmer
– HCl-Neutralisation: Sucralfat,
Natriumhydrogencarbonat
– HCl-Bindung/Neutralisation:
Al-Hydroxid, Mg-Hydroxid
– Adstringentien für Rollkuren:
Tannine (Phenole),
Ag-Eiweißpräparate,
wismuthalt. Präparate
– Radix liquiritae (Süßholz):
steroidähnliches Glycosid
Glycyrrhizin
Magenkarzinom 20% aller CAs
Intestinaler Typ
– chronisch atrophische Gastritis
90% der Karzinome: H. pylori positiv
intestinale Metaplasie
– M. Biermer
Diffuser Typ genetisch determiniert
Männer 2x so häufig, 50 - 60a
Blutgruppe A
Verwandte 4x häufiger
Lokalisationen des MagenCA.
Kardia: 10%
kl. Kurvatur: 20%
Antrum: 50%
Pylorus: Magenentleerung
gestört, Erbrechen
gr. Kurvatur: 10%
Magen Ca.-Symptome
retrosternaler Druck, Schmerz,
Dysphagie,
okkultes Blut im Stuhl,
Hämatemesis, Gewichtsabnahme,
Kachexie
infiltrativ:
Wandstarre
ulzerös:
Nischen
tumorös:
Füllungsdefekte
Diagnose: Röntgen
Magenkarzinom
– Exogene Faktoren: Tumorinitiation
Nitrosamine
Benzpyrene
NO
CH3 - N - CH3
– M. Menetrier, hyperplasiogene
Magenpolypen
– Tubuläre, villöse Adenome
– Borderline lesion (Dysplasie III)
– post Billroth I, II: 2 - 4 faches Risiko
Menetrier
Polyp
Umwandlung von Nitriten in Karzinogene
R1
R1
NH + HNO2
N-N = O + H2O
R1
R1
Sek. Amin
Nitrit
N-Nitrosamine: Präkanzerogen
OH
CH3
P450
CH2
N-N = O
N-N=O
CH3
CH3
Bindung an DNA,
RNA, Proteine
CH3
N2 OH-
HCHO
H3C – N = N - OH
Ultimatives Canzerogen
Helicobacter pylori
1.) Mutagene Wirkung:
stellt aus Urea Ammoniak her
- andauernde N-Quelle
- verbraucht Vitamin C
das als Anti-Oxidans wirkt
Vit C lässt sich durch Peroxid-Radikale
( R-O-O. ) oxidieren. Dabei wird letzteres
als Hydroperoxid (R-O-OH) entschärft
2.) Tumorpromovierend
durch chronische Entzündung
VitC – Dehydro-VitC
wird wieder regeneriert
durch Gluthathion
Primäres Magenlymphom
normal im Magen kein MALT
chronische H.pylori-Infektion
lymphatische Aggregate, Lymphfollikel
Basis für MALT-Lymphome
Nach H. pylori Eradikation:
Rückbildung niedrig maligner MALT-Lymphome
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