zystische Pankreastumoren ADP

Diagnostik und Behandlung zystischer Tumoren des Pankreas
Dr. med. Stephanie Huschitt, Prof. Dr. med. Marco Siech
Ostalb-Klinikum Aalen
Zusammenfassung
Zystische Pankreastumoren machen weniger als zehn Prozent der primären Pankreastumoren
aus, dennoch gehören die meisten dieser zystischen Tumoren zu den wenigen Neubildungen
dieses Organs, welche eine günstige Prognose besitzen. Die häufigsten zystischen
Neubildungen des Pankreas sind das seröse Zystadenom, die muzinösen zystischen
Neoplasien (MZN) und die intraduktalen papillären muzinösen Neoplasien (IPMN, mitunter
auch IPMT genannt).
Wird bei einem Patienten ohne eine akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse in der
Vorgeschichte eine zystische Pankreasveränderung nachgewiesen, sollte man stets von einem
zystischen Pankreastumor ausgehen.
Alle zystischen Tumoren des Pankreas sollten chirurgisch entfernt werden, wobei gutartige
zystische Tumoren wie das seröse Zystadenom und der solid-pseudopapilläre Tumor
möglichst organsparend operiert werden sollten. Eine radikale Entfernung sollte bei allen
muzinösen zystischen Tumoren, die bösartige oder Übergangstumoren (Borderlinetumoren)
darstellen, durchgeführt werden.
Wird
bei
sogenannten
Behandlungsverfahren
Pseudozysten
geplant,
sollte
eine
Zystojejunostomie
stets
während
der
(Darmableitung)
als
Operation
eine
Schnellschnittuntersuchung zum Ausschluss eines zystischen Pankreastumors erfolgen.
Einleitung
Das Pankreaskarzinom stellt in Deutschland mit ca. 10.000 Neuerkrankungen pro Jahr die
vierthäufigste Todesursache auf Grund eines bösartigen Tumors beim Mann und die
fünfthäufigste Todsursache bei der Frau dar. Das Pankreaskarzinom ist der dritthäufigste
1
bösartige Tumor des Magen-Darm-Traktes nach Dickdarm und Magen. Hierbei verteilen sich
etwa 99% auf Pankreas– und Choledochuskarzinome, zystische Pankreastumoren machen nur
ca. ein Prozent (in aktuellen Einzelstudien bis zu 10%) der primären Pankreastumoren aus.
Von der Gesamtzahl aller zystischen Neubildungen des Pankreas stellen die zystischen
Pankreastumoren ca. 10-20% dar.
Jedoch gehören die meisten dieser zystischen Tumoren zu den wenigen Neubildungen dieses
Organs, welche eine günstige Prognose besitzen.
Die verschiedenen Tumoren decken ein Spektrum von gutartigen, bösartigen und ÜbergangsTumoren ab, weswegen sich für die jeweiligen Tumorarten auch unterschiedliche
Therapiestrategien ergeben.
Die folgende Arbeit soll einen Überblick über die häufigsten zystischen Pankreastumoren
sowie ihre Diagnostik und Behandlung vermitteln.
Beschreibung der häufigsten zystischen Veränderungen des Pankreas
Pseudozysten:
Die Pankreaspseudozysten stellen mit einer Frequenz von ca. 75% die häufigsten zystischen
Veränderungen des Pankreas dar. Sie sind meist Folge und Komplikation einer akuten oder
chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung, oft alkoholbedingten, aber auch durch
Gallensteine ausgelösten, erblichen oder verletzungsbedingten Ursprungs. Sie sind von einer
fibrösen Wand aus Narben- und Granulationsgewebe umgeben, sind aber nicht von Epithel
ausgekleidet. Ihr Inhalt ist enzymhaltig (Amylase/Lipase), erhöhte Tumormarkerwerte für
CEA und CA 19/9 finden sich in der Regel nicht. Kommt es jedoch zu einer Infektion der
Pseudozysten, sind höhere CEA-Werte möglich, weswegen die Tumormarkerbestimmung in
den Zysten nicht wegweisend ist. In der Computertomographie stellt sich die Pseudozyste als
runde oder ovale Flüssigkeitsansammlung mit einer im Frühstadium dünnen, kaum
wahrnehmbaren Wand dar. Viele Pseudozysten werden innerhalb von vier bis sechs Wochen
resorbiert, bei längerem Bestehen kommt es zur Wandverdickung und eine Verbindung mit
dem Gangsystem ist wahrscheinlich.
2
Serös zystische Tumoren (seröse Zystadenome):
Die serös zystischen Tumoren der Bauchspeicheldrüse, die ca. 30% aller zystischen
Pankreastumoren ausmachen, unterteilen sich in die drei folgenden Untergruppen,
1. Seröses mikrozystisches Adenom
(SMA)
2. Seröses oligozystisches Adenom
(SOIA)
3. Von-Hippel-Lindau assoziiertes zystisches Adenom (VHL-ZA)
wobei letzteres eine seltene Untergruppe darstellt.
Weiter gehören zu dieser Gruppe die
-
solide Variante des serös zystischen Adenoms sowie das
-
seröse Zystadenokarzinom, von dem bisher nur sehr wenige Fälle beschrieben
wurden.
Serös mikrozystisches Adenom (SMA):
Das SMA macht die Hälfte aller serös zystischen Tumoren aus und betrifft nahezu
ausschliesslich ältere Frauen. Es stellt sich in der Bildgebung als einzelner, gut begrenzter
Tumor dar, der erhebliche Größen erreichen kann (bis zu 25 cm) und in ca. 2/3 der Fälle im
Körper-Schwanz-Bereich lokalisiert ist. Die Schnittfläche zeigt viele kleine Zysten in
honigwabenartiger Anordnung.
Serös oligozystisches Adenom (SOIA):
Das SOIA ist aus wenigen, relativ grossen Zysten aufgebaut und wurde deshalb auch als
makrozystisches seröses Adenom beschrieben. Es tritt zu zwei Dritteln im Pankreaskopf auf,
wo es den Gallengang komprimieren und eine Gelbsucht verursachen kann. Das SOIA kommt
bei Männern etwas häufiger als bei Frauen vor.
3
Insgesamt werden seröse Zystadenome in der Literatur als gutartige Veränderungen bewertet,
dennoch sind Fälle bösartiger Entartung, das oben genannte seröse Zystadenokarzinom,
beschrieben.
Muzinös zystische Neoplasien (MZN):
Die MZN machen ca. 45% aller zystischen Pankreasneubildungen aus. Sie kommen fast
ausschliesslich bei Frauen am häufigsten im fünften Lebensjahrzehnt vor und liegen zu mehr
als 75% im Körper-Schwanz-Bereich des Pankreas. Die MZN bilden grosse, runde, zystische
Tumoren, die grösser als 20cm werden können und deren schleimhaltiger Zysteninhalt
normalerweise reich an CEA und Ca 19/9 ist.
Alle MZN gelten als Borderline-Tumoren (Übergangsformen zur Bösartigkeit), ca. 25% aller
MZN sind zum Diagnosezeitpunkt bereits bösartig (Muzinöses Zystadenokarzinom).
Trotz ihres Borderline-Charakters ist die Prognose der MZN sehr gut (5 Jahresüberlebensrate
von 95% bei gutartigen MZN und 10 Jahresüberlebensrate von 50% bei bösartigen MZN),
sofern der Tumor komplett entfernt werden kann und keine Invasion der Tumorwand und des
umgebenden Gewebes besteht.
Intraduktal-papillär-muzinöse Neoplasien (IPMN):
Die IPMN stellen mit 21-33% aller zystischen Pankreastumoren eine wichtige Entität der
zystischen Pankreasneoplasien dar. Sie sind definiert als intraduktale (im Gang gelegene)
papilläre Wucherungen Schleim produzierender Zellen, die in den meisten IPMN einen
zähglasigen Schleim produzieren, der den betroffenen Gang so stark erweitert, dass Zysten
mit einem Durchmesser von zwei bis fünf Zentimeter Grösse entstehen können.
Die Tumoren zeigen unter dem Mikroskop ein Differenzierungsspektrum, das vom Adenom
(gutartig) bis hin zum intraduktalen Karzinom (bösartig) reicht.
Die IPMN kommen häufiger bei Männern als bei Frauen vor (3:1), der Altersdurchschnitt
liegt bei 60 – 70 Jahren.
80% der IPMN liegen im Pankreaskopf.
4
Generell haben die IPMN eine bessere Prognose als duktale Adenokarzinome des Pankreas.
Die Literatur berichtet über 5 Jahresüberlebensraten von 77% bei nichtinvasiven sowie von
43% bei invasiven IMPN nach radikaler Resektion.
Solid pseudopapilläre Neoplasien (SPN):
Eine weniger stark vertretene Gruppe der zystischen Pankreastumoren stellen die SPN mit ca.
10% dar. Sie treten fast ausschliesslich bei jungen Frauen auf und werden meist zufällig
entdeckt, da sie wenig Symptome verursachen. Die runden Tumoren, die solide und zystische
Komponenten sowie pseudopapilläre Gewebsanteile aufweisen, kommen in jedem
Pankreasanteil vor und sind zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits oft sehr gross.
Die Heilungsrate der SPN ist nach Resektion sehr gut (>95%). Eine Metastasierung oder lokal
invasives Wachstum stellt keinen Hinderungsgrund zur Operation dar, auch in nicht operativ
entfernbaren Fällen sind Erfolge durch Chemotherapie und Bestrahlung beschrieben worden.
Dennoch ist der Hauptteil aller SPN von eher niedrigem bösartigem Potential. Findet sich
jedoch ein hoher Zellteilungsindex (Mitoseindex) bzw. ein ausgeprägter Tumorzerfall, ist der
Tumor als hochaggressiv mit schlechter Prognose einzustufen.
Klinisches Erscheinungsbild
Etwa die Hälfte aller Patienten mit einer zystischen Pankreasveränderung zeigen keine
Symptome. Oft werden die Veränderungen zufällig im Rahmen einer Ultraschalluntersuchung
aus anderen Gründen entdeckt.
Treten Symptome auf, sind diese meist unspezifisch und stehen in Zusammenhang mit der
Grössenzunahme des Tumors. In der Regel finden sich keine Episoden chronischer oder
akuter Entzündungen der Bauchspeicheldrüse in der Vorgeschichte. Ausnahmen stellen die
zystischen Tumoren dar, bei denen ein teilweiser Verschluss des Bauchspeicheldrüsenganges
(Ductus pancreaticus) eine akute Pankreatitis auslöste.
5
Da die meisten zystischen Pankreastumoren nicht im Kopf-, sondern im Korpus- oder
Schwanzbereich des Pankreas vorkommen, tritt das Symptom der Ruheschmerzen durch
Einwachsen retroperitonealer Nerven oder der Passagestörung durch Einengung des
Zwölffingerdarmes trotz ausgedehnter Tumorgrösse nur selten auf. Meist beklagen die
Patienten ein Völlegefühl oder unspezifische Schmerzen. Gewichtsabnahme oder Übelkeit
treten selten auf. Auch eine Gelbsucht findet sich nur in weniger als 15% der Fälle, selbst
wenn die Tumoren im Pankreaskopf lokalisiert sind.
Auch bei Patienten mit MZN sind die Symptome eher unspezifisch. Bis zu 20% der Patienten
berichten über Symptome einer Pankreatitis in der Vorgeschichte. Treten bei einem MZN
Symptome wie z.B. Gelbsucht, Diabetes mellitus oder Blutungen in den Gallenwegen auf, ist
die Wahrscheinlichkeit einer malignen Entartung hoch.
Die IPMN stellen sich hierzu unterschiedlich dar. Obwohl auch hier 20% der Patienten keine
Symptome zeigen, leiden die meisten Patienten unter häufigen Bauchschmerzen und den
Symptomen einer chronischen Pankreatitis mit den typischen Schmerzen, Fettstühlen,
Gewichtsverlust oder auch eines Diabetes mellitus, ausgelöst durch einen Verschluss des
Bauchspeicheldrüsenganges durch die starke Schleimproduktion.
Dies erklärt, warum viele Patienten mit einer IPMN über lange Zeit als chronische
Pankreatitis fehlbehandelt werden. Liegt ein invasives Karzinom in einer IPMN vor, kommt
es zu Symptomen ähnlich denen des duktalen Adenokarzinoms mit Schmerzen, Ikterus oder
Gewichtsverlust.
Diagnostik
Die wichtigsten Untersuchungsverfahren zur Diagnostik zystischer Pankreastumoren stellen
auf Grund ihrer universellen Einsetzbarkeit und fehlenden Invasivität der normale
Ultraschall sowie die Computertomographie (CT) dar. Hiermit ist die Diagnosestellung
eines zystischen Pankreastumors in 95% der Fälle möglich.
Der Ultraschall vermag zwar zwischen soliden und zystischen Veränderungen des Pankreas
zu unterscheiden, eine genauere Differenzierung und Gesamtbeurteilung des Pankreas ist
jedoch bei meist vorhandener Darmgasüberlagerung schwierig.
6
Mit der Computertomographie können zystische Pankreasveränderungen nicht nur initial
entdeckt sondern auch weitergehend charakterisiert werden.
Der Kernspintomographie (=Magnetresonanztomographie) kommt ebenfalls zunehmende
Bedeutung zu. Dies liegt zum einen an der fehlenden Strahlenbelastung, zum anderen an der
Möglichkeit, im Rahmen einer Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP)
den Pankreasgang und die Gallenwege beurteilen zu können. Magnetresonanz-angiographisch
können zudem sowohl ein Bezug des Tumors zu den benachbarten Gefässen (z.B. Pfortader
oder V. mesenterica superior) nachgewiesen sowie etwaige Gefässanomalien dargestellt
werden. Das nichtinvasive Verfahren kann hiermit also wichtige Zusatzinformationen zur
Festlegung der Operationsstrategie liefern und sollte deshalb, wenn möglich, zur
präoperativen Diagnostik eingesetzt werden.
Auch die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) kann weitere
Informationen liefern. Insbesondere beim IPMN kann sie durch den Nachweis einer
schleimigen Sekretion über die Papille und einer Kommunikation zwischen Ductus
pancreaticus und Zystenhöhle zur Diagnosefindung beitragen. Ihr grosser Vorteil liegt in ihrer
Möglichkeit direkt einzugreifen und Abflussstörungen durch Stenteinlage in den
Hauptgallengang während der Untersuchung zu beseitigen.
Eine Hilfe bei der Unterscheidung zwischen Pseudozyste und zystischem Pankreastumor kann
auch die Endosonographie (endoskopischer, im Rahmen einer Magenspiegelung
durchgeführter
Ultraschall),
ggf
in
Verbindung
mit
einer
ultraschallgesteuerten
Feinnadelbiopsie, bieten. Alleine ist die Endosonographie jedoch nicht in der Lage, zwischen
verschiedenen Tumortypen oder Gut- und Bösartigkeit zu unterscheiden.
Die endosonographisch gesteuerte Feinnadelpunktion erlaubt, das gewonnene Material
zytologisch und biochemisch zu untersuchen. Auch Tumormarker und Gallertstoffe können
nachgewiesen werden und so zur Diagnosefindung beitragen. Zu bedenken ist hier die Gefahr
einer Tumoraussaat entlang des Stichkanals sowie das Blutungs- und Pankreatitisrisiko, das in
der Literatur bei ca. vier Prozent angegeben wird. Deshalb spielt das Verfahren im Rahmen
der präoperativen Diagnostik eine untergeordnete Rolle.
Weiterhin können zystische Pankreastumoren in der Positronen-Emissions-Tomographie
(PET) nachgewiesen werden, die Tumoren zeigen eine erhöhte Glucose-Aufnahme, eine
weitere Differenzierung ist hierbei jedoch nicht möglich. Im klinischen Alltag kommen die
beiden letztgenannten Verfahren auf Grund ihrer hohen Invasivität bzw. ihrer hohen Kosten
und eingeschränkten Verfügbarkeit nur in Ausnahmefällen zum Einsatz.
7
Zusammenfassend
gilt,
dass
erst
eine
Kombination
der
oben
genannten
Untersuchungsverfahren in Zusammenschau mit der speziellen Krankheitsgeschichte des
Patienten eine weitgehend sichere Unterscheidung zwischen dem Vorliegen einer Pseudozyste
und einem zystischen Pankreastumor erlaubt und damit dann weitere Behandlungsstrategien
festgelegt
werden
können.
Die
grösste
Bedeutung
kommt
hier
sicherlich
der
Computertomographie, der Kernspintomographie incl. MRCP sowie der Endosonographie zu.
Behandlung
Während noch Ende der 70er Jahre von Autoren propagiert wurde, seröse Zystadenome auf
Grund ihres gutartigen Verhaltens abwartend zu beobachten, wird heute wegen der
zunehmend
niedrigen operativen Komplikationsraten die chirurgische Entfernung aller
zystischer Pankreastumoren empfohlen.
Dies liegt zum einen darin begründet, dass die zystischen Pankreastumoren die wohl am
häufigsten beschriebenen Vorstufen des Pankreaskarzinoms darstellen und zum anderen eine
definitive Tumorklassifikation und damit Einschätzung der Gut- bzw. Bösartigkeit erst im
endgültigen Präparat und meist noch nicht im Schnellschnitt (feingewebliche Untersuchung
während einer Operation) möglich ist. Zudem lösen etwa 50 – 60% der serösen Zystadenome
ein Krankheitsempfinden aus.
Da die zystischen Pankreastumoren jedoch eine deutlich bessere Prognose als duktale
Adenokarzinome aufweisen, werden zunehmend organsparende Operationsverfahren
eingesetzt.
Hierzu gehören je nach Tumorlokalisation:
-
die Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion (DEPKR) nach Beger
-
die sparsame Pankreaslinksresektion (mindestens 3 cm linkslateral der
Pfortaderebene, wenn möglich milzerhaltend) und
-
die Pankreassegmentresektion.
Die in einzelnen Arbeiten beschriebene lokale Tumorenukleation oder Exstirpation ist auf
Grund mangelnden Sicherheitsabstandes und einer hohen Pankreasfistelrate nicht
empfehlenswert.
8
Die organsparenden Resektionsverfahren sollten nach Möglichkeit bei den serös zystischen
Tumoren und den solid pseudopapillären Tumoren zum Einsatz kommen, da hier ein
invasives Wachstum und eine maligne Entartung selten sind.
Zudem kommt es bei den organsparenden Verfahren postoperativ weniger zum Neuauftreten
eines therapiebedürftigen Diabetes mellitus und damit zu deutlich besserer Lebensqualität der
Patienten.
Alle muzinösen Tumoren inklusive der IPMN sollten als Übergangs- oder bösartige Tumoren
einem radikalen Resektionsverfahren mit ausreichendem Sicherheitsabstand (2-3 cm)
zugeführt werden, da die Radikalität der Operation langfristig die Prognose bestimmt.
Zu den radikalen Resektionsverfahren gehören je nach Tumorlokalisation:
Pankreaskopf:
-partielle Duodenopankreatektomie (Kausch-Whipple)
-pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie
Pankreascorpus und –cauda:
-radikale Pankreaslinksresektion (bis zur Pfortaderebene
mit Splenektomie)
Gesamtpankreas:
-totale Pankreatektomie
jeweils inklusive Lymphknotenentfernung.
Trotz aller moderner Untersuchungsverfahren werden noch immer 10-37% aller zystischen
Pankreastumoren präoperativ als Pankreaspseudozysten fehlgedeutet und zum Teil auch
fehloperiert. Deshalb sollte eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung der Zystenwand
zum Ausschluss eines zystischen Pankreastumors obligat bei Pseudozysten, bei denen eine
alleinige Darmableitung als Behandlungsverfahren vorgesehen ist, gefordert werden.
9