Nosokomiale Infektionen und Resistenzen 2012

Nosokomiale Infektionen und Resistenzen 2012
Dr. Magda Diab‐Elschahawi
Klinisches Institut für Krankenhaushygiene
Nosokomiale Infektionen
• „Im Krankenhaus erworben“
• „health‐care associated“
– Langzeitpflege
– Altersheim
–…
• Infektion
– Klinische Symptome
– Befunde
• Lungenröntgen
• Mikrobiologie
• ….
Nosokomiale Infektion (NI)
= Jede Infektion, die ursächlich mit einer
Behandlung im Krankenhaus zusammenhängt.
Definition: jede Infektion, die 48 h nach Eintritt ins Krankenhaus manifest wird und mit der der Patient bei Eintritt ins Spital noch nicht inkubiert war.
Die häufigsten NI
•
•
•
•
•
•
Harnwegsinfektionen
Wundinfektionen
Pneumonie
Sepsis
Andere
(Katheter‐Infektionen etc.)
bis zu 35%
bis zu 25%
bis zu 20%
bis zu 7%
13%
NIDEP
SENIC study: Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control
Relative change in NI in a 5 year period (1970–1975)
26%
30
20
10
% 0
14%
19%
18%
9%
LRTI
SSI
UTI
BSI
Total
With infection
control
-10
-20
-30
-40
Without
infection
control
-27%
-35%
-31%
-35%
-32%
Haley RW et al. Am J Epidemiol 1985
> 30% of HCAI are preventable
Infektionsprävention Infektionssurveillance
– systematische Erfassung, Analyse und Interpretation von Daten. Sie stellen die Grundlage für einzuleitende Maßnahmen dar (ungleich „Erfassung“ !). – Gezielte Problemidentifikation als Interventionsbasis
– Erreger‐, Resistenz‐ und Infektionsstatistiken
Übersicht über die • postoperative Wundinfektionen (der zu erhebenden häufigsten, mit einem nosokomialen nosokomialen Infektionsrisiko Infektionen
belasteten Operation)
• katheterassoziierte Septikämien
Robert – Koch – Institut • beatmungsassoziierte Deutschland
§ 23 IfSG ∙ Surveillance Pneumonien
nosokomialer
Infektionen ∙ Erfassung von • katheterassoziierte Erregern mit
Harnwegsinfektionen
besonderen Resistenzen
http://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Kommission/Downloads/EmpfWI__
Rili.pdf/EmpfWI_Rili
Netzwerke
Laut §8a (4) KAKUG: Die Überwachung/Surveillance hat nach
einem anerkannten, dem Stand der
Wissenschaft entsprechenden Surveillance
System zu erfolgen.
Netzwerke
• National Nosocomial Infection Surveillance System
– http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/index.html
• Krankenhaus‐Infektions‐Surveillance‐System
(KISS)
– http://www.nrz‐hygiene.de/nrz/aktuell/
• SWISS‐Noso
• Österreich: ANISS
HELICS / ANISS
• HELICS steht für
„Hospitals in Europe
Link for Infection
Control through
Surveillance“
• Europäisches
Netzwerk zur
Erfassung von
nosokomialen
Infektionen
• ANISS steht für
„Austrian
Nosocomial
Infection
Surveillance System“
• Österreichisches
Surveillance System
für NI, gemäß EUweit akkordierter
HELICS-Protokolle
Number of hospitals and operations included in the European
surveillance of surgical site infections according to the HELICS-SSI
protocol, by country and by surgical procedure category, 2007
Country
AT
DE
ES
FI
FR
HU
IT
LT
NL
NO
PT
UK
Total
N. of
hospitals
30
186
CABG
CHOL
COLO
CSEC
HPRO
KPRO
LAM
Total
296
7,569
152
8,961
170
5,333
2,200
11,997
3,946
20,935
318
11,927
133
2,136
7,215
68,858
26
13
508
18
52
6
31
49
13
224
1,156
571
0
744
0
381
517
0
681
0
3,810
14,569
963
0
10,020
1,509
955
816
420
343
1,037
0
25,176
851
0
5,832
185
654
194
836
0
438
2,162
16,655
719
0
17,791
1,664
1,461
0
1,282
1,672
789
12,241
51,816
982
5,441
12,545
639
618
230
3,099
1,374
215
34,262
84,286
444
4,134
8,109
108
770
157
1,816
0
0
36,670
64,453
242
0
844
0
94
0
0
0
10
0
3,459
4,772
9,575
55,885
4,105
4,933
1,914
7,453
4,070
2,489
89,145
260,414
CABG=Coronary Artery Bypass Graft (=NHSN codes CBGB+CBGC), CHOL=Cholecystectomy, COLO=Colon
surgery, CSEC=Caesarian Section, HPRO=Hip Prosthesis, KPRO=Knee Prosthesis, LAM=Laminectomy
Number of surveyed operations and coverage of total number of performed
operations by surgical procedure category and by country, 2007
Country
AT
DE
ES
FI
0
FR
HU
744
0
IT 3
LT2
NL4
381
517
0
NO5
PT
681
0
UK
CABG
N. surveyed op.
N. performed op.
1
Coverage %
CHOL
N. surveyed op.
N. performed op.
1
Coverage %
COLO
N. surveyed op.
N. performed op.
1
Coverage %
CSEC
N. surveyed op.
N. performed op.
1
Coverage %
HPRO
N. surveyed op.
N. performed op.
1
Coverage %
KPRO
N. surveyed op.
N. performed op.
1
Coverage %
LAM
296
7,569
571
3,546
106,408
12,015
19,887
12,169
3,000
23,484
8.3
7.1
4.8
3.7
3.1
22.7
16.2
152
8,961
963
10,020
1,509
955
420
343
1,037
2,920
177,554
54,179
114,842
22,705
50,066
19,391
3,500
16,254
5.2
5.0
1.8
8.7
6.6
1.9
2.2
9.8
6.4
836
0
170
5,333
851
3,269
93,471
48,633
5.2
5.7
1.7
2,200
11,997
719
20,214
239,270
10.9
5.0
N. surveyed op.
0
5,832
185
654
88,337
7,599
25,860
6.6
2.4
2.5
17,791
1,664
1,461
87,402
163,718
27,775
106,049
0.8
10.9
6.0
1.4
0
816
194
3,188
26.2
0
230
0
438
2,162
11,911
42,287
3.7
5.1
1,672
789
12,241
20,636
9,000
27,347
21,215
6.2
18.6
2.9
57.7
1,282
3,946
20,935
982
5,441
12,545
639
618
1,374
215
34,262
15,694
203,855
39,501
9,056
122,410
9,095
42,366
25,735
6,000
8,576
97,582
25.1
10.3
2.5
60.1
10.2
7.0
1.5
12.0
22.9
2.5
35.1
1,816
0
0
36,670
318
11,927
444
4,134
8,109
108
770
138,476
40,600
10,359
69,434
4,215
36,102
13,266
93,336
2.2
8.6
1.1
39.9
11.7
2.6
2.1
13.7
39.3
0
844
0
133
1
Coverage %
94
157
3,099
14,701
2
N. performed op.
0
3,810
2,136
242
122,787
17,753
14,274
22,878
4,641
1.7
1.4
5.9
0.4
0
0
0
0.2
10
0
Incidence density (n in‐hospital/1,000 post‐operative patient‐days) of surgical site infection by surgical procedure category and by country, 2007
AT
DE
ES
FI
FR
HU
IT
LT
NL
CABG
1.2
1.2
CHOL
1.0
1.7
6.5
1.0
4.0
1.6 0.7
1.5
COLO
5.7
5.7
12.1
5.8
7.3
5.9 6.6
7.0
CSEC
1.0
0.8
1.3
1.0
2.9
0.7
0.9
HPRO
0.6
0.6
3.8
1.7
1.2 1.3
KPRO
0
0.1
1.7
LAM
0
0.2
1.9
0
0.3
0.2
0.2
2.7 2.0
2.4
2.2
0.5 0.4
0.6 0.5
0
NO
PT
1.2
0.4
2.9
1.2
Total
1.7
1
1.6
9.0
6.6
2
6.5
0.8
3.6
3
1.5
0.7
4
0.6
0.4
4
0.3
0.4
7.4
UK
1.7
3.0
0.8
0.3
ANISS ‐ 2012
•
•
•
•
42 Krankenanstalten mit 66 chirurgisch tätigen Abteilungen
17 Indikatoroperationen
Konstantes Datenvolumen über die letzten Jahre >> kontinuierliche Surveillance
Datenstand – Entwicklung bis 2011
SSI Cumulative Incidence by Risk Factors (CSEC) 2010
Europäische Point
Prevalence Survey:
•nosokomiale Infektionen
•Antibiotikagebrauch
•Akutspitäler
•sämtliche Disziplinen
•alle Patienten
Point Prevalenzstudie (PPS)
• Abschätzen des Gesamtauftretens nosokomialer Infektionen und des AB‐
Gebrauchs krankenhausweit und österreichweit – europäisch durch ECDC
• Bewußtseinsbildung gegenüber HAI und AMR
• Surveillance fördern
• Probleme identifizieren
• Möglichkeiten zur Verbesserung
APPS 2012
•
•
•
•
•
•
•
9 Akutspitäler
100 Betten ‐> 1810 Betten
2 Universitätskrankenhäuser
Schwerpunktkrankenanstalten
Privatkrankenanstalten
Ost bis West Verteilung
ca. 6000 Betten = 6000 Patienten
APPS: erste Daten
•
•
•
•
Spitäler:
Patientenanzahl: Antibiotikaverbrauch:
HAI:
6 (9 insgesamt)
1667
31%
4%
PPS ‐ Europadaten
•
•
•
•
Spitäler:
Patientenanzahl: Antibiotikaverbrauch:
HAI:
1050
253461
35,7%
6,1%
EU
% HAI
AT
HAI Prevalenz
% HAI
0,0%
6,1%
4,0%
1,0%
2,0%
3,0%
4,0%
5,0%
6,0%
7,0%
Verteilung der wichtigsten HAI
GI-CDI (Clostridium
difficile infection)
3,3%
14,5%
Gastro-intestinal
system infections
Bloodstream infections
7,4%
20,3%
10,4%
2,9%
EU
30,4%
20,3%
Surgical site infections
13,0%
19,1%
21,7%
Pneumonia
0,0%
AT
18,9%
Urinary tract infections
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
35,0%
Nosokomiale Infektionen
• Am häufigsten isolierte Mikroorganismen
• E. coli
• S. aureus
• Pseudomonas aeruginosa
• Enterococcus species
• KNS
• Candida species
• Clostridium difficile
(Diarrhoe)
Nosokomiale Erreger – MRE ALERT
Gram‐positive Erreger
• MRSA
• Methicillin‐resistenter
S. aureus
• GISA
• Glykopeptid‐
intermediärer S. aureus
• VRE
• Vancomycin‐resistente
Enterokokken
• Clostridium difficile
Gram‐negative Erreger
• ESBL‐produzierende
Enterobakterien
• E. coli
• K. pneumoniae
• Carbapenemase‐
bildende
Enterobakterien
• K. pneumoniae NDM‐1
• Multiresistente Erreger – MRE
•
•
•
Acinetobacter
Pseudomonas
…
Surveillance & Resistenzmonitoring
•
•
•
•
•
IST‐Zustand erheben
ALERT‐Funktion
Grundlagen für Interventionen
Evaluierung des Effekts von Interventionen
Nationale & internationale Vergleichsmöglichkeit
Warum Antibiotikaresistenzen überwachen?
• Höhere Mortalität
• Höhere Morbidität: verlängerte Krankheitsdauer, höhere Ausbreitungswahrscheinlichkeit
• Höhere Kosten: längere KH‐Aufenthalte, teurer Medikamente
• Begrenzte Möglichkeiten: wenig neue AB in Aussicht
HTTP://BMG.GV.AT/HOME/SCHWERPUNKTE/KR
ANKHEITEN/ANTIBIOTIKARESISTENZ/
Die Trends
Petra Apfalter
NRZ Linz
Pneumokokken - AURES 2011
Penicillin und Makrolidresistenz
• Invasiv
– Penicillinresistenz stabil < 2%
Resistenzraten von Penicillin bei invasiven Pneumokokken‐Isolaten in AT auf sehr niedrigem Niveau bereits seit einigen Jahren stabil
– Makrolidresistenz sinkend 11%
Pneumokokken - AURES 2011
Penicillin und Makrolidresistenz
• Invasiv
– Penicillinresistenz stabil < 2%
(Resistenzraten von Penicillin bei invasiven Pneumokokken‐Isolaten in AT auf sehr niedrigem Niveau bereits seit einigen Jahren stabil)
– Makrolidresistenz sinkend 11%
(Makrolide gehören zur Therapie der Wahl bei der Behandlung von Pneumokokken‐
Infektionen im Fall einer Penicillin‐ Unverträglichkeit/‐Allergie) MRSA - AURES 2011
Methicillin resistenter S. aureus
• Invasiv
– 7% sinkend
• Nicht invasiv (siehe nächste Folie)
– 4% steigend
2011
2007
MRSA - AURES 2011
• Rückläufige MRSA‐Raten im Spitalsbereich:
–5,8% versus 9,8% im Vorjahr
• Anstieg im niedergelassenen Bereich:
–3,7% versus 2,7% im Vorjahr
ESBL - AURES 2011 – E. coli
Extended Spektrum ß-Laktamase
• Invasive Isolate
– E. coli 9%
• Nicht invasive Isolate (HWI)
– E. coli 6,5 %
• stabil
• stabil
2011
2007
ESBL - AURES 2011- K. pneumoniae
Extended Spektrum ß-Laktamase
• Invasive Isolate
– K. pneumoniae 13%
• Nicht invasive Isolate (HWI)
– K. pneumoniae 12%
• ansteigend
2011
2007
Chinolone - AURES 2011 - E. coli
Resistenz
• Invasive Isolate
– E. coli 22%
• Nicht invasive Isolate
– E. coli 20 %
• sinkend
2011
2007
Chinolone - AURES 2011 - K. pneumoniae
Resistenz
• Invasive Isolate
– K. pneumoniae 16%
• Nicht invasive Isolate
– K. pneumoniae 15%
• ansteigend
2011
2007
CPE
Carbapenemase produzierende Enterobakterien
• Invasiv: Kein CP Isolat in Blutkulturen 2011(EARS-Net), höchster
Anteil von 68,2% in Griechenland (erste Beobachtung)
• Nicht invasiv:
zugewiesene „verdächtige Isolate“ sind zu 50 % CPE, d.h. EARSNet spiegelt Prävalenz des Resistenzmechanismus nur sehr
bedingt wider
2008
2010
2011
Einsendungen zwischen 2010 und 2012
Zwischen 8/2010 und 7/2012 insgesamt 188 Einsendungen mit Verdacht
auf Carbapenemaseproduktion
(Selektion der Selektion)
Davon waren in 84 Isolaten (44,68%) blaCARBA Gene nachweisbar
Am häufigsten waren Ambler B (Metallo-) Enzyme:
blaVIM: 37 Isolate
blaNDM-1: 7 Isolate
Einziger Vertreter der Ambler Klasse A Enzyme:
blaKPC: 22 Isolate
blaOXA-48 konnte in 16 Fällen nachgewiesen werden
Bei zwei Isolaten konnte sowohl blaOXA-48 als auch blaVIM nachgewiesen
werden
Verteilung der Resistenzmechanismen
Verteilung Bundesländer
VRE ‐ invasiv
VRE ‐ Europa
2011
2007
Verteilung der wichtigsten HAI
GI-CDI (Clostridium
difficile infection)
3,3%
14,5%
Gastro-intestinal
system infections
Bloodstream infections
7,4%
20,3%
10,4%
2,9%
EU
30,4%
20,3%
Surgical site infections
13,0%
19,1%
21,7%
Pneumonia
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
Clostridium difficile
•
•
•
•
•
AT
18,9%
Urinary tract infections
Gram‐positiv Stäbchenbakterium strikt anaerob
opportunistischer Keim
bildet Sporen
20,0%
25,0%
30,0%
35,0%
Clostridium difficile
– Asymptomatische Träger (5% Erwachsene, 80% Säuglinge & Kleinkinder)
– Klinische Symptomatik
• Wässrig‐schleimige Diarrhoe
(zumeist nach Antibiotikatherapie)
• Bis hin zur pseudomembranöse Colitis mit toxischem Megacolon >> schwere Verlaufsformen!
 Sporenbildung
• Toleranz gegen
•
‐ Wärme
‐ Austrocknung
‐ viele Desinfektionsmittel
Ende der 1970er Jahre als Erreger von Diarrhoe
identifiziert.
Übertragung
• orale Aufnahme der Bakterien oder Sporen nach Kontakt (über die Hände)
Symptomatische Patienten scheiden große Mengen von Bakterien/Sporen mit ihrem flüssigen Stuhl aus. • Infektionsquellen im Krankenhaus:
– Erkrankte
– (asymptomatische Träger ‐ scheiden weniger Sporen aus)
Clostridium difficile
• Schon populärer als MRSA!
• Epidemiologischer Wandel
• Steigende Inzidenzen und schwere Verlaufsformen von CDI in Kanada, USA, Europa (McDonald, NEJM 2005; Loo NEJM 2005; Warny, Lancet 2005; McDonald, Emerg Infect Dis 2006).
• Häufigster Erreger nosokomialer Diarrhoea
C. difficile‐assoziierte Mortalität (pro 1 Million Einwohner) USA
Redelings, Emerg Infect Dis 2007
The incidence of C. difficile infection varied across hospitals (weighted mean 4.1 per 10,000 patient‐days per hospital, range 0.0‐36.3). C. diff. bei hospitalisierten Patienten in AT: 2001‐2006 (Quelle: AGES)
Krankenhaus‐Entlassungsdaten (basierend auf dem ICD‐10 Code International Statistical Klassification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision: „Enterokolitis durch Clostridium difficile“ (Haupt‐
und Nebendiagnosen zusammengefasst)
Meldepflicht für C. difficile in AT
Erkrankungs‐ und Todesfälle an: • Clostridium difficile (Erkrankungsfälle an einer schwer verlaufenden CD‐assoziierten Erkrankung und Todesfälle an einer CD‐assoziierten Erkrankung) Gemäß Epidemiegesetz 1950, BGBl. Nr. 186/1950 idgF,
und der Verordnung des Bundesministers für
Gesundheit betreffend anzeigepflichtige übertragbare
Krankheiten 2009, BGBl. II Nr. 359/2009 idgF
Meldepflicht für C. difficile in AT
Definition der schweren CDAC: „Ein schwerer Verlauf liegt vor, wenn:
• die CDI intensivmedizinischer Behandlung bedarf oder • CDI‐Komplikationen chirurgische Eingriffe erfordern oder • die CDI einen letalen Verlauf nimmt“
Schwerer Verlauf CDI*
*Definition der European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Ein oder mehrere der folgenden Kriterien im Zusammenhang mit einer CDI:
• Fieber > 38,5°C
• Leukozytose > 15 G/l
• Kreatinin > 1,5
C. difficile Meldungen in AT
• 2010
• 2011
• Erkrankungen: 110
• Erkrankungen: 125 (73)
• Todesfälle:
• Todesfälle:
15
27 (5)
Problem
• Wer meldet: Labor kennt nicht unbedingt den klinischen Verlauf, aber das Isolat
• Kliniker meldet nicht immer!
Enge Kollaboration Labor/Klinik oder KHH als „Mediator“
Interesse aus KHH Sicht
• Betroffen die klassischen Risikopatienten
• Etwa 15‐25% der erwachsenen stationären Patienten sind asyptomatische Träger!
• Etwas andere Hygienemaßnahmen erforderlich:
– Hände waschen
– Intensivierte Reinigung (hier wird gespart!)
– Sanitäre Einschau: Achten auf Reinigungsfrequenz
– Sporozide Flächendesinfektionsmittel
Risikofaktoren für C. difficile
•
•
•
•
•
•
Alter > 65 Jahren
Immunsuppression
Antibiotika
Protonenpumpenhemmer
OP im GIT
Exposition: lange Spitalsaufenthalte oder Aufenthalte auf Intensivstationen
Asymptomatic Carriers Are a Potential Source for Transmission of Epidemic and Nonepidemic Clostridium difficile Strains among Long‐Term Care facility
Residents. Michelle M. Riggs et al CID 2007
Leistungen werden an externe Firmen vergeben.
Schlechte Arbeitsbedingungen, mangelnde Schulung
Vorgaben der Krankenhaushygiene können nicht erfüllt werden.
DANKE für Ihre Aufmerksamkeit