Differentialdiagnose und Abklärung der wichtigsten
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Haemovigilance Workshop, 26. Oktober 2015 Differentialdiagnose und Abklärung der wichtigsten Transfusionsreaktionen Lorenz Amsler, Markus Jutzi, Clinical Reviewer Haemovigilance Swissmedic • Schweizerisches Heilmittelinstitut • Hallerstrasse 7 • CH-3000 Bern 9 • www.swissmedic.ch 1 Transfusionsreaktionen • • • • • Aetiologie Häufigkeit Schweregrad Vermeidbarkeit Klinische Präsentation 2 Abkürzungen • • • • • • • • HTR FNHTR TRALI PTP TaGVHD TACO TAD IBCT Hämolytische Transfusionsreaktion Febrile nicht hämolytische Transfusionsreaktion Transfusion related acute lung injury Post Transfusions Purpura Transfusionsassoziierte GvHD (graft versus host disease) Transfusion associated circulatory overload Transfusionsassoziierte Dyspnoe Incorrect blood component transfused (Fehltransfusion) 3 Risiken der Transfusionstherapie • Immunologische bedingte TR HTR, FNHTR, allergische TR,TRALI, PTP, TaGVHD • Herz-Kreislauf und Stoffwechselprobleme TACO (Volumenüberlastung), hypotensive TR, TAD, Hyperkaliämie • Infektionen Viral, bakteriell, parasitär, Prionen • Anwendungsfehler Transfusionsfehler (IBCT), (Near miss) 4 Transfusionsreaktionen 2014 Anzahl Meldungen nach Kategorie 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 FNHTR Allo-Antikörper Allergische TR TACO Hypotensive TR Hämolytische TR Infektion TRALI TAD Andere 5 Wichtigste Transfusionsrisiken Melderaten per Produkt 2014 ~ 1/350 Total Rate TK ~ 1/500 Allergische TR TK FNHTR TK ~ 1/2000 ~ 1/600 Total Rate EK Allo-AK EK FNHTR EK ~ 1/1000 ~ 1/4000 Allergische TR EK ~ 1/7000 TACO EK ~ 1/13 000 Total Rate FGP Allergische TR FGP ~ 1/1500 ~ 1/1700 6 Lebensbedrohliche / tödliche Ereignisse TR Grad 3 und 4, 2008-2014, alle Blutprodukte Total Risiko alle TR 165 Allergische TR 90 TACO 32 HTR akut 12 TRALI 8 ~1/15 000 ~1/30 000 ~1/80 000 ~1/200 000 ~1/350 000 Total 2008-2014 Hypotensive TR 7 ~1/400 000 Infektion bakteriell 7 ~1/400 000 TAD 6 ~1/500 000 Hyperkaliämie HTR verzögert 1 ~1/2,5 Millionen 1 ~1/2,5 Millionen 7 Einteilung x FNHTR o x Allergische Transfusionsreaktion ▲ x Allo-immunisierung ▲ o HTR ▲ o TRALI ▲ o TACO ▲ o Bakterielle Infektion / Sepsis Hypotensive Transfusionsreaktion TAD ▲ IBCT / Fehltransfusion PTP (Schweiz Med Forum 2012;12(24)491-493) TaGVHD TR x Häufig, eher mild o Seltener, aber eher schwerwiegend ▲ Grundsätzlich vermeidbar sehr selten 8 Transfusionsreaktionen 9 10 Spital STS AG Thun 17. Januar 2013 TR ? Einem 62-j.Patienten wird ein EK transfundiert. Ca. 5 Minuten nach Beginn der Transfusion beklagt er sich über allgemeines Unwohlsein, Nausea und abdominale Schmerzen. Würden Sie das als mögliche Transfusionsreaktion beurteilen? 1) 2) 3) Ja Nein Weiss nicht 11 Klinische Probleme bei TR Symptome lassen häufig keine direkte Diagnose zu Abklärungen notwendig 12 Akute Transfusionsreaktionen Dyspnoe unspezifische Symptome Allergische TR TAD TACO TRALI Fieber Dyspnoe Schüttelfrost BD / Puls ↑/ ↓ Exanthem Unwohlsein Schmerzen Hypotensive TR Fieber FNHTR akute HTR Inkompatible Transfusion ! Transfusionsbedingte Sepsis 13 Klinische Abklärung einer TR Leitsymptom Fieber Differentialdiagnose FNHTR Abklärung / Dauer 14 Klinische Abklärung einer TR Leitsymptom Fieber Differentialdiagnose FNHTR Abklärung / Dauer BG Patient / Produkt i.O. 15 Klinische Abklärung einer TR Leitsymptom Fieber Differentialdiagnose FNHTR Abklärung / Dauer BG Patient / Produkt i.O. Hämolysezeichen negativ (LDH, Haptoglobin, Bilirubin, freies Hb im Plasma) 16 Klinische Abklärung einer TR Leitsymptom Fieber Differentialdiagnose FNHTR Abklärung / Dauer BG Patient / Produkt i.O. Hämolysezeichen negativ (LDH, Haptoglobin, Bilirubin, freies Hb im Plasma) Immunhämatologie negativ (DAT, VP, AKST, AK-ID) 17 Klinische Abklärung einer TR Leitsymptom Fieber Differentialdiagnose FNHTR Abklärung / Dauer BG Patient / Produkt i.O. Hämolysezeichen negativ (LDH, Haptoglobin, Bilirubin, freies Hb im Plasma) Immunhämatologie negativ (DAT, VP, AKST, AK-ID) Infektnachweis Negativ (Kultur / AK / PCR) Tage 18 Klinische Abklärung einer TR Leitsymptom Fieber Differentialdiagnose FNHTR Infektion BG Patient / Produkt i.O. i.O. Hämolysezeichen negativ Abklärung / Dauer (LDH, Haptoglobin, Bilirubin, freies Hb im Plasma) Immunhämatologie negativ (DAT, VP, AKST, AK-ID) Infektnachweis Negativ (Kultur / AK / PCR) Tage 19 Klinische Abklärung einer TR Leitsymptom Fieber Differentialdiagnose FNHTR Infektion BG Patient / Produkt i.O. i.O. Hämolysezeichen negativ negativ Abklärung / Dauer (LDH, Haptoglobin, Bilirubin, freies Hb im Plasma) Immunhämatologie negativ (DAT, VP, AKST, AK-ID) Infektnachweis Negativ (Kultur / AK / PCR) Tage 20 Klinische Abklärung einer TR Leitsymptom Fieber Differentialdiagnose FNHTR Infektion BG Patient / Produkt i.O. i.O. Hämolysezeichen negativ negativ negativ negativ Abklärung / Dauer (LDH, Haptoglobin, Bilirubin, freies Hb im Plasma) Immunhämatologie (DAT, VP, AKST, AK-ID) Infektnachweis Negativ (Kultur / AK / PCR) Tage 21 Klinische Abklärung einer TR Leitsymptom Fieber Differentialdiagnose FNHTR Infektion BG Patient / Produkt i.O. i.O. Hämolysezeichen negativ negativ negativ negativ Negativ positiv Tage Tage Abklärung / Dauer (LDH, Haptoglobin, Bilirubin, freies Hb im Plasma) Immunhämatologie (DAT, VP, AKST, AK-ID) Infektnachweis (Kultur / AK / PCR) 22 Klinische Abklärung einer TR Leitsymptom Fieber Differentialdiagnose FNHTR aHTR Infektion i.O. diskrepant i.O. Abklärung / Dauer BG Patient / Produkt Minuten Hämolysezeichen negativ negativ negativ negativ Negativ positiv Tage Tage (LDH, Haptoglobin, Bilirubin, freies Hb im Plasma) Immunhämatologie (DAT, VP, AKST, AK-ID) Infektnachweis (Kultur / AK / PCR) 23 Klinische Abklärung einer TR Leitsymptom Fieber Differentialdiagnose FNHTR aHTR Infektion i.O. diskrepant i.O. Abklärung / Dauer BG Patient / Produkt Minuten Hämolysezeichen negativ positiv negativ (LDH, Haptoglobin, Bilirubin, freies Hb im Plasma) Minuten bis Stunden Immunhämatologie negativ negativ Negativ positiv Tage Tage (DAT, VP, AKST, AK-ID) Infektnachweis (Kultur / AK / PCR) Tage 24 Klinische Abklärung einer TR Leitsymptom Fieber Differentialdiagnose FNHTR aHTR Infektion i.O. diskrepant i.O. Abklärung / Dauer BG Patient / Produkt Minuten Hämolysezeichen negativ positiv negativ (LDH, Haptoglobin, Bilirubin, freies Hb im Plasma) Minuten bis Stunden Immunhämatologie negativ positiv negativ (DAT, VP, AKST, AK-ID) Stunden Infektnachweis Negativ positiv Tage Tage (Kultur / AK / PCR) 25 Klinische Abklärung einer TR Leitsymptom Fieber Differentialdiagnose FNHTR aHTR Infektion i.O. diskrepant i.O. Abklärung / Dauer BG Patient / Produkt Minuten Hämolysezeichen Minuten negativ (LDH, Haptoglobin, Bilirubin, freies Hb im Plasma) Minuten bis Stunden Immunhämatologie negativ Minuten bis Stunden negativ (DAT, VP, AKST, AK-ID) Stunden Infektnachweis positiv positiv negativ Stunden Negativ negativ positiv (Kultur / AK / PCR) Tage Tage Tage 26 Akute Transfusionsreaktionen Dyspnoe unspezifische Symptome Allergische TR TAD TACO TRALI Fieber Dyspnoe Schüttelfrost BD / Puls ↑/ ↓ Exanthem Unwohlsein Schmerzen Hypotensive TR Fieber FNHTR akute HTR Inkompatible Transfusion ! Transfusionsbedingte Sepsis 27 Klinische Abklärung einer TR Leitsymptom Dyspnoe Differentialdiagnose Klinik Allergische TR Weitere allergische Zeichen (Pruritus, Urticaria, Mucosaödeme) Minuten BD BD (↓) Minuten Auskultation obstruktiv / spastisch Minuten 28 Klinische Abklärung einer TR Leitsymptom Dyspnoe Differentialdiagnose Klinik Allergische TACO TR Obere Weitere allergische EinflussStauung, Zeichen (Pruritus, periphere Urticaria, Ödeme Mucosaödeme) Minuten BD BD (↓) BD ↑ Minuten Auskultation obstruktiv / feuchte RG's spastisch Minuten 29 Klinische Abklärung einer TR Leitsymptom Dyspnoe Differentialdiagnose Klinik Allergische TACO TR Obere Weitere allergische EinflussStauung, Zeichen (Pruritus, periphere Urticaria, Ödeme Mucosa- TRALI TAD schwere Hypoxämie (PaO2/FiO2 < 300 mm Hg) ödeme) Minuten BD BD (↓) BD ↑ BD (↓); keine Zeichen der Linksherzüberlastung - Minuten Auskultation Minuten obstruktiv / feuchte RG's feuchte RG's spastisch 30 Klinische Abklärung einer TR Leitsymptom Dyspnoe Differentialdiagnose Umstände Allergische TR TACO TRALI TAD bilaterales Ödem kein Ödem Risikofaktoren (Kinder, Alter >60, Herzkrankheiten, Nieren-insuffizienz, chronische Anämie) Transfusionsgeschwindigkeit (> 1ml/min pro kg KG) Minuten bis Stunden Rx-Thorax / CT kein Ödem bilaterales Ödem, (Überblähung) (Kardiomegalie) Stunden Labor BNP ↑ Stunden 31 Beobachtete Interventionen Leitsymptom Dyspnoe DD allergische TR TACO TRALI TAD O2 grosszügig Beatmung situativ Antihistaminika häufig Steroide häufig Betamimetika / Anticholinergika inhalativ häufig 32 Beobachtete Interventionen Leitsymptom Dyspnoe DD allergische TR TACO TRALI TAD Katecholamine i.v. Schwere Verläufe Diuretika häufig Nitrate 33 TR ? Einem 62-j.Patienten wird ein EK transfundiert. Ca. 5 Minuten nach Beginn der Transfusion beklagt er sich über allgemeines Unwohlsein, Nausea und abdominale Schmerzen. Würden Sie das als mögliche Transfusionsreaktion beurteilen? 1) 2) 3) Ja Nein Weiss nicht 34 TR ? Einem 62-j.Patienten wird ein EK transfundiert. Ca. 5 Minuten nach Beginn der Transfusion beklagt er sich über allgemeines Unwohlsein, Nausea und abdominale Schmerzen. Woran denken Sie? 1) Allergische TR (anaphylaktisch) 2) hypotensive TR 3) (akute) hämolytische TR 4) Sepsis 5) nicht transfusionsbedingt 35 TR ? 1) 2) 3) 4) 5) Allergische TR (anaphylaktisch) hypotensive TR (akute) hämolytische TR Sepsis nicht transfusionsbedingt Mit den vorliegenden Angaben sind noch alle genannten Diagnosen möglich 36 TR ? Einem 62-j.Patienten wird ein EK transfundiert. Ca. 5 Minuten nach Beginn der Transfusion beklagt er sich über allgemeines Unwohlsein, Nausea und abdominale Schmerzen. Welches Procedere schlagen Sie vor? 1) 2) Weiter transfundieren und beobachten Transfusion stoppen 37 TR ? Einem 62-j.Patienten wird ein EK transfundiert. Ca. 5 Minuten nach Beginn der Transfusion beklagt er sich über allgemeines Unwohlsein, Nausea und abdominale Schmerzen. Wie gehen Sie weiter vor? 1) Überprüfen der Zuordnung Produkt/Patient (BG!) 2) Vitalparameter erheben (BD, Puls, Temperatur, evtl. AF) 3) Zuständigen Arzt / Dienstarzt informieren 4) Blutproben entnehmen (IH, Hämolyseparameter, Bakt.) 38 Fortsetzung Einem 62-j.Patienten wird ein EK transfundiert. Ca. 5 Minuten nach Beginn der Transfusion beklagt er sich über allgemeines Unwohlsein, Nausea und abdominale Schmerzen. Die Überprüfung ergibt, dass eine AB0-inkompatible Fehltransfusion stattgefunden hat. Blutgruppe der Konserve A pos, Patient 0 pos ! Versehentlich wurde das falsche Produkt ausgeliefert und mit den Angaben des Patienten beschriftet, bei der prätransfusionellen Kontrolle durch 2 Pflegefachpersonen wurden weder die BGDiskrepanz noch die falsche Produktenummer bemerkt 39 Klinische Abklärung einer TR Leitsymptom Fieber Leitsymptom Dyspnoe aHTR Infektion FNHTR BG-diskrepant Ausschlussdiagnose Allergisch -> Minuten ! Hämolyse Immunhämatologie -> Stunden -> Stunden CRP / Procalcitonin -> Stunden Blutkultur -> Tage Klinisch Allergie Auskultation BD (↓) TRALI TAD TACO -> Minuten ! -> Minuten ! -> Minuten ! Stauung Auskultation BD ↑ -> Stunden -> Stunden BNP ↑ Rx Thorax Ausschlussdiagnose Verlauf -> Tage 40 Was tun bei einer TR ? Beim ersten Anzeichen einer Reaktion Transfusion sofort unterbrechen !!! • Meldung an Arzt, Labor • Klinische Beurteilung Patient, erste Therapie • Dokumentenkontrolle (Verwechslung?) • Blutprobe nach Transfusion • IH, Hämolyse, (CRP, BNP), Blutkulturen • Sicherstellen Konserve(n) + prätransfusionelle Blutprobe • Rx Thorax • Meldung an Hersteller !! → Sperrung weiterer Produkte aus derselben Spende 41 …and last but not least Prävention: Sind weitere Patienten gefährdet? "über-Kreuz" Verwechslung, 2. Patient betroffen? • aus Fehlern lernen und Anpassungen am QS-System • Keine Abklärungen Kein Lerneffekt • Wiederholung von Fehlern gefährdet Patienten im Sinne von …das hätte nicht sein müssen… 42 …and very last Prävention auf nationaler Ebene • ,male donor strategy‘ für Plasmaspenden • Pathogeninaktivierung von Plättchen und Plasma: Wirkung, Unerwünschte Wirkungen? • Lookbacks, Spenderscreening und weitere Massnahmen gegen Infektionsübertragungen • zukünftige Massnahmen Wir sind auf Ihre Abklärungen & Meldungen angewiesen 43
