Abklärungsdiagnostik - Evangelisches Diakoniekrankenhaus Freiburg

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Abklärungsdiagnostik
Aufbaukurs Mammasonografie
Dr. med. Klaus Weingard
Facharzt für Diagnostische Radiologie
Vortrag

Zusammenfassung Mammografie:
 Technik
Mammografie
 ACR
 BIRADS
 Kurative
Mammografie
 Screening

Abklärung von Auffälligkeiten
Technik

Pro Seite 2 Standardaufnahmen:
 CC:
Craniocaudaler Strahlengang
 MLO:
Mediolateral obliquer Strahlengang
Einstellungen CC und ML
Zusatz-/ Spezialaufnahmen
ML
 CC gekippt
 Cleopatra-Aufnahme
 Vergrößerungstechniken
 Markierungsaufnahmen
 Galaktografie
 Cystografie

Qualitätskriterien
der Standardaufnahmen

Broschüre der KVB:
„Hinweise für die
Erstellung von
Mammographien auf der
Grundlage einer
Mängelanalyse der
Kassenärztlichen
Bundesvereinigung“
Qualitätskriterien MLO
- Brust einschließlich Cutis, Subcutis, Drüsenkörper und
Fettgewebe vollständig abgebildet
- Pektoralismuskel relaxiert und bis in Höhe der Mamille
abgebildet (Pectoralis-Nipple-Line )
- Pektoralismuskel im richtigen Winkel abgebildet (> 10°)
- Mamille im Profil abgebildet (Kriterium nicht anwendbar
wenn die Mamille sich nicht eindeutig darstellt)
- Inframammäre Falte dargestellt (Kriterium nicht
anwendbar, wenn eine Darstellung aus anatomischen
Gründen nicht möglich ist und dies dokumentiert ist)
- Symmetrische oder gering asymmetrische Aufnahmen
einer Ebene, das heißt rechte und linke Brust sollen
Spiegelbilder bei der Betrachtung darstellen.
Aus der Broschüre der KVB
Qualitätskriterien CC-Projektion
- Brust einschließlich Cutis, Subcutis,
Drüsenkörper und Fettgewebe adäquat
abgebildet (Pectoralis-Nipple-Line )
- Mamille im Profil abgebildet (Kriterium
nicht anwendbar, wenn die Mamille sich
nicht eindeutig darstellt)
- Mamille mittig oder leicht nach medial
oder lateral zeigend (< 20°) (Kriterium
nicht anwendbar, wenn die Mamille
dezentral angelegt ist und dies
dokumentiert ist.)
Aus der Broschüre der KVB
Weitere Kriterien







Keine Hautfalten oder Hautfalten in geringem Umfang
Ausreichende Beschriftung
Patientenidentifikationsdaten
Projektions- und Seitenangabe
Aufnahmedatum
Korrekte Belichtung und Kontrast
Für analoge Bilderstellung mit Filmfoliensystemen gilt: Geringe
Überbelichtung ist akzeptabel, wenn keine Information verloren geht. (Die
Messung der optischen Dichte erfolgt in unklaren Fällen mit einem
Densitometer )
 Gute Kompression (scharfe Abbildung der Drüsenkörperstrukturen und
adäquates Aufspreizen des Drüsengewebes)
 Keine Bewegungsunschärfen
 Für die analoge Bilderstellung mit Filmfoliensystemen gilt: Keine oder
geringe Entwicklungs- oder Handhabungsartefakte. Für die digitale
Bilderstellung gilt: Keine Detektor- oder Ausleseartefakte im diagnostisch
relevanten Bereich.
ACR-Klassifikation
(ACR steht für „American College of Radiology“)
Die ACR -Klassifikation beschreibt die Dichte der
Brust nach dem Anteil an Drüsengewebe in der
Mammographie. Je mehr Drüsengewebe vorhanden
ist desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass ein
Befund in der Mammographie nicht erkennbar ist. (Für
Mikroverkalkungen gilt dies normalerweise nicht.)
ACR I

ACR I unter 25% Drüsengewebe,
überwiegend lipomatös
ACR II

ACR II 25% bis 50%Drüsengewebe,
fibroglandulär
ACR III

ACR III über 50% bis 75% Drüsengewebe,
inhomogen dicht
ACR IV

ACR IV über 75% Drüsengewebe, extrem
dicht
S3-Leitlinie Brustkrebs
Hohe mammografische Dichte (ACR 3 und 4 [30])
ist neben der BRCA1/2-Mutation höchster
individueller Risikofaktor, sodass die in dieser
Situation begrenzte Sensitivität der Mammografie
durch eine sie ergänzende Sonografie angehoben
werden sollte
BIRADS-Klassifikation








Breast imaging reporting and data system
BIRADS 0 Unklarer Befund. Bildgebung unvollständig. Weitere Bildgebung notwendig
(mammographische Zusatzaufnahmen, Sonographie, MRT)
BIRADS 1 Normalbefund. Es gibt nichts Pathologisches zu beschreiben. Das Drüsenparenchym ist
symmetrisch, es gibt keine Raumforderungen, keine Unregelmäßigkeiten in der Architektur und keine
suspekten Mikroverkalkungen. Normale Kontrolle
BIRADS 2 Benigner Befund. Der Befunder beschreibt jedoch eine typisch benigne Veränderung.
Normale Kontrolle .
BIRADS 3 Wahrscheinlich benigner Befund. Die mammographisch sichtbare Veränderung ist mit
hoher Wahrscheinlichkeit (<2%) benigne. Der Befunder möchte sich jedoch von der Unveränderlichkeit
der Läsion überzeugen. Vorgezogene Kontrolle.
BIRADS 4 Suspekte Veränderung (im Screening: a, b). Die Veränderung hat nicht die typische
Morphologie einer malignen Läsion, aber eine gewisse Wahrscheinlichkeit maligne zu sein. Biopsie
(minimal invasiv) 2% bis < 95% maligne (mit ansteigender Wahrscheinlichkeit).
BIRADS 5 Mit hoher Wahrscheinlichkeit maligner Befund. Die Läsion hat eine hohe
Wahrscheinlichkeit (≥ 95%) maligne zu sein. Biopsie (minimal invasiv) und adäquate Therapie.
BIRADS 6 Histologisch gesicherte Malignität, z.B. MC unter Therapie .
Kurative Mammografie
KEINE Vorsorge
 Abklärung von Symptomen
 Nachsorge
 Familiäres Risiko

Screening

Hauptunterschiede zur kurativen Versorgung:
 Für
symptomlose Frauen zwischen 50 und 69 Jahren
zur Früherkennung
 Einladungssystem, das die Einwohnermeldedaten
nutzt
 Primär kein Arztkontakt
 Installierung einer Kette von Qualitätssicherungs- und
Qualitätsmanagementinstrumenten
 Kontinuierliches Abgleichen der Effektivität des
Programms durch Hinzuziehung der Ergebnisse der
Krebsregister
Veränderungen in der Mammografie
-Unterscheidung „Herdbefund“ (3- dimensional)
und „Verdichtung“ (1 Ebene):
-Form: rund – oval – lobuliert – irregulär
-Abrenzbarkeit: glatt – mikrolobuliert – unscharf –
spikuliert – überlagert
-Dichte: hyper- – iso- – hypodens
Veränderungen in der Mammografie
-Benigne Verkalkungen:
-Hautkalk
-Gefäßkalk
-Plasmazellmastitiskalk
-Runder Kalk, mit / ohne zentrale Aufhellung
-Ringkalk
-Tea-Cups
-Disseminierter Kalk (eher benigne)
-Makrokalk
Veränderungen in der Mammografie
-Suspekte Mikroverkalkungen:
-granulär / pleomorph
-flaue lineare Verästelungen ( „umgekehrtes Y“)
-Verteilung: gruppiert – ductal – segmental
Veränderungen in der Mammografie
-Äusserliche Veränderungen
-Hauteinziehungen
-Hautverdickung
-Mamillenretraktion
-CAVE! Hautanhangsgebilde
Veränderungen in der Mammografie
-Architekturstörungen:
-Gefügestörung
-Retraktion
-Zeltphänomen
-Asymmetrie
Vorteile der Mammografie
Hohe Auflösung (Mikrokalk)
 Doppelbefundung möglich
 Mamma als ganzes Organ abgebildet

Nachteile der Mammografie
Strahlenbelastung
 Dichteabhängigkeit
 Kein 100%-iges Verfahren

S3-Leitlinien Brustkrebs
-Die Mammografie ist zurzeit die einzige für die Erkennung von Brustkrebsvorstufen
oder frühen Tumorstadien allgemein als wirksam anerkannte Methode .
-Der individuelle Nutzen der Screening-Mammografie überwiegt ab dem Alter von 40
Jahren die sich aus der Strahlenexposition ergebenden Risiken. Das Optimum des
Verhältnisses aus Nutzen und Risiko liegt zwischen dem 50.und 70. Lebensjahr.
-Prospektiv randomisierte Studien zeigen, dass mit der Einführung einer ScreeningMammografie als Röntgenreihenuntersuchung eine altersabhängige
Brustkrebssterblichkeitsreduktion möglich ist.
-Die Reduktion der Brustkrebssterblichkeit ist auch für Frauen im Alter zwischen 40
und 49 Jahren belegt. Sie ist jedoch geringer als in der Altersgruppe der Frauen
zwischen 50 und 69 Jahren. Daher sollte die Entscheidung auf der Basis einer
individuellen Risikoanalyse, einer Nutzen-Risiko-Abwägung und unter
Berücksichtigung der Präferenzen und der Einwände der Frau erfolgen.
Abklärungsbeispiele
S3-Leitlinien Brustkrebs
Screeningfall

Symptomlose Patientin
Abschließende Diagnose:
ACR II
 BIRADS II
 V.a. verkalkende Cyste
 Proc.: Kontrolle in 2 Jahren

Verkalkung links: wo liegt sie in der Brust ?
MLO-Aufnahme:

Bild von Site: www.MTA.R.de
Lokalisationsschema
Nachsorgepat.
Z.n. ME re 2004 + Aufbau mit Tram nach
T2(m) N0 MC.
 Verhärtung links medial parasternal, derb,
höckrig

US-Bild des Tastbefundes
Mammografie
Diagnose:
ACR I
 BIRADS II
 Narbenkalk
 Proc.: Normale Nachsorge

31 jährige Pat.: seit 3 Monaten Tastbefund
perimamillär li, periodenunabhängig
Klinisch fester knotiger DK bds
 Verhärtung li oben innen perimamillär

US

Frage: würden Sie eine Mammografie machen?
Mammografie:
Diagnose:
ACR III
 BIRADS V
 V.a. cT1c NX Mamma-Ca mit DCIS

(Histo Stanze: G2 IDC + DCIS)
50jährige Pat. mit schmerzhaftem
Tastbefund li seit einigen Tagen

Grobknotiger Tastbefund mit
druckschmerzhafter prall elastischer
Resistenz li cranial
Ultraschall: Makrocysten

Würden Sie eine Mammografie machen?
Mammografie
Punktion wg. Symptomatik

(Cyto: Sekretniederschlag; einfache Cyste)
Diagnose:




ACR III
BIRADS II
Großcystische Mastopathie, symptomatisch
Kontrolle in 2 Jahren oder bei Beschwerden (bei
unauffälliger Cyto)
53jährige Pat. mit schmerzhafter
Resistenz links seit einigen Tagen
Pat. wird mit auswärtigen Mammografien
vorgestellt zur Punktion. Diese zeigen
einen Rundherd, ovalär, mit Mikroverkalkungen
 Klinisch prall elastische Raumforderung,
mäßig druckschmerzhaft

Ultraschall und Punktion

Würden Sie nochmals mammografieren?
Pneumocystografie mit Kalk in der
Wand
Diagnose:



ACR II
BIRADS IV: V.a. Cystenwandproliferationen
TE nach Röntgenmarkierung angeraten
19jährige Pat. mit Tastbefund links
cranial
Knotiger DK
 Glatte Resistenz links cranial, mäßig mobil

US-Bild

Würden Sie eine Mammografie machen?
Kontrolle
Follow-up:
BIRADS III, V.a. Fibroadenom
 Proc.: Verlaufskontrolle; TE bei Wachstum

23 jährige Patientin, stillt. Tastbefund re
oben innen, schmerzhaft.
Feste Mammae bds., eher prall elastische
Resistenz re oben innen.
 Pat hat Angst und will Klärung durch
Punktion

US Bild
US Bild

Punktion: 4 ml gelbe klare Flüssigkeit. ABER: homogen
echoarmer/-freier Restbefund intracystisch.
Restbefund nach Punktion
Stanzbiopsie
Histologie des Restbefundes

Invasiv ductales MC, G2

Procedere: Mammografie, Staging, TUMarker, Vorstellung in einem Brustzentrum
Kontrolle bei BIRADS III-befund
Bei der Voruntersuchung vor 6 Monaten,
damals wegen Schmerzen re: ACR IV, DD
eingedickte Cyste rechts: BIRADS III.
 Jetzt: klinisch unverändert knotiger
Tastbefund, sonst unauffällig.
 Die Raumforderung rechts war weg
ABER: Neuer US-Befund links caudal.

Ausgangsmammografie
Neuer US-Befund links 6°°:

Würden Sie nochmals mammografieren?
Follow Up 6 Monate
Vergrößerung li caudal
Ausschnitt li 6°° Vorbefund
Diagnose:
ACR IV
 BIRADS IV: DD DCIS, histol. Klärung
erforderlich
 Histo: DCIS, G2

72j. Pat.: Vor 4 Wochen Einziehung
links bemerkt
Hauteinziehung links unten aussen
 Verhärtung der Brustwand in diesem
Bereich

Mammografie
Ultraschall
Stanzbiopsie
Diagnose:
ACR II
 BIRADS V
 V.a. cT2 Nx MC
 (Histo: ILC, G2)
Aber: Wie groß ist der Tumor?

MRT der Mamma:
MRT-indikation
MRT zum Ausschluss Rezidiv und bei
Tumorsuche bei Filiae (CUP-Syndrom)
sind Kassenleistung
 Sinnvolle weitere Indikationen:





OP-Planung (TU-größe, Multifokalität /-zentrizität, Ausschluss
TU der Gegenseite ?)
Familiäres Hochrisiko
Monitoring unter neoadjuvanter CHT
Selten: unklarer Befund in der konventionellen Diagnostik
39 jährige Patienten mit Verhärtung
li seit 2 Monaten:
Grobknotiger Drüsenkörper bds, sehr fest
 Links oben aussen mäßig verschiebliche
feste Resistenz, palpatorisch nicht
abgrenzbar
 Tastbare LK

Mammografie
Ultraschall
Diagnose:
ACR IV
 BIRADS V
 V.a. cT3 N+ MC links


(Histo IDC, LK im Brustzentrum gestanzt und befallen)

Aber wie groß ist der TU tatsächlich ?
Im MRT 7,3cm suspektes KMEnhancement
Mikrokalk bei
Screeningmammografie
Ergänzender Ultraschall vor
Stereotaxie wird gefordert
zum Ausschluss axillärer
Lymphknotenvergrößerungen.
Stereotaxie
Abklärung mit Stereotaxie
Präparatradiogramm
Diagnose:
ACR II
 BIRADS IV: segmentaler Mikrokalk
 Histo der Stereotaxie: fibrocystische
Mastopathie, B2-Läsion
 Kontrolle in 2 Jahren

Sreeningpatientin mit Mikrokalk
Korrelat im Ultraschall
Mikrobiopsie
Ist da auch Kalk sicher drin?
Diagnose:
ACR III
 BIRADS IV: gruppierter Mikrokalk
 Histo: DCIS G2

Screeningpatientin
Diagnose:
ACR III-IV
 BIRADS I
 Kontrolle in 2 Jahren


Diskussionspunkt: ergänzender US?
68j. Pat. mit auffälligen LK li axillär:
Diagnose:
ACR III
 BIRADS V
 V.a. Tx N+ Mamma-Ca links
 Histo des LK: Infiltrate eines IDC, G2

Mammografie ACR III, BIRADS II
Im auswärtigen MRT wurde der
Tumor gesehen und gesichert
Pat. mit axillären LK re

Z.n. BET li T2 N0 vor 9 Jahren
Mammografie
Diagnose
ACR II
 BIRADS II
 Unauffällige lokale Nachsorge


Pat. hat ein seit Jahren stabiles Lymphom!
Seit 6 Wochen Ekzem unter der
Brust, in dermatol. Kontrolle
Diagnose:
ACR II
 BIRADS 0
 V.a. Zinksalbenartefakt: Kontrolle nach
Abheilen der Wunde

Nach Ende der Therapie
ACR II, BIRADS II, Kontrolle in 24
Monaten
Screeningpatientin
 Diagnose ACR III, BIRADS I
Gleiche Patientin 8 Monate später:
Überwärmter Tastbefund links lateral
 LK-Schwellung li Axilla

Ultraschall

Diagnose: ACR III, BIRADS V, V.a. cT2N+ MC li
Mammografie
Histo: IDC, G3, MIB 67%
Befunde li obl aktuell
und vor 8 Monaten
Rundherd li bei
Routinemammografie, 56j. Pat.
Typisches Bild eines Lymphknotens
Diagnose:
ACR II-III
 BIRADS II, intrammamärer LK
 Kontrolle in 2 Jahren

Z.n. OP re lateral vor Jahren
Reizlose Narben
 Tastbefund re lateral im OP-gebiet

Liponekrose
(Mögliches) US-Bild bei Liponekrose
Diagnose
ACR I
 BIRADS II, Liponekrose re
 Kontrolle in 2 Jahren

Routinemammografie 51j. Pat.
Cyste im US
Diagnose
ACR II
 BIRADS II, blande Cyste
 Kontrolle in 2 Jahren

Routinemammografie 52j. Pat.
Ultraschallbefund
Diagnose
ACR II-III
 BIRADS IVa: Herdbefund unklarer Dignität
 Biopsie angeraten
 Histo: Fibroadenom

Routinemammografie 52.j. Pat.
US-Bild
Diagnose
ACR II
 BIRADS IVb: Herd unklarer Dignität,DD
cT1b Nx MC
 Biopsie erforderlich
 IDC,7mm,G2

Routinemammografie, 63j. Pat.
Ultraschall
Diagnose
ACR IV
 BIRADS II, V.a. verkalkendes
Fibroadenom
 Kontrolle in 2 Jahren

Nachsorge nach BET, Routine
Diagnose
ACR II
 BIRADS III, V.a. Narbe

CAVE! Narbe und Tumor/ Rezidiv können
im Ultraschall und in der Mammografie
gleich aussehen. Der Verlauf zählt !
MRT wäre indiziert bei Unklarheit.
Keine klinischen Angaben
Ultraschall
Diagnose
ACR II
 BIRADS V, V.a. cT1b Nx MC re
 Histo: IDC, G2

Ähnlichkeit Narbe -MC
Routinemammografie, 60j. Pat.
Diagnose
ACR II
 BIRADS II, V.a. Plasmazellmastitis
 Kontrolle in 2 Jahren

Routinemammografie
Diagnose
ACR I
 BIRADS II
 Plasmazellmastitis, ausgeprägter als im
Vorbefund

Routinemammografie, 55j. Pat.
Diagnose
ACR III
BIRADS IVb, suspekter Kalk, V.a. DCIS
ABER: Vakuumbiopsie nicht möglich.
Mamillennaher Kalk zu hautnah.
Procedere?
TE nach Röntgenmarkierung
Präparatradiogramm
Kalk im Präparat enthalten.
 Histo: DCIS, G2

Routinemammografie, 64j. Pat.
Diagnose
ACR II
 BIRADS IV, Gefügestörung
 US:

Histo:c/pT1b Nx IDC, G2
Rotinemammografie, 60j.Pat.
Asymmetrie re cranial
Diagnose
ACR III
 BIRADS II-III, V.a. glanduläre Asymmetrie

Hier sollte ergänzend sonografiert werden.
 Ansonsten kurzfristige Verlaufskontrolle
angeraten.

Mein persönliches Fazit:
Ein Verfahren alleine ist nicht ausreichend.
 Die Kombination mehrerer Verfahren
bringt die höhere Sicherheit.

Vielen Dank !
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