Ultraschall - Lindenhofgruppe

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K LI NI K E NG E RI ED
Anmeldung Tumorboard Mammakarzinom / Erfassungsbogen
Arzt/Ärztin
Datum
Patientin
Name
Vorname
Gewicht
Geburtsdatum
Grösse
Menopausenstatus
prä
Eigenanamnese
Frühere Mammaerkrankungen
Diagnosedatum
Seite
Therapie
Stadium TNM
post
Links
Operation
Präfix
Rechts
Systemisch
Bestrahlung
N
T
M
Diagnostik
Links
Oben aussen
Unten aussen
Zentral
Axilla normal
Rechts
Oben innen
Unten innen
Mehr Quadrante
Axilla befallen
Palpation
Datum
Grösse in mm
x
Grösse in mm
x
18.06.2012 / mko05 / Seite 1
6-Histol
gesicherte
Malignität
5-karzinomverdächtig
4-Unklar
suspekt
3-Unklar,
eher
gutartig
1Unauffällig
0-Weitere
Bildgebung
Ultraschall
Ohne path.
Befund
Datum
2-gutartig
Ultraschall
unbekannt
Nicht zutreffend
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
(s. Seite 3*)
GesamtBefinden
Chemotherapie
Nachsorge
Zufallsbefund
Symptomatik
Screening
Selbstunters.
Vorsorge
Grund für
Arztbesuch
Erstbesuch + Anamnese
Datum
(s. Legende Seite 3*)
Art der Operation
falls Ablatio
18.06.2012 / mko05 / Seite 2
auf Wunsch der Patientin ja
nein
Gesamtbefinden vor
Operation
unbekannt
CB
Nicht
zutreffend
0%
PR
10%
unbekannt
andere
Unbekannt
Hist. gesicherte
Malignität
BIRADS 6
Ca verdächtig
BIRADS 5
Grösse in mm
20%
Stereotaktisch
n.n.bez.
Highjet-Stanze
Feinnadelpunktion
Unbekannt
Nichtzutreffend
Mikrokalk diffus
Mikrokalk
grobschollig
Hist. gesicherte
Malignität
BIRADS 6
Mikrokalk
gruppiert
Unklar, eher
gutartig
BIRADS 3
Mikrokalk
disseminiert
Herdbefund
Gutartig
BIRADS 2
Ca verdächtig
BIRADS 5
Unscharf begr.
Rundherd
Unauffällig
BIRADS 1
Herdbefund
und Mikrokalk
Glatter
Rundherd
Weitere
Bildgebung
BIRADS 0
Unklar suspekt
BIRADS 4
Szirrhus
Ohne path.
Befund
Grösse in mm
30%
40%
50%
ER
60%
70%
Unklar suspekt
BIRADS 4
Unklar, eher
gutartig
BIRADS 3
Datum
Offene Biopsie
Vakuum
sonogafisch
MRI
Gutartig
BIRADS 2
Unauffällig
BIRADS 1
Weitere
Bildgebung
BIRADS 0
Ohne path.
Befund
Datum
80%
HER 2
90%
100%
Histologie
Prognosefaktoren
Grading
Siehe
oben
Biopsie
Vakuum
Vakuum
stereotaktisch
Stanze klinisch
Stanze
sonografisch
Stanze
mammografisch
K LI NI K E NG E RI ED
Mammografie
x
MRI
x
Datum
VNPI
Operation (bitte Operationsbericht beilegen!)
Datum Beginn
Datum Ende
Spitalaufenthalt
Spitalaufenthalt
Datum der Operation
K LI NI K E NG E RI ED
Operateur
Assistent
Art der präoperativen Markierung
Farbmarkierung
Radioaktiv
Drahtmarkierung
anderes Verfahren
Art der bildgebenden Kontrolle
bei Markierung
Präparatkontrolle intraoperativ
durchgeführt
Sonografie
MRT
Mammografie
andere Kontrolle
Komplikationen intraoperativ
Komplikationen postoperativ
Histologie
Histologie Nr (Kopie beilegen)
Datum
Tumorgrösse in mm
x
x
Resektionsrand
Im Gesunden
Sicherheitsabstand
Einzelner Herd
Bifokal
Multifokal
Lymphknoten
Sentinel
Entfernte Lymphknoten, insgesamt
Prognosefaktoren
1
Grading
0
Resttumor
HER-2
ampl.
HER-2 FISH
pos.
ER
pos.
PR
VNPI
3-9
Tumorklassifik. Präfix (p,rp,yp,yrp)
Staging
Thorax / Datum:
Ultraschall Leber / Datum:
Knochenszintigrafie / Datum:
Ja
mm
mm
Multizentrisch
Nein
Anzahl
Befallene Lymphknoten, insgesamt
2
1
3
2
nicht ampl.
neg.
neg.
x
N
T
Nicht durchgef.
x
x
neg.
neg.
neg.
positiv
positiv
positiv
x
x
M
V
L
Nicht durchgef.
Nicht durchgef.
Nicht durchgef.
Dieses Formular bis spätestens Freitag, 13.00 Uhr zustellen an:
Fax:
031 309 98 30 oder E-Mail: monikakoelliker@sonnenhof.ch oder brustzentrum@sonnenhof.ch
Achtung: Diese Anmeldung ans Tumorboard gilt nicht als Anmeldung für das Oncocare (Dr. Buser / Dr. Ciriolo)!
* Gesamtbefinden/Legende
100%Normalzustand, keine Beschwerden, keine manifesten Erkrankungen
90 %
Normale Leistungsfähigkeit, minimale Krankheitssymptome
80 %
Normale Leistungsfähigkeit mit Anstrengung, geringe Krankheitssymptome
70 %
Eingeschränkte Leistungsfähigkeit, arbeitsunfähig, kann sich selbst versorgen
60 %
Eingeschränkte Leistungsfähigkeit, braucht gelegentlich fremde Hilde
50 %
Eingeschränkte Leistungsfähigkeit, braucht krankenpflegerische und häufige ärztliche Betreuung
40 %
Patientin ist bettlägerig und braucht spezielle Betreuung
30 %
Patientin ist schwer krank, Krankenhauspflege notwendig
20 %
Patientin ist schwer krank, Krankenhauspflege und supportive Therapie erforderlich
10 %
Patientin ist moribund und Krankheit schreitet rasch fort
0%
Patientin ist gestorben
18.06.2012 / mko05 / Seite 3
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