Ultraschall - Lindenhofgruppe
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K LI NI K E NG E RI ED Anmeldung Tumorboard Mammakarzinom / Erfassungsbogen Arzt/Ärztin Datum Patientin Name Vorname Gewicht Geburtsdatum Grösse Menopausenstatus prä Eigenanamnese Frühere Mammaerkrankungen Diagnosedatum Seite Therapie Stadium TNM post Links Operation Präfix Rechts Systemisch Bestrahlung N T M Diagnostik Links Oben aussen Unten aussen Zentral Axilla normal Rechts Oben innen Unten innen Mehr Quadrante Axilla befallen Palpation Datum Grösse in mm x Grösse in mm x 18.06.2012 / mko05 / Seite 1 6-Histol gesicherte Malignität 5-karzinomverdächtig 4-Unklar suspekt 3-Unklar, eher gutartig 1Unauffällig 0-Weitere Bildgebung Ultraschall Ohne path. Befund Datum 2-gutartig Ultraschall unbekannt Nicht zutreffend 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% (s. Seite 3*) GesamtBefinden Chemotherapie Nachsorge Zufallsbefund Symptomatik Screening Selbstunters. Vorsorge Grund für Arztbesuch Erstbesuch + Anamnese Datum (s. Legende Seite 3*) Art der Operation falls Ablatio 18.06.2012 / mko05 / Seite 2 auf Wunsch der Patientin ja nein Gesamtbefinden vor Operation unbekannt CB Nicht zutreffend 0% PR 10% unbekannt andere Unbekannt Hist. gesicherte Malignität BIRADS 6 Ca verdächtig BIRADS 5 Grösse in mm 20% Stereotaktisch n.n.bez. Highjet-Stanze Feinnadelpunktion Unbekannt Nichtzutreffend Mikrokalk diffus Mikrokalk grobschollig Hist. gesicherte Malignität BIRADS 6 Mikrokalk gruppiert Unklar, eher gutartig BIRADS 3 Mikrokalk disseminiert Herdbefund Gutartig BIRADS 2 Ca verdächtig BIRADS 5 Unscharf begr. Rundherd Unauffällig BIRADS 1 Herdbefund und Mikrokalk Glatter Rundherd Weitere Bildgebung BIRADS 0 Unklar suspekt BIRADS 4 Szirrhus Ohne path. Befund Grösse in mm 30% 40% 50% ER 60% 70% Unklar suspekt BIRADS 4 Unklar, eher gutartig BIRADS 3 Datum Offene Biopsie Vakuum sonogafisch MRI Gutartig BIRADS 2 Unauffällig BIRADS 1 Weitere Bildgebung BIRADS 0 Ohne path. Befund Datum 80% HER 2 90% 100% Histologie Prognosefaktoren Grading Siehe oben Biopsie Vakuum Vakuum stereotaktisch Stanze klinisch Stanze sonografisch Stanze mammografisch K LI NI K E NG E RI ED Mammografie x MRI x Datum VNPI Operation (bitte Operationsbericht beilegen!) Datum Beginn Datum Ende Spitalaufenthalt Spitalaufenthalt Datum der Operation K LI NI K E NG E RI ED Operateur Assistent Art der präoperativen Markierung Farbmarkierung Radioaktiv Drahtmarkierung anderes Verfahren Art der bildgebenden Kontrolle bei Markierung Präparatkontrolle intraoperativ durchgeführt Sonografie MRT Mammografie andere Kontrolle Komplikationen intraoperativ Komplikationen postoperativ Histologie Histologie Nr (Kopie beilegen) Datum Tumorgrösse in mm x x Resektionsrand Im Gesunden Sicherheitsabstand Einzelner Herd Bifokal Multifokal Lymphknoten Sentinel Entfernte Lymphknoten, insgesamt Prognosefaktoren 1 Grading 0 Resttumor HER-2 ampl. HER-2 FISH pos. ER pos. PR VNPI 3-9 Tumorklassifik. Präfix (p,rp,yp,yrp) Staging Thorax / Datum: Ultraschall Leber / Datum: Knochenszintigrafie / Datum: Ja mm mm Multizentrisch Nein Anzahl Befallene Lymphknoten, insgesamt 2 1 3 2 nicht ampl. neg. neg. x N T Nicht durchgef. x x neg. neg. neg. positiv positiv positiv x x M V L Nicht durchgef. Nicht durchgef. Nicht durchgef. Dieses Formular bis spätestens Freitag, 13.00 Uhr zustellen an: Fax: 031 309 98 30 oder E-Mail: [email protected] oder [email protected] Achtung: Diese Anmeldung ans Tumorboard gilt nicht als Anmeldung für das Oncocare (Dr. Buser / Dr. Ciriolo)! * Gesamtbefinden/Legende 100%Normalzustand, keine Beschwerden, keine manifesten Erkrankungen 90 % Normale Leistungsfähigkeit, minimale Krankheitssymptome 80 % Normale Leistungsfähigkeit mit Anstrengung, geringe Krankheitssymptome 70 % Eingeschränkte Leistungsfähigkeit, arbeitsunfähig, kann sich selbst versorgen 60 % Eingeschränkte Leistungsfähigkeit, braucht gelegentlich fremde Hilde 50 % Eingeschränkte Leistungsfähigkeit, braucht krankenpflegerische und häufige ärztliche Betreuung 40 % Patientin ist bettlägerig und braucht spezielle Betreuung 30 % Patientin ist schwer krank, Krankenhauspflege notwendig 20 % Patientin ist schwer krank, Krankenhauspflege und supportive Therapie erforderlich 10 % Patientin ist moribund und Krankheit schreitet rasch fort 0% Patientin ist gestorben 18.06.2012 / mko05 / Seite 3
