ADT-Organspezifischer Datensatz Mamma-CA

Arbeitsgemeinschaft
Deutscher Tumorzentren
Deutsche Krebshilfe
ADT-Organspezifischer Datensatz
Mamma-CA
Version 1.0
Version 1.0 Stand 12/06 Mamma-CA Entwurf
Patientenidentifikationsnummer:
Krankenkasse:
Telefon:
Name:
Geburtsname:
Meldende Institution:
Geschlecht: w/m
Vorname:
(Klinik, Abteilung, Station)
Tag
Monat
Jahr
Staatsangehörigkeit
Geburtsdatum:
Straße:
Stempel
Ort:
PLZ:
Tumordiagnose: (ICD-10)
Tag
Monat
Jahr
Diagnose-Datum:
k=klinisch; z=zytologisch; h=histologisch
Diagnosesicherheit:
a=autoptisch; d=DCO; s=sonstiges; x=unbekannt
(Bitte die höchste Stufe angeben)
Hauptlokalisation: (Lokalisation des Primärtumors nach ICD-O)
Seitenlokalisation
R = rechts
L = links
Nebenlokalisation: (Befall benachbarter Organe - Infiltration,
bitte keine Fernmetastasen)
Frühere Tumorerkrankung(en)?
ja
Wenn ja, welche?
(Wenn diese einen längeren
Zeitraum zurückliegen und keine
retrospektive Dokumentation
möglich ist)
1.
X = unbekannt
nein
unbekannt
2.
3.
T = Tumorsymptome; F = Krebsfrüherkennung (KFU); S = Selbstuntersuchung
C = Screening; L = Langzeitbetreuung; A = andere Untersuchungen
X = unbekannt
Diagnoseanlaß:
Chemotherapie in der Anamnese:
ja
nein
Strahlentherapie in der Anamnese:
ja
nein
Wichtige Begleiterkrankungen:
BIRADS-Klassifikation
BIRADS (0-6):
Jahr
Tumorhistologie
Pathologisches Institut:
Histologie-Einsendenummer:
Tag
Histologie
Monat
Jahr
(3CD-0-3)
G
Datum:
befallen
Anzahl der untersuchten Lymphknoten
Tumorgröße:
X
X
mm
Sentinellymphknoten
befallen
Abstand vom Resektionsrand:
mm
L0 = keine Lymphgefäßinvasion
Lymphgefäßinvasion:
L1 = Lymphgefäßinvasion
LX = nicht beurteilbar
Veneninvasion:
V0 = keine V.
V1 = mikroskopische V.
V2 = makroskopische V.
VX = nicht beurteilbar
Van Nuys Gruppe (I-III):
Van Nuys Prognostic-Index (1-3):
Hormonrezeptoren:
Östrogen (ER):
Progesteron (PR):
HER-2/neu:
FISH/CISH:
Ki67 (in %):
Andere:
Klinischer TNM:
TNM:
r
cT
y
cN
C
cM
C
C
Pathologischer TNM:
TNM:
r
y
p
T
p
N
p
M
R0 = kein Residualtumor
Residualklassifikation nach Abschluß der Primärtherapie
LR0 = kein lokaler Residualtumor
R1 = mikroskopischer R.
R2 = makroskopischer R.
RX = nicht beurteilbar
Datum der diagnostischen Sicherung
Lokalisation von Fernmetastasen
Tag
Monat
Jahr
Tag
Monat
Jahr
Tag
Monat
Jahr
Kurzschlüssel
Allgemeiner Leistungszustand (nach ECOG/Karnofsky u.a. (tumorspezifisch)
0 =
1 =
2 =
3 =
4 =
X =
Normale, uneingeschränkte Aktivität wie vor der Erkrankung
Einschränkung bei körperlicher Anstrengung, aber gehfähig;
leichte körperliche Arbeit bzw. Arbeit im Sitzen (z.B. leichte Hausarbeit oder Büroarbeit) möglich
Gehfähig, Selbstversorgung möglich, aber nicht arbeitsfähig; kann
mehr als 50% der Wachzeit aufstehen
Nur begrenzte Selbstversorgung möglich; ist 50% oder mehr der
Wachzeit an Bett oder Stuhl gebunden
Völlig pflegebedürftig, keinerlei Selbstversorgung möglich; völlig an Bett oder Stuhl gebunden
Unbekannt
Vorgesehene Maßnahmen
ankreuzen und die Intention in
(Bitte die Therapie in
ankreuzen!)
Geplante Therapien:
N
A
K
P
Operation
Intention
Bestrahlung
N = neoadjuvant
A = adjuvant
K = kurativ
P = palliativ
Chemotherapie
Hormontherapie
Knochenmarkstransplantation
Stammzelltransplantation
Antikörper/Immuntherapie
Schmerztherapie
Psychoonkologie
Bisphosphonnate
andere (supportive) Therapie
Welche?
Tag
Monat
Jahr
Wiedervorstellung zur weiteren onkologischen Behandlung
Ort der Wiedervorstellung
Zentrumsspezifische Items oder Klartext
Datum
Unterschrift Arzt
Datum
Unterschrift Dokumentar/in
Verschlüsselungsanweisungen
Histopathologisches Grading
1
2
3
= G1 (Gut differenziert)
= G2 (Mäßig differenziert)
= G3/G4 (Schlecht differenziert)
L
H
= Low grade (G1/G2)
= High grade (G3)
X
O
= GC (Differenzierungsgrad kann nicht bestimmt werden)
= GO (Grading nicht vorgesehen)
Das histopathologische Grading ist für die verschiedenen Tumoren nicht einheitlich. Im allgemeinen gelten die oben angeführten Codes. Bei einigen Tumoren ist
jedoch die Auswahl der Notationen eingeschränkt: Urologische Tumoren,
Tumoren des Corpus uteri, Ovarialtumoren, Melanome der Konjunktiva und der
Uvea. Für folgende Tumoren ist ein histopathologisches Grading nicht vorgesehen:
Schilddrüse
Pleuramesotheliom
Hoden
Melanom der Haut
Trophoblasttumoren der Schwangerschaft
Retinoblastom
BIRADS-Klassifikation:
(Abkürzungen für “Breast Imaging Reporting and Data System”)
Ein strukturiertes entscheidungsorientiertes Befundsystem in 7 Kategorien (0-6,
es werden auch lateinische Ziffern verwendet, 0-VI)
BIRADS 0: Befund unklar, weitere Abklärung erforderlich
BIRADS 1: unauffällig
BIRADS 2: gutartiger Befund
BIRADS 3: wahrscheinlich (mit über 98 %) gutartig. Kontrolle in 6 Monaten
BIRADS 4: verdächtig. Abklärung durch Biopsie (s. dort) erforderlich.
BIRADS 5: Große Wahrscheinlichkeit für Brustkrebs
BIRADS 6: Brustkrebs bereits diagnostiziert (durch Biopsie - s. dort)
Van Nuys:
Van Nuys-Prognostischer Index (VNPI) S3-Leitlinien
Scorewert
Größe (mm)
Abstand vom Resektionsrand (mm)
Pathomorphologische Klassifikation
1
>15
>10
Non-High-Grade ohne Nekrosen
Scorewert
Größe (mm)
Abstand vom Resektionsrand (mm)
Pathomorphologische Klassifikation
2
16 - 40
1-9
Non-High-Grade mit Nekrosen
Scorewert
Größe (mm)
Abstand vom Resektionsrand (mm)
Pathomorphologische Klassifikation
3
>41
<1
High-Grade ohne/mit Nekrosen
Van Nuys-Gruppe:
Van Nuys-Gruppe I: Non-High-Grade ohne Komedonekrosen (= low grade)
Van Nuys-Gruppe II: Non-High-Grade mit Komedonekrosen
Van Nuys-Gruppe III: High-Grade ohne/mit Komedonekrosen
Hormonrezeptoren:
Östrogen:
Progesteron:
HER2/neu:
FISH/CISH:
Ki67:
positiv/negativ
positiv/negativ
positiv/negativ
positiv/negativ
Angabe in %
Lokalisation von Fernmetastasen
PUL
OSS
HEP
BRA
LYM
MAR
= Lunge
= Knochen
= Leber
= Hirn
= Lymphknoten
= Knochenmark
PLE
PER
ADR
SKI
OTH
GEN
= Pleura
= Peritoneum
= Nebennieren
= Haut
= Andere Organe
= Generalisierte Metastasierung
Version 1.0 Stand 12/06 Mamma-CA Entwurf
Tag
Monat
Jahr
Untersuchungs-Datum:
stationär
Zustand nach Primärtherapie
Beginn der Primärtherapie
Zustand nach Rezidivtherapie
Beginn der Rezidivtherapie
ankreuzen und die Intention in
(Bitte die Therapie in
ambulant
Tag
Monat
Jahr
Tag
Monat
Jahr
eintragen!)
Therapien:
Therapie
Primärtherapie
Rezidivtherapie
aktuelle
geplante
Operation
Bestrahlung
Chemotherapie
Hormontherapie
Knochenmarkstransplantation
Stammzellentransplantation
Antikörper/Immuntherapie
Schmerztherapie
Psychoonkologie
Bisphosphonate
andere (supportive) Therapie
Welche?
Intention
Untersuchungsanlaß:
N = neoadjuvant A = adjuvant K = kurativ P = palliativ
Nachsorge
Therapie
palliative Betreuung
ärztl. Betreuung/onk. Beratung
Symptome
Diagnostik
Zweitmeinung
Planung
Allgemeiner Leistungszustand (nach ECOG/Karnofsky u.a. (tumorspezifisch)
Untersuchungen:
Körperliche Untersuchungen
CT
Mammographie
Röntgen
Kernspintomographie (NMR)
Chirurgische Exploration
Labor
Szintigraphie
Histo-/Zytologie
Sonographie
PET
Doppler
Endoskopie
Gesamtbeurteilung des Tumorstatus:
Tumorfrei
Vollremission (Verschwinden des Tumors/Resttumors durch Radiatio und/oder Chemo)
Teilremission (Rückgang aller Tumormanifestationen um mind. 50%)
no change (Tumorrückgang < 50% oder Zunahme < 25%)
Progression (Tumorwachstum > 25% und/oder Fortschritt der Tumorerkrankung)
Beurteilung nicht möglich --> Grund:
Tumorausbreitung:
T = Tumornachweis; K = kein Tumornachweis; R = Rezidiv; F = fraglicher Befund
(Bitte die TU-Ausbreitung in
und die Nachweisuntersuchungen in
eintragen!)
Primärtumor
regionäre LK
Tag
Monat
Jahr
Tag
Monat
Jahr
Tag
Monat
Jahr
Tag
Monat
Jahr
Tag
Monat
Jahr
Tag
Monat
Jahr
Tag
Monat
Jahr
Tag
Monat
Jahr
Tag
Monat
Jahr
Tag
Monat
Jahr
Tag
Monat
Jahr
Tag
Monat
Jahr
Tag
Monat
Jahr
Fern LK
Lunge
Nachweisuntersuchung
Leber
KU = Körperl. Untersuchung
RÖ = Röntgen
LA = Labor
Hirn
Pleura
SO = Sonographie
DO = Doppler
Haut
CT = Computertomographie
NM = Kernspintomographie
SZ = Szintigraphie
Knochen
Nebenniere
PT = Positronen-Emissions-Tomo.
EN = Endoskopie
MA = Mammographie
Peritoneum
Milz
CH = Chirurg. Exploration
HI = Histo-/Zytologie
Ovar
Knochenmark
Andere, welche?
Abweichungen von Leitlinien:
Begründung:
ja
nein
Version 1.0 Stand 12/06 Mamma-CA Entwurf
Mikroskopische Sicherung der Malignität vor Operation
H = Ja, Histologie; Z = Ja, Zytologie; K = Keine mikroskopische Sicherung der Malignität; X = Unbekannt
Operationen
Ziel: K = Kurativ; P = Palliativ; D = Diagnostisch
OP-Datum
Tag
Monat
Jahr
Tag
Monat
Jahr
Tag
Monat
Jahr
Tag
Monat
Jahr
Tag
Monat
Jahr
1.
OPS-2006
-
.
2.
OPS-2006
-
.
3.
OPS-2006
-
.
4.
OPS-2006
-
.
5.
OPS-2006
-
.
Komplikationen
Postoperative Wundinfektion
Pneumonie
Kardiovaskuläre Komplikation
Tiefe Bein-/Beckenvenenthrombose
Lungenembolie
Infektion der ableitenden Harnwege
Serom/Hämatom
Nachblutung
Gefäß- und /oder Nervenschäden
Dekubitus
Fieber >38o C (ab 3. Tag postoperativ >48h)
Protheseninfektion
Andere postoparative Komplikationen
Ziel
Version 1.0 Stand 12/06 Mamma-CA Entwurf
Zielgebiet/Seite
Applik.Art
P = Percutan (Tele/Brachytherapie)
1
K = endokavitäre Kontakttherapie
2
I = interstitielle Kontakttherapie
3
M = Metabolische Th. (radionuclide)
4
A = afterloading
Beginn
Ende
Tag
Monat
Jahr
Tag
Monat
Jahr
Tag
Monat
Jahr
Tag
Monat
Jahr
Tag
Monat
Jahr
Tag
Monat
Jahr
Tag
Monat
Jahr
Tag
Monat
Jahr
1
2
3
4
Gesamtdosis (Gy/Gbq)
1
2
3
4
Intention:
kurativ
palliativ
adjuvant
neoadjuvant
Abbruch wegen Nebenwirkungen
reguläres Ende
Pat. verw.Therapie
Beendigung der Strahlentherapie
Nebenwirkungen nach CTC (Common Toxicity Criteria)
(0 = keine; 1 = gering/leicht; 2 = mäßig/deutlich; 3 = stark/ausgeprägt; 4 = lebensbedrohlich; X = Grad der Nebenwirkungen unbekannt)
Laborwerte
Gastrointestinaltrakt
Herz/Kreislauf
Lunge/Kehlkopf
Niere/Blase
Nervensystem
Sinnesorgane
Endokrines System
Haut/Allergie
Fieber/Infektion
Allgemeinsymptome
Allgemeinzustand
Sonstige
Version 1.0 Stand 12/06 Mamma-CA Entwurf
Chemotherapie
Hormontherapie
adjuvant
palliativ
kurativ
Intention:
Antikörper/ Immuntherapie
Protokoll/Studie:
neoadjuvant
Zyklen: geplant
Tag
Monat
durchgeführt
Jahr
Beginn
Dosisreduktion
Ja
Nein
Substanzen
Tag
Unterbrechung:
Monat
Einzeldosis
Jahr
Einheit
Menge der Absolutdosis
Tag
Monat
Jahr
Tag
Monat
Jahr
bis
vom
Gründe der Unterbrechung:
Beendigung der Systemischen Therapie:
reguläres Ende
Datum
Abbruch wegen Nebenwirkungen
Patient verweigert Therapie
sonstige Gründe
Erfolg:
Vollremission
Teilremission
keine Änderung
Progression
nicht beurteilbar
unbekannt
Nebenwirkungen: Bitte WHO-Grade (0 - 4; X = unbekannt) eintragen!
Hb
Leuko
Granuloz
Thrombo
GOT/GPT
AP
Schleimh.
Übelkeit
Kreatinin
Proteinurie
Hämaturie
Lunge
Haut
Haar
Infektionen
Herzrhythmus
Periph. Nerven
Obstipation
Schmerzen
Herzfunktion
Blutungen
Diarrhoe
Fieber
Perikarditis
Bilirubin
Harnstoff
Allergie
Bewußtsein
WHO-Grade:
0 = Keine Nebenwirkungen, 1 = Geringe Nebenwirkungen, 2 = Allgemeinbefinden verschlechtert,
3 = Unterbrechung notwendig, 4 = Stationäre Krankenhausbehandlung notwendig, X = Nebenwirkungen unbekannt
Gleichzeitig Strahlentherapie?
ja
nein
Version 1.0 Stand 12/06 Mamma-CA Entwurf
Nachsorge abgeschlossen:
Letzter Kontakt
Nachsorge abgebrochen:
Letzter Kontakt
Tag
Monat
Jahr
Tag
Monat
Jahr
Tag
Monat
Jahr
Tag
Monat
Jahr
Patient wünscht keine weitere Nachsorge
Patient ist nicht mehr erschienen
Gesamtbeurteilung des Tumorstatus
Tumorfrei
Vollremission ( Verschwinden des Tumors/Resttumors durch Radiatio und/oder Chemo)
Teilremission (Rückgang aller Tumormanifestationen um mindestens 50%)
no change (Tumorrückgang <50% oder Zunahme < 25%)
Progression (Tumorwachstum >25% und/oder Fortschritt der Tumorerkrankung)
Beurteilung nicht möglich
Vitalstatus:
Datum
Todesdatum
Patient verstorben:
Todesursache tumorbedingt
fraglich
andere Todesursache
unbekannt
Autopsie durchgeführt?
Datum
Unterschrift Arzt
J = Ja; N = Nein; X = Unbekannt
Datum
Unterschrift Dokumentar/in
Version 1.0 Stand 12/06 Mamma-CA Entwurf
Tag
Datum der Autopsie:
y
m
r
TNM-Klassifikation
(
aT
Ann Arbor Klassifikation: Pathologisch
Extralymphatisch
Milz
1-4 =
Stadium I-IV
X = Unbekannt
K = Kein Befall
E = Befall
X = Unbekannt
N = Organe nicht befallen
r
)
KnochenKnochen mark
Lunge
Stadium
Monat
r
aM
aN
Leber
Jahr
Gehirn
B = Organe befallen
Sonstige Klassifikation
Pleura
Peritoneum
Nebenniere
Haut
Andere
X = Unbekannt
Stadium:
Bitte Klartext, falls nicht oben verschlüsselt
Tumorhistologie
Pathologisches Institut:
Tag
Histologie
Monat
Jahr
G
Datum:
Anzahl der untersuchten Lymphknoten
befallen
Lymphgefäßinvasion (Lymphangiosis carcinomatosa):
L0 = keine Lymphgefäßinvasion
L1 = Lymphgefäßinvasion
LX = nicht beurteilbar
V1 = mikroskopische V.
V2 = makroskopische V.
VX = nicht beurteilbar
Veneninvasion:
VO = keine V.
Tumorausbreitung:
(Bitte die TU-Ausbreitung in
T = Tumornachweis; K = kein Tumornachweis; R = Rezidiv; F = fraglicher Befund; X = unbekannt
eintragen!)
Fernmetastasen:
Primärtumor
regionäre LK
Fern LK
Knochen
Lunge
Nebenniere
Leber
Peritoneum
Hirn
Milz
Pleura
Ovar
Haut
Knochenmark
Andere, welche?
Datum
Unterschrift Arzt
Datum
Unterschrift Dokumentar/in