6 Ausblick - Thieme Connect

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Ausblick
„… man (muss) sich daran erinnern, dass all unsere psychologischen Vorläufigkeiten einmal auf den Boden organischer Träger gestellt werden sollen. Es wird dann wahrscheinlich,
dass es besondere Stoffe und chemische Prozesse sind, welche die Wirkung der Sexualität
ausüben und die Fortsetzung des individuellen Lebens in das der Art vermitteln.“
Sigmund Freud (Zur Einführung des Narzissmus, 1914)
6.1 Derzeitiger Stand
in Deutschland
Die Psychiatrie und die Psychotherapie nehmen
derzeit im Konzert der medizinischen Fächer aufgrund ihrer gesundheitsökonomischen Bedeutung,
der Anzahl der Krankenhausbetten sowie durch
ihre enge Beziehung zur Erforschung geistiger Prozesse, den klinischen Neurowissenschaften und
den psychosozialen Fächern eine Schlüsselposition
ein. Die ganzheitliche Betrachtung des betroffenen
Patienten mit interdisziplinärem Zugang eröffnet
breit gefächerte, interessante Arbeitsfelder und
wissenschaftliche Forschungsmöglichkeiten zu
zentralen Fragen des Menschseins. Psychische Erkrankungen gewinnen weltweit an Bedeutung; ca.
35 % der Deutschen haben es im Laufe ihres Lebens
einmal mit einer psychischen Störung zu tun.
Im Gegensatz zu Patienten mit den ebenfalls
häufigen Herz-Kreislauf-Erkrankungen werden
Menschen mit psychischen Störungen in unserer
Gesellschaft nach wie vor stigmatisiert und diskriminiert. Dies hat mit archaischen Weltbildern und
Vorurteilen zu tun, denen sich auch Entscheidungsträger nicht leicht entziehen können. So weist ein
Großteil der Bevölkerung Menschen, die an einer
depressiven Störung, ADHS oder Alkoholabhängigkeit leiden, eine eigene Schuld an ihrer Krankheit
zu. Medikamentenkosten und Verordnungen in
der Psychiatrie werden mit Argusaugen beobachtet. Menschen, die in diesem spannenden und gesellschaftlich wichtigen Fachgebiet arbeiten, genießen keine große öffentliche Reputation. Schwarzweiß-Denken (die „guten“ Psychologen und die
„bösen“ Psychiater) ist weit verbreitet. Die zunehmende Ökonomisierung des Gesundheitswesens
trägt der menschlichen Beziehung, die unabdingbar für den Therapieerfolg in der Psychiatrie und
der Psychotherapie ist, schon jetzt nicht mehr genügend Rechnung. Die ökonomische Perspektive
ist simpel: Personalkosten stellen den größten Kostenfaktor dar – und den gilt es abzubauen. Die starke Bettenauslastung bei gleichzeitiger personeller
Minderbesetzung und die überbordende Bürokratie und Dokumentation gefährden aber eine qualitativ hochwertige Patientenbetreuung und auch
eine entsprechend hochwertige Weiterbildung.
Dies spiegelt sich u. a. in mangelndem ärztlichem
und pflegerischem Nachwuchs wider.
6.2 Quo vadis, Psychiatrie
und Psychotherapie?
Die internationale Psychiatrie und Psychotherapie
hat in den letzten 20 Jahren eine rasante Entwicklung genommen. Auf hohem naturwissenschaftlichem Niveau sind durch die methodischen
Weiterentwicklungen in der Bildgebung und der
Molekularbiologie viel versprechende Werkzeuge
geschaffen worden, die Ätiologie und die Pathogenese psychischer Störungen mehrdimensional
zu erforschen. Der bisherige Ansatz, von einer diagnostischen Kategorie zur Pathopyhsiologie zu gelangen, hat sich in den letzten 50 Jahren nicht als
erfolgreich herausgestellt. Es ist nun aber möglich,
von der Genomik und Epigenetik über die neuralen
Netzwerke – trotz deren Komplexität – Schritt für
Schritt zu den Symptomen zu gelangen und dadurch die Phänomene besser zu verstehen, mit denen die Patienten und die Behandelnden täglich im
Alltag konfrontiert sind (Akil et al. 2010). Diese fas-
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„Damit das Mögliche entsteht, muss immer wieder das Unmögliche versucht werden.“
Hermann Hesse
6.2 Quo vadis, Psychiatrie und Psychotherapie?
Abb. 6.1 Diagnostische Bausteine in
der Psychiatrie im
21. Jahrhundert.
Bildgebung
körperlicher und
neurologischer
Befund
Anamnese
Elektrophysiologie
psychopathologischer
Befund
Familienanamnese
differenzierte
neuropsychologische
Untersuchung
frühkindliche
Entwicklung/
Bindungsverhalten
psychosoziales
Umfeld/Stressoren
soziokultureller Hintergrund–Krankheitsmodell
zinierenden Entwicklungen kontinuierlich zu verfolgen, stärker und selbstbewusst auch in Deutschland das Potenzial zu kommunizieren und nicht
klein zu reden sowie neu gewonnene Ergebnisse
in den Alltag, z. B. in die Psychoedukation, zu integrieren, wird in den nächsten Jahren – sofern die
zunehmende Ökonomisierung überhaupt dafür
Ressourcen übrig lässt – zu den wichtigen Aufgaben
des Psychiaters und Psychotherapeuten gehören.
Damit ist die Hoffnung verknüpft, dass sich langsam doch auch Weltbilder und damit Stigma und
Diskriminierung verändern.
Die Psychiatrie des 21. Jahrhunderts unter diagnostischem Aspekt ist ein Gebäude aus zahlreichen
Bausteinen: Die Kenntnis des soziokulturellen Hintergrunds und das Krankheitsmodell des Patienten
sind das Fundament der psychiatrisch-psychotherapeutischen Intervention, denn nur in diesem
Kontext lassen sich die Symptome einordnen. Die
differenzierte Anamnese mit frühkindlicher Entwicklung und psychosozialem Umfeld des Patienten inklusive differenzierter Familienanamnese
bildet das Erdgeschoss. Darauf bauen die klinischneurologische Untersuchung, der sorgfältig erhobene psychopathologische Befund und eine differenzierte, hypothesengeleitete neuropsychologische
Charakterisierung auf. Die psychopathologischen
Begriffe sollen dort, wo operationalisierte Definitionen vorliegen (z. B. AMDP‑System), in der Kommunikation zwischen Ärzten in dieser Form verwendet werden. Alle weiteren Befunde inklusive
Labordiagnostik, zukünftig DNA‑Chips zur Charakterisierung von Vulnerabilitätsgenvarianten bzw.
Therapieresponse-Allelen und die Elektrophysiologie dienen dazu, den einzelnen Phänotyp besser zu
charakterisieren, um aus bisheriger Standarddiagnostik und ‑therapie eine maßgeschneiderte zu
machen (Abb. 6.1).
Malignes Bürogratom in der stationären Psychiatrie und Psychosomatik
In den nächsten Jahren wird ein politisch gewolltes,
verändertes Vergütungssystem mit einheitlicher,
lückenloser und und kontinuierlicher Dokumentation aller Prozeduren den klinischen Alltag der stationären Psychiatrie und Psychotherapie prägen.
Dieses System wird noch komplizierter sein, als
das DRG‑System der sog. somatischen Fächer. Alle
Mitarbeiter müssen sich intensiv mit den ökonomischen Aspekten beschäftigen, was zu einer Veränderung der Kultur auch in diesem Fach führen wird,
das bisher noch eine ganzheitliche Betrachtung des
Betroffenen erlaubt. Diese Verschiebung hin zur
Ökonomie wird Auswirkungen auf Kollegialität,
Hilfsbereitschaft und interpersonelle Wärme haben. Die ständige Gefahr, Budget zu verlieren,
wird sich auf die Stresssensibilität der Mitarbeiter
und Führungskräfte auswirken. All diese Aspekte
sind durch empirische Daten belegt, werden bei
diesem Prozess jedoch kaum thematisiert. Ob dieses neue Vergütungssystem sich für die Versorgung der Patienten oder die Ausgaben der Krankenkassen günstig auswirken wird, weiß keiner.
Unaufhaltsam fährt hier ein Zug ohne eingebaute
Bremsen.
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Laborbefunde
Pharmakogenetik
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Ausblick
Psychiatrie im 21. Jahrhundert unter therapeutischem Aspekt stellt sich als ein jeweils individueller Gesamtbehandlungsplan dar. Dieser setzt sich
zusammen aus menschlicher Zuwendung, störungsspezifischer Psychotherapie, personalisierter
Psychopharmakabehandlung,
Psychoedukation,
Ergo- und Kunsttherapie sowie Bewegung. Der
Gesamtbehandlungsplan bezieht komplementäre
Einrichtungen (z. B. Patienten-Clubs, Beratungsstellen) und andere innovative Verfahren mit ein. Die
meisten derzeitigen therapeutischen Modalitäten
haben mit dem Social Brain zu tun und als gemeinsame neuronale Wirkvariable, dass sie letztendlich
in den Dialog zwischen Synapsen und Genen
(s. Abb. 3.5) eingreifen und dadurch das Gehirn verändern. All diese Modalitäten – richtig angewandt
– schützen und fördern neuronale Plastizität bzw.
die lebenslang vorhandene Fähigkeit zur Anpassung und unterstützen so den notwendigen Bewältigungs- und Veränderungsprozess. Es gilt, neue
Behandlungsansätze zu entdecken und in Zukunft
herauszufinden, welche Kombination aus Behandlungsmodulen beim individuellen Patienten am
besten wirkt und wie einzelne Bausteine – auch
unter ökonomischen Kriterien – am effizientesten
zusammenspielen. Für diese personalisierte Therapie wird die Genetik eine Rolle spielen, eine „Silver
Bullet“ ist damit jedoch aufgrund der Komplexität
im Einzelfall nicht zu erwarten.
■ In diesem Buch ging es nicht um eine vollständige Darstellung der Psychiatrie oder der Psychotherapie, sondern um einen Einblick darin, was sich
momentan in diesem Gebiet und in der Hirnforschung tut. Ein großes Anliegen dabei ist der Blick
über den Tellerrand und die Einordnung des eigenen Tuns in einen größeren Kontext, damit nicht
das passiert, was Maslow fast schon epigrammatisch formuliert hat (Maslow 1966): „Wer nur einen
Hammer besitzt, neigt dazu, alles wie einen Nagel
■
zu behandeln.“
6.3 Epilog
Angesichts des immensen Fortschritts der letzten
beiden Jahrzehnte in den klinischen Neurowissenschaften ist eine mehrdimensionale Charakterisierung von psychiatrischen Patienten auf verschiedenen biologischen (genetisch, elektrophysiologisch,
strukturell, funktionell, biochemisch) und (neuro-)
psychologischen Ebenen keine ferne Zukunftsvision mehr. Auf dem Weg dorthin ist universitäre
Grundlagenforschung erforderlich, die auf dem
Eingeständnis von Nichtwissen und auf der Freude
an Höchstleistung fußt, sich zum Eigenwert von Erkenntnis ohne forcierten Druck nach therapierelevanten Ergebnissen bekennt, die den Mut (und das
öffentliche Geld) haben darf, neue Wege zu gehen,
für die sich nicht von vornherein angeben lässt, zu
welchen Zielen sie führen. Diese durch kühne Fragen herausgeforderte universitäre Forschung muss
begleitet sein von universitärer Ausbildung und damit von Hochschullehrern, die junge Menschen für
die Psychiatrie und die Psychotherapie begeistern
können und wollen. Damit dürften heute noch ungeahnte Einblicke in den Zusammenhang zwischen
Genetik, Gehirnstruktur, Biochemie, Gehirnfunktion bzw. ‑dysfunktion und Verhalten wie auch Erleben gefunden werden, die in absehbarer Zeit den
klinischen Alltag befruchten können. Neue Wege
für einen rationaleren Einsatz spezifischer Präventions- und Frühinterventionsmaßnahmen könnten
sich eröffnen.
Psychiatrie ohne eine störungsspezifische, aber
schulenunabhängige Psychotherapie wird es absehbar nicht geben. Die Therapiebausteine in der
Psychotherapie müssen neurobiologisch abgeleitet
sein, empirisch überprüft werden und bedürfen
der gleichen wissenschaftlichen Evaluation wie
Psychopharmaka. Dazu sind öffentlich geförderte
Projekte notwendig. Ganz neue, spezifischere pharmakologische Therapieansätze sind nicht minder
aufwendig und lassen sich ohne eine aktive, kodexkonforme Zusammenarbeit der klinisch tätigen
Ärzte mit der forschenden Pharmaindustrie nicht
umsetzen.
Die heutige internationale Psychiatrie erlebt
durch das verfügbare Methodenspektrum einen
grundlegenden Wandel, der hoffentlich zu neuen
theoretischen Konzeptionen, zu einer nachhaltigen
Entstigmatisierung psychischer Erkrankungen und
zu noch wirksameren individuellen Therapiestrategien führen wird. Das schließlich ergibt erst den
Nutzen für den Patienten und seine Angehörigen.
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