13 Mamma
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358 C 13 Mamma 13 Mamma C-13.2 Querschnitt rechte Brust supramamillär – Hämatom Die Sonographie ist heute in der klinischen Mammadiagnostik eine obligate Ergänzung zur Röntgenmammographie. Ihre Aufgabe beschränkte sich lange darauf, Zysten von soliden Tumoren zu unterscheiden. Schwieriger als die Erkennung einer Zyste ist aber die Differenzialdiagnose solider Herdbefunde. Entscheidend sind hier die Erfahrung des Untersuchers, die Qualität des Gerätes und der Vergleich mit der Röntgenmammographie. Die Sonographie ist hierfür kein Ersatz, sondern eine Ergänzung. 13.1 Zysten Zysten sind gutartige Befunde, die weder eine weitere Abklärung noch eine Therapie benötigen. Für sie gelten die klassischen Zystenkriterien (Abb. C-13.1): Echofreiheit Rückwandecho (seltener Eintrittsecho) dorsale Schallverstärkung laterales Schattenzeichen glatte, scharfe Begrenzung, keine solide Wand. Einzelne dieser Zeichen können fehlen. Bei kleineren Befunden fehlen beispielsweise oft die dorsale Schallverstärkung und das laterale Schattenzeichen. Bei eingedicktem Inhalt sind Binnenechos nachweisbar. Unklare Befunde sind in jedem Fall nach drei Monaten zu kontrollieren. Der Inhalt kann auch unter sonographischer Führung aspiriert und zytologisch untersucht werden. Hämatome oder gut abgekapselte Abszesse können ebenfalls echofrei sein, doch ist die Wand nicht ganz so glatt (Abb. C-13.2). C-13.1 Querschnitt linker oberer äußerer Quadrant – kleine Mammazyste (offener Pfeil) Die 16-Jährige wurde beim Raufen von ihrem Hund aus Übermut in die linke Brust gebissen. 1 Woche nach dem Trauma erkennt man das echofreie Hämatom (Pfeile) mit ausgeprägter dorsaler Schallverstärkung. Malignitätsverdacht besteht nicht. 13.2 Solide Herdbefunde Eine ergänzende Mammographie ist zumindest hilfreich, häufig obligat, denn die Einschätzung einer Läsion allein aufgrund des Ultraschallbefundes kann eindeutig, oft aber auch ausgesprochen schwierig sein. Wichtige Kriterien zur Beurteilung sind Form, Begrenzung, Echostruktur, Schallverstärkung oder -abschwächung, Elastizität, Beweglichkeit, räumliche Ausrichtung sowie die Destruktion oder Verlagerung der normalen Gewebestrukturen (Tab. C-13.1). C-13.1 Kriterien zur Beurteilung solider Herdbefunde in der Mamma Kriterium Beachte die klassischen Zystenkriterien Echofreiheit, Ein- und Austrittsecho, distale Schallverstärkung, laterales Schattenzeichen (geschlossene Pfeile). Spricht für Benignität Malignität Form rund oder oval irregulär, gezackt Begrenzung glatt, scharf, Kapsel unscharf, breiter, echodichter Randsaum Schallabsorption dorsale Schallverstärkung dorsaler Schallschatten Refraktion laterales Schattenzeichen beidseits kein laterales Schattenzeichen Verschieblichkeit frei verschieblich nicht verschieblich (im Gewebe fixiert) Elastizität mit dem Schallkopf komprimierbar derb, starr Verhältnis zur Umgebung verlagert das umgebende Bindeund Drüsengewebe unterbricht Drüsenoder Bindegewebsstrukturen Ausrichtung eher horizontal (parallel zur Haut) eher vertikal Delorme/Debus, Duale Reihe: Sonographie (ISBN 3-13-136952-3), c 2005 Georg Thieme Verlag 359 C 13.2 Solide Herdbefunde Diese benignen Tumoren sind typischerweise glatt begrenzt, haben eine homogene Binnenstruktur und zeigen häufig eine dorsale Schallverstärkung sowie ein laterales Schattenzeichen (Abb. C-13.3a). Hat der Tumor einen Durchmesser von mehr als 1 cm, kann man versuchen, ihn mit dem Schallkopf zu komprimieren: 50 % der Fibroadenome sind weich und geben unter dem Druck des Schallkopfes nach. Oft ähnelt die Struktur von Fibroadenomen der von Fettgewebe, sodass sie leicht zu übersehen sind. Ein nach diesen Kriterien typisches Fibroadenom kann ggf. ohne Biopsie beobachtet werden, wenn nicht andere Faktoren dagegen sprechen (z. B. Alter über 40 Jahre, familiäre Belastung, Angst vor Krebs). Der Befund in der DopplerSonographie ist variabel. Die Mehrzahl der Fibroadenome ist wenig vaskularisiert und frei von detektierbaren Gefäßen. Es sind vor allem Fibroadenome mit starker Epithelhyperplasie, die gefäßreich sind, wobei man häufig die Gefäße körbchenförmig entlang der Peripherie des Tumors angeordnet sieht (Abb. C-13.3b). 13.2.2 Lymphknoten Im Drüsenparenchym finden sich nicht selten eingestreute, reaktiv vergrößerte Lymphknoten, die sonographisch als längliche, glatt begrenzte, echoarme, ovale Herdbefunde mit einem Durchmesser von weniger als 1 cm imponieren und – ähnlich wie z. B. im Halsbereich – einen zentralen, echodichten Hilus aufweisen (Abb. C-13.4). Dies sollte eine Anhiebsdiagnose sein und keine weitere Diagnostik auslösen. Mammographisch sind Lymphknoten ebenfalls anhand ihres strahlentransparenten, fetthaltigen Hilus erkennbar. C-13.4 Typischer Befund eines intramammären Lymphknotens (Pfeile) Fibroadenom der Mamma å å å C-13.3 n Merke: Manche Fibroadenome haben eine gelappte Kontur und sind damit nicht ganz glatt begrenzt. Im Zweifelsfall einen erfahrenen Kollegen hinzuziehen, ggf. Biopsie. å 13.2.1 Fibroadenome Pleura knorpelige Rippe a b a Längsschnitt linker unterer äußerer Quadrant. Scharf begrenzter, im Vergleich zum Drüsenparenchym echoarmer Herd (Pfeile). Beachte die „Kerbe“ (oberer Pfeil), die sich bei Fibroadenomen häufig findet. b Ein Fibroadenom (Pfeile) bei einer anderen Patientin zeigt Doppler-sonographisch reichlich Gefäße; ein typischer Befund. M. pectoralis major 13.2.3 Karzinome Nur die Minderzahl der Mammakarzinome sind zellreiche solide Tumoren. Diese – insbesondere medulläre oder muzinöse Karzinome – können Fibroadenomen ähnlich sehen. Die meisten Karzinome gehen von den Milchgängen aus und sind entweder primär invasiv (duktal invasive Karzinome, DIC) oder entstehen aus einem intraduktalen In-situ-Karzinom (duktales Carcinoma in situ, DCIS), welches an einer oder mehreren Stellen die Basalmembran des Milchganges durchbricht und somit invasiv wird. Seltener sind die von den Lobuli ausgehenden Tumoren, das lobuläre Carcinoma in situ (LCIS) bzw. das lobulär invasive Karzinom (LIC). DIC und LIC sind überwiegend sehr stromareiche Tumoren, die lokal die Bildung von Bindegewebe stimulieren und entlang von Milchgängen und Bindegewebsstrukturen in die Umgebung vordringen (diffuse Ausbreitungsform). Zentral findet sich häufig ein sehr zellarmer Bereich, eine sog. „Fibrohyalinose“. Aus dem feingeweblichen Aufbau des Tumors resultiert letztlich seine Echomorphologie (Tab. C-13.2, S. 360). Delorme/Debus, Duale Reihe: Sonographie (ISBN 3-13-136952-3), c 2005 Georg Thieme Verlag
