und Nasennebenhöhlentumoren - Ruhr

Aus der Universitätsklinik
für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und Kopf-und Halschirurgie
der Ruhr-Universität Bochum
Direktor: PD Dr. med. S. Dazert
Langzeitergebnisse nach Behandlung
maligner Nasenhaupt- und Nasennebenhöhlentumoren
Inaugural-Dissertation
zur Erlangung des Doktorgrades der Zahnmedizin
einer Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Kathrin Bayer
aus München
2005
Dekan:
Prof. Dr. med. G. Muhr
1. Referent: PD Dr. med. S. Dazert
2. Referent: PD Dr. med. G. Borkowske
Tag der mündlichen Prüfung: 24.01.2006
lnhaltsverzeichnis
Kap.
Seite
1.
Zielsetzung der Arbeit
5
2.
Einleitung
6
2.1.
Entwicklung und Anatomie der Nase und der Nasennebenhöhlen
7
2.1.1. Embryologie
7
2.1.2. Anatomie
7
2.2.
Topographische Einteilung der Nasennebenhöhlenmalignome
11
2.3.
Ausbreitungswege der Nasen- und Nasennebenhöhlentumoren
12
2.4.
Symptomatik und Ätiologie der malignen Tumoren der Nase und der
Nasennebenhöhlen
14
2.5.
Risikofaktoren der malignen Nasen- und NNH-Tumoren
15
2.6.
Lymphknoten- und Fernmetastasen
15
2.7.
Histologie
17
3.
Material und Methode
21
3.1.
Patientengut
21
3.2.
Erhebungsbogen
21
3.3.
TNM – Klassifikation
26
4.
Ergebnisse
30
4.1.
Alters – und Geschlechtsverteilung
30
4.2.
Symptomatik
31
4.3.
Diagnostik
32
4.4.
Lokalisation
33
4.4.1. Ursprungsort
33
4.4.2. Infiltration der Nachbarbezirke
34
4.5.
35
Histologie
4.6.
Häufigkeitsverteilung nach der TNM - Klassifikation
37
4.6.1. Symptome und Befunde zur Zeit der Primärdiagnose bezogen auf die lokale Tumorausdehnung
39
4.6.2. Stadieneinteilung
40
4.6.3. Etagenregel nach Sébileau
41
4.7.
42
Therapie
4.7.1. Art der chirurgischen Zugänge
42
4.7.2. Individuelle Therapiekombinationen: Operation / Radiatio / Chemotherapie
44
4.8.
Überlebenszeiten
45
4.9.
Rezidivverhalten
48
5.
Diskussion
49
5.1.
Alters- und Geschlechtsverteilung
49
5.2.
Ätiologie
50
5.3.
Symptomatik
52
5.4.
Diagnostik
53
5.5.
Klassifikation
55
5.6.
Lokalisation
55
5.7.
TNM-Klassifikation
56
5.8.
Histologie
57
5.9.
Therapie
58
5.9.1. Art der Zugänge
60
5.10. Rezidivverhalten
60
6.
Zusammenfassung
62
7.
Literaturverzeichnis
63
1. Zielsetzung
1.
Zielsetzung der Arbeit
Die vorliegende Arbeit hat zum Ziel, den Erkrankungsverlauf der Patienten mit
Malignomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen aus der Klinik für
HNO-Krankheiten, Kopf und Halschirurgie an der Ruhr-Universität Bochum darzustellen. Die Arbeit beschreibt ein Patientenkollektiv aus dem Zeitraum von
1994 – 2002, die vorgefundenen histologischen Tumorarten sowie die genaue
Lokalisation und Ausdehnung dieser Tumoren bei Diagnosestellung. Außerdem
sollen unter Berücksichtigung des Geschlechts, der Ausdehnung, der Etagenlokalisation und der Histologie die Behandlungsergebnisse dargestellt und analysiert werden.
5
2. Einleitung
2.
6
Einleitung
Die Malignome der Nase und ihrer Nasenhöhlen gehören mit 3-5% aller Malignome im Kopf-Hals- Bereich zu den seltenen bösartigen Neoplasien in der
Hals-Nasen-Ohrenheilkunde. Sie machen weltweit etwa 0,1 % – 1,0 % aller Malignome aus. Die Inzidenzrate wird mit 1,0 % – 2,0 % angegeben (Muir und
Nectoux 1980), sie unterliegt jedoch regionären Schwankungen: Für die USA
und Europa wird sie mit 0,1 % – 1,2 % (im Durchschnitt mit 1,0 %) angegeben
(Million et. al., 1985). In Japan mit 2,6 – 3,5/100.000 Einwohner (Muir und Nectoux 1980 und Thiel 1989). Als Ursache für diese geographisch unterschiedliche Inzidenz werden genetische Faktoren sowie die Exposition gegenüber bestimmten Karzinogenen diskutiert.
Die Mehrzahl der Malignome der Nasenhaupthöhle (NHH) und Nasennebenhöhlen (NNH) wird im fortgeschrittenen Tumorstadium diagnostiziert. Die anatomische Beschaffenheit der sinunasalen Räume ermöglicht es, dass die Tumoren lange Zeit symptomlos in den luftgefüllten Nischen und Höhlen wachsen.
Weiterhin besteht zumeist eine wenig charakteristische, oft einer chronischen
Sinusitis ähnliche Symptomatik.
So gelingt es nach der Diagnose oft nicht
mehr, den Tumor im Gesunden zu entfernen. Insgesamt haben sinugene Tumoren trotz aller therapeutischen Bemühungen nach wie vor eine schlechte
Prognose. Die Therapie maligner Tumoren im Bereich der Nasennebenhöhlen
und insbesondere die Frage der chirurgisch vertretbaren Radikalitäten ist daher
Gegenstand zahlreicher Diskussionen.
2. Einleitung
2.1.
Entwicklung und Anatomie der Nase und Nasennebenhöhlen
Zum besseren Verständnis von Ausbreitungswegen und klinischer Symptomatik
der Tumoren des Gesichtsschädels ist die Kenntnis von Entwicklung und Anatomie von Nase und Nasennebenhöhlen wichtig (Boenninghaus 1986).
2.1.1. Embryologie
Der Gesichtsschädel bildet sich aus mehreren Wülsten des Vorderkopfes. Aus
dem Stirnwulst entstehen der mediale und der laterale Nasenwulst, welche die
Riechgruben und später die Riechschläuche umgeben. Aus dem medialen Nasenwulst differenzieren sich der Nasenrücken und das vordere Septum, aus
dem lateralen die Nasenflügel.
Von den Oberkieferwülsten aus wachsen die Gaumenfortsätze, die schließlich
den Gaumen bilden und damit Mund- und Nasenhöhle voneinander trennen.
Durch das Zusammenwachsen von Nasenseptum und Gaumenplatte entstehen
die rechte und die linke Nasenhaupthöhle.
An der lateralen Nasenwand bilden sich aus Schleimhautwülsten und Skeletteinlagerungen die Nasenmuscheln. Dazwischen entstehen Ausbuchtungen des
Nasenepithels, die zur Ausbildung der Nasennebenhöhlen führen. Zur Zeit der
Geburt sind Kieferhöhle und Siebbeinzellen nur klein, Stirnhöhle und Keilbeinhöhle sind noch nicht vorhanden. Das Wachstum der Nasenhöhlen ist üblicherweise erst zwischen dem 15. und 20. Lebensjahr beendet.
2.1.2. Anatomie
Anatomie der Nase
Die Nasenhöhle wird durch das Septum nasi (medial), die knöcherne Kieferhöhlenwand (lateral), das Nasenhöhlendach und den Nasenhöhlenboden gebildet,
wobei das Dach schmal und der Boden relativ breit ist. Das Nasenseptum unterteilt die Nasenhaupthöhle in der Medianlinie. Die knöcherne Grundlage besteht aus dem Os incisivum, dem Processus palatinus der Maxilla und dem Os
7
2. Einleitung
palatinum. Der flächenmäßig größte Anteil der Nasenscheidewand wird aus einer Knorpel- und zwei Knochenplatten gebildet: der knorpeligen Cartilago septi,
der knöchernen Lamina perpendicularis ossis ethmoidalis und dem ebenfalls
knöchernen Vomer, der am Keilbeinkörper mit den Alae vomeris fixiert ist. Bei
etwa 22% aller Menschen kommt es zu einer knöchernen Septumdeviatation
(Ganzer U. et al 1992).
Diese Veränderung kann bei einem Teil der Patienten zu Entzündungen der
Nasennebenhöhlen führen, falls deren Belüftung eingeschränkt wird. Die Nasenhaupthöhle reicht anterior von der Nasenklappe (Apertura piriformis) bis
nach dorsal zu den Choanen.
Die laterale Nasenwand setzt sich aus dem Os ethmoidale, der Maxilla, dem Os
palatinum, dem Os lacrimale, der Concha nasalis inferior und der Lamina medialis processus pterygoidei zusammen. Weiterhin trägt sie die Nasenmuscheln,
von denen die obere und die mittlere Muschel zum Siebbein gehören, die untere dagegen einen selbstständigen Knochen darstellt. Diese drei Muscheln unterteilen den Innenraum der Nase in einen einheitlichen Luftraum (Meatus nasi
communis), der medial von ihnen liegt, und die Lufträume unterhalb von ihnen
(Meatus nasi superior, medius und inferior). Zwischen den drei Nasenmuscheln
liegen ein unterer, mittlerer und oberer Nasengang. Über diese Gänge erfolgt
der Luftaustausch der Nasennebenhöhlen mit der Nasenhaupthöhle.
Der unteren Nasengang befindet sich zwischen dem Nasenhöhlenboden und
der Concha nasalis inferior. Er enthält keinen Zugang zu dem Nasennebenhöhlensystem, jedoch mündet hier der Ausführungsgang des Tränennasenganges
(Ductus nasolacrimalis).
Der mittlere Nasengang befindet sich zwischen mittlerer und unterer Muschel.
In ihn münden über den Hiatus semilunaris die Kieferhöhle, die Stirnhöhle und
die vorderen Siebbeinzellen. Der Hiatus semilunaris liegt unter der mittleren
Muschel. Er ist die Öffnung des Infundibulum ethmoidale in den mittleren Nasengang. In das Infundibulum ethmoidale münden die Kieferhöhle über den
Hiatus maxillaris und die Stirnhöhle über den Ductus nasofrontalis.
8
2. Einleitung
Der obere Nasengang wird durch die mittlere und obere Muschel begrenzt. Er
ist Mündungsgebiet für die hinteren Siebbeinzellen und die Keilbeinhöhle.
Die Nasennebenhöhlen
Kieferhöhle
Die Kieferhöhlen (Sinus maxillares) sind die größte Nasennebenhöhle des
Menschen. Ihr Inhalt misst im Durchschnitt einseitig 15 ml (Ballenger 1996).
Beim Seitenvergleich von rechter zu linker Kieferhöhle treten meist Asymmetrien auf. Ihre Form gleicht einer vierseitigen Pyramide, deren Basis die mediale
Wand der Nasennebenhöhle bildet. Das Ostium maxillare liegt im obersten Teil
der medialen Kieferhöhlenwand. Das Dach der Kieferhöhle bildet den Orbitaboden, in dem der N. infraorbitalis verläuft. Dieser verlässt am Foramen infraorbitale die vordere Knochenwand und strahlt in die Gesichtsweichteile ein. Die
mediale Kieferhöhlenwand entspricht der lateralen Wand der Nasenhaupthöhle.
Dorsal grenzt die Kieferhöhle an den retromaxillären Raum und die Fossa pterygopalatina, welche die A. maxillaris, das Ggl. pterygopalatinum und die Äste
des N. trigeminus enthält. Der Boden steht in enger Beziehung zur Alveolarbucht. Ein Eindringen der Wurzeln der oberen Prämolaren oder Molaren in die
Kieferhöhle ist nicht selten und kann zu einer dentogenen Sinusitis führen.
Stirnhöhle
Die Stirnhöhlen (Sinus frontales) sind in ihrer Ausdehnung sehr variabel und
durch das Septum interfrontale getrennt, oder können sogar völlig fehlen. Das
einseitige Fassungsvermögen beträgt etwa 6 – 7 ml (Ballenger 1996), wobei
rechter und linker Sinus im Volumen sehr unterschiedlich sein können. Sie entwickeln sich zwischen Lamina externa und interna des Stirnbeins. Caudal
grenzt die Stirnhöhle an das Orbitadach. Im Orbitadach läuft der erste Trigeminusast nach vorn zum Foramen supraorbitale. Der dorsale Teil der Stirnhöhle
ist ein Teil der vorderen Schädelbasis und die Vorderwand entspricht den supraorbitalen Stirnpartien. Ihr Ausführungsgang (Ductus nasofrontalis) mündet im
Hiatus semilunaris in den mittleren Nasengang.
9
2. Einleitung
Siebbeinsystem
Die Sinus ethmoidales bestehen in der Regel aus 8 – 10 lufthaltigen Zellen
(Cellulae ethmoidales), die je nach Mündung, in eine vordere, mittlere und hintere Gruppe eingeteilt werden. Das Volumen der einzelnen Zellen ist äußerst
variabel und beträgt maximal 2-3 ml. Die vorderen und mittleren Siebbeinzellen
münden in den mittleren Nasengang, die hinteren in den oberen Nasengang.
Wölbt sich eine der vorderen Siebbeinzellen in den mittleren Nasengang vor, ist
eine Bulla ethmoidalis entstanden. Diese kann die mittlere Muschel zum Septum hin verdrängen und somit zu Ventilationsstörungen führen. Das Dach des
Siebbeins bildet das Os frontale der Schädelbasis. Nach medial werden die Sinus teilweise von der Concha nasalis media und superior begrenzt, lateral
grenzt die Lamina papyracea die Siebbeinzellen zur Orbita hin ab. Den Boden
bildet lateral die Kieferhöhle. Dorsal der Cellulae ethmoidales liegt die Keilbeinhöhle.
Keilbeinhöhle
Die Keilbeinhöhlen (Sinus sphenoidales) sind die am weitesten dorsal gelegenen Nasennebenhöhlen. Sie grenzen kranial an die vordere, mittlere und hintere Schädelgrube, sowie an die Sella turcica. Sie sind durch das Septum sphenoidale in einen rechten und linken Teil getrennt, wobei die Volumina bei einer
mittleren Größe von ca. 0,5-3ml stark variieren (Ballenger 1996). Die Keilbeinhöhle liegt im Keilbeinkörper am Übergang von vorderer zu mittlerer Schädelgrube. Hinter der oberen Muschel befindet sich die Öffnung der Keilbeinhöhle,
die in der Vorderwand des Keilbeinkörpers liegt. An die Seitenwand der Keilbeinhöhle lagern sich von oben anterior der Canalis opticus und posterior die A.
carotis interna an. In unmittelbarer Nähe befindet sich der Sinus cavernosus
und die Hirnnerven 2. – 6. An den Boden der Keilbeinhöhle schließen sich das
Dach der Choanen und das Nasenrachendach an.
10
2. Einleitung
2.2.
11
Topographische Einteilung der Nasennebenhöhlenmalignome
Im Jahr 1906 hat Sébileau als erster eine topographische Einteilung der Tumoren im Bereich des Gesichtschädels vorgenommen, später folgten von verschiedenen Autoren weitere Einteilungen, um so Vergleichsmöglichkeiten der
Erkenntnisse verschiedener Untersucher zu ermöglichen. (Abb. 1) Nach Sébileau
liegen die Malignome der 1. Etage
unterhalb
des Oberkiefer-
Alveolarfortsatzs, am Gaumen, am Velum und im Nasen – und Kieferhöhlenboden. In der 2. Etage finden sich die Malignome kaudal des Orbitaboden bzw.
des Kieferhöhlendachs. Die 3. Etage baut auf die 2. Etage auf und umfasst die
Orbita-Siebbein-Region, sowie den kraniofazialen Übergang zur Schädelbasis.
Abb. 1: Die 3 Etagen nach Sébileau (Ganzer et al. 1992)
I
Untere Etage
II
Mittlere Etage
III
Obere Etage
2. Einleitung
2.3.
12
Ausbreitungswege der Nasen- und Nasennebenhöhlentumoren
Die Tumoren können nach allen Richtungen in die sie umgebenden Strukturen
einwachsen. Das Wachstumsverhalten soll im Folgenden exemplarisch für verschiedene Tumorlokalisationen dargestellt werden.
Abb. 2a: Sitz des Tumors links im Siebbein und rechts in der Kieferhöhle (Berendes J. et
al. 1977)
Bei Sitz des Tumors im Siebbein (Abb.2a) ist ein Einwachsen:
-
nach medial durch das Septum in das kontralaterale Siebbein,
-
nach lateral in die Kieferhöhle,
-
nach lateral durch die Lamina papyracea in die Orbita,
-
nach dorsal in die Keilbeinhöhle, Nasopharynx, Schädelbasis,
-
nach kranial in die Stirnhöhle, Lamina cribrosa, vordere Schädel-
grube und
-
nach vorn in den frontonasalen Winkel
möglich.
Bei Sitz des Tumors in der Kieferhöhle (Abb.2a) ist ein Vorwachsen:
-
nach medial in die Nasenhöhle und das Siebbein,
-
nach kranial in die Orbita,
-
nach dorsal in die Flügelgaumengrube (Fossa pterygopalatina),
-
nach vorn in die Wangenweichteile und
-
nach kaudal in den Processus alveolaris oder den Sulcus gingivobukkalis
möglich.
2. Einleitung
13
Abb. 2b: Sitz des Tumors in der Stirnhöhle bzw. Boden der NHH/Kieferhöhle (Berendes J.
et al. 1977)
Bei Sitz des Tumors in der Stirnhöhle (Abb.2b) ist die Infiltration:
-
nach frontal durch das Stirnbein,
-
nach kaudal in das Siebbein und die Orbita und
-
nach dorsal in die Dura und die Frontallappen
möglich.
Abb. 2c: Sitz des Tumors in der Nasenhöhle (Berendes J. et al. 1977)
Bei Sitz des Tumors im mittleren Nasengang (Abb.2c) und oder im unteren Nasengang ist eine Ausdehnung:
-
nach kranial durch die Choanen in den Nasopharynx
-
nach vorne oben in den Siebbeinkörper, Orbita und die superomediale Kieferhöhle
-
nach oben hinten in die vordere Schädelgrube
-
nach dorsal in die Keilbeinhöhle, entlang der Schädelbasis und in
das Dach des Nasopharynx
-
nach lateral in die Kieferhöhle
-
nach medial zur anderen Seite der Nasenhöhle
möglich.
2. Einleitung
2.4.
14
Symptomatik der malignen Tumoren der Nase und der NNH
Die Frühsymptome dieser Tumoren sind unspezifisch und ähneln denen der
akuten oder chronischen Sinusitis, daher bleiben sie häufig lange Zeit unbemerkt (Fletcher et al. 1980; Thiel 1989; Wustrow et al. 1989). Die möglichen
Symptome sind der Tabelle 1 zu entnehmen.
Symptome im Bereich des Auges wie Dislocatio bulbi, Augenmuskellähmung,
Ptosis, Sehstörungen sind häufig Spätfolgen eines in die Orbita eingebrochenen Nebenhöhlentumors.
Tab. 1: Symptomatik
-
Blutung aus Nase (Epistaxis)
-
Tränenträufeln
-
Schmerzen
-
behinderte Nasenatmung (einseitig)
-
äußere und innere Konturveränderungen/Schwellung
-
Zahnlockerungen
-
gestörter Prothesensitz
-
Resorptionen an den Zahnwurzelspitzen
-
Asymmetrien mit einseitiger Schwellung
-
Foetor ex ore
-
Sensibilitätsstörungen
-
Bulbusmotilitätsstörungen
-
Visusminderung, Doppelbilder
2. Einleitung
2.5.
Risikofaktoren der malignen NHH- und NNH-Tumoren
Shimizu und Mitarbeiter (1989) wiesen in einer großen Fallstudie nach, dass
sich durch eine über Jahre bestehende chronische Sinusitis das Risiko an einem Kieferhöhlentumor zu erkranken um den Faktor 2,3 erhöht. Zu diesem Ergebnis kamen auch Brinton und Mitarbeiter (1984).
Ätiologisch spielt bei den Plattenepithelkarzinomen der Tabakkonsum eine wesentliche Rolle. Bereits 1761 wies John Hill auf den Zusammenhang zwischen
exzessivem Gebrauch von Schnupftabak und dem Auftreten von Nasentumoren
hin. Brinton und Mitarbeiter (1984) wiesen ein 2-3- fach erhöhtes Risiko für
Raucher im Vergleich zu Nichtrauchern nach, an einem malignem Tumor der
Nase zu erkranken.
Bestimmte Berufsgruppen erkrankten auffällig häufig an malignen Tumoren der
Nase und der Nasennebenhöhlen: In der Nickelindustrie wurde beim Umgang
mit Nickelverbindungen und Nickelsalzen ein 28 fach höheres Risiko im Gegensatz zur Normalbevölkerung festgestellt (Torjussen W. 1985) Ebenfalls als Berufskrankheit anerkannt sind sinunasale Karzinome bei Beschäftigten in holzverarbeitenden Berufen, die Hartholzstäuben (Buche, Eiche) ausgesetzt sind
(Hayes und Mitarbeiter 1986). Als weitere prädisponierende Faktoren für die
Entstehung der Nasennebenhöhlenmalignome werden Thorotrastexposition,
chronische Polyposis, und lange bestehende Fisteln diskutiert.
2.6.
Metastasierung: Lymphknoten - und Fernmetastasen
Die Lymphgefäßversorgung der Nase und der Nasennebenhöhlen ist von wichtiger onkologischer Bedeutung. Bei allen Malignomen ist die hämatogene und
die lymphogene Metastasierung möglich. Die Metastasierung auf dem Lymphweg ist sowohl hinsichtlich des Ausmaßes als auch der klinischen Bedeutung
wegen für die Prognose des Nasenrachenmalignoms entscheidend. Die Tumoren der Nase und ihrer Nebenhöhlen metastasieren erst spät in die regionären
Lymphknoten. Die ersten Metastasen treten im Bereich der Choanen auf, die
zweite Lymphknotenbarriere liegt im Bereich der V. jugularis interna.
15
2. Einleitung
Der kapilläre lymphatische Plexus der Nasenhaupthöhle ist an der mittleren
und unteren Muschel, in der Regio olfactoria und an den Choanen besonders
gut ausgebildet (Parsons u. Million 1987). In sämtlichen Schichten der Submukosa werden zahlreiche Lymphkapillaren gefunden. Die Lymphkapillaren des
Vestibulum nasi ziehen zu den submandibulären Lymphknoten, während die
der Regio olfactoria mit den Lymphkapillaren des subarachnoidalen Raumes
kommunizieren bzw. direkt in die oberen lateropharyngealen Lymphknoten
drainieren. Die Lymphkapillaren der Regio respiratoria vereinigen sich in einem
Lymphplexus an der lateralen Pharynxwand zwischen dem hinteren Ende der
unteren Muschel und der Öffnung der Eustachischen Röhre (prätubarer Plexus). Die beiden prätubaren Plexus der lateralen Pharynxwände haben Queranastomosen über das Septum und den weichen Gaumen, so dass eine bilaterale Metastasierung möglich ist (Thiel u. Rettinger 1986).
Die Lymhbahnen der Nasennebenhöhlen dagegen sind spärlich entwickelt
(Mendenhall et. al. 1987). Das regionale Lymphabflussgebiet liegt retropharyngeal (Murphy 1967) und teilweise im Subarachnoidalbereich (Wannenmacher
1987). Klinisch metastasiert der größte Teil der malignen Tumore jedoch über
die cervikalen Lymphknoten (Nodi lymphatici cervicales profundi und Nodi
lymphatici submentales bzw. submandibulares) (Boenninghaus 1986) und die
submandibulären und subdigastrischen Lymphknoten (Parsons u. Million 1987)
(siehe Abb.3). Die Metastasierung der NNH-Malignome tritt klinisch relativ spät
auf. Ursächlich ist hierbei das Einwachsen des Tumors in Regionen, die reich
an Lymphkapillaren sind, z.B. Nasopharynx, Wangenschleimhaut, Nasenhaupthöhle und Haut (Schlappack et al. 1986, Parsons u. Million 1987).
Cervikale Lymphknotenmetastasierungen werden im Rahmen der Erstdiagnose
bei 4%–39% aller sinugenen Karzinome gefunden (Thiel 1989, Frommhold et
al. 1978).
16
2. Einleitung
Abb. 3: Topographische Verteilung der Lymphknoten im Halsbereich (nach Boenninghaus 1996)
a. Nodi lymphatici parotidei
b. Nodi lymphatici retroauriculares
c. Nodi lymphatici cervicales superficiales
d. Nodi lymphatici cervicales profundi
e. Nodi lymphatici submandibulares bzw. submentales
f. Nodi lymphatici tracheales
g. Nodi lymphatici supraclaviculares
Die Häufigkeit von Fernmetastasen wird in der Literatur mit ca. 10 % angegeben (Frommhold et al. 1978, Schlappack et al. 1986). Bevorzugt werden das
Skelett und die Lunge befallen, seltener jedoch auch im Gehirn, Rückenmark,
Trachea, Mediastinum und Nebenniere (Zange, Scholz 1963).
2.7.
Histologie
Die Auskleidung der Nasenhöhle übernehmen die respiratorische und die olfaktorische Schleimhaut. Die respiratorische Schleimhaut überzieht den größten
17
2. Einleitung
18
Teil der Atemwege und auch die Nasennebenhöhlen (Regio respiratoria). Ihr
Hauptbestandteil sind zilientragende und schleimproduzierende Zellen. Sie besteht zu ca. 80 % aus zilientragenden Zellen und Zylinderzellen sowie zu 20 %
aus schleimproduzierenden Becherzellen, die sich jeweils aus Basalzellen differenzieren. Die Zilienfunktion und Sekretproduktion bilden eine Abwehrbarriere
gegen Erreger und Schmutzpartikel.
Die Regio olfactoria umfasst die obere Muschel, den gegenüberliegenden Teil
des Nasenseptums und das Dach der Nasenhöhle. Sie enthält das Riechorgan.
Ihr Epithel setzt sich aus Sinnes- und Stützzellen zusammen. Unter der
Schleimhaut liegen seröse Glandulae olfactoriae (Bowmansche Spüldrüsen)
und die marklosen Fasern der Nn. olfactorii, die gebündelt durch die Lamina
cribrosa des Siebbeins zum darüberliegenden Bulbus olfactorius des Gehirns
ziehen.
Die Nasennebenhöhlenschleimhaut ist ebenso wie die Schleimhaut der inneren
Nase von respiratorischem Epithel bedeckt, aber weitaus drüsenärmer aufgebaut. Die oberste Schicht besteht aus einem hochprismatischen Epithel mit
zahlreichen Becherzellen. Sie ist teilweise mit Zilien besetzt. In der nächsten
Schicht folgen die Basalzellen, die Basalmembran und die Tunica propria, gefolgt vom Periost. Das Epithel ist mit einer Kernschicht ausgestattet und besitzt
deutlich weniger Zilien und seromuköse, tubuloazinäre Drüsen als die mit einer
fünfreihigen Kernschicht ausgestattete Nasenschleimhaut. Der Zilienschlag ist
immer in Richtung der Ostien gerichtet und reinigt somit die Schleimhaut der
Nebenhöhlen, z.T. sogar entgegen der Schwerkraft wie in der Kieferhöhle.
Histologisch handelt es sich bei den Malignomen von innerer Nase und Nasennebenhöhlen in 75 – 80 % der Fälle um Karzinome (Clasen und Schwab 1989).
Andere Malignome sind deutlich seltener.
In der vorliegenden Arbeit wurden die verschiedenen Malignome in 6 histologischen Klassen zusammengefasst: Platttenepithelkarzinome, Adenokarzinome,
adenoidzystische
Karzinome,
undifferenzierte
Karzinome,
roblastome und andere Malignome (v.a. Lymphome).
Aesthesioneu-
2. Einleitung
Plattenepithelkarzinom
Das Plattenepithelkarzinom ist der häufigste maligne Tumor der Nase und der
paranasalen Sinus. Die Prozentsätze werden in der Literatur mit etwa 60% angegeben, wobei das männliche Geschlecht häufiger betroffen ist (Wannenmacher 1987, Clasen und Schwab 1989). Histologisch unterscheidet sich der Aufbau des nasalen Plattenepithelkarzinoms nicht von Plattenepithelkarzinomen
aus anderen Körperregionen. Ein Großteil der Plattenepithelkarzinome ist
hochdifferenziert. Daneben lassen sich jedoch auch mittelgradig bis niedrig differenzierte Plattenepithelkarzinome nachweisen, wobei letztere in Einzelfällen
schwierig gegen andere Läsionen, wie z.B. maligne Melanome oder maligne
Lymphome, abzugrenzen sind (Stahle-Baeckdahl und Parks 1993). Für die Ätiologie des Plattenepithelkarzinoms werden verschiedene Faktoren angeschuldigt, unter Umständen auch berufsbedingte Noxen, wie zum Beispiel Nickel.
Vorwiegend handelt es sich im Bereich der NHH und NNH um verhornende,
mittelgradig differenzierte Plattenepithelkarzinome (Naumann H.H. et al. 1992),
welche vermutlich auf dem Boden einer Metaplasie der normalen glandulären
Mukosa (Thiel und Rettinger 1986, Siegert 1985) entstehen.
Fletcher et al. (1980) beschrieben 3 Varianten von sinugenen Plattenepithelkarzinomen: lymphoepitheliale Karzinom, das Transitionalzellkarzinom und das
spindelzellige Plattenepithelkarzinom.
Adenokarzinom
Der zweithäufigste bösartige Tumor der Nase und der Nasennebenhöhlen ist
mit 8 – 14 % das Adenokarzinom (Schottenfeld 1982, Zbären 1987). Es ist im
Einzelfall schwer zu bestimmen, ob dieser Tumor vom Epithel oder den anhängenden Schleimdrüsenkomplexen ausgegangen ist. Es handelt sich in der Regel um kubische bis prismatische Zellen mit verhältnismäßig geringgradiger Atypie und wenig Mitosen. Bei niedrig differenzierten Adenokarzinomen sind diese Charakteristika entsprechend verzerrt. Meist entwickelt sich dieser Tumor in
der mittleren Nasenmuschel, am Nasendach und im Siebbein (Kleinsasser
1988, Wustrow 1989). Epidemiologisch nimmt das Adenokarzinom eine Sonderstellung ein, da es häufig bei Arbeitern in der holzverarbeitenden Industrie
19
2. Einleitung
gefunden wird. Die 5-Jahres-Überlebensrate wird mit etwa 35 % angegeben,
sie ist bei Frauen möglicherweise höher als bei Männern (Robin 1979).
Adenoid-zystisches Karzinom
Das adenoid-zystische Karzinom entwickelt sich meist aus den Speichel- und
Schleimdrüsen der Mundhöhle, der Trachea und der großen Bronchien. Das
Karzinom wächst infiltrierend entlang der Nervenstränge. Es bildet ein
verzweigtes Netz mit zylindrischen Hohlräumen, in denen sich schleimig-hyaline
Substanz findet.
Adenoid-zystische Karzinome lassen sich in drei Subtypen gliedern: glandulär
(kribriform), duktulär und basaloide. Die günstigste Prognose soll der tubuläre,
die schlechteste der basaloide Typ besitzen. Bei letzterem werden in über einem Drittel der Fälle nach 5 Jahren Rezidive oder Metastasen beobachtet (Seifert et al. 1984). Das adenoid-zystische Karzinom (früher Zylindrom) tritt gehäuft
in der Schleimhaut des Gaumens, der Kieferhöhle und im Naseninneren auf.
Häufig metastasiert das adenoid-zystische Karzinom auf hämatogenem Weg in
die Lunge, das Skelett, das Hirn, die Leber und die Haut (Naumann H.H. et. al
(1992)).
Ästhesioneuroblastom
Das Ästhesioneuroblastom, auch Olfaktoriusneuroblastom genannt, besteht
hauptsächlich aus Pseudorosetten, die aus strahlenartig angeordneten Tumorzellen bestehen und um Gefäße angeordnet sind (Naumann H.H. et. al 1992,
Berendes J. et. al 1977). Es handelt sich um embryogenetisch induzierte Geschwülste, die aus den Sinneszellen der Regio olfactoria entstehen (Naumann
H.H. et. al 1992). Auffällig ist ihre weiche Konsistenz und klinisch die starke
Blutungsneigung (Berendes J. et. al 1977). Ihr Vorkommen ist gehäuft in der
kranialen Nasenhaupthöhle (Berendes J. et. al 1977), die Destruktion der Lamina cribrosa oder ein Siebbeinbefall wird gehäuft beobachtet.
20
3. Material und Methode
3.
Material und Methode
3.1.
Patientengut
In dieser retrospektiven Akten-Studie wurden die Daten aller Patienten ausgewertet, die in den Jahren 1994 bis 2002 an der Klinik für HNO-Krankheiten,
Kopf und Hals-Chirurgie der Ruhr-Universität Bochum aufgrund eines malignen
Tumors im Bereich der Inneren Nase und der Nasennebenhöhlen behandelt
wurden. Eingeschlossen wurden Malignome des Vestibulum nasi, sofern die
Tumormasse überwiegend in der NHH lokalisiert war. Malignome, die primär
außerhalb der NHH bzw. der NNH gelegen waren, wurden ebenso ausgeschlossen wie bereits vorbehandelte Patienten mit Malignomrezidiv. Die Daten
zur Analyse der Überlebenszeiten und der Rezidivraten basieren auf den klinischen Patientenkontrollen im Rahmen der Tumornachsorgesprechstunde bis
zum 15.07.2003. Folgende Daten wurden erfasst: Symptomatik der Patienten,
Histologie, Tumorstadien, Lokalisation des Malignoms, Therapiekonzept, sowie
Angaben zum Rezidiv-Verhalten und Überleben der Patienten. Diese Daten
wurden mittels des im Folgenden dargestellten Erhebungsbogens erfasst.
3.2.
Erhebungsbogen
Erhebungsbogen zur retrospektiven Studie
über Malignome der Nasennebenhöhlen und der inneren Nase
1.
Name, Vorname
1.1
Nummer des Patienten
2.
Personalien
2.1
Geburtsdatum
2.2
Geschlecht
3.
Krankheitsverlauf
3.1
Zeitpunkt der ersten Symptome
3.2
Zeitpunkt des ersten Arztbesuchs
3.3
Zeitpunkt des ersten Besuchs in der HNO-Klinik Bochum
21
3. Material und Methode
3.4
Zeitpunkt der Primärdiagnose
3.5
Therapiebeginn
3.6
Bemerkungen
4.
Symptome und Befunde
4.1
Epistaxis
4.2
Schmerzen
4.3
(einseitig) behinderte Nasenatmung
4.4
eitrige Sekretion
4.5
Fötor
4.6
Hyposomie/ Anosomie
4.7
Sensibilitätsstörungen im Versorgungsbereich des N. trigeminus
4.8
Kopfdruck
4.9
sichtbarer Tumor
4.10
Septumdeviation
4.11
Lageanomalie des Bulbus (Protrusio bulbi, Dislocatio bulbi)
4.12
Doppelbilder
4.13
Auftreiben der Lider
4.14
Schwellung der Konjunktiven
4.15
Visusstörungen
4.16
Anisokorie
4.17
Okklusionsstörungen
4.18
Tränenträufeln
4.19
Gesichtsschwellung
4.20
Vorwölbung des Alveolarfortsatzes
4.21
Zahnschmerzen, Zahnlockerung, persistierende Zahnextraktionswunden
4.22
gestörter Prothesensitz
4.23
Seitenabweichung des Unterkiefers beim Versuch, den Mund zu öffnen
4.24
Kieferklemme
4.25
Liquorrhoe
4.26
Fieber
4.27
Gewichtsverlust
4.28
Lymphknotenschwellung
4.29
Sonstiges
22
3. Material und Methode
5.
Diagnostik
5.1
apparativ
5.1.1 Röntgen NNH
5.1.2 CT NNH
5.1.3 CT Kopf/Hals
5.1.4 NMR Kopf/Hals
5.1.5 Probeexcision mit histologischer Untersuchung
5.1.6 Röntgen Thorax
5.1.7 Ganzkörperszintigraphie
5.1.8 Abdomensonographie
5.1.9 sonstige Untersuchungen
6.
Histologie
Plattenepithelkarzinome
Adenokarzinome
Adenoid-zystische Karzinome
Undifferenzierte Karzinome
Ästhesioneuroblastome
Andere Malignome (v.a. Lymphome)
7.
Lokalistation
7.1
Ursprungsort (mutmaßlich)
Innere Nase
Kieferhöhle;
Siebbeinhöhle
Stirnhöhle
Keilbeinhöhle
kann nicht mehr bestimmt werden
7.2
Tumorausdehnung
7.2.1 Innere Nase
- Vestibulum nasi
- Nasenboden
- Nasendach einschließlich oberer Muschel
- laterale Nasenwand einschließlich mittlerer und unterer Muschel
- mediale Nasenwand
23
3. Material und Methode
7.2.1 Obere Etage der Nebenhöhlen
- Maxillethmoidaler Winkel
- Siebbeinhöhle
- Keilbeinhöhle
- Stirnhöhle
7.2.2 Mittlere Etage der Nebenhöhlen
- Kieferhöhle/Suprastruktur
- Kieferhöhle/Infrastruktur
7.2.3 Untere Etage der Nebenhöhlen
- Teile der Mundschleimhaut
- oberer Alveolarfortsatz und Gingiva
- harter Gaumen
7.2.4 Orbita
7.2.5 Haut
7.2.6 Fossa pterygopalatina
7.2.7 Fossa infratemporalis
7.2.8 Lamina cribrosa
7.2.9 Schädelbasis
7.2.10 Dura
7.2.11 Endokranium
7.2.12 Stirnbein
7.2.13 Nasopharynx
7.2.14 Ummauerung der Arteria carotis interna
7.2.15 Infiltration weiterer Strukturen
7.3
TNM-Klassifikation nach UICC
7.3.1 T-Kategorie
7.3.2 N-Kategorie
7.3.3 M-Kategorie
Lokalisation der Fernmetastasen falls vorhanden
7.4
Stadieneinteilung
7.4.1 Tumorstadium
7.5
Etagenregel nach Sebileau
7.5.1 Obere Etage
7.5.2 Mittlere Etage
7.5.3 Untere Etage
24
3. Material und Methode
8.
Therapie
8.1
Therapieabsichten (1=kurativ; 2=palliativ)
8.2
Operation
8.2.1 Operationsdatum
8.2.2 Operationtechnik
Endonasale Resektion
Laterale Rhinotomie
Midfacial Degloving
8.2.3 Exenteratio orbitae
8.2.4 Wangenweichteilentfernung
8.2.5 Intraoperativer Verlauf
8.2.6 Postoperativer Verlauf
8.3
Radiatio
8.3.1 Bestrahlungsbeginn
8.4
Chemotherapie
8.4.1 Beginn der Chemotherapie
8.4.2 Therapiebedingte Spätkomplikation
8.4.3 Zeitpunkt des Auftretens der Spätkomplikation
9.
Rezidiv
9.1
Zeitpunkt des Auftretens eines Lokalrezidivs
9.2
Zeitpunkt des Auftretens von Fernmetastasen
9.3
Rezidivtherapie
9.3.1 Operationstechnik
Endonasale Resektion
Lateralee Rhinotomie
Craniofaciale Resektion
9.3.2 Operation mit Exenteratio orbitae
9.3.3 Operation mit Neck dissection
9.3.4 Radiatio
9.3.5 Chemotherapie
10.
Überlebenszeit
10.1.1 ggf. Sterbedatum
10.1.2 ggf. Todesursache (1=Tumorerkrankung; 2=andere Todesursache)
25
3. Material und Methode
10.1.3 ggf. vorzeitiges Ende der Beobachtungszeit
3.3.
TNM - Klassifikation
Die Klassifikation von Tumoren soll Hinweise auf die Prognose des einzelnen
Patienten geben, zu geeigneten Behandlungsstrategien führen, den Vergleich
von Behandlungsergebnissen ermöglichen und somit den Informationsaustausch zwischen den Kliniken erleichtern. Dabei müssen neben der Größe, der
Ausgangsort des Tumors, seine Histologie (typing), sein Malignitätsgrad (grading) sowie seine anatomische Ausbreitung (staging) berücksichtigt werden.
Die Einteilung der Malignome der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen
wurde noch vor einigen Jahren nicht in einheitlicher Weise vorgenommen. Ursächlich war insbesondere, dass die UICC (Union internationale contre le cancer) –Klassifikation von 1997 (Sobin et al 1997) lange keine internationale Klassifikation empfohlen hat, wie es bei anderen Tumoren schon längst der Fall war.
Erst 1993 und 1997 wurden von der UICC entsprechende Klassifikationen für
NHH und NNH Malignome herausgegeben (Tab.2).
Die Einteilung des Tumorstadiums der Karzinome sowie der anderen Malignome erfolgte in dieser Arbeit bei Lokalisation im Siebbein und in der Kieferhöhle
nach der UICC sowie bei der Lokalisation in der NHH nach den Ergänzungen
zur UICC-Klassifikation von 1993 (Hermanek et. al 1993).
Für Keilbeinhöhlenkarzinome und Stirnhöhlenkarzinome gibt es noch keine
Klassifikation, aus diesem Grund müssen sie folglich eigenständig klassifiziert
werden. Das primäre Karzinom der Keilbeinhöhle mit Infiltration der Schädelbasis wurde in dieser Studie als T4-Tumor klassifiziert. Aesthesioneuroblastome
wurden analog zu den Karzinomen nach der TNM- Klassifikation eingeteilt und
in die Auswertung des Tumorstadiums nach TNM eingeschlossen. Stirnhöhlenkarzinome kamen nicht vor.
26
3. Material und Methode
Tab. 2: UICC-Klassifikation
T - Primärtumor
TX
Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0
Kein Anhalt für Primärtumor
Tis
Carcinoma in situ
Kieferhöhle
T1
Tumor auf die antrale Schleimhaut begrenzt ohne Arrosion oder Destruktion des Knochens
T2
Tumor mit Arrosion oder Destruktion des Knochens (ausgenommen die
posteriore Wand) einschließlich Ausdehnung auf harten Gaumen
und/oder mittleren Nasengang
T3
Tumor infiltriert eine oder mehrere der folgenden Strukturen:
Knochen der dorsalen Wand der Kieferhöhle, Subkutangewebe, Boden
oder mediale Wand der Orbita, Fossa pterygopalatina, Sinus ethmoidalis
T4a
Tumor infiltriert eine oder mehrere der folgenden Strukturen: Inhalt der
vorderen Orbita, Wangenhaut, Processus pterygoideus, Fossa infratemporalis, Lamina cribrosa, Siebbeinzellen, Stirnhöhle
T4b
Tumor infiltriert eine oder mehrere der folgenden Strukturen: Orbitaspitze, Dura, Gehirn, mittlere Schädelgrube, Hirnnerven ausgenommen den
maxillären Ast des N. trigeminus V2, Nasopharynx, Clivus
Nasenhöhle und Siebbeinzellen
T1
Tumor auf einen Unterbezirk der Nasenhöhle oder Siebbeinzellen beschränkt, mit oder ohne Arrosion des Knochens
T2
Tumor in Unterbezirken eines Bezirkes oder Ausbreitung auf einen
Nachbarbezirk innerhalb des Nasen – Siebbeinzellen – Areals, mit oder
ohne Arrosion des Knochens
T3
Tumor breitet sich in die mediale Orbita oder den Orbitaboden aus oder
in Kieferhöhle, harten Gaumen oder Lamina cribrosa
27
3. Material und Methode
T4a
Inhalt der vorderen Orbita, Haut von Nase oder Wange, minimale Ausbreitung in vordere Schädelgrube, Processus pterygoideus, Keilbeinhöhle oder Stirnhöhle
T4b
Tumor infiltriert eine oder mehrere der folgenden Strukturen: Orbitaspitze, Dura, Gehirn, mittlere Schädelgrube, Hirnnerven ausgenommen den
maxillären Ast des N. trigeminus V2, Nasopharynx, Clivus
N – Reginäre Lymphknoten
Nx
Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0
Keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1
Metastase(n) in solitärem ipsilateralem Lymphknoten, 3 cm oder weniger
in größter Ausdehnung
N2
Metastase(n) in solitärem ipsilateralen Lymphknoten, mit mehr als 3 cm,
aber nicht mehr als 6 cm in größter Ausdehnung, oder in multiplen ipsilateralen Lymphknoten, keiner mehr als 6 cm in größter Ausdehnung oder
bilateralen oder kontralateralen Lymphknoten, keiner mehr als 6 cm in
größter Ausdehnung
N2a
Metastase(n) im solitärem ipsilateralem Lymphknoten, mehr als 3 cm,
aber nicht mehr als 6 cm in größter Ausdehnung
N2b
Metastasen in multiplen ipsilateralen Lymphknoten, keiner mehr als 6 cm
in größter Ausdehnung
N2c
Metastasen in bilateralen oder kontralateralen Lymphknoten, keiner mehr
als 6 cm größter Ausdehnung
N3
Metastase(n) in Lymphknoten, mehr als 6 cm in größter Ausdehnung
M-Kategorie
MX
Fernmetastasen können nicht beurteilt werden
M0
Keine Fernmetastasen
M1
Fernmetastasen vorhanden
28
3. Material und Methode
Stadieneinteilung
29
Stadium 0
Tis
N0
M0
Stadium 1
T1
N0
M0
Stadium 2
T2
N0
M0
Stadium 3
T3
N0
M0
T1-3
N1
M0
T4
N0,N1
M0
jedes T
N2,N3
M0
jedes T
jedes N
M1
Stadium 4
Zusätzlich wurden, wie in Kapitel 3 bereits beschrieben, die malignen Tumoren
gemäß der Etagenregel von Sébileau eingeteilt in:
-
Tumoren der unteren Etage
(schließt Oberkiefer-Alveolarfortsatz, Gaumen, Velum, Nasen-und Kieferhöhlenboden ein)
-
Tumoren der mittleren Etage
(Kieferhöhle und laterale Nasenwand)
-
Tumoren der oberen Etage
(umfasst die Orbita-Siebbein-Region, inkl. Kieferhöhlendach und Stirnhöhle)
4. Ergebnisse
30
4.
Ergebnisse
4.1.
Alters- und Geschlechtsverteilung
Insgesamt wurden die Daten von 55 Patienten erfasst, die aufgrund eines malignen Tumors der Nasennebenhöhlen und der inneren Nase in einem Zeitraum
von 1994 - 2002 an der Klinik für HNO-Krankheiten, Kopf-Hals-Chirurgie der
Ruhr-Universität Bochum (RUB) behandelt worden waren.
Die Studie umfasste 30 Männer (54%) und 25 Frauen (45%). Das Alter zur Zeit
der Erstdiagnose lag im Durchschnitt bei 63,6 Jahren (zwischen 28 und 85 Jahren), wobei das Durchschnittsalter der erkrankten Frauen 62,9 Jahre betrug und
das der Männer 64,2 Jahre (Tab.3). Die größte Gruppe der Patienten (n=17
bzw. 30,9%) befand sich in der Altergruppe zwischen 61 und 70 Lebensjahren.
Differenziert nach dem Geschlecht zeigte sich bei diesem Altersgipfel eine ausgeglichene Verteilung (Männer 26,7% (n=8), Frauen 36% (n=9)). Insgesamt waren 56,3% aller Patienten 61 bis 80 Jahre alt. Gering vertreten war die Altersgruppe der 21 bis 40 jährigen Patienten.
Tab. 3: Alters- und Geschlechtsverteilung Gesamtpatientenzahl (n=55)
Alter
0-10
11-20 21-30
31-40
41-50 51-60
61-70
71-80
81-90
Anzahl
1
2
6
11
17
14
4
Anteil
1,8%
3,6%
11%
20%
31%
25,4%
7,2%
11-20 21-30 31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
81-90
8
8
7
3
Anzahl der Männer (n=30)
Alter
0-10
Anzahl
1
3
Anteil
3,3%
10%
26,7% 26,7% 23,3%
10%
Anzahl der Frauen (n=25)
Alter
0-10
11-20 21-30 31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
81-90
Anzahl
1
1
3
3
9
7
1
Anteil
4%
4%
12%
12%
36%
28%
4%
4. Ergebnisse
4.2.
Symptomatik
Die Tumoren der Nase- und der Nasennebenhöhlen bleiben lange symptomlos,
da das Hohlraumsystem von innerer Nase und Nasennebenhöhlen ein erhebliches Tumorwachstum gestattet, bevor subjektive Beeinträchtigungen und klinische Beschwerden auftreten. Mitunter kann das klinische Bild selbst in fortgeschrittenen Tumorstadien noch vergleichsweise geringfügig ausfallen und das
tatsächliche Ausmaß der Tumorerkrankung erst in der bildgebenden Diagnostik
klar werden.
Die Symptomatik ist unspezifisch und tritt auch bei entzündlichen Erkrankungen
auf (Wustrow 1977). Die Tabelle 4 stellt die Anzahl und Häufigkeit der auftretenen Symptome zur Zeit der Primärdiagnose in absteigender Reihenfolge dar.
Gehäuft fand sich Druckgefühl, behinderte Nasenatmung, Schwellung und Rhinorrhoe.
Bei der Tumorlokalisation in der NHH trat eine Nasenatmungsbehinderung vergleichsweise früh auf. Absonderung von blutigem, manchmal auch putridem,
übelriechendem Nasensekret waren Spätsymptome. Sichtbare Schwellungen,
meist im Wangenbereich wiesen jeweils auf ein bereits in die Nachbarregionen
eingebrochenes Kieferhöhlenkarzinom hin. Eine Hyposensibilität des N. infraorbitalis galt ebenfalls als Spätsymptom. Sie trat bei 9,1% der Patienten auf.
12,7% der Patienten wiesen orbitale Symptome wie z.B. Doppelbilder auf.
Die Symptomatik bestand im Median seit 9 Wochen.
31
4. Ergebnisse
32
Tab. 4: Absolute Häufigkeiten aller Symptome und Befunde zur Zeit der
Primärdiagnose
Symptome
(Mehrfachnennungen)
Druckgefühl
Ge-
Anteil
Män-
samt
ner
(n=55)
(n=30)
Anteil
Frauen Anteil
(n=25)
30
54,5%
12
39,9%
18
72%
27
49,1%
15
49,9%
12
48%
Sichtbare Schwellung
21
38,2%
12
39,9%
9
36%
Rhinorrhoe
19
34,5%
9
29,9%
10
40%
Cephalgien
17
30,9%
5
16,6%
12
48%
Epistaxis
17
30,9%
8
26,6%
9
36%
Riechminderung
9
16,2%
7
23,3%
2
8%
Doppelbilder
7
12,7%
4
13,3%
3
12%
5
9,1%
3
9,9%
2
8%
Nasenatmungsbehinderung
Hyposensibilität des
N. Infraorbitales
4.3
Diagnostik
Die klinische Diagnostik umfasste neben der Inspektion der vorderen Nase die
flexibel- endoskopische Rhinoskopie, die Funktionsuntersuchung der Hirnnerven II bis XI sowie die Palpation des Halses. Zum Staging gehörten die Computertomographie (CT) der Nasennebenhöhlen, die Röntgenuntersuchung des
Thorax, die Sonographie von Hals und Oberbauch und ein Skelettszintigramm.
Über die apparative Diagnostik einer Patientin, deren Malignom auswärts diagnostiziert und behandelt wurde, bevor sie zur definitiven Therapie in unsere Abteilung verlegt wurde, lagen keine Informationen vor. Die folgenden Angaben
beziehen sich also auf 54 Tumorpatienten. 54 Patienten (100%) erhielten eine
Sonographie des Halses, wobei bei allen 15 Patienten mit Verdacht auf eine
zervikale Filialisierung im Rahmen der chirurgischen Therapie eine Halslymphknotenausräumung (Neck dissection) durchgeführt wurde. Bei 49 (90,7%) Patienten wurde ein CT der NNH angefertigt, welche wesentliche Zusatzinformationen zur Ausdehnung der Malignomerkrankung, insbesondere einer knöchernen
Tumorinfiltration, liefert. Bei 50 (92,6%) wurde eine Röntgenaufnahme des Tho-
4. Ergebnisse
33
raxes durchgeführt, um eine mögliche thorakale Metastasierung zu identifizieren. Eine Magnetresonanztomographie (MRT) wurde bei 9 (16,6%) mit dem
Verdacht auf Infiltration der Wangenweichteile, der Orbita oder der Schädelbasis durchgeführt, um die Beziehung zu kritischen Nachbarstrukturen, beispielsweise der Dura, besser identifizieren zu können.
Tab 5: Apparative Diagnostik
Aufnahme
Anzahl
Anteil
RÖ-NNH
4
7,4%
CT-NNH
49
90,7%
MRT-Schädel
9
16,6%
Hals-Sonographie
46
85,2%
Abdomen-Sonographie
32
59,3%
RÖ-Thorax
50
92,6%
OPG
21
38,9%
Skelettszintigraphie
21
38,9%
4.4.
Lokalisation
4.4.1. Ursprungsort
Zum Zeitpunkt der Erstdiagnose waren 12 (22,2%) Tumoren lokal bereits so
stark ausgedehnt und fortgeschritten, dass ihr Ursprungsort nicht mehr exakt
bestimmt werden konnte (siehe Abb. 4). Die Verteilung auf die übrigen Lokalisationen sind der Abb.4 zu entnehmen. Kein Malignom ging von der Stirnhöhle
aus.
4. Ergebnisse
34
Relative Häufigkeit der Ursprungsorte aller Tumoren (n=15)
12
1
26
0
8
8
Nasenhaupthöhle
Stirnhöhle
Kieferhöhle
Keilbeinhöhle
Siebbein
nicht mehr eruierbar
In Abb. 4 sind die Ursprungsorte in ihrer relativen Häufigkeit dargestellt
4.4.2. Infiltration von Nachbarbezirken
Die beteiligten Unterbezirke sowie die infiltrierten Nachbarstrukturen sind in
Tab.6 aufgeführt. Durch den häufig auftretenden Mehrfachbefall liegt die Summe der relativen Häufigkeiten über 100%.
Wie die Tab.6 zeigt, ist die laterale Nasenwand mit 58,1% am häufigsten infiltriert. Es folgen das Siebbein und die Kieferhöhle das Infundibulum und deutlich
darunter die Keilbeinhöhle und die Stirnhöhle.
4. Ergebnisse
35
Tab.6: Unterbezirke und infiltrierte Nachbarstrukturen
Unterbezirke
Anzahl
Anteil
Septum
19
34,5%
Nasenboden
17
30,9%
Nasendach
16
29,1%
Laterale Nasenwand
32
58,1%
Mediale Kieferhöhle
25
45,5%
Kraniale Kieferhöhle
14
25,4%
basale Kieferhöhle
8
14,5%
Infundibulum
21
38,2%
Siebbein
25
45,5%
Stirnhöhle
10
18,2%
Keilbeinhöhle
16
29,1%
Schädelbasis
14
25,4%
Orbita
8
14,5%
Wange
5
9,1%
Gaumen
5
9,1%
4.5.
Histologie
Unterteilt man die Tumoren nach ihrer histologischen Herkunft in epitheliale und
mesenchymale Tumoren, so entfallen 43 (78,2%) auf die Gruppe der epithelialen und 11 (19,9%) auf die Gruppe der mesenchymalen Tumoren (siehe Tab.6).
Die Hälfte der Patienten (50,9%) litten an einem Plattenepithelkarzinom. 8 der
55 (14,5%) Patienten hatten ein Adenokarzinom.
4. Ergebnisse
36
Tab.7: Histologische Verteilung der Tumoren (n=55)
Histologie
Anzahl (n=55)
Epitheliale Tumoren
43
78,2 %
Plattenepithelkarzinom
28
50,9 %
Adenokarzinom
8
14,5 %
Adenoid-zystisches Karzinom
2
3,6 %
Neuroepithelialer Tumoren
1
1,8 %
Undifferenziertes Karzinom
2
3,6 %
Klarzelliges Karzinom
1
1,8 %
Sarkomatoides Karzinom
1
1,8 %
Mesenchymale Tumoren
11
19,9 %
Aesthesioneuroblastom
8
14,5 %
Chondrosarkom
1
1,8 %
Maligne Lymphom
1
1,8 %
Plasmocytom
1
1,8 %
Pigmenttumoren
1
1,8 %
1
1,8 %
Malignes Melanom
Klassifiziert man die Malignome der NHH und der NNH in 6 Typen wie in Kapitel 2.7 beschrieben, so ergibt sich folgende Geschlechtsverteilung (Tab.8).
Hierbei zeigte sich ein deutlich häufigeres Auftreten des Plattenepithelkarzinoms und des Adenokarzinoms bei Männern. In 18 von 28 diagnostizierten
Plattenepithelkarzinomen waren männliche Patienten betroffen. Auch bei den
Adenokarzinomen überwogen die Männer (6 von 8). Die relativ seltenen Tumorarten traten mit relativ ausgeglichener Geschlechtsverteilung auf.
Tab. 8: Histologische Geschlechtsverteilung
Histologie
Männer (n=30)
Anteil
Frauen (n=25)
Anteil
Plattenepithelkarzinom
18
59,9%
10
40%
Adenokarzinom
6
19,9%
2
8%
Adenoid-zystisches Karzinom
1
3,3%
1
4%
Undifferenzierte Karzinome
0
0
3
12%
Aesthesioneuroblastom
3
9,9%
5
20%
Andere Malignome
2
6,6%
4
16%
4. Ergebnisse
4.6.
37
Häufigkeitsverteilung nach der TNM – Klassifikation
Wie aus Abb. 6 ersichtlich, befand sich bei der Diagnosestellung der größte Teil
der Patienten in einem fortgeschrittenen Krankheitsstadium. Fast drei viertel
ließen sich in die Stadien T3 und T4 einordnen, davon allein 54,5% in das Stadium T4. Von den 43 (78,2%) Patienten mit Tumoren epithelialen Ursprungs befanden sich bei der Diagnosestellung 29 Patienten in den Stadien T3 und T4,
22 Patienten alleine im Stadium T4. Bei den 14 Patienten, die an einem mesenchymalen Tumor erkrankt waren, lag der T4-Anteil mit 8 Patienten unter dem
des Gesamtkollektivs. Die Stadienverteilung der Patienten mit epithelialen Tumoren entsprach der des Gesamtpatienkollektivs.
TNM-Stadium (n=55)
7
9
30
9
T1
T2
T3
T4
Abb. 5: TNM-Stadium der Malignome der Nasenhaupthöhle und der NNH (n=55)
4. Ergebnisse
38
Die absoluten Häufigkeiten der Kategorien T1-T4 (lokale Tumorausdehnung)
und der einzelnen N-Kategorien (Lymphknotenmetastasen), sind in Tab. 9 dargestellt. Gleichzeitig können die verschiedenen T/N-Kombinationen entnommen
werden. Bei der Diagnosestellung wurden bei 14 Patienten Lymphknotenmetastasen gefunden. Alle 14 Patienten wiesen T4 Tumoren auf.
Tab.9: Absolute Häufigkeiten der einzelnen T- und N-Kategorien und der verschiedenen
T/N-Kombinationen
N0
N1
N2
T1
7
/
/
7
T2
8
/
/
8
T3
10
/
/
10
T4
16
7
7
30
41
7
7
55
M-Kategorie:
Bei 3 der 55 Patienten (5,5%) lag bei der Erstdiagnose bereits eine Fermetastasierung in Lunge bzw. im Gehirn vor.
4. Ergebnisse
39
4.6.1. Symptome und Befunde zur Zeit der Primärdiagnose bezogen auf
die lokale Tumorausdehnung
Die vorliegenden Symptome und Befunde bei den kleinen (T1/T2-) bzw. großen
(T3/T4-Tumoren) zur Zeit der Primärdiagnose zeigt Tab. 10.
Tab.10: Absolute Patientenzahlen der einzelnen Symptome und Befunde
zur Zeit der Primärdiagnose bezogen auf die lokale Tumorausdehnung
T1/T2
Anteil
T3/T4
Anteil
(n=15)
von 15
(n=40)
von 40
Druckgefühl
8
53,3%
22
55,0%
Nasenatmungsbehinderung
4
26,7%
23
57,5%
Sichtbare Schwellung
7
46,7%
13
32,5%
Rhinorrhoe
2
13,3%
16
40.0%
Cephalgien
1
6,6%
16
40,0%
Epistaxis
5
33,3%
13
32,5%
Riechminderung
2
13,3%
7
17,5%
Doppelbilder
1
6,6%
6
15,0%
Hyposensibilität des
N. Infraorbitalis
0
0
5
12,5%
Symptome
Insgesamt betrachtet, lag bei den Nasennebenhöhlentumoren anfänglich eine
erhebliche Symptomarmut vor. Erst wenn stärkere, subjektiv wahrzunehmende
Beschwerden oder auch äußere Veränderungen der Gesichtsregion augenfällig
wurden, trat schlagartig die Schwere der Krankheit in das Licht der Betrachtung
und damit in das Bewusstsein des Patienten, so dass ein Arzt aufgesucht wurde.
4. Ergebnisse
40
4.6.2. Stadieneinteilung
Teilte man mit Hilfe der TNM - Klassifizierung die Tumoren in Stadien ein, so
ergaben sich folgende Häufigkeitsverteilungen der Tumorstadien zur Zeit der
Primärdiagnose. (vgl. Tab. 9)
Tab.11: Absolute Häufigkeiten der einzelnen Tumorstadien mit Geschlechtsverteilung
Gesamtpatientenanzahl (n=55)
Stadium 1
Stadium 2
Stadium 3
Stadium 4
Anzahl
7
8
10
30
Anteil
13%
14,5%
18%
54,5%
Stadium 1
Stadium 2
Stadium 3
Stadium 4
Anzahl
4
4
5
17
Anteil
13%
13%
17%
57%
Stadium 1
Stadium 2
Stadium 3
Stadium 4
Anzahl
3
4
5
13
Anteil
12%
16%
20%
52%
Männer (n=30)
Frauen (n=25)
Bei der Diagnosestellung befanden sich bereits 72,7% aller betrachteten Tumore in einem fortgeschrittenen Stadium (Stadium 3 oder 4), wobei das Stadium 4
deutlich überwog. Nur 27,3% der Neoplasien wurden in Stadium 1 oder 2 diagnostiziert. Beide Geschlechter zeigten eine ähnliche Stadieneinteilung.
Die Verteilung der Tumoren im Stadium 1/2 und im Stadium 3/4 innerhalb der
einzelnen histologischen Tumorklassen, zeigt Tab. 12.
4. Ergebnisse
41
Tab.12 : Stadieneinteilung der histologischen Tumorklassen (n=55)
Stadium
Histologie
1/2
Stadium
Anteil
(n=15)
3/4
Anteil
(n=40)
Plattenepithelkarzinom
10
67%
17
42,5%
Adenokarzinom
2
13%
6
15,0%
Adenoid-zystisches Karzinom
0
0
2
5,0%
Undifferenzierte Karzinome
0
0
2
5,0%
Aesthesioneuroblastom
0
0
8
20,0%
Andere Malignome
3
20%
5
12,5%
4.6.3 Etagenregel nach Sébileau
Sébileau teilte den sinunasalen Raum, wie in Kapitel 2.2 beschrieben, in eine
obere, mittlere und untere Etage ein.
In der folgenden Tab. 13 wurde aufgelistet, wie häufig die jeweilige Etage von
einem Tumor befallen war und wie oft eine benachbarte infiltriert wurde. Hierbei
waren Mehrfachnennungen möglich, d. h. ein Tumor konnte bei entsprechender
Ausdehnung seine Hauptlokalisation zum Beispiel gleichzeitig in der mittleren
und oberen Etage haben.
Bei 12 Patienten konnte der Haupttumorsitz nicht mehr bestimmt werden. Ihre
Ausdehnung wurde nicht in die Tabelle miteinbezogen.
Tab.13: Tumorsitz entsprechend der Etagenregel von Sébileau (n=55)
Haupttumorsitz
Infiltration
Obere Etage
9
22
Mittlere Etage
32
18
Untere Etage
2
9
Die Tab. 13 zeigt, dass die mittlere Etage am häufigsten (32-mal) Haupttumorsitz war und in 18 Fällen infiltriert war. Die obere Etage war in nur 9 Fällen
Haupttumorsitz, aber bei weiteren 22 Patienten mitinfiltriert. Die untere Etage
spielte im vorliegenden Patientenkollektiv eine untergeordnete Rolle. In diesem
Bereich waren nur 2 Tumoren hauptsächlich lokalisiert, was vielleicht damit zu-
4. Ergebnisse
sammenhängt, dass diese Tumoren auch von den Kieferchirurgen behandelt
wurden und deshalb nicht der HNO-Klinik zugewiesen wurden.
4.7.
Therapie
4.7.1. Art der chirurgischen Zugänge
Als operativer Zugangsweg wurde bei 46,9% der nachuntersuchten Patienten
die paranasale Schnittführung zur lateralen Rhinotomie durchgeführt. Der endonasale Zugangsweg wurde in 44,9% der Fälle gewählt. Mit 8,2% spielte das
„Midfacial degloving“ bei der Wahl des Operationszuganges eine eher untergeordnete Rolle (Tab.14).
Abb.6: operative Zugangswege: laterale Rhinotomie mit Modifikation des Zugangs
Bei 15 Patienten wurde aufgrund eines Verdachtes auf zervikale Filiarisierung
im Rahmen der chirurgischen Therapie eine Neck dissection durchgeführt. Bei
einer Patientin war der Zugang über Midfacial degloving Teil eines kraniofacialen Zugangs.
42
4. Ergebnisse
43
Da bei 6 Patienten (10,9%) ausschließlich eine Probeentnahme durchgeführt
wurde, werden 49 Patienten ausgewertet, bei denen ein echter kurativer bzw.
palliativer chirurgischer Eingriff durchgeführt wurde. Ein großes Problem der
Tumorbehandlung der NHH und der NNH besteht darin, dass trotz aller chirurgischen Maßnahmen die Rezidivgefahr relativ hoch ist. Die zur Eliminierung des
Tumors anzuwendende Operationsmethode richtet sich nach den speziellen
Gegebenheiten des Tumorsitzes, der durch eine eingehende Diagnostik vorher
ermittelt werden muss.
Tab.14: chirurgische Zugangswege
Operations-
Gesamt
techniken
(n=49)
Endonasal
22
45%
15
54%
7
33%
23
47%
11
39%
12
57%
4
8%
2
7%
2
10%
Laterale
Rhinotomie
Midfacial
degloving
Anteil
Männer
(n=28)
Anteil
Frauen
(n=21)
Anteil
Die Verteilung der Zugangswege auf die T-Stadien des Malignoms sind der
Tab.15 zu entnehmen.
Tab.15: chirurgische Zugangswege bezogen auf die TNM-Klassifikation
Operations-
T1/T2
techniken
(n=15)
Endonasal
11
73%
11
32%
3
20%
20
59%
1
7%
3
9%
Laterale
Rhinotomie
Midfacial
degloving
Anteil
T3/T4
(n=34)
Anteil
4. Ergebnisse
44
4.7.2. Individuelle Therapiekombinationen: Operation / Radiatio / Chemotherapie
Die Häufigkeiten der einzelnen Therapieformen alleine oder in Kombination
werden in Tabelle 16 dargestellt.
Tab.16: Absolute und relative Häufigkeiten der verschiedenen Therapiekombinationen
Gesamt
Anteil
Männer
Anteil
Frauen
Anteil
(n=54)
von 54
(n=30)
von 30
(n=24)
von 24
Alleinige
OP
13
24,1%
9
29,9%
4
16,7%
OP +
Radiatio
25
46,3%
11
36,7%
14
58,3%
OP +
Chemo
3
5,6%
2
6,7%
1
4,2%
9
16,7%
6
19,9%
3
12,5%
4
7,4%
2
6,7%
2
8,3%
Therapie
OP +
Radiatio +
Chemo
PE mit / ohne
Radio/Chemo
13 Patienten wurden allein operativ behandelt. Bei 25 Patienten (46,3%) wurde
zusätzlich eine Bestrahlung und bei 3 Patienten (5,6%) eine Chemotherapie
durchgeführt. Die Tumordosis der postoperativen Bestrahlung betrug 60,9 ±
6,3Gy. Bei 18 der bestrahlten Patienten (53%) lagen Malignome im T4-Stadium
vor. Bei zwei Drittel der bestrahlten Patienten wurden die zervikalen Lymphabflusswege mit in das Bestrahlungsfeld einbezogen.
4. Ergebnisse
4.8.
45
Überlebenszeiten
Bei einer medianen Überlebenszeit von 24 Monaten betrug die EinjahresÜberlebensrate des Gesamtkollektivs 77% und die Zweijahres-Überlebensrate
53% (siehe Abb.8). Die Überlebenszeitkurven von Männern und Frauen unterschieden sich nicht signifikant. Die Überlebenskurven der einzelnen histologischen
Malignomtypen
unterschieden
sich
gleichsam
nicht
signifikant
(p=0,3055), (siehe Tab.17a). Ebenso wenig zeigte sich ein Unterschied in den
Überlebenskurven
der
verschiedenen
T-Stadien
der
TNM-Klassifikation
(p=0,0912) (siehe Tab.17c). Nach Ausschluss eines einzelnen Patienten mit einem undifferenzierten Karzinom der Keilbeinhöhle unterschieden sich die Überlebenskurven der Malignome mit Ausgang von der NHH, der Kieferhöhle, den
Siebbeinzellen und mit nicht differenzierbarem Ursprung signifikant (p<0,001).
Allein das Alter der Patienten, der operativ erzielte Resektionsgrad und der
Lymphknotenstatus bei der Diagnosestellung konnten in der vorliegenden Studie als unabhängige Einflussfaktoren für das Überleben identifiziert werden.
Bei allen Patienten mit chirurgischem Therapieanteil hatte die Wahl des chirurgischen Zugangsweges keinen Einfluss auf die Überlebenszeit (p=0,1799),
(siehe Tab.18a). Der durch den chirurgischen Eingriff erzielte Resektionsgrad
(R0, R1+R2) beeinflusste die Überlebenszeit jedoch signifikant (n=39;
p=0,0283), (siehe Tab.19a).
Konnte der Tumor beim primären chirurgischen Eingriff vollständig im Gesunden entfernt werden, überlebten die Patienten im Median weitere 40 Monate,
während die Patienten mit primär unvollständiger Tumorresektion (R1+R2) im
Median nur weitere 20 Monate überlebten. Nicht signifikant beeinflusste der
Lymphknotenstatus bei der Diagnosestellung die Überlebenszeit (n=44;
p=0,2889). Am Ende des Nachbeobachtungszeitraumes wiesen 25 von 48 Patienten (52%) ein lokales Tumorrezidiv auf.
Bei Tumoreinbruch in die Orbita ergaben sich 1- und 2-Jahresüberlebensraten
von 37,5% und 59,8% im Gegensatz zu Werten von 85,31% und 59,8% Patienten, wo der Tumor diese noch nicht infiltriert hatte (p=0,0314). Bei T3 Tumoren
ergaben sich 1- und 2-Jahresüberlebensraten von 87,50% und 29,17% und bei
T4 Tumoren von 60,56% und 45,74% (p=0,0912).
4. Ergebnisse
46
1,0
,9
,8
,7
kumulierte Überlebensrate
,6
,5
,4
,3
,2
,1
0,0
0
12
24
36
48
60
72
84
96
108
120
Survival-Zeit
Abb.7: Überlebenswahrscheinlichkeit
Tab.17a: Medianes Überleben in Monaten sowie Ein- und ZweijahresÜberlebensrate der Malignome der Nasenhaupthöhle und der Nasennebenhöhlen in Abhängigkeit von der Histologie des Malignoms
Histologie
n= 42; p=0,3055
Plattenepithelkarzinom
Adenokarzinom
Adenoid-Zystisches
Karzinom
Aesthesioneuroblastom
undifferenziertes Karzinom
Andere Malginome
n
Medianes Überleben
(Monate)
19 54,13
7 20,39
1 Verstorben nach 40,2 Monaten
6
2
7
1J-ÜLR
(%)
2J-ÜLR
(%)
82,80
100,00
60,21
50,00
8,59
50,00
Beide Verstorben nach 0,46 bzw.
33,08 Monaten
<50% der Patienten im Beobach- 71,43
tungszeitraum verstorben
16,67
71,43
4. Ergebnisse
47
Tab.17b: Medianes rezidivfreies Intervall in Monaten sowie mit Rezidiv der
Malignome der Nasenhaupthöhle und der Nasennebenhöhlen in Abhängigkeit des mutmaßlichen Ursprungsorts des Malignoms
Malignom-Ursprung n Medianes Überleben (Monate) 1J-ÜLR
(%)
n= 44; p<0,001
Nasenhaupthöhle
2 <50% der Patienten im
89,72
0 Beobachtungszeitraum verstorben
Kieferhöhle
7 20,39
71,43
Siebbeinzellen
8 40,20
87,50
Keilbeinhöhle
1 Verstorben nach 0,46 Monaten
nicht mehr eruierbar 8 11,97
50,00
2J-ÜLR
(%)
60,75
0,00
87,50
33,33
Tab.17c: Medianes Überleben in Monaten sowie Ein- und ZweijahresÜberlebensrate der Malignome der Nasenhaupthöhle und der Nasennebenhöhlen in Abhängigkeit des T-Stadiums des Malignoms
TNM-Stadium n
Medianes Überleben
(Monate)
1J-ÜLR
(%)
2J-ÜLR
(%)
87,50
60,56
29,17
45,74
n= 44; p=0,0912
T1
7
T2
T3
T4
1 Patient verstorben nach 24,10 Monaten
6 1 Patient verstorben nach 18,89 Monaten
8 20,39
23 20,79
Tab.18: Medianes Überleben in Monaten sowie Ein- und ZweijahresÜberlebensrate der Malignome der Nasenhaupthöhle und der Nasennebenhöhlen in Abhängigkeit vom Zugangsweg
Zugangsweg
n
Medianes Überleben
(Monate)
1J-ÜLR
(%)
2J-ÜLR
(%)
n= 44; p=0,1799
Probeentnahme
endonasal
lat. Rhinotomie
Midfavial degloving
4
19
17
4
3,44
24,10
40,20
20,39
25,00
77,89
88,24
75,00
25,00
52,29
66,64
0,00
4. Ergebnisse
48
Tab.19a: Medianes Überleben in Monaten sowie Ein- und ZweijahresÜberlebensrate der Malignome der Nasenhaupthöhle und der Nasennebenhöhlen in Abhängigkeit vom Resektionsgrad der primären chirurgischen Resektion
Resektionsgrad
n
Medianes Überleben
(Monate)
n= 39; p=0,0283
R0
R1 + R2
24 40,20
15 20,39
1J-ÜLR
(%)
2J-ÜLR
(%)
95,65
59,62
62,11
43,21
Tab.19b: Medianes Überleben in Monaten sowie Ein- und ZweijahresÜberlebensrate der Malignome der Nasenhaupthöhle und der Nasennebenhöhlen in Abhängigkeit vom histologisch gesicherten Lymphknotenstatus bei Erstdiagnose
Lymphknotenstatus n
n= 44; p=0,2889
Keine Metastasen
Metastasen
4.9.
Medianes Überleben
(Monate)
34 33,08
10 7,28
1J-ÜLR
(%)
2J-ÜLR
(%)
84,38
50,00
57,65
40,00
Rezidivverhalten
In Anbetracht des insgesamt kurzen und heterogenen Nachbeobachtungszeitraumes von im Median 35 Monaten sind die Zweijahres-Rezidiv- und Überlebensraten zur Beurteilung der Langzeitprognose von eingeschränkter Aussagekraft. Von 28 Patienten mit einem Plattenepithelkarzinom bekamen 12 Patienten ein Rezidiv. Von den Patienten mit einem Adenokarzinom (n=8) blieben 4
rezidivfrei. Bei fast allen der beschriebenen Rezidive handelt es sich um Lokalrezidive. Bei 2 Patienten fand man zusätzlich zum Lokalrezidiv Fermetastasen.
Nur in einem Fall kam es zu Fernmetastasen, ohne dass ein Lokalrezidiv aufgetreten war. Im Laufe der Erkrankung traten bei 3 Patienten posttherapeutisch
Fernmetastasen in Lunge und Hirn auf.
Nach 5 Jahren traten keine weiteren Rezidive mehr auf. Der Anteil der rezidivfreien Patienten blieb mit 30% konstant.
5. Diskussion
5.
Diskussion
Maligne Tumoren der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen sind insgesamt
seltene Erkrankungen, weshalb es hierüber nur wenige publizierte Studien gibt
und die meisten Autoren Falldarstellungen mitteilen. Zur Erhebung verlässlicher
Behandlungsdaten müssen möglichst große Patientenkollektive über lange
Zeitperioden nachuntersucht werden. Dies geht jedoch mit Änderungen in den
diagnostischen Maßnahmen sowie wechselnden Behandlungsmodalitäten einher. Daher erschien es in der vorliegenden Untersuchung sinnvoll, den Nachbeobachtungszeitraum auf 9 Jahre (1994-2002) zu beschränken. Die Zusammenführung multizentrischer Daten aus verschiedenen Kliniken mit ähnlichen
therapeutischen Konzepten könnte die Aussagekraft derartiger Untersuchungen
weiter verbessern.
Durch die sehr engen anatomischen Beziehungen der inneren Nase und der
verschiedenen Nebenhöhlen ist es, insbesondere bei ausgedehnten Tumoren,
oft nur schwer möglich, den Entstehungsort des Malignoms genau festzulegen.
Im sinunasalen Bereich gibt es außerdem eine Fülle an histologischen Tumortypen, die ein sehr unterschiedliches biologisches Verhalten und Ausbreitungsmuster zeigen, und in fast allen publizierten Studien setzt sich das Krankengut
bezüglich Tumorursprung, Histologie, Malignitätsgrad etc. unterschiedlich zusammen. Zusätzlich werden Klassifizierung, Staging und Therapie verschieden
gehandhabt, so dass aus all diesen Gründen die einzelnen Behandlungsergebnisse der verschiedenen Studien gegebenenfalls unterschiedlich bewertet werden müssen.
5.1.
Alters- und Geschlechtsverteilung
Im Hinblick auf die Alters- und Geschlechtsverteilung bei malignen Tumoren
des Nasennebenhöhlensystems ergibt sich bei einem Verhältnis Männer zu
Frauen von etwa 1.2:1 eine Übereinstimmung unserer Ergebnisse mit anderen
Studien. Das Tumorregister der Arbeitsgemeinschaft für Onkologie der Deutschen Gesellschaft für HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie berichtete über
ein Verhältnis von 1:1 Schwab (1989). Ströhmann und Haake (1991) ermittelten
49
5. Diskussion
in einer Studie über maligne Tumoren der Nasenhöhle und der Nasennebenhöhlen eine Verteilung von 1.5:1; Vollrath und Lasch (1988) gaben mit einem
Verhältnis von 1.3:1 ebenfalls ähnliche Ergebnisse an. Demgegenüber berichtet
Zbären et al. (1987) sowie Ganzer et al. (1992) von einem Verhältnis von Männern zu Frauen von etwa 2:1. Diese Verteilung deckt sich mit den Daten aus
den Krebsregistern (Todesfallstatistik) Hamburgs und des Saarlandes. Die ungleiche Geschlechtsverteilung lässt sich zum einen mit der erhöhten Exposition
von Männern gegenüber kanzerogenen Noxen und vor allem durch den Konsum des Genussgiftes Tabak erklären. Beide Faktoren stellen ein erhöhtes
Karzinomrisiko für den Nasennebenhöhlenbereich dar. Brinton et al. sowie
Hayes et al. (1987) errechneten ein 2- bis 3-fach erhöhtes Risiko für sinunasale
Karzinome bei Rauchern gegenüber Nichtrauchern. Des Weiteren ist die Anzahl
der männlichen Angestellten in Branchen, in denen eine berufsbedingte Exposition besteht (siehe 5.2), größer als die in diesen Berufen tätigen Frauen.
Ebenso stimmen unsere Ergebnisse des Durchschnittsalters von 63,6 Jahren
bzw. dem Altersgipfel von 61-70 Lebensjahren mit denen anderer Autoren überein (Ganzer et. al (1992) und Zbären et. al (1987)).
5.2.
Ätiologie
In der vorliegenden retrospektiven Studie konnten zu möglichen Risikofaktoren
keine sicheren Angaben gemacht werden, da diese in den Krankenakten meist
nur unvollständig erfasst wurden.
Laut Literatur besteht jedoch ein erhöhtes Risiko bei Gebrauch von Schnupftabak, Hill (1761). Auch Acheson et al. (1970) zeigten eine solche Relation auf.
Der Konsum inhalativer Tabake wird unterschiedlich beurteilt. Brinton et al.
(1983) ermittelten ein zwei- bis dreifach höheres Risiko für die Erkrankung an
einem Malignom der Nase und der Nasennebenhöhlen, Casal Lareo et al
(1992) sahen diesbezüglich keine Risikoerhöhung. Auch das Schnupfen von
Kokain wurde als ätiologischer Faktor diskutiert (Ganzer et al. 1992), wie auch
die Gabe des Röntgenkontrastmittels Thorotrast (Baserga et al. 1960).
Deitmer und Borsch-Galetke (1993) untersuchten eine erhöhte Inzidenz von sinunasalen Karzinomen und der Exposition gegenüber Asbest und erkannten
einen wahrscheinlichen Zusammenhang. In verschiedenen anderen Studien
wurden weitere Noxen mit der Entstehung von Malignomen der Nase und der
50
5. Diskussion
Nasennebenhöhlen in Verbindung gebracht. Hierbei handelte es sich insbesondere um Nickel (Magnus et al. 1982), Doll et al. 1970), Formaldehyd (Roush et
al. 1987), Tannine (Acheson et al. 1972), Senfgas (Easton et al. 1988) und Isopropylalkohol (Alderson and Rattan 1980). Van der Oever (1996) und Luce et
al. (1997) berichten über Stäube von Textilien, Hölzer, Getreide, Leder und Zement als mögliche Ursache für Nasennebenhöhlenkarzinome.
Als gesichert gilt die Verursachung von Adenokarzinomen der inneren Nase
und der Nasennebenhöhlen durch Hartholzstäube, auch wenn das eigentliche
karzinogene Agens bisher nicht identifiziert werden konnte. Verschiedene Studien bestätigen diesen Zusammenhang (Acheson et al. 1972, Grimm et al.
1984, Gülzow 1975). Bereits seit den sechziger Jahren ist ein erhöhtes Auftreten von Karzinomen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen bei Holzstaub exponierten Patienten bekannt. Brinton et al. (1985) beobachteten weiterhin auch bei Arbeitern aus der Textilindustrie ein gehäuftes Auftreten von
Adenokarzinomen. Klintenberg et al. (1984) konnten in einem Zeitraum von
1964 bis 1983 in der Universitätsklinik von Linköbing (Schweden), einer Stadt
mit einer großen Ansammlung von Möbelindustrien, 28 Fälle von Adenokarzinomen nachweisen. In drei umfangreichen Studien konnten Wolf et al. (1986,
1988) bis zum 31.12.1985 insgesamt 108 Fälle von Adenokarzinomen der Inneren Nase und Nasennebenhöhlen für den Bereich der Bundesrepublik Deutschland registrieren. Davon waren 77 Personen beruflich Eichen- und Buchenholzstaub exponiert gewesen. Butz et al. (1987) berichten, 22 als Berufskrankheit
anerkannte Fälle im Zeitraum von 1978-1986, die allein durch Eichen- und Buchenholzstaub verursacht worden seien. Kleinsasser und Schroeder (1989)
fanden 177 Fälle von Adenokarzinomen, die von der Holzberufsgenossenschaft
in der Bundesrepublik anerkannt wurden. Die Analyse ihrer Daten ergab einen
immer wieder gleich auftretenden Ursprungsort dieser Tumoren im Naseninneren an der mittleren Nasenmuschel und dem angrenzenden Siebbein.
Von dort aus erfolgte ein kontinuierlichers Wachstum in die Orbita, die Nebenhöhlen und den intrakraniellen Raum. In keinem dieser Fälle wurde eine Entstehung in der Kieferhöhle oder in der Stirnhöhle nachgewiesen. Nach einer Latenzzeit von etwa 30 Jahren nach der Exposition gegenüber Holzstaub entstanden bei diesen Patienten Adenokarzinome, die denen des Magen-Darm-Traktes
histologische sehr ähnlich waren. Kraus et al. (1990) brachten vor allem Adeno-
51
5. Diskussion
karzinome, die im Bereich der Siebbeinzellen entstanden waren, mit einer Holzstaubexposition in Verbindung. Klintenberg et al. (1984) machten hierfür die
Ansammlung biologisch aktiver Partikel in den vorderen lufthaltigen Zellen des
Siebbeins aus der Atemluft bei normaler Nasenatmung verantwortlich.
In Japan fanden Shimuzu et al. (1989) bei 66 Patienten mit Kieferhöhlenkarzinomen einen Anteil von 19% an Holzstaubexponierten. Conraux (1980) verdächtigte z.B. eine karzinogene Phenolstruktur, wie sie in Gerbstoffen vortkommt. Interessant ist, dass bei Pferden die Tumoren der Nase- und Nasennebenhöhlen in Bezug auf die Gesamtzahl der Malignome mit 17,36% wesentlich
häufiger vertreten sind als beim Menschen (Dobberstein 1937). Wustrow (1965)
zieht die Atemtechniken der Pferde, die ausschließlich über die Nase atmen als
mögliche Ursache in Betracht. Karzinogene gelangen so bei Pferden auf jeden
Fall in die Nase. Im Gegensatz dazu werden beim inhalativen Rauchen die karzinogenen Stoffe in erster Linie über den Mund in die tieferen Luftwege geleitet.
5.3.
Symptomatik
Bei den in der vorliegenden Studie nachuntersuchten Patienten blieben die Tumoren der NHH und der NNH lange Zeit symptomarm. Erst größere Geschwülste machten durch entsprechende Beschwerden auf sich aufmerksam,
die jedoch meist recht unspezifisch und mit denjenigen chronischer Entzündungen in diesem Bereich identisch waren. Dies birgt die Gefahr der Fehlinterpretation sowohl von Seiten des Patienten, als auch von ärztlicher Seite und könnte
eine Erklärung für den zum Teil sehr späten Arztbesuch und die späte Diagnosestellung sein, die meist erst in fortgeschrittenem Tumorstadium erfolgte.
Eine Aufgliederung der anamnestisch und klinisch erhobenen Initialsymptome
zeigt, dass insbesondere eine Behinderung der Nasenatmung (48,6%), Epistaxis (30,6%), frontale Cephalgien (30,6%), sowie die Gesichtsschwellung
(37,8%) als klinische Leitsymptome anzusehen sind. Die Art der Symptome ermöglicht Hinweise auf die Lokalisation und Ausbreitung des Malignoms. Aufgrund der spät auftretenden und unspezifischen Symptome sowie der schwer
einsehbaren Anatomie des Nasennebenhöhlensystems wird ein malignes Geschehen meist erst im fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert (Kennedy (1992)
und Naumann et al. (1992)). Dies wird durch den hohen Anteil des höchsten
52
5. Diskussion
Tumorstadiums T3/T4 mit 54,6% der Gesamtpatientenzahl veranschaulicht. Zur
Therapie sind somit meist sehr ausgedehnte Eingriffe erforderlich, was die
Prognose für eine Heilung deutlich verschlechtert (Wustrow 1965, 1966, 1968,
1977). Auch Zbären et al. (1987) berichten in ihren Untersuchungen, dass 46%
der Karzinome erst in einem weit fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert wurden.
Viele Patienten suchen erst 6 bis 9 Monate nach dem ersten Auftreten von
Symptomen einen Arzt auf. Von großer Bedeutung ist in diesem Zusammenhang auch die Sensibilisierung der Allgemeinärzte, HNO-Ärzte aber auch der
Zahnärzte, bei beruflich prädisponierten Patienten eine möglichst frühzeitige
Überweisung an einen Facharzt oder eine Fachklinik zu veranlassen (Wustrow
1968,1977).
5.4.
Diagnostik
Bei der Diagnostik zur Erkennung von Tumoren der Nasennebenhöhlen ergänzen sich mehrere Untersuchungsmethoden. Anamnese, Inspektion, Palpation,
die hals-nasen-ohrenärztliche Spiegeluntersuchung und die Nasenendoskopie
gehören zur Standarddiagnostik. Im Mittelpunkt steht das Staging, Typing und
Grading des Tumors durch klinische Untersuchungen, Probeexcision mit histologischer Aufarbeitung des Materials sowie radiologischer Diagnostik (Naumann
et al. 1992 und Thiel 1986).
Über die apparative Diagnostik lagen nur bei 54 Patienten Angaben vor, da eine
Patientin bereits auswärts untersucht worden war. Bei unserem Patientengut
wurde routinemäßig ein Staging unter Einschluss der Computertomographie der
Nasennebenhöhlen und des Halses, der Röntgendiagnostik der Nasennebenhöhlen und der Lunge, der Sonographie von Hals und Oberbauch bzw. Untersuchung der regionalen Lymphknoten, dem Skelettszintigramm sowie der Probeexcision durchgeführt.
Die konventionelle Röntgendiagnostik der Nasennebenhöhlen gibt letztlich nur
Hinweise auf ein mögliches tumoröses Geschehen in den Nasennebenhöhlen
und hat allenfalls noch einen Stellenwert als initiales Screening.
In der Tumordiagnostik ist die B-Scan-Sonographie der Nasennebenhöhlen ungeeignet, da sie eine Differenzierung zwischen Entzündung und Neoplasie nicht
53
5. Diskussion
zulässt und ebenso zur Klärung der Tumorausbreitung nicht beiträgt. Außerdem
ist die Sensitivität dieses Verfahrens allein für die Kieferhöhlen befriedigend
(Tiedjen et al. 1998).
Zur genauen Ausdehnungsbestimmung eines bioptisch gesicherten Tumors ist
eine Computertomographie in coronarer und axialer Schichtung durchzuführen.
Nur durch diese Untersuchung lassen sich Arrosionen und/oder Destruktionen
der knöchernen Strukturen des Gesichtsschädels exakt lokalisieren. Ein Nachteil der CT-Diagnostik liegt dagegen in der Differenzierung zwischen Tumorgewebe, anderen Weichteilprozessen (entzündlich versus neoplastisch) und deren
Abgrenzung zum gesunden Gewebe.
Shankar et al. (1994), Rieden et al. (1989), Mashankar et al. (1991) und Deschepper et al. (1991) sehen in der Magnetresonanztomographie (MRT) den
Vorteil der Gewebedifferenzierung aufgrund ihrer hohen Weichteilauflösung.
Die MRT bietet somit eine sinnvolle Ergänzung zur CT-Untersuchung, kann
diese jedoch nicht ersetzen, da der Bezug zu den knöchernen Strukturen weniger deutlich ersichtlich ist.
Bei allen Patienten wurde die Diagnostik durch eine Sonographie der Halsweichteile sowie gegebenenfalls durch eine endoskopisch kontrollierte Biopsie
ergänzt. So konnte in allen Fällen rasch die Diagnose gestellt, die Lokalisation
und Ausdehnung erkannt und die Therapie eingeleitet werden. Entscheidend für
die schnelle Erkennung und Ausdehnungsbestimmung von Tumoren der Nasennebenhöhlen waren also neben der Routinespiegeluntersuchung und der
konventionellen Röntgenaufnahme die Computertomographie und die Probegewinnung zur histologischen Aufbereitung. Ob neben der lokalen chirurgischen
Therapie eine Halslymphknotenmetastasenentfernung notwendig war, zeigte
sich in der Ultraschalluntersuchung der Halsweichteile.
54
5. Diskussion
5.5.
55
Klassifikation
Aufgrund der großen Lokalisationsvielfalt und der unterschiedlichen Wachstumstendenzen der Tumoren des Gesichtsschädels ist eine Klassifizierung in
ein einheitliches System schwierig.
Bisher existiert noch keine allgemein akzeptierte und damit verbindliche Klassifikation der Neoplasmen des Naseninneren und der Nasennebenhöhlen. Für
Karzinome sind gegenwärtig immer noch mehrere Einteilungen im Gebrauch.
Die älteste Klassifikation geht auf Sébileau (1906) zurück, der durch zwei horizontale Linien, die parallel auf Höhe der Orbita-bzw. der Kieferhöhlenböden verlaufen, drei topographische Regionen unterscheidet. Die Öhngren’sche Ebene
teilt das Schädelskelett mit einer imaginären Diagonalebene zwischen innerem
Kanthus und äußerem Kieferwinkel in zwei Sektoren. Die derzeit noch aktuelle
und in dieser Arbeit verwendete organspezifische TNM-Klassifikation der UICC
gilt nur für Karzinome der Kieferhöhle und der Siebbeinzellen (Hermanek P. et.
al 1993). Die regionären Lymphknoten werden nach der N-Klassifikation der
anderen Kopf- und Halstumoren bestimmt.
5.6.
Lokalisation
Tab.20: Lokalisationsverteilung der malignen Tumoren der Nasenhauptund Nasennebenhöhlen
Stirnh./
Innere
Keilbein
Nase
10%
0,5%
27%
-
30%
25%
-
60%
15%
1%
20%
Thiel und Rettinger 1986
60%
15%
4%
21%
Ströhmann und Haake
1991
Jakobsen et al. 1997
39%
22%
4%
35%
31%
7%
2%
49%
Autor
Frazell und Lewis 1963
Frommhold (1978)
Becker, Naumann, Pfaltz
1983
Kieferhöhle
Siebbein
63%
Die exakte Bestimmung des Ursprungsortes ist bei Tumoren der Nasenhaupthöhle und der Nasennebenhöhlen schwierig, da diese häufig bei Diagnosestel-
5. Diskussion
lung bereits in fortgeschrittenen Stadien vorliegen. So konnten im Rahmen der
vorliegenden Studie bei ca. 22% der Fälle der Ausgangsort des Tumorwachstums nicht mehr eindeutig festgestellt werden. Jakobsen et al. (1997) konnten
bei 11% ihres Studienkollektivs keine Lokalisationsangaben machen.
Die geringe Beteiligung der Kieferhöhle und der häufige Befall der Siebbeinzellen in der Studie von Ströhmann und Haake (1991) ließ sich dadurch erklären,
dass die Autoren den maxilloethmoidalen Winkel dem Siebbein zurechneten.
Genauere Angaben wurden allerdings von den Autoren nicht gemacht.
In unserer Studie befielen die Malignome in 48,8% die Nasenhaupthöhle, gefolgt von der Kieferhöhle und den Siebbeinzellen mit jeweils 9,8%. Nur selten
war die Keilbeinhöhle mit 1,8% betroffen. Diese Verteilung ähnelt anderen Studien: Am häufigsten waren dort die Nasenhaupthöhle, Kieferhöhle und Siebbeinhöhle befallen und stellten auch meist den Ausgangsort des Malignoms
dar. Stirnbeinhöhle und Keilbeinhöhle waren nur selten von Tumor infiltriert oder
Primärtumorsitz.
Die prozentualen Differenzen lassen sich darauf zurückführen, dass in den verschiedenen Studien Abwandlungen bei den Einteilungen vorliegen. Wustrow
zum Beispiel führt die Lokalisation Kieferhöhle und Siebbeinzellen als eigenen
Unterpunkt auf. Wenn man diese Tatsachen berücksichtigt, zeigt sich generell
ein einheitliches Ergebnis. Sehr häufig befällt der Tumor die Nasenhaupthöhle,
die Kieferhöhle und die Siebbeinzellen, während die Stirnhöhle und die Keilbeinhöhle nur in ganz seltenen Fällen betroffen sind.
5.7.
TNM - Klassifikation
Die Ergebnisse unseres Patientengutes zur lokoregionären Tumorausdehnung
stimmen weitgehend mit den in der Literatur beschriebenen Resultaten überein.
Sie spiegeln erneut die Problematik einer bereits sehr großen Tumorausdehnung bei Erstuntersuchung wieder. 54,6% der untersuchten Patienten wiesen
ein T4-Tumorstadium, 18,2% ein T3-Stadium, 14,6% ein T2-Stadium und
12,7% ein T1-Stadium auf. Die schlechte Einsicht und die schwierige Überschaubarkeit des Nasennebenhöhlensystems sowie die Symptomarmut dieser
56
5. Diskussion
Malignome sind für die meist späte Diagnosestellung mitverantwortlich. Naumann et al. (1992) sieht als weiteren Grund hierfür auch die Tumorausbreitung
in ein freies Raumsystem an, dass das Auftreten von Symptomen erst bei bereits großer Ausdehnung mit Infiltration in umgebendes Gewebe bedingt. Auch
Zbären et al. (1987) ist der Meinung, dass das Fehlen pathologischer Symptome der Grund dafür ist, dass fast die Hälfte des von ihm untersuchten Krankengutes initial im höchsten Tumorstadium klassifiziert wurde. Jackson et al. (1991)
und Larsson et al. (1954) stellten fest, dass ein Großteil der Patienten chronisch-rhinologische Symptome, Zahnschmerzen oder Augensymptome aufwiesen.
5.8.
Histologie
Die häufigsten Tumorarten waren in unserem Krankengut Plattenepithelkarzinome (50,9%), Adenokarzinome (14,6%) und Aesthesioneuroblastome (14,6%).
Die anderen histologischen Typen spielten nur eine untergeordnete Rolle. In vorangegangenen Studien fanden sich ähnliche Häufigkeitsverteilungen der histologischen Tumordiagnosen.
Zbären et al. (1987) kam zu ähnlichen Ergebnissen. Er diagnostizierte in 56%
der Fälle Plattenepithelkarzinome, in 14% Adenokarziome und in nur knapp 6%
maligne Melanome. Bei Harbo et al. (1997) ergibt sich eine Verteilung von 46%
beim Plattenepithelkarzinom, 14% beim Lymphom, 13% beim Adenokarzinom,
9% beim Melanom und 3% beim Sarkom. Bei Ganzer et al. (1992) stellten Plattenepithelkarzinome 60% der Malignome dar, gefolgt von den Adenokarzinomen mit einem Anteil von 8-14%. Diese Zahlen wurden durch weitere umfangreiche Studien belegt (Mann et al.1989, Ströhmann und Haake 1991). Hache
(1981) gibt 42,2% Plattenepithelkarzinome an, Parson (1988) 43,8%, Müller et
al. (1979) 44%, Alth und Kolbabek (1976) 53%, Backhouse (1986) 55,8%, Tabb
und Barranco (1971) 51,3% und schließlich Naszaly (1982) gibt 57,1% an. Für
die Adenokarzinome findet sich eine Häufigkeit von 14,4 % in unserem Krankengut, was deutlich über den Werten von Backhouse (1986) mit 7% liegt. Alth
und Kolbabek (1976), Tabb und Barranco (1971), Hache (1981) und Naszaly et
al. (1982) und Müller et al. (1979) mit 4,7%, 6,6% und 7,0% über diesem Wert.
57
5. Diskussion
Harbo et al. (1997) erklären sich die Differenzen in den prozentualen Verteilungen der unterschiedlichen Studien mit sozio-ökonomischen und kulturellen Unterschieden des den Untersuchungen zugrunde liegenden Patientengutes.
Desweiteren liegt ein Grund für die prozentualen Differenzen der verschiedenen
Forschungszentren möglicherweise in einer unterschiedlichen pathologischen
Klassifikation. So könnten sich die Ergebnisse unterscheiden, wenn mittelgradig
und wenig differenzierte Plattenepithelkarzinome zu den Plattenepithelkarzinomen gezählt werden, während in anderen Studien möglicherweise ein Teil dieser Tumoren schon zu den undifferenzierten Karzinomen gerechnet wird. Maran und Lund (1990) empfehlen, die Diagnose eines undifferenzierten Karzinoms nur bei Vorliegen von monoklonalen Antikörperstudien zu stellen.
Bei einem unserer Patienten diagnostizierten wir ein malignes Melanom. Eine
umfangreiche Studie zu diesem Thema mit 18 Fällen erarbeiteten Crawford et
al. (1995). Steurer et al. (1993) schilderten den Fall eines Chondrosarkoms des
Keilbeins. Auch adenoidzystische Karzinome der Nasennebenhöhlen, ebenfalls
in unserem Krankengut vorhanden, fanden in der Literatur Beachtung (Mann
und Schulter-Voith 1983, Perzin et al. 1981, Zbären et al.1987). Unsere Auswertung der Tumorhistologie ergab in 77,4 % epitheliale Tumoren und in 19,8%
mesenchymale Tumoren. Vergleicht man das Ergebnis für epitheliale Tumoren
mit den Angaben von Müller et al. (1979) und Frommhold et al. (1978), so liegen diese mit 70,3 % bzw. 74% unseren Werten sehr nahe. Alth und Kolbabek
(1976) und Ringertz (1938) allerdings wiesen mit 89,7% für epitheliale Tumoren
und 88,2% bzw. 86% für mesenchymale Tumoren wesentlich höhere Werte auf.
Dagegen lag Hache (1981) mit 62,5% epithelialer Tumoren unter diesen und
unseren Werten.
5.9.
Therapie
Im Bochumer Kollektiv wurden 46% der Patienten durch eine operative Sanierung in Kombination mit einer postoperativen Bestrahlung therapiert. In der aktuellen Literatur wird die chirurgische Resektion mit anschließender Bestrahlung
als Therapie der Wahl für Malignome der NHH und NNH empfohlen, (Roa WHY
et al. (1994)). Die individuellen Therapiekombinationen der Patienten sowie die
operativen Zugangswege sind den Tabellen 14 und 15 zu entnehmen. Die Ma-
58
5. Diskussion
59
lignome in früheren Stadien (T1- und T2-Tumoren) konnten in mehr als 73% (11
von 15) der Fälle endonasal entfernt werden, wobei die Resektion jeweils histologisch vollständig im Gesunden erfolgte (R0-Resektion). Im Gegensatz dazu
mussten bei 14 Patienten (28%) des Gesamtkollektivs Teile der Schädelbasis
mitreseziert werden. Larson et al. (1954), Jackson et al. (1976) und Harbo et al.
(1997) bevorzugen eine Kombinationstherapie von chirurgischer Tumorentfernung mit anschließender Strahlentherapie. Andere Autoren wie Frazell und Lewis (1963), Lederman (1970), Lewis und Castro (1972), Cheng (1977), Gallagher und Boles (1970), Harrison (1978) und Tabb (1971) sind Vertreter einer
primären transkutanen Strahlentherapie.
Resektable Tumoren werden in kurativer Absicht chirurgisch therapiert und ggf.
einer postoperativen Radiatio zugeführt. Große Tumoren mit ausgedehnter
Umgebungsinfiltration und Lymphknotenbeteiligung
werden eher durch eine
primäre Strahlentherapie ggf. in Kombination mit einer Chemotherapie im Sinne eines palliativen Konzeptes behandelt (Harbo et al. (1997) und Zbären
(1987)).
Die meisten Autoren stimmen darin überein, dass eine Kombination von Chirurgie und Strahlentherapie die besten Resultate erbringt, wobei der Zeitpunkt der
Strahlentherapie vor oder nach der Chirurgie keinen Einfluss auf die Überlebensrate hat, Bush et al. (1982), Jesse (1965), Lee et al. (1981), Leroux-Robert
(1974) und Som (1974). Eine alleinige Chemotherapie führt laut Zbären (1987)
und Snow et al. (1986) zu keiner signifikanten Erhöhung der Überlebensrate,
somit sollten chemotherapeutische Maßnahmen derzeit in der Kombination mit
einer chirurgischen oder radiotherapeutischen Primärtherapie, durchgeführt
werden.
Die topographische Situation mit ihrer Nähe zu kritischen Strukturen schränkt
die chirurgische Resektabilität ein, so dass die Radiotherapie einen wesentlichen Bestandteil der Therapie sinunasaler Malignome darstellt. Bei primär inoperablen Tumoren wäre ein Weg nach Zbären (1987) in der transkutanen Vorbestrahlung mit 45 Gy, Neubeurteilung und anschließend, falls möglich in der
Durchführung einer chirurgischen Resektion, falls nicht realisierbar in der
Weiterbehandlung bis 75 Gy zu sehen. Bei Halslymphknotenmetastasen wird
5. Diskussion
eine Neck dissection und je nach pathohistologischen Resutaten die Nachbestrahlung empfohlen (Zbären (1987), Feyerabend (1990), Jackson et al. (1976),
Jackson und Stell (1991)). Hat der Tumor bereits infiltrierend und destruierend
lebenswichtige Strukturen erreicht, sind die Grenzen der kurativen Therapie überschritten. Ist ein kurativ-chirurgischer Ansatz mit der daraus resultierenden
Lebensqualität für den betroffenen Patienten nicht verantwortbar oder nicht
gewünscht, beschränkt sich die Behandlung auf palliative Maßnahmen mit den
Möglichkeiten einer geeigneten Radiotherapie ggf. in Kombination mit einer
Chemotherapie sowie einer Schmerztherapie und gegebenenfalls einem operativen Eingriff zur Tumorverkleinerung, Naumann et al. (1992).
5.9.1 Art der Zugänge
Die Lokalisation des Tumors, die Tumorgröße, der kurative oder palliative Operationsansatz, eventuell bereits durchgeführte Voroperationen sowie das Ausmaß der befallenen Nasennebenhöhlen erforderten unterschiedliche operative
Zugangswege. Den individuellen Bedingungen (Tumorausbreitung, -histologie,
Allgemeinzustand des Patienten usw.) angepasst, wurde zur Therapie des Malignoms eine Operation, Bestrahlung und/oder Chemotherapie durchgeführt.
In der Bochumer HNO-Klinik wurden folgende Operationstechniken zur Behandlung der sinunasalen Tumoren angewandt: endonasale Resektion, laterale
Rhinotomie und Midfacial degloving.
Bei den 55 Patienten wurde der Zugang in 46,9% über die laterale Rhinotomie,
in jeweils 44,9% endonasal und in 8,2% über das Midfacial degloving gewählt.
Eine laterale Rhinotomie wurde fast ausschließlich bei T3/4-Tumoren durchgeführt.
5.10. Rezidiv
Die in der Literatur beschriebene, hohe lokale Rezidivhäufigkeit der Nasen- und
Nasennebenhöhlentumoren zeigt sich mit 29% auch in unserem Patientengut.
Zu ähnlichen Resultaten kamen Ceccetti et al. (1969) mit 36%, Shukovsky und
Fletcher (1972) mit 30%, Müller et al. (1979) mit 43% und Hache (1981) mit
34,4%, während Röder (1985) und Parsons (1988) mit jeweils 50%, sowie
60
5. Diskussion
Glanzmann (1976) und Frommhold et al. (1978) mit 67% bzw. 54% noch deutlich darüber lagen
Insgesamt traten 80% der Lokalrezidive innerhalb der ersten 2 Jahre nach Diagnosestellung auf, davon 60% allein im ersten Jahr. Auch Röder (1985) beobachtete Rezidivbildungen in 36 von 49 Fällen innerhalb des ersten Jahres
nach Abschluss der Therapie, Shukovsky und Fletcher (1972) in 77,8% der Fälle. Glanzmann (1976) berichtete von einer etwa 80%-igen Lokalrezidivhäufigkeit
während des ersten Jahres, wohingegen Parsons (1988) Lokalrezidive in nur
58,3% innerhalb der ersten 2 Jahre beschreibt.
Das zeitlich frühe Auftreten der lokalen Rezidive findet sich hauptsächlich bei
Tumoren epithelialen Ursprungs mit 40% im ersten Jahr sowie mit 60% nach
zwei Jahren. Bei mesenchymalen Tumoren traten in 40% der Fälle Rezidive
nach den ersten fünf Jahren auf.
61
6. Zusammenfassung
6.
Zusammenfassung
In der vorliegenden Arbeit wird ein Kollektiv von 55 Patienten mit Malignomen
der Nasenhaupthöhle und/oder der Nasennebenhöhlen nachuntersucht, die
zwischen 1994 und 2000 in der Hals-Nasen-Ohrenklinik der Ruhr-Universität
Bochum behandelt wurden. Malignome der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen sind insgesamt seltene Tumoren, die typischerweise im höheren Lebensalter auftreten ohne ein Geschlecht zu bevorzugen. In der vorliegenden
Studie betrug die Geschlechtsverteilung von Männern zu Frauen 1,2 : 1 und der
Altersgipfel lag im siebten Lebensjahrzehnt. Mit 77,4 % überwogen die epithelialen gegenüber den mesenchymalen Tumoren, die mit 19,8 % vertreten waren. Auffallend war der große Anteil an Plattenepithelkarzinomen mit 50,4% und
Adenokarzinomen mit 14,4%. Die betroffenen Patienten blieben längere Zeit
beschwerdefrei, bevor sie über die klassischen Symptome entzündlicher sinunasaler Erkrankungen klagten. Vorherrschend waren die einseitig behinderte
Nasenatmung, eitrige Sekretion, Epistaxis, frontale Kopfschmerzen und Gesichtsschwellungen. Diese Symptome waren vielfach bereits Ausdruck eines
fortgeschrittenen Tumorwachstums. Es besteht somit die Gefahr, die genannten
Befunde als entzündliche Erkrankungen zu interpretieren und so die Diagnose
hinauszuzögern. Eine ausführliche Anamnese im Hinblick auf Risikofaktoren,
wie die Exposition gegenüber Hartholzstäuben, eine genaue klinische Untersuchung mit der Beachtung einer einseitigen Symptomatik und eine frühzeitige
radiologische Diagnostik kann zu einer frühen Diagnosesicherung beitragen.
Bei den Nasenneben-/Nasenhaupthöhlentumoren kam es überwiegend zu einem Befall der Kieferhöhle, der Nasenmuscheln und der Siebbeinhöhlen. Der
Ursprungsort spielte insofern eine prognostische Rolle, als Tumoren der Nasenhaupthöhle, die leichter als die Nasennebenhöhlen eingesehen werden
kann, häufig schon im Stadium T1 oder T2 entdeckt wurden und damit eine
bessere Prognose hatten, als Tumoren der Nasennebenhöhlen. Insgesamt
zeigte sich ein deutliches Überwiegen der fortgeschrittenen Tumoren mit einem
Anteil der T3/T4-Tumoren von 72 %. Als Methode der Wahl gilt derzeit das
kombiniert chirurgisch-radiotherapeutische Vorgehen mit möglichst vollständiger chirurgischer Entfernung des Tumors und einer anschließenden postoperativen Radiatio. Die Rezidivhäufigkeit der Tumoren im untersuchten Patientengut
betrug 29% und stimmte mit den Literaturangaben aus anderen Untersuchugen
überein.
62
7. Literaturverzeichnis
7.
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Danksagung
Mein besonderer Dank gilt Herrn Prof. Dr. Dazert für die Überlassung des Themas sowie für die stete Unterstützung bei dieser Arbeit.
Weiterhin möchte ich Frau Dr. Euteneuer für die zahlreichen Anregungen und
Hilfen zur Fertigstellung der Arbeit danken.
Schließlich noch ein großer Dank an meine Eltern, die mir mit ihrem persönlichen Einsatz und wirtschaftlicher Unterstützung das Studium der Zahnheilkunde und die Erstellung dieser Arbeit ermöglicht haben.
Lebenslauf
27.06.1977
geboren in München
28.06.1996
Abitur am Gymnasium Pfarrkirchen, Pfarrkirchen
01.10.1996 – 10.12.2001
Studium der Zahnmedizin an der Universität Witten/Herdecke
21.12.2001
Staatsexamen
03.01.2002
Approbation als Zahnärztin
03.01.2002 – 31.03.2002
Praxis Dr. Josef Bayer, Pfarrkirchen
01.04.2002 – 30.11.2002
Praxis Dr. Otto Heckl, Neuburg an der Donau
01.12.2002 – 31.12.2002
Praxis Dr. Josef Bayer, Pfarrkirchen
01.01.2003 – 14.04.2004
Kieferorthopädische Praxis Dr. Ernst Hösl, München
seit 15.04.2004
Universität Ulm, Abteilung für Kieferorthopädie
Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. F. G. Sander