Epidermolysis bullosa: eine interdisziplinäre Herausforderung
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M E D I Z I N Hauke Schumann Gabriele Beljan Leena Bruckner-Tuderman Epidermolysis bullosa: eine interdisziplinäre Herausforderung Neues über Genetik, Pathophysiologie und Management Zusammenfassung Epidermolysis bullosa (EB) ist eine Gruppe von erblichen blasenbildenden Erkrankungen, die neben Beteiligung der Haut und angrenzender Schleimhäute auch mit Muskeldystrophie, Pseudosyndaktylie, Ösophagusstenosen oder Pylorusatresie assoziiert sein kann. Pathogenetisch bedingen Mutationen in Strukturproteinen der Basalmembran-Zone der Haut eine Fragilität dieser Zone, sodass minimale Traumen zur Blasenbildung führen. Das klinische Bild reicht von früh letalen Formen mit ausgeprägtem Befall bis zu milder akraler Beteiligung oder zu oft verkannten Minimalläsionen ohne Blasenbildung. Da der Erstkontakt bei dem klinisch weit gefächerten Bild durch viele ärztliche Disziplinen erfolgen kann, gewinnt das Erkennen der Symptome, auch der Minimalformen, an Bedeutung. Rasante molekulargenetische Fortschritte bezüglich der Pathoge- D ie Epidermolysis bullosa (EB) ist eine erbliche bullöse Dermatose, bei der minimale Traumen Hautblasen zur Folge haben (Abbildung 1) (7). Kausal für die EB-Subtypen verantwortlich sind Mutationen in Genen für Strukturproteine der dermo-epidermalen Basalmembranzone. Bis heute sind Defekte in zehn verschiedenen Genen bei den unterschiedlichen EB-Formen bekannt (4, 14). Die von diesen Genen kodierten Proteine sind essenzielle Bestandteile von supramolekularen Verankerungskomplexen (Hemidesmosomen, Verankerungsfibrillen), die die Epidermis mit der Dermis verankern (2). Der Funktionsverlust oder ein komplettes Fehlen mutanter Proteine führt zum verminderten Zusammenhalt der Hautschichten und klinisch zur Blasenbildung. Nach Hochrechnungen, die auf internationalen Studien basieren, ist in Deutschland mit mehr als 4 700 an EB erkrankten Personen zu rechnen (8). Deutsches Ärzteblatt½ Jg. 98½ Heft 23½ 8. Juni 2001 nese ermöglichen schon heute frühe präzise Diagnostik. Die Entwicklung gentherapeutischer Verfahren legt eine Basis für zukünftige kausale Therapien. Bis dahin bleibt die symptomatische Behandlung und ein optimiertes interdisziplinäres Management der Ansatz der Wahl. Schlüsselwörter: Haut, Blasen, Basalmembran, Laminin, Kollagen Summary Epidermolysis Bullosa: an Interdisciplinary Challenge Epidermolysis bullosa (EB) refers to a group of blistering skin diseases which can be associated with muscular dystrophy, pseudosyndactyly, esophageal stenosis or pyloric atresia. The cause of the diseases are mutations in the genes for structural proteins of the skin base- Aufgrund des Blasenbildungsniveaus wird die EB in drei Hauptkategorien unterteilt. Auf ultrastruktureller Ebene findet die Spaltung bei EB simplex (EBS) in der Epidermis innerhalb der basalen Keratinozyten, bei EB junctionalis (EBJ) entlang der Basalmembran und bei EB dystrophica (EBD) unterhalb der Basalmembran statt (Grafik 1) (9). Bei der EBS führen Mutationen in Keratin-Genen oder im Plectin-Gen zum Kollaps des Keratin-Zytoskeletts und zur Zytolyse der basalen Keratinozyten (Tabelle 1) (6, 12, 16). Bei der EBJ sind die Hemidesmosomen, die die Epidermis mit der Basalmembran verknüpfen, abnormal. Mutationen in den Genen für Laminin 5 (1, 12), Kollagen XVII (13–15) und a6ß4 Integrin (14, 17) (Tabelle 1) führen zu abnormalen Hemidesmosomen und zu reduzierter Verankerung Universitäts-Hautklinik (Direktor: Prof. Dr. med. T. Luger), Universitätsklinikum, Münster ment membrane zone. The gene defects lead to extreme fragility of this zone, and minimal trauma can cause skin blisters. The clinical spectrum varies from early lethal forms with massive blistering to mild acral involvement or to minimal lesions without blistering which often go undiagnosed. Since the first contact with an EB patient can be made by any clinical specialist, it is important to recognize the symptoms and the minimal signs. Rapid progress in understanding the molecular basis of EB allows an early, precise diagnosis. The development of novel therapeutic strategies gives hope for causal therapies in the future. Presently, however, symptomatic treatment and a multidisciplinary approach to the disease are the most important aspects for the management of EB. Key words: skin, blister, basement membrane, laminine, collagen der Epidermis. Bei der EBD sind die Epidermis und die Basalmembran intakt, aber die Vernetzung mit der darunterliegenden Dermis durch defekte Verankerungsfibrillen destabilisiert. Kollagen VII ist die Hauptkomponente dieser Fibrillen, und Mutationen im Kollagen-VII-Gen verursachen die EBD (4, 5, 11). Neue molekulargenetische Untersuchungen haben gezeigt, dass bei allen EB-Kategorien Nullmutationen schwere und zum Teil letale Krankheitsverläufe verursachen (1, 11). Im Gegensatz dazu sind andere Gendefekte, zum Beispiel Aminosäuresubstitutionen, mit milderen klinischen Manifestationen assoziiert (5, 15). Fast alle Epidermolysis-bullosa-Familien, haben ihre spezifische Mutation(en), und Compound-Heterozygotie ist sehr häufig, das heißt der Patient trägt zwei verschiedene Mutationen, die zusammen für das klinische Bild der Erkrankung verantwortlich sind (4, 11). A 1559 M E D I Z I N Klinisches Bild und neue, vereinfachte Nomenklatur Wegen der ausgeprägten genetischen Heterogenität ist eine EB-Nomenklatur aufgrund der molekularen Abnormitäten nicht praktikabel. Andererseits ist jetzt bekannt, dass viele frühere Subtypen keine eigenständigen Krankheitsbilder darstellen. Deshalb wurde von führenden EB-Spezialisten 1999 eine neue vereinfachte Nomenklatur beschlossen (7), die auch in diesem Artikel angewandt wird. Im Folgenden werden das Spektrum der EB-Manifestationen und die typischen Symptome der Hauptgruppen kurz erläutert. Spektrum der EB-Manifestationen Erwartungsgemäß ist das Spektrum der EB-Manifestationen sehr breit. Besonders problematisch ist die Situation bei Neugeborenen (Abbildung 1 A). Postpartal findet sich oft eine massive Blasenbildung, unabhängig vom Subtyp, und eine rein klinische Diagnose ist nicht möglich. Wie bei Verbrennungsopfern kann sich durch Flüssigkeitsund Eiweißverlust und durch bakterielle Superinfektionen eine vitale Bedrohung entwickeln. Um Risiken für sekundäre Probleme abzuschätzen und um prognostische Aussagen treffen zu können, ist eine frühe Differenzierung der verschiedenen EB-Formen jedoch notwendig und mit molekularer Analyse einer Hautbiopsie und einer Blutprobe möglich. Die sekundären klinischen Merkmale wie Vernarbung, Milien, Nageldystrophie, Hyperkeratosen, Hyperpigmentierungen, Zahnanomalien, oder Alopezie, entwickeln sich erst im Laufe der ersten Lebensjahre. Assoziationen mit Pylorusatresie, Muskeldystrophie, Ösophagusstenosen, Pseudosyndaktylien, Anämie, Eisen- und Eiweißmangel, Entwicklungsverzögerung und psychosomatischen Problemen sind weitere Aspekte, die einer multidisziplinären Betreuung bedürfen (Tabelle 2). Auf der anderen Seite gehören zum Spektrum der EB-Manifestationen auch Patienten, die bei Geburt nur geringgradig oder gar nicht betroffen sind und im Verlauf des Lebens, in Einzelfällen erst im Erwachsenenalter milde Symptome entwickeln. A 1560 Abbildung 1: Die Bandbreite der klinischen Manifestationen der Epidermolysis bullosa. a) Generalisierte Blasenbildung bei einem Neugeborenen erlaubt keine Aussage über den EB-Subtyp und den klinischen Verlauf. Hier ein Kind mit EBS Dowling Meara am 2. Lebenstag mit dramatischer Besserung im Verlauf der nächsten Monate. b) Durch kontinuierliche dermale Blasenbildung entwickeln sich bei EBD HallopeauSiemens Vernarbungen und Mutilationen (Pseudosyndaktylien) zum Teil schon im ersten Lebensjahr. c) Überschießendes Granulationsgewebe an den Zehen, wie es oft bei EBJ Herlitz zu finden ist. d) Nageldystrophien sind häufig bei EBJ und EBD, können aber auch die einzige Manifestation bei heterozygoten Trägern von EB-Mutationen oder bei Patienten mit milden lokalisierten EB-Formen sein. e) An mechanisch belasteten Stellen treten nach minimalen Traumen gehäuft Blasen auf. f) Ausdünnung der Haare durch rezidivierende Traumen bei Haarspangenbenutzung bei einem neunjährigen Mädchen mit EBJ. EB simplex Grafik 1 EB simplex EB junctionalis EB dystrophica Schematische Darstellung der Spaltbildungsebenen in der dermo-epidermalen Junktionszone bei den verschiedenen EB-Formen. Bei EBS findet sich die Blase im Bereich der basalen Keratinozyten der Epidermis, das Zytoskelett ist betroffen. Bei EBJ entsteht der Spalt zwischen Epidermis und Dermis, oft sind die Hemidesmosomen betroffen. Bei der EBD sind dermale Blasen zu finden und die Verankerungsfibrillen sind verändert. –, Basalmembran; Ç , Verankerungsfibrillen. Die EB simplex (EBS) ist durch intraepidermale, oberflächliche Blasen charakterisiert, die ohne Narben ausheilen. Die meisten EBS-Patienten haben dominant vererbte Mutationen in den Genen für die Keratine 5 und 14 (6, 14). Die häufigste EBSForm, gleichzeitig auch die häufigste EB-Form insgesamt, ist die EBS localisata Weber-Cockayne. Die Blasenbildung ist auf Hände und Füße das heißt mechanisch stark belastete Bereiche beschränkt und kann erst in der Kindheit oder in der Jugend auftreten. Typischerweise sind im Sommer nach längeren Fußmärschen die Füße betroffen („summer blistering“). Der Leidensdruck ist häufig so gering, dass die Patienten keine ärztliche Hilfe aufsuchen. EBS Koebner und EBS Dowling-Meara stellen generalisierte EBS-Formen dar (7). Blasenbildung besteht Deutsches Ärzteblatt½ Jg. 98½ Heft 23½ 8. Juni 2001 M E D I Z I N ´ Disziplin Häufige Probleme und Maßnahmen Anästhesisten Operationen, Verbandswechsel, Schienenanpassung, Zahnbehandlung Augenärzte Blasen, Erosionen an Konjunktiven und Cornea, narbige Ektropien Chirurgen Pseudosyndaktylien, Pylorusstenosen, Ösophagusdilatation, PEG-Anlage (PEG, perkutane endoskopische Gastrostomie) Ernährungsberater Mangelzustände, Obstipation, Sondenernährung Ergotherapeuten Entwicklungsförderung, Hilfsmittelauswahl Hautärzte Diagnostik, Wundversorgung, Malignomfrüherkennung, interdisziplinäre Koordination Kinderärzte Grundversorgung, interdisziplinäre Koordination Das klinische Bild reicht von der schweren EBJ Herlitz und EBJ mit Pylorusatresie bis zu milder EBJ nonHerlitz. Die EBJ Herlitz wird durch Nullmutationen in den Genen für Laminin 5 verursacht, die zum Verlust dieses wichtigen Proteins und zu extremer Hautfragilität führen. Mit der Geburt tritt eine massive Blasenbildung der Haut und der Schleimhäute auf, gefolgt von schlecht heilenden Erosionen und Granulationsgewebe vor allem an Fingerspitzen, am Gesäß und perioral (Abbildung 1 C) (1, 3). Hinzu treten Flüssigkeits- und Proteinverlust sowie systemische Infektionen, sodass der Verlauf zumeist innerhalb der ersten zwei Lebensjahre letal ist. Für die EBJ mit Pylorusatresie sind Mutationen in den Genen für a6b4 Integrin verantwortlich und bedingen eine Blasenbildung der Haut und Schleimhäute (14, 17). Die Pylorusatresie kann chirurgisch behoben werden, die Prognose hängt von der Art der Mutation und von der Schwere der Hautbeteiligung ab. In ausgeprägten Fällen mit Nullmutationen ist der Verlauf - wie bei EBJ Herlitz – letal, aber in milderen Fällen kann die Blasenbildung sehr geringfügig sein. Für die nicht letalen EBJ-non-HerlitzFormen sind Mutationen im Kollagen-XVII-Gen, seltener in den a6b4 Integrin- und den Laminin-5-Genen verantwortlich. Klinisch ist das Bild sehr variabel (Abbildung 1 F) (7, 8). Die generalisierten Formen zeigen oft Schleimhaut- und gastrointestinale Beteiligung, eine leichte Hautatrophie, Nageldystrophien, Zahnschmelzdefekte und Alopezie (Abbildung 1) (13). Bei den lokalisierten Formen sind späterer Beginn und akrale Blasenbildung, Nageldystrophien und Zahnschmelzdefekte typisch (15). Krankengymnasten Kontrakturprophylaxe und Behandlung, Vermeidung von Pseudosyndaktylien EB dystrophica Intensivmediziner Schwere Blasenbildung, Sepsis, schwere Flüssigkeits- und Eiweißverluste Psychosomatiker Krankheitsbewältigung Orthopäden Operative Versorgung, Spezialschuhwerk, Schienenanpassung, Gelenkkontrakturen, Hilfsmittelanpassung Sozialarbeiter Behindertenausweis, Pflegeversicherung, Reha Zahnärzte Zahnerhaltung, Zahnaufbau, Mundschleimhautbehandlung Tabelle 1 C C ´ Neue Klassifikation der Epidermolysis bullosa hereditaria Haupt-EBFormen Häufigste EB-Subtypen Betroffenes Gen Betroffenes Protein EB simplex (EBS) EBS Weber-Cockayne EBS Koebner EBS Dowling Meara EBS mit Muskeldystrophie KRT 5 und KRT 14 KRT 5 und KRT 14 KRT 5 und KRT 14 PLEC 1 Keratin 5 und 14 Keratin 5 und 14 Keratin 5 und 14 Plectin EB junctionalis (EBJ) EBJ Herlitz EBJ non-Herlitz LAMB3, LAMC2, LAMA3 Laminin 5, COL17A1, LAMB3, Kollagen XVII, LAMC2, LAMA3 Laminin 5, ITGA6, ITGB4 a6 b4 Integrin EBJ mit Pylorusatresie EB dystrophica (EBD) EBD Hallopeau-Siemens COL7A1 EBD non-Hallopeau-Siemens COL7A1 dominante EBD COL7A1 Kollagen VII Kollagen VII Kollagen VII Modifiziert nach Fine et al. (7) seit Geburt, und initial ist das gesamte Integument befallen, manchmal mit Schleimhautläsionen. Der Verlauf ist sehr günstig und im Erwachsenenalter finden sich oft nur noch palmoplantare Hyperkeratosen und Hyperhidrose. Bei der seltenen EBS mit Muskeldystrophie, die durch rezessiv vererbte Plektin-Mutationen bedingt ist, findet sich eine generalisierte Blasenbildung ´ Tabelle 2 C C und eine Muskeldystrophie, die in der Regel später einsetzt aber wesentlich die Lebenserwartung bestimmt (16). EB junctionalis Alle Subtypen von EB junctionalis (EBJ) zeigen eine Spaltbildung entlang der Basalmembran, und die Blasen heilen daher ohne Narbenbildung. ´ Interdisziplinäres Management Deutsches Ärzteblatt½ Jg. 98½ Heft 23½ 8. Juni 2001 Bei der EB dystrophica (EBD) entstehen die Blasen unterhalb der Basalmembran und heilen daher mit Narbenbildung ab. Auch hier variiert der Schweregrad des klinischen Verlaufs je nach Subtyp. Dominant oder rezessiv vererbte Mutationen im Kollagen-VIIGen sind für alle EBD-Subtypen verantwortlich. Die schwerste Form, EBD A 1561 M E D I Z I N Hallopeau-Siemens, entsteht durch Nullmutationen, führt zur Invalidität und hat eine reduzierte Lebenserwartung (3, 4, 11). Generalisierte Blasenbildung ist schon bei Geburt vorhanden und führt während der Kindheit zu einer starken Vernarbung, Synechiebildung, Nagelverlust, Gelenkkontrakturen und zur Mutilation (Pseudosyndaktylie) der Hände und Füße (Abbildung 1 B) (8). Der Befall von Mundschleimhaut und Gastrointestinaltrakt verursacht Schluckbeschwerden und Ösophagusstenosen, perianale Blasen und Erosionen führen zu Defäkationsschmerzen und Obstipation (8). Diese Beschwerden wiederum haben reduzierte Nahrungsaufnahme sowie Protein- und Blutverlust, Anämie und Wachstumsstörungen zur Folge. Eine weitere Komplikation bei dieser Form ist eine deutlich erhöhte Inzidenz von spinozellulären Narbenkarzinomen jenseits des 20. Lebensjahres, wie statistische Analysen größerer Patientenkollektive gezeigt haben (8). Die Non-HallopeauSiemens-Formen entwickeln generalisierte, nicht zu Mutilationen führende Blasenbildung und haben die Tendenz zur Besserung im Verlauf (4). Die dominanten EBD-Formen zeigen ein insgesamt milderes klinisches Bild. In der Regel findet sich eine akral betonte lokalisierte Blasenbildung und bei einzelnen Individuen allein Nageldystrophien als Manifestation (3). Moderne molekulare Diagnostik Die frühe klinische Unterscheidung der EB-Subtypen ist schwierig, da die charakteristischen sekundären Merkmale und Begleitsymptome langsam entstehen. Jedoch erlaubt die molekulare Diagnostik oft eine genaue Subtypisierung schon im Neugeborenenalter. Eine Voraussetzung dafür ist eine sorgfältige Familienanamnese zur Bestimmung des Erbganges (8). Dabei muss besonders auch auf Minimalbefall der Familienmitglieder geachtet werden, zum Beispiel Zehennagel- oder Zahnanomalien ohne Blasenbildung. Für die Diagnostik ist eine Hautbiopsie notwendig. Dies ist auch im Neugebo- A 1562 Abbildung 2: Zur Bestimmung der Blasenbildungsebene werden Kryoschnitte einer Hautbiopsie mit Antikörpern gegen verschiedene Markerproteine der dermo-epidermalen Junktion mittels Immunfluoreszenz gefärbt (Antigen Mapping). Aus der Konstellation der Markerantikörper am Blasenboden oder -dach ergibt sich das Niveau der Spaltung. a) Lineare gelbe Fluoreszenz an der Haut-Basalmembran mit Antikörpern gegen Kollagen VII in normaler Kontrollhaut. Die Zellkerne sind rot gefärbt. b) Fehlen des Kollagen-VII-Signals bei dem Patienten deutet auf eine COL7A1-Mutation und eine EBD Hallopeau-Siemens hin. c) Fluoreszenz am Blasenboden mit Antikörpern gegen Laminin 5 weist auf junktionale oder epidermale Spaltbildung hin. renenalter unproblematisch, da die Wundheilung bei der EB normal ist. Am besten geeignet sind Hautbiopsien aus klinisch nicht befallener periläsionaler Haut, weil sie durch Entzündung und/oder Reepithelialisierung nicht sekundär verändert sind. Das Antigen Mapping ist eine einfache und schnelle Methode zur Bestimmung der Blasenbildungsebene und des betroffenen Proteins. Kryoschnitte einer Hautbiopsie werden mit Antikörpern gegen verschiedene Strukturproteine der HautBasalmembranzone mittels Immunfluoreszenz (IF) gefärbt (10). Aus der Konstellation der Markerantikörper am Blasenboden oder -dach ergibt sich das Niveau der Spaltung (Abbildung 2). Das Antigen Mapping liefert auch Information über das Fehlen eines Strukturproteins, zum Beispiel Fehlen von Laminin 5 bei EBJ Herlitz (1), a6b4 In- tegrin bei EBJ mit Pylorusatresie (14, 17), Kollagen XVII bei EBJ non-Herlitz (13, 15) oder Kollagen VII bei EBD Hallopeau-Siemens (4, 5, 11). Die traditionelle elektronenmikroskopische Diagnostik unterstützt das Antigen Mapping. Auffällige Ultrastrukturen und charakteristische Merkmale können damit beurteilt werden, zum Beispiel die Keratinfilamente, die Hemidesmosomen und die Verankerungsfibrillen. Mutationsanalysen ergeben die exakte Diagnose. Zurzeit sind diese Analysen, für die aus Blut isolierte DNA benötigt wird, nur in spezialisierten Forschungslaboratorien durchführbar (4, 14). Die Mutationsbestimmung ist zur Bestimmung der Prognose und Risikofaktoren, zur Genträgeranalyse und damit für die genetische Beratung und für pränatale Diagnostik notwendig (Grafik 2). In der Zukunft könnte Grafik 2 Diagnosefindung bei der hereditären Epidermolysis bullosa Deutsches Ärzteblatt½ Jg. 98½ Heft 23½ 8. Juni 2001 M E D I Z I N eine individuelle, „maßgeschneiderte“ Gentherapie für EB möglich werden, die eine genaue Identifizierung der Mutationen voraussetzt. Minimalzeichen und Symptome Jüngste Untersuchungen haben gezeigt, dass heterozygote Mutationsträger in EB-Familien Minimalzeichen der Erkrankung aufweisen können. Bei EBJ und EBD findet sich zum Teil bei ansonsten gesunden Personen ohne Blasenbildung eine isolierte Nageldystrophie, Schleimhaut-“Aphten“, Zahnschmelzdefekte, Schmelzverfärbung oder gesteigerte Kariesneigung als Minimalzeichen der Erkrankung (8). Karies kann einerseits durch gestörte Zahnentwicklung aufgrund von EB-Mutationen, anderseits durch die erschwerte Zahnhygiene bei Schleimhautfragilität bedingt sein. Palmoplantarkeratosen, kombiniert mit einer Hyperhidrose, stellen ein Minimalsymptom der EBS dar. Bei Pylorusatresie, Ösophagusstenosen und Muskeldystrophie sollte nach Blasenbildungstendenz oder Minimalzeichen gefragt und an eine EB-assoziierte Form gedacht werden(7). Therapie und interdisziplinäres Management Ein grundsätzliches Ziel der EB-Behandlung ist eine möglichst normale Lebensführung. Dabei müssen bei Kindern Phasen mit vermehrter Blasenbildung in Kauf genommen werden, damit eine psychomotorisch altersentsprechende Entwicklung gewährleistet ist. Neben der heimatnahen Versorgung durch Dermatologen, Hausärzte und Kinderärzte ist bei diesen seltenen Erkrankungen eine Anbindung an ein spezialisiertes Zentrum von Vorteil. So können interdisziplinäre Zusammenarbeit koordiniert und längerfristige Behandlungspläne erstellt werden, um den vielfältigen Problemen gerecht zu werden (Textkasten). Die Lokaltherapie der Haut ist ein essenzieller Teil der täglichen Behandlung. Das Vermeiden von mechanischen Traumen und eine sorgfältige HautpfleDeutsches Ärzteblatt½ Jg. 98½ Heft 23½ 8. Juni 2001 Textkasten Das Spektrum der EB-Manifestationen ❃ ❃ ❃ ❃ ❃ ❃ ❃ ❃ ❃ ❃ ❃ ❃ ❃ ❃ ❃ ❃ Blasen Erosionen Narben Milien Aphten Hautfragilität Pflasterunverträglichkeit Nageldystrophien Zahnschmelzdefekte Vermehrt Karies Palmoplantarkeratosen Alopezie Pigmentmale Pylorusatresie Ösophagusstenosen Muskeldystrophie ge bleiben die wesentlichsten Maßnahmen. Aufstechen und Desinfektion der Blasen, Säuberung der Wunden und Rückfettung der Haut mit gut verstreichbaren Lotionen reichen in der Regel als tägliche Behandlung. Topische Antibiotika sollten nur bei Sekundärinfektionen und externe Steroide nur kurzfristig zum Beispiel bei Ekzematisierung und Juckreiz eingesetzt werden. Beim Verbinden der oberflächlichen Hautdefekte dürfen keine Pflaster oder verklebende Materialien eingesetzt werden. Vorteilhaft sind selbsthaftende Binden und Schlauchverbände. Es haben sich neben Fettgazen in Verbindung mit Vlieskompressen vor allem aber auch silikonbeschichtete Gitterverbände (zum Beispiel Mepithel) oder silikonbeschichteter Polyurethanschaum (zum Beispiel Mepilex) bewährt, da eine Haftung ohne Verkleben der Verbände möglich ist und die Reepithelialisierung gefördert wird. Es gibt keine wirksame systemische Therapie für die EB. Multizentrische Studien haben gezeigt, dass die Gabe von Steroiden oder Phenylhydantoin (Phenytoin) überholt sind. In der Literatur finden sich Berichte über erfolgreiche Behandlungen in Einzelfällen mit Retinoiden, Antibiotika, Vitamin E und anderen Medikamenten, aber diese haben sich bisher in großen Patientengruppen nicht bewährt. Gegebenenfalls ist eine effektive Juckreiztherapie zur Vermeidung von Kratzen und dadurch induzierte Blasenbildung sinnvoll. Aussichten für Gentherapie Die Identifizierung von ursächlichen Mutationen, das rasant gewachsene Verständnis der Pathomechanismen der EB und die schnelle Entwicklung der molekularen Technologien zeichnen interessante kausale Therapiemöglichkeiten für die Zukunft auf. Das Ziel der so genannten Ex-vivo-Gentherapie ist es, ein gesundes Gen in die kranke Epidermiszelle einzuschleusen und damit die Synthese eines normal funktionierenden Proteins zu induzieren. Dies könnte mit autologen, genetisch „reparierten“ Keratinozyten-Transplantaten oder mit externen Gen-Vehikeln, zum Beispiel Liposomen („gene cream“) oder speziellen Sprühverfahren („gene gun“) erreicht werden. Für die Anwendung solcher Behandlungen scheint die EB eine optimale Erkrankung darzustellen, weil viele betroffene Gene und Mutationen bekannt sind und die wichtigen Proteine von der epidermalen Keratinozyten synthetisiert werden. Darüber hinaus ist die Distanz von außen zu den defekten Zellen und zur Basalmembran kurz und die Technologien für Keratinozytenkultur und -transplantion gut entwickelt. Trotz viel versprechender Erfolge unter Laborbedingungen dürfte die Anwendung bei Patienten kurz- oder mittelfristig allerdings noch nicht zu erwarten sein. Die Erfahrungen eines koordinierten, multidisziplinären Behandlungsregimes zeigen aber, dass die meisten Probleme der EB-Patienten in der Zusammenarbeit der ärztlichen Disziplinen zumindest gelindert werden können. ❚ Zitierweise dieses Beitrags: Dt Ärztebl 2001; 98: A 1559–1563 [Heft 23] Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist. Anschrift für die Verfasser: Prof. Dr. med. Leena Bruckner-Tuderman Klinik und Poliklinik für Hautkrankheiten Universitätsklinikum Münster Von-Esmarch-Straße 58, 48149 Münster E-Mail: [email protected] A 1563
