Inzidenz und Prognose p16 - Dissertationen Online an der FU Berlin

Aus der Medizinischen Klinik
mit Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie
der Medizinischen Fakultät Charité – Universitätsmedizin Berlin
DISSERTATION
Inzidenz und Prognose
p16
-assoziierter Tonsillen- und Zungengrundkarzinome
in einer unselektierten Patientenkohorte in Berlin
INK4a
zur Erlangung des akademischen Grades
Doctor medicinae (Dr. med.)
vorgelegt der Medizinischen Fakultät
Charité – Universitätsmedizin Berlin
von
André Zakarneh
aus Hamburg
Gutachter/in:
1. Prof. Dr. med. U. Keilholz
2. Priv.-Doz. Dr. rer. nat. A. Kaufmann
3. Prof. Dr. med. B. Wollenberg
Datum der Promotion: 7.Sep. 2012
Meinen wundervollen Kindern
Lea & Anton
Inhaltsverzeichnis
1.
EINLEITUNG ............................................................................................................ 1
1.1.
Epidemiologie ....................................................................................................... 1
1.2.
Ätiologie ................................................................................................................ 2
1.3.
HPV ...................................................................................................................... 3
1.4.
p16INK4a ................................................................................................................. 4
1.5.
Stadieneinteilung .................................................................................................. 5
1.6.
Therapie und Prognose ........................................................................................ 7
1.7.
Zielsetzung ........................................................................................................... 9
2.
MATERIAL UND METHODEN ............................................................................... 10
2.1.
Patientenkollektiv ................................................................................................ 10
2.2.
Elektronischer Fragebogen ................................................................................. 11
2.3.
Tumorgewebe ..................................................................................................... 12
2.3.1. Immunhistochemische Untersuchung des p16INK4a -Status ............................. 12
2.3.1.1. Prinzip ...................................................................................................... 12
2.3.1.2. Färbeprotokoll (Zytomed Systems) .......................................................... 13
2.3.1.3. Histopathologische Auswertung der p16INK4a-Färbung ............................. 14
2.4.
Kontrollgruppe .................................................................................................... 14
2.5.
Statistische Auswertung...................................................................................... 14
3.
ERGEBNISSE ........................................................................................................ 16
3.1.
Patientenkollektiv ................................................................................................ 16
3.2.
Raucher- und Alkoholanamnese ......................................................................... 16
iv
3.3.
TNM-Stadien ....................................................................................................... 18
3.4.
Tumorstadien ...................................................................................................... 20
3.5.
Histologie ............................................................................................................ 21
3.5.1. Verhornung ..................................................................................................... 21
3.5.2. Grading ........................................................................................................... 21
3.5.3. L-Status ........................................................................................................... 22
3.5.4. V-Status .......................................................................................................... 22
3.6.
Halslymphknotenstatus ....................................................................................... 22
3.7.
p16INK4a-Status .................................................................................................... 23
3.7.1. Gesamtkohorte ................................................................................................ 23
3.7.2. Histologie ........................................................................................................ 25
3.7.3. L-Status ........................................................................................................... 25
3.7.4. V-Status .......................................................................................................... 25
3.7.5. Tumorlokalisation ............................................................................................ 26
3.7.6. Patientengeschlecht ........................................................................................ 26
3.7.7. Raucheranamnese .......................................................................................... 27
3.7.8. Alkoholanamnese ............................................................................................ 28
3.7.9. T-Stadium ........................................................................................................ 28
3.7.10. N-Stadium .................................................................................................... 29
3.7.11. Tumor-Stadium ............................................................................................ 31
3.7.12. Halslymphknotenmetastasen ....................................................................... 32
3.7.12.1. Extrakapsuläre Ausdehnung .................................................................... 33
3.7.12.2. Zystische Lymphknotenmetastasen ......................................................... 34
3.8.
Therapie.............................................................................................................. 35
3.8.1. Therapie / p16INK4a-Status ............................................................................... 36
3.8.2. Operative Therapie.......................................................................................... 37
3.8.3. Strahlentherapie .............................................................................................. 37
3.8.4. Chemotherapie ................................................................................................ 37
3.8.5. Therapie / Tumorlokalisation ........................................................................... 38
3.9.
Therapieausdauer ............................................................................................... 39
v
3.10. Therapieergebnis ................................................................................................ 39
3.10.1. Therapieergebnis / Tumorlokalisation .......................................................... 39
3.10.2. Therapieergebnis / Raucheranamnese ........................................................ 40
3.10.3. Therapieergebnis / Alkoholanamnese ......................................................... 41
3.10.4. Therapieergebnis / p16INK4a-Status .............................................................. 41
3.11. Verlauf ................................................................................................................ 42
3.11.1. Nachbeobachtung........................................................................................ 42
3.11.2. Rezidivfreiheit .............................................................................................. 42
3.11.3. Verlauf / Tumorlokalisation .......................................................................... 42
3.11.4. Verlauf / Raucheranamnese ........................................................................ 43
3.11.5. Verlauf / Alkoholanamnese .......................................................................... 43
3.11.6. Verlauf / p16INK4a-Status .............................................................................. 44
3.12. Überleben ........................................................................................................... 45
3.12.1. Überleben / Gesamtkohorte ......................................................................... 45
3.12.2. Überleben / Tumorlokalisation ..................................................................... 45
3.12.3. Überleben / Raucheranamnese ................................................................... 45
3.12.4. Überleben / Alkoholanamnese ..................................................................... 46
3.12.5. Überleben / p16INK4a-Status ......................................................................... 47
3.12.6. Überleben / Tumorlokalisation und p16INK4a-Status ..................................... 47
3.12.7. Überlebenszeitanalyse ................................................................................ 48
4.
DISKUSSION ......................................................................................................... 51
5.
ZUSAMMENFASSUNG.......................................................................................... 60
6.
LITERATURVERZEICHNIS ................................................................................... 62
7.
ABBILDUNGSVERZEICHNIS ................................................................................ 74
8.
TABELLENVERZEICHNIS ..................................................................................... 76
9.
ERKLÄRUNG ......................................................................................................... 77
vi
10.
DANKSAGUNG .................................................................................................. 78
11.
LEBENSLAUF .................................................................................................... 79
12.
VORABVERÖFFENTLICHUNGEN..................................................................... 80
vii
Abkürzungen
Alk.
Alkohol
CA
Karzinom
CDK
Cyklin abhängige Kinase
CT
Computertomographie
d. F.
der Fälle
d. Z.
der Zellen
DNA
Desoxyribonukleinsäure
EGF
Epidermal-Growth-Factor
FU
Fluorouracil
HPV
Humanes Papillomavirus
LK
Lymphknoten
Met.
Metastasen
MRT
Magnetresonanztomograpghie
mRNA
messenger Ribonukleinsäure
M-Stadium
Metastasen-Stadium
N-Stadium
Lymphknoten-Stadium
OP
Operation
PCR
Polymerasekettenreaktion
pRb
Retinoblastomprotein
prim.
Primär
RCT
Radio-Chemotherapie
RT
Radiotherapie
TH
Therapie
T-Stadium
Tumor-Stadium
S-Phase
Synthesephase
viii
1.
E i nl e i t u n g
1.1.
Epidemiologie
Kopf-Hals-Karzinome
stellen
weltweit
insgesamt
die
6.
häufigste
aller
Tumorerkrankungen dar. Die geschätzte Anzahl dieser Neoplasien betrug in
Deutschland im Jahre 2006 etwa 14.750. Das waren ca. 4% aller bösartigen
Neuerkrankungen in der Bundesrepublik Deutschland. Oropharynxkarzinome machen
hierbei etwa ein Zehntel aller Kopf-Hals-Malignome aus. Für Krebserkrankungen der
Mundhöhle- und des Rachens wird eine geschlechtsspezifische Inzidenz bezogen auf
100.000 Einwohner von 19,7 für Männern und 7,0 für Frauen angegeben. Bei höchsten
Erkrankungsraten in der Altersgruppe zwischen 55 und 65 Jahren lag das mittlere
Erkrankungsalter für Frauen bei 64 und für Männer sogar bei nur 60 Jahren 53.
Weltweit wurde die Anzahl der Neuerkrankungen von Malignomen der Mundhöhle- und
des Rachens im Jahre 2002 auf etwa 500.000 geschätzt 72. In den USA lag die für
den Zeitraum 2004 bis 2008 ermittelte Inzidenz für Männer bei 15,7 und für Frauen bei
6,2 bezogen auf 100.000 Einwohner 98. Der Anteil der Tonsillenkarzinome betrug für
Kaukasier 15-17% und für Afroamerikaner sogar 22-23% 24. Für die Zungen- und
Tonsillenmalignome konnte insbesondere bei jungen Erwachsenen in den westlichen
Ländern ein Anstieg der Neuerkrankungen aufgezeigt werden 3, 70, 91. Während die
Inzidenz der Karzinome der Gaumen- und Zungengrundtonsillen seit den 1970er
Jahren in einem untersuchten Zeitraum von 1973-1995 in den Vereinigten Staaten um
jährlich 1,9-2,7% anstieg, blieb die Anzahl der Neuerkrankungen in den übrigen
pharyngealen Lokalisationen etwa konstant 24.
Bei den bösartigen Geschwulsten des Oropharynx handelt es sich in über 90% der
Fälle um Plattenepithelkarzinome unterschiedlicher Reifungsstufen 36. In annähernd
80% sind die Tonsillen und der Zungengrund Ausgangspunkt der oropharyngealen
Tumorerkrankung.
1
1.2.
Ätiologie
Der Einfluss von Tabak- und Alkoholkonsum auf die Entstehung der Kopf-HalsKarzinome gilt heute als erwiesen (23, 65, 102. Im Tabakrauch konnten über 50
Karzinogene, wie polyzyklische Kohlenwasserstoffe und Nitrosamine nachgewiesen
werden. Alkohol wirkt auf der Mukosa als Lösungsmittel für andere Karzinogene und
wird selbst zu Acetaldehyd verstoffwechselt. Dieser Metabolit behindert die DNASynthese und zelluläre Reparaturmechanismen 61. Das Risiko ein Karzinom zu
entwickeln, steigt ab einer Anamnese von 10 Packungsjahren (1 Packungsjahr ist
definiert als Konsum einer Schachtel von 20 Zigaretten täglich über 1 Jahr) deutlich an
6, 11, 18. Alkoholmengen, ab derer sich das Erkrankungsrisiko erheblich erhöht,
werden mit ca. 60-80 g/d angegeben 11. Alkohol- und Tabakkonsum gemeinsam
haben nicht nur einen additiven Effekt, sondern erhöhen das Karzinomrisiko
multiplikativ 62, 75. Der Konsum von Tabak und Alkohol zeigt nicht nur einen
ätiologischen Zusammenhang mit der Tumorentstehung, sondern hat darüber hinaus
auch Einfluss auf den Krankheitsverlauf. So konnte aufgezeigt werden, dass mit
zunehmendem Tabakkonsum der Behandlungseffekt abnimmt und die Risiken der
verschiedenen Therapiemodalitäten sowie die Mortalitätsrate ansteigen 11, 100.
Als weitere prädisponierende Faktoren gelten eine (berufliche) Schadstoffexposition,
schlechte Mundhygiene sowie eine Mangelernährung 63, 85. Darüber hinaus wird
eine genetische Disposition in der Ätiologie der Kopf-Hals-Karzinome angenommen 12,
42.
Gleichzeitig fällt eine Gruppe von Karzinompatienten auf, die die „klassischen“
Risikofaktoren Zigarettenrauchen und chronischen Alkoholabusus nicht oder nur
ansatzweise aufweisen. Für diese wird eine Infektion mit dem Humanen Papillomavirus
(HPV) als ursächlich angenommen.
Während der ätiologische Zusammenhang zwischen der Infektion mit sogenannten
HPV- Hochrisikotypen und der Entwicklung eines Zervixkarzinoms als bewiesen und
weltweit
anerkannt
gilt,
war
eine
virale
Genese
der
Mundhöhlen-
und
Oropharynxkarzinome lange Zeit ungewiss. Zwar stammen die ersten relevanten
Berichte über den Nachweis von HPV in Kopf-Hals-Malignomen bereits aus dem Jahr
1985 [60], jedoch erst in jüngerer Zeit wurde der kausale Zusammenhang durch
detaillierte Analysen untermauert 14, 30, 47, 78, 103. Hierbei gelten die Gaumen- und
2
Zungengrundtonsillen als häufigste HPV-assoziierte Karzinomlokalisationen 28, 29,
49.
Im Gegensatz zu den Zervixkarzinomen, die zu annähernd 100% HPV-positiv sind, ist
die Häufigkeit des HPV-Nachweises in Oropharynxkarzinomen je nach Studie und
geographischer Region sehr unterschiedlich. So konnte beispielsweise in einer globalen
multizentrischen Untersuchung in 18,3 % HPV-DNA vom Hochrisiko-Typ detektiert
werden, während einer finnischen Arbeitsgruppe der HPV-Nachweis sogar in der Hälfte
aller Oropharynxkarzinome gelang 38, 68. Verschiedene Metaanalysen zeigen eine
HPV-Prävalenz bei Karzinomen des Oropharynx von 35 bis 38% und bei
Tonsillenkarzinomen allein von 53% an 50, 54, 97. In über 90% der Fälle wurde
hierbei der HPV-Typ 16 nachgewiesenen 27, 47].
1.3.
HPV
Bei HPV handelt es sich um unbehüllte Viren mit ringförmiger Doppelstrang-DNA, die
zur Familie der Papillomaviridae gehören. Es sind mittlerweile weit über 100 Subtypen
des Humanen Papillomavirus bekannt.
Eine Übertragung erfolgt überwiegend durch Haut- und Schleimhautkontakt. Etwa 30-40
Subtypen werden primär durch ungeschützten Sexualverkehr (genital, anal, oral)
übertragen.
HPV infizieren ausschließlich Epithelzellen und werden in Haut- und Schleimhauttypen
unterteilt. Je nach ihrer Potenz gutartige oder maligne Läsionen auszulösen
unterscheidet man Niedrigrisiko-Typen (u.a. HPV 6 und 11) von Hochrisiko-Typen (u.a.
HPV 16 und 18).
An der äußeren Haut können erstere vorrangig gutartige Warzen auslösen. Darüber
hinaus wird eine HPV-assoziierte Ausbildung von prämalignen und malignen invasiven
Tumoren
am
Integumentum
insbesondere
infolge
einer
Immunsuppression
angenommen 10, 37, 71, 76.
Auch die mukotropen Typen unterscheiden sich in ihrer onkogenen Potenz. Während
sich die „low-risk-Typen“ in benignen genitalen Läsionen wie Condylomata acuminata
sowie im Kopf-Halsbereich bei der juvenilen Larynxpapillomatose nachweisen lassen,
wurden HPV-Typen mit hoher transformierender Potenz in malignen intraepithelialen
Neoplasien
sowie
invasiven
Tumoren
der
Zervix
und
der
Mund-
und
Rachenschleimhaut gefunden 9, 17, 52, 60, 103.
3
Voraussetzung für eine Infektion ist das Erreichen der teilungsfähigen epidermalen oder
mukosalen Epithelzellen der Basalschicht (Basalzellen). Diese sind möglicherweise im
Bereich der Transformationszone von mehrschichtigem Platten- zu einzelligem
Zylinderepithel der Zervix uteri sowie im Übergangsbereich zwischen Platten- und
Zylinderepithel in den Krypten der Gaumen- und Zungengrundtonsille leichter
zugänglich 5, 44.
Nach Internalisierung wird die HPV-DNA freigesetzt und der Replikationsapparat der
Wirtszelle genutzt. Die zirkuläre HPV-DNA beinhaltet unterschiedliche spezifische GenRegionen, welche u.a. nach dem Zeitpunkt ihrer Expression und Aktivität im
Lebenszyklus des Humanen Papillomavirus als frühe Gene („early-genes“) und späte
Gene („late-genes“) bezeichnet werden. Diese kodieren entsprechende Proteine
(„early-“ und „late-proteins“).
In der frühen Phase der Infektion scheinen v.a. die Proteine E5, E6 und E7 von
Bedeutung zu sein. So kommt es u.a. durch Komplexbildung von E5 mit dem
epidermal-growth-faktor-Rezeptor, dem platelet-derived-growth-factor--Rezeptor und
dem colony-stimulating-factor-I-Rezeptor zu einer gesteigerten Proliferation in der
Basalzellschicht mit lateraler und vertikaler Expansion 41. E6 und E7 spielen eine
zentrale
Rolle
in
der
Kanzerogenese.
Sie
inaktivieren
zwei
zelleigene
Tumorsuppressorproteine, p53 und das Retinoblastomprotein (pRb), die den Zellzyklus
kontrollieren und auf DNA-Schäden reagieren. So bewirkt das virale Onkoprotein E6
u.a. eine Herabsetzung von p53, was zu einer Resistenz gegenüber dem
programmierten Zelltod (Apoptose) und zu einer chromosomalen Instabilität mit
Akkumulation von DNA-Mutationen führt [64, 69, 80.
Durch die Degradation von pRb durch das virale Onkoprotein E7 werden
Transkriptionsfaktoren (E2F) freigesetzt, die wiederum ein Fortschreiten des Zellzyklus
in die S-Phase und damit auch die Synthese viraler DNA ermöglichen 25.
1.4.
p16INK4a
Das im normalen Zellzyklus auf die aktivierende Phosphorylierung von pRb indirekt
hemmend und damit antiproliferativ wirkende zelleigene Protein p16INK4a wird
gleichzeitig negativ durch pRb rückreguliert. Daher bewirkt die Blockade von pRb, zum
Beispiel durch das virale Protein E7 oder aber auch durch Mutation von pRb eine
Überexpression von p16INK4a mit einer konsekutiven Anreicherung des entsprechenden
4
zelleigenen Proteins [52]. Individuen aus den seltenen Familien mit inaktivierender
p16INK4a-Mutation weisen mit sehr hoher Penetranz eine deutlich erhöhte Inzidenz auf,
unterschiedliche Tumoren zu entwickeln, wodurch zudem der Nachweis der
entscheidenden Bedeutung von p16INK4a in der Tumorgenese erbracht ist [86].
Der immunhistologische Nachweis von p16INK4a hat sich bereits als geeigneter Marker
für prämaligne und maligne HPV-assoziierte Läsionen beim Zervix-CA herausgestellt
45, 87.
Auch bei den Oropharynxkarzinomen konnte eine hochsignifikante Korrelation zwischen
dem Nachweis von HPV-DNA mittels PCR und dem immunhistologischen Nachweis
des p16INK4a-Proteins aufgezeigt werden 2, 34, 48, 82. Es wird sogar angenommen,
dass die mangelnde Spezifität für einzelne HPV-Subtypen gerade eine besondere
Stärke des Nachweises der p16INK4a-Überexpression im Vergleich mit dem HPV-DNANachweis zur Beurteilung einer HPV-Assoziation von Oropharynxkarzinomen ist, da
p16INK4a einen verlässlichen Biomarker für das Onkoprotein E7 darstellt. Dieses
wiederum gilt gemeinsam mit E6 als Standard bei der Definition eines Tumors als HPVassoziiert 2. Ferner scheint der immunhistologische Nachweis einer p16INK4a Überexpression eine biologisch relevante HPV-Infektion besser aufzuzeigen als der
Nachweis von HPV-DNA mittels PCR, bei der Kontaminationen leichter zu falschpositiven Ergebnissen führen können 50. Im Gegensatz zu HPV induzierten
Karzinomen kommt es offenbar bei den durch die „klassischen“ Risikofaktoren
ausgelösten Tumoren zu genetischen Defekten die wiederum eine reduzierte p16 INK4aExpression bewirken 43, 81, 99. Allerdings gibt es eine Ausnahme: Wenn eine
genetische Läsion vorliegt, die das Rb-Protein direkt oder indirekt betrifft, dann wird
p16INK4a ebenfalls hochreguliert und ist in diesen Fällen kein Marker für eine HPVAktivierung. In neueren Studien aus den USA wird die Rate der Patienten mit p16 INK4aExpression und negativer HPV-PCR allerdings mit deutlich unter 10% angegeben.
Damit steht die immunhistologische Untersuchung der Expression von p16 INK4a als ein
leicht verfügbarer und wenig aufwändiger, allerdings indirekter Marker als Hinweis auf
ein durch HPV induziertes Oropharynxkarzinoms zur Verfügung 90, 92.
1.5.
Zur
Stadieneinteilung
Dokumentation,
Abschätzung
der
Prognose
und
Beurteilung
möglicher
Therapieoptionen maligner Erkrankungen erfolgt prätherapeutisch das sogenannte
5
Tumorstaging. Hierbei werden u.a. mittels klinischer und bildgebender Untersuchung
die
lokale
und
regionale
Ausdehnung
des
Tumors
sowie
eine
eventuelle
Fernmetastasierung beurteilt. Die TNM-Klassifikation stellt die gebräuchlichste Form der
Tumorklassifikation dar und variiert für Kopf-Halskarzinome in Abhängigkeit von der
Lokalisation des Primärtumors. Dabei beschreibt T die Tumorgröße bzw. dessen
Ausdehnung auf anatomische Nachbarstrukturen, N das Ausmaß des Befalls regionärer
Lymphknoten und M eine etwaige Fernmetastasierung. Liegen der Abschätzung des
Tumorstadiums nur klinische Untersuchungen zugrunde, wird dieses durch den
entsprechenden
Zusatz
kenntlich
gemacht
(cTNM).
Basiert
das
festgelegte
Tumorstadium dagegen auf einer histopathologischen Untersuchung, z.B. nach
chirurgischer Entfernung des Tumors und der regionären Lymphknoten, wird ein „p“ der
entsprechenden TNM-Kategorie vorangestellt (z.B. pT1 pN2a M0).
Für Karzinome der Tonsillen und des Zungengrundes, die definitionsgemäß dem
Oropharynx zugeordnet werden, gilt folgende TNM-Klassifikation 105, die auch dieser
Arbeit zugrunde gelegt wurde:
Tab. 1 - TNM-Klassifikation der Oropharynxkarzinome
T1
Tumor  2cm in größter Ausdehnung
T2
Tumor > 2cm, aber  4cm in größter Ausdehnung
T3
Tumor > 4cm in größter Ausdehnung
T4
a
Befall von Larynx, äußerer Zungenmuskulatur, Unterkiefer, hartem Gaumen
b
Befall von Schädelbasis, Arteria carotis
NX
Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0
Keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1
Metastase in solitärem ipsilateralen LK;  3cm in größter Ausdehnung
a
N2 b
c
Metastase in solitärem ipsilateralen LK; > 3cm, aber  6cm in größter
Ausdehnung
Metastasen in multiplen ipsilateralen LK;  6cm in größter Ausdehnung
Metastasen in bilateralen oder kontralateralen LK;  6cm in größter
Ausdehnung
N3
Metastase(n) in regionären LK;  6 cm in größter Ausdehnung
MX
Fernmetastasen können nicht beurteilt werden
M0
Keine Fernmetastasen nachweisbar
M1
Fernmetastasen nachweisbar
6
Aus den TNM-Kategorien ergeben sich folgende Tumorstadien nach der Union
internationale contre le cancer (UICC) 106:
Tab. 2 - UICC-Tumorstadien
Stadium
TNM
I
T1 N0 M0
II
T2 N0 M0
III
T3 N0 M0;
T1-3 N1 M0
IV a
T4 N0-1 M0;
T1-4 N2 M0
IV b
T1-4 N3 M0
IV c
T1-4 N0-3 M1
In Ergänzung zu den o.g. Kategorien der Tumorklassifikation haben sich weitere
Angaben bei der Beschreibung von Kopf-Hals-Malignomen etabliert, da diese einen
Einfluss auf den Krankheitsverlauf zu haben scheinen. So werden eine etwaige
Invasion von Lymphgefäßen (L0 bzw. L1) und von Venen (V0 bzw.V1) beurteilt, sofern
diese durch eine histopathologischen Untersuchung beurteilt werden konnte 107.
Darüber hinaus werden nach einer chirurgischen Therapie die Schnittränder des
Exzidates pathologisch untersucht, um die Wahrscheinlichkeit von verbliebenen
Tumorresten
einzuschätzen.
Grundsätzlich
sind
tumorfreie
Schnittränder
(R0)
anzustreben. Mikroskopische (R1) oder makroskopische (R2) Tumorausläufer im
Resektionsrand erhöhen das Rezidivrisiko. Ferner wird im Rahmen der feingeweblichen
Untersuchung,
meist
bereits
im
Rahmen
der
Diagnosestellung
durch
eine
Tumorbiopsie, neben dem histologischen Typ auch der Differenzierungsgrad des
Tumorgewebes beurteilt. Dieses sogenannte Grading unterscheidet stufenweise gut
und mäßig differenzierte (G1 bzw.G2) von schlecht und undifferenzierten (G3 bzw. G4)
Tumoren.
1.6.
Therapie und Prognose
Das therapeutische Vorgehen in der Behandlung der Kopf-Hals-Karzinome wird immer
noch kontrovers gehandhabt. Für die Behandlung stehen verschiedene Optionen zur
Verfügung. Neben der in Abhängigkeit von der Operabilität primär chirurgischen
Vorgehensweise, einschließlich notwendiger rekonstruktiver Maßnahmen bis hin zum
7
freien mikrovaskulären Gewebetransfer und der gleichzeitigen Sanierung der zervikalen
Lymphabflusswege, bildet die primäre Strahlentherapie die zweite Säule der kurativen
Behandlung dieser Tumorentität.
Bei Oropharynxkarzinomen in Frühstadien (I u. II) sehen die interdisziplinären Leitlinien
der Deutschen Krebsgesellschaft in der primären Radiotherapie eine Alternative zur
Tumorresektion 8. Gleichwertigkeit dieser beiden Therapieansätze wird auch für
fortgeschrittene Tumorstadien postuliert 67. Da dennoch beide Behandlungsverfahren
allein, insbesondere bei operablen aber lokal fortgeschrittenen Tumoren, keine
befriedigende
lokoregionäre
Tumorkontrolle
erreichen
konnten,
hat
sich
eine
Kombination aus Operation und adjuvanter Strahlentherapie in Deutschland als
Standardbehandlung etabliert. Ein signifikanter Unterschied der Überlebensraten von
chirurgischer und nicht-chirurgischer Behandlung ließ sich vielfach jedoch nicht
aufzeigen
73,
89.
Die
simultane
Kombination
aus
Strahlentherapie
und
Chemotherapie konnte laut einer großen Metaanalyse durch Verbesserung der lokalen
Tumorkontrolle im Vergleich zur alleinigen Radiatio einen Überlebensgewinn von 6,5%
nach 5 Jahren erreichen 77. Zytostatische Substanzen die hierbei vorrangig
eingesetzt werden sind Cisplatin, Carboplatin, 5-Fluorouracil und Mitomycin C. Neuere
Studien zeigen für lokal fortgeschrittene inoperable Tumoren einen Vorteil im
progressionsfreien Überleben und Gesamtüberleben für die Induktionschemotherapie
unter Hinzunahme von Docetaxel zu Cisplatin und 5-FU 101. Auch eine Radiatio in
Kombination mit einer Blockade des EGF-Rezeptors durch den monoklonalen
Antikörper Cetuximab weisen eine Verbesserung der Überlebensraten im Vergleich mit
der alleinigen Strahlentherapie auf 7.
Während bisher vorrangig das Tumorstadium, insbesondere unter Berücksichtigung
histopathologischer Kriterien
wie
Tumorgröße,
histologischer Subtyp,
Grading,
lymphovaskuläre Infiltration sowie der Status der Resektionsränder und der zervikalen
Lymphknoten, als Prognoseparameter galt 107, stellt sich zunehmend auch der HPVStatus bzw. die p16INK4A-Expression als bedeutender Prognosefaktor heraus. Obwohl
HPV-positive Kopf-Hals-Karzinome häufig ein fortgeschritteneres Tumorstadium zeigen,
was sich vor allem in einem erhöhten Risiko für eine Lymphknotenmetastasierung
ausdrückt
26,
34,
74,
93,
scheint
diese
Tumorentität
gerade
bei
Oropharynxkarzinomen eine bessere Prognose aufzuweisen 13, 27, 57, 58, 59, 66. In
der Mehrheit der Studien lag das Gesamtüberleben nach 5 Jahren für HPV-positive
8
Oropharynxmalignome bei bis zu 80% und für HPV-negative bei 30 bis 35%, scheinbar
ungeachtet der spezifischen Therapie 31. Im Vergleich mit dem PCR-basierten HPVNachweis konnte insbesondere für p16INK4a-positive Tumore ein signifikant besseres
rezidivfreies Überleben aufgezeigt werden 82.
1.7.
Zielsetzung
Hauptaufgabe dieser retrospektiven Arbeit ist die Erfassung des immunhistologischen
p16INK4a -Status bei Tonsillen- und Zungengrundkarzinomen zur Abschätzung einer
möglichen HPV-induzierten Tumorgenese am Patientenkollektiv der HNO-Abteilung des
Berliner Sankt Gertrauden Krankenhaus. Hierbei soll die Assoziation des p16INK4aStatus mit der Nikotinanamnese und dem Alkoholkonsum untersucht werden. Weiterhin
soll die Verteilung der Tumorstadien und deren Abhängigkeit von o.g. Parametern
untersucht werden. Ferner ist von Interesse, ob sich die beiden Tumorlokalisationen
bezüglich dieser Untersuchungskriterien unterscheiden. Mit dieser Arbeit soll in einer
definierten lokalen Bevölkerungsgruppe in Deutschland untersucht werden, wie häufig
HPV bzw. Rauchen und Alkohol als Ursache dieser Karzinomgruppe anzusehen sind,
und wie groß die Gruppe von Patienten ist, bei der mehrere Risikofaktoren vorliegen.
Darüber hinaus sollen Überlebensanalysen bezogen auf den p16 INK4a-Status sowie die
o.g. Risikofaktoren durchgeführt werden.
9
2.
M a t e r i a l un d M e t ho de n
2.1.
Patientenkollektiv
Mit Hilfe der elektronischen Patientenerfassung (SAP/ITB.Med) wurden alle in dem 5
jährigen Zeitraum vom 1.1.2005 bis zum 31.12.2009 in der HNO-Abteilung des Sankt
Gertrauden Krankenhauses in Berlin-Wilmersdorf wegen eines Kopf-Hals-Malignomes
behandelten Patienten ermittelt. Diese wurden anhand von Aufzeichnungen in den
Krankenakten, einschließlich der Operationsprotokolle und der Befundberichte der
bildgebenden Untersuchungsverfahren, hinsichtlich der genauen Tumorlokalisation
sowie der histopathologischen Entität bewertet.
Insgesamt wurden in diesem Zeitraum 895 Patienten mit Malignomen im Kopf-HalsBereich behandelt. In 239 Fällen handelte es sich um Oropharynxkarzinome.
Folgende Kriterien mussten für jeden einzelnen Fall zur Aufnahme in diese Studie erfüllt
sein:
 Histologisch gesichertes Karzinom
 Tumorlokalisation im Bereich der Gaumenmandeln oder des Zungengrundes
 Bestimmung der TNM-Formel / des Tumorstadiums musste aus dem systematisch
dokumentierten HNO-Untersuchungsstatus, den radiologischen Befunddokumentationen und dem endoskopischen Untersuchungsbericht (ggf. dem postoperativen
histopathologischen Befundbericht) möglich sein
 Vorliegen von Anamnesedaten zum Nikotin- und Alkoholkonsum
 Verfügbarkeit von histologischem Material zur Bestimmung der p16INK4a-Expression
Hierbei wurden in 60 Fällen die Gaumentonsillen und in 54 Fällen der Zungengrund als
Ausgangspunkt der Karzinomerkrankung festgestellt. In den übrigen Fällen der
Oropharynxkarzinome handelte es sich um andere Lokalisationen oder eine spezifische
Zuordnung konnte aufgrund der ungenauen Dokumentation oder der weiten
Ausdehnung der Erkrankung nicht oder nur unzureichend erfolgen.
Die
Anamnesedaten
wurden
aus
den
standardisierten
Anamnesebögen
der
ambulanten- und der stationären Patientenakten entnommen. Zusätzlich wurden die
prätherapeutischen Untersuchungsbefunde, die in allen Fällen eine Beurteilung der
Tumorausdehnung
im
Rahmen
einer
Panendoskopie
in
Narkose,
eine
10
Schnittbilduntersuchung
des
Halses
(CT
u./o.
MRT),
mindestens
eine
Röntgenthoraxuntersuchung sowie eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens und
eine histologische Untersuchung der Tumorgewebebiopsie beinhalteten, ausgewertet.
Ferner
wurden
etwaige
Operationen
und
die
sich
daraus
ergebenden
histopathologischen Untersuchungen der OP-Präparate erfasst. Aus diesen Daten
wurde
das
entsprechende
Tumorstadium
abgeleitet.
Im
Falle
einer
sich
anschließenden, in einer externen Einrichtung durchgeführten strahlentherapeutischen
und
ggf.
internistisch-onkologischen
Behandlung
wurden
die
entsprechenden
Therapieschemata aus den Behandlungsberichten entnommen. Nach abgeschlossener
Therapie wurden die Patienten regelmäßig in der ambulanten Tumorsprechstunde und
in
der
Mehrzahl
auch
im
Rahmen
einer
Kontroll-Panendoskopie
stationär
nachuntersucht. Die entsprechenden Befundberichte wurden in die Auswertung
einbezogen.
Hatten
sich
Patienten
im
Verlauf
länger
nicht
mehr
in
der
Tumorsprechstunde vorgestellt, wurden die behandelnden Fachärzte sowie die
Patienten selbst telefonisch kontaktiert und der Krankheitsverlauf, ggf. mit erneuter
ambulanter Einbestellung und Untersuchung, ermittelt. Bei verstorbenen Patienten
wurden, sofern kein Befundbericht vorlag, der behandelnde Hausarzt u./o. Facharzt
sowie die Angehörigen telefonisch kontaktiert und das Sterbedatum sowie die
Todesursache erfragt.
2.2.
Elektronischer Fragebogen
Für jeden der 114 Patienten wurden die Daten mittels eines elektronischen
Fragebogens (Electronic Case Report Form) gesammelt. Dieser ist am Anhang
beigefügt und umfasste folgende Kriterien:
1.
Geburtsdatum, Geschlecht
2.
Alter zum Zeitpunkt der Diagnosestellung
3.
Nikotinanamnese
4.
Alkoholkonsum
5.
Zweitmalignom(e)
6.
Tumorlokalisation
7.
Tumorhistologie
8.
Art der Histologiegewinnung
9.
Lymphknotenstatus
11
11.
Tumorstaging
12.
p16INK4a-Status d. Primärtumors
13.
p16INK4a-Status d. LK-Metastasen
14.
p16INK4a-Status bei Rezidiv
15.
Therapieregime
16.
Art / Umfang einer etwaigen Operation
17.
etwaige applizierte Gesamtstrahlendosis
18.
etwaige applizierte Zytostatika
19.
Therapieausdauer
20.
Therapieergebnis
21.
etwaiges Rezidiv
22.
Überlebenszeit
23.
Nachbeobachtungszeit
2.3.
Tumorgewebe
Das im Rahmen der Panendoskopien und ggf. durch die nachfolgenden Operationen
gewonnene Tumorgewebe einschließlich etwaiger Lymphknotenmetastasen wurde
unmittelbar nach der Entnahme im Operationssaal in 4%igem Formalin fixiert und in der
Abteilung für Pathologie des Sankt Gertrauden Krankenhauses in Paraffin eingebettet.
Die archivierten Paraffinblöcke wurden nachträglich zum Nachweis von p16INK4a durch
die Mitarbeiter des gleichen Instituts immunhistochemisch untersucht.
2.3.1.
Immunhistochemische Untersuchung des p16INK4a -Status
2.3.1.1. Prinzip
Bei Formalin fixiertem Gewebematerial muss zunächst die durch die Fixierung
hervorgerufene
Proteinvernetzung
(Cross-Linking)
und
die
damit
verbundene
Maskierung des Antigens aufgehoben werden. Das geschieht durch das sogenannte
„Heat Induced Epitop Retrieval“ (HIER) mit 120°C heißem Citratpuffer (10 mM, pH 6,0).
Anschließend erfolgt die Inkubation mit dem monoklonalen Maus Antikörper gegen
p16INK4a, welcher sich spezifisch an das entsprechende Epitop im Gewebe anlagert.
Es schließt sich die Detektion des gebundenen Primärantikörpers über einen
Brückenantikörper an. Bei diesem auch als PostBlock bezeichneten Reagenz handelt
12
es sich um einen Antikörper aus dem Kaninchen, der spezifisch an MausImmunglobuline bindet.
Bei dem darauf folgenden Inkubationsschritt lagert sich ein Ziegenantikörper, der gegen
Kaninchen gerichtet ist, an den Post Block-Antikörper an. Dieser Ziegenantikörper ist an
eine Peptidkette gekoppelt, die eine Vielzahl Moleküle des Enzyms Alkalische
Phosphatase trägt. Die Visualisierung erfolgt schließlich über eine Enzym-SubstratReaktion in Gegenwart eines Chromogens, das auf dem Präparat im Bereich des
nachzuweisenden Antigens p16INKa präzipitiert und schließlich eine mikroskopische
Auswertung ermöglicht.
2.3.1.2. Färbeprotokoll (Zytomed Systems)

Anfertigen von 2 µm dünnen Paraffinschnitten

Trocknen der Schnitte im Trockenschrank bei 37°C über Nacht

Entparaffinieren der Schnitte für 20 min in Xylol

Rehydratisierung in absteigender Alkoholreihe; je 2 min pro Alkohol

Spülen mit fließendem Leitungswasser

Heat Induced Epitop Retrieval mit Citratpuffer pH 6,0; für 10 min im
Schnellkochtopf

Spülen mit fließendem Leitungswasser

Spülen mit Waschpuffer

Inkubation mit dem Primärantikörper anti p16INK4a der Fa. DiagnosticBiosystems
1:150

Spülen mit Waschpuffer

Detektion mit dem ZytoChem PolymerAP Kit der Fa. Zytomed Systems

Inkubation mit Post Block für 20 min

Spülen mit Waschpuffer

Inkubation mit Polymer/AP für 30 min

Spülen mit Waschpuffer
13

Inkubation mit Permanent Red für 12 min

Spülen mit Leitungswasser

Gegenfärben mit Hämatoxylin für 2 min

Bläuen mit fließendem Leitungswasser für 10 min

Aufsteigende Alkoholreihe 2 min je Alkohol

Xylol 10 min

Eindecken mit permanentem Eindeckmedium
2.3.1.3. Histopathologische Auswertung der p16INK4a-Färbung
Bei der Auswertung des immunhistochemisch bearbeiteten Tumorgewebes wurde die
Anfärbung des Zytoplamas sowie des Zellkerns beurteilt und wie folgt eingeteilt:
-
nukleär positiv
-
zytoplasmatisch positiv
-
nukleär u. zytoplasmatisch positiv
-
negativ
Die Anfärbbarkeit wurde entsprechend der Angaben von Klaes et al. [45] als sporadisch
positiv (5-10% der Zellen), fokal positiv (>10-30% d. Z.), diffus positiv (>30-85% d. Z.)
oder negativ klassifiziert. Die Beurteilung erfolgte durch die Mitarbeiter der Abteilung für
Pathologie des Sankt Gertrauden Krankenhauses.
2.4.
Kontrollgruppe
Als Kontrollgruppe hinsichtlich des p16INK4a-Status wurden 14 adoleszente Patienten,
die aufgrund einer chronischen Tonsillitis im Sankt Gertrauden Krankenhaus
tonsillektomiert
worden
waren,
herangezogen.
Auch
dieses
Gewebe
wurde
immunhistologisch in o.g. Weise untersucht.
2.5.
Die
Statistische Auswertung
retrospektiv
erhobenen
Krankheitsdaten
wurden
hinsichtlich
potentieller
prognostischer Parameter in Zusammenarbeit mit den Mitarbeitern der Medizinischen
Klinik mit Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie der Charité Campus Benjamin
14
Franklin statistisch ausgewertet. Hierzu wurden zunächst alle Patientendaten im o.g.
elektronischen Fragebogen erfasst und in ein Datenbanksystem auf der Basis von
SPSS (Standardversion, SPSS 19.0) übertragen. Die Datenauswertung erfolgte
zunächst deskriptiv. Als Verfahren der deskriptiven Statistik wurden der Mittelwert,
absolute und relative Häufigkeitsverteilungen, der Median und die Standardabweichung
verwendet.
Überlebenskurven
wurden
nach
Kaplan-Meier
kalkuliert
und
für
Unterschiede mit dem log-rank-Test ausgewertet. Die multivariaten Analysen erfolgten
dabei durch Cox-Regressions Berechnungen zur Evaluation prognostischer Parameter.
Als Signifikanzniveau wurde für alle Testverfahren eine Irrtumswahrscheinlichkeit von
weniger als 5% (p<0,05) festgelegt.
15
3.
E r ge b ni s s e
3.1.
Patientenkollektiv
Im Zeitraum vom 1.1.2005 bis 31.12.2009 wurden insgesamt 895 Patienten mit
Malignomen im Kopf-Hals-Bereich in der Abteilung für Hals-Nasen-Ohrenkrankheiten
des Sankt Gertrauden-Krankenhaus behandelt.
In 239 Fällen handelte es sich um Oropharynxkarzinome. Hiervon wurden 114
Patienten aufgrund o.g. Einschlusskriterien der vorliegenden Arbeit als Kollektiv
zugrunde gelegt. Die beiden untersuchten Tumorlokalisationen waren mit 60 (52,63%)
Tonsillenmalignomen und 54 (47,37%) Karzinomen des Zungengrundes nahezu gleich
verteilt.
Das Kollektiv beinhaltete 83 Männer (72,81%) und 31 Frauen (27,19%). Das Alter bei
Erstdiagnose lag zwischen 36,0 und 86,0 Jahren, im Mittel bei 61,4 Jahren mit einem
Median von 62,8 Jahren. Das Durchschnittsalter der Männer entsprach mit 61,7 Jahren
(36,0-86,0 J.) nahezu dem der Frauen, welches bei 61,3 Jahren (41,7-80,5 J.) lag.
Die Tumorlokalisationen verteilten sich bezogen auf das Geschlecht wie folgt:
Tab. 3 - Tumorlokalisation / Geschlecht
Gesamt
Tonsille
Zungengrund
Geschlecht
Anzahl
%
Anzahl
%
Anzahl
%
Männer
83
72,8
42
70,0
41
75,9
Frauen
31
27,2
18
30,0
13
24,1
114
100,0
60
100,0
54
100,0
3.2.
Raucher- und Alkoholanamnese
Unter den 114 untersuchten Patienten fanden sich 92 (80,7%) mit einer aktuellen oder
ehemaligen Raucheranamnese. Der Risikofaktor Alkohol war in annähernd der Hälfte
des Patientenkollektives zu eruieren. Während im Geschlechtervergleich unter den
Männern und Frauen nahezu der gleiche Anteil an Nichtrauchern vorlag, zeigte sich
hinsichtlich der Alkoholanamnese ein geschlechtsspezifischer Unterschied. So gaben
mehr als Zweidrittel aller Frauen an, selten oder gar keinen Alkohol zu konsumieren.
16
Bei den Männern war die Alkoholanamnese in 53% d. F. positiv, in nahezu einem
Viertel lag eine Alkoholkrankheit vor.
Tab. 4 - Raucheranamnese / Geschlecht
Gesamt
Männer
Frauen
Rauchgewohnheiten
Anzahl
%
Anzahl
%
Anzahl
%
Raucher
70
61,4
48
57,8
22
70,9
ehemalige Raucher*
22
19,3
19
22,9
3
9,7
Nichtraucher
22
19,3
16
19,3
6
19,4
114
100,0
83
100,0
31
100,0
* seit  10 Jahre Nichtraucher
Tab. 5 - Alkoholanamnese / Geschlecht
Gesamt
Männer
Frauen
Alkoholanamnese
Anzahl
%
Anzahl
%
Anzahl
%
kein/selten Alkohol
60
52,6
39
47,0
21
67,7
regelmäßig Alkohol
31
27,2
24
28,9
7
22,6
(trockene/r) Alkoholiker/in
23
20,2
20
24,1
3
9,7
114
100,0
83
100,0
31
100,0
n = 114
keine
Noxen
16,7%
Rauchen
u. Alkohol
44,7%
nur
Alkohol
2,6%
nur
Rauchen
36,0%
Abb. 1 - Rauchen und/oder Alkohol
17
3.3.
TNM-Stadien
Unter den T-Stadien war das T2-Stadium im Gesamtkollektiv am häufigsten vertreten.
Bei der Betrachtung der einzelnen Tumorlokalisationen zeigten sich für die
Tonsillenkarzinome überwiegend frühe (T1/T2), für die Zungengrundtumore in mehr als
der Hälfte späte T-Stadien (T3/T4).
Bei der Auszählung der N-Stadien war die ipsilaterale Manifestation von mehr als einer
Lymphknotenmetastase kleiner 6cm (N2b) am häufigsten vertreten. In knapp über
einem Viertel des Kollektivs waren keine nodalen Filiae zum Zeitpunkt der
Diagnosestellung
nachweisbar.
Im
Vergleich
der
beiden
untersuchten
Tumorlokalisationen zeigten die Zungengrundkarzinome häufiger eine kontra- oder
bilaterale Lymphknotenmetastasierung als die Tonsillenkarzinome.
Fernmetastasen (M1-Stadium) lagen initial bei 3 Patienten vor. Hierbei handelte es sich
in allen Fällen um pulmonale Filiae. In einem Fall eines Zungengrundkarzinoms lagen
zusätzlich zerebrale Metastasen vor.
Tab. 6 - Verteilung der TNM-Stadien / Tumorlokalisation
Tonsillen-Ca
Anzahl
T-Stadium
N-Stadium
M-Stadium
%
Zungengrund-Ca
Anzahl
%
Gesamt
Anzahl
%
T1
20
33,3
4
7,4
24
21,0
T2
25
41,7
18
33,3
43
37,7
T3
8
13,3
15
27,8
23
20,2
T4a
6
10,0
16
29,6
22
19,3
T4b
1
1,7
1
1,9
2
1,8
60
100,0
54
100,0
114
100,0
N0
16
26,6
14
26,0
30
26,3
N1
9
15,0
7
13,0
16
14,0
N2a
6
10,0
4
7,4
10
8,8
N2b
24
40,0
16
29,6
40
35,1
N2c
4
6,7
10
18,5
14
12,3
N3
1
1,7
3
5,5
4
3,5
60
100,0
54
100,0
114
100,0
M0
59
98,3
52
96,3
111
97,4
M1
1
1,7
2
3,7
3
2,6
60
100,0
54
100,0
114
100,0
18
30
Tonsille
Anzahl
25
Zungengrund
20
15
10
5
0
T1
T2
T3
T4a
T4b
T-Stadium
Abb. 2 - Verteilung der T-Stadien / Tumorlokalisation
30
Tonsille
Zungengrund
25
Anzahl
20
15
10
5
0
N0
N1
N2a
N2b
N2c
N3
N-Stadium
Abb. 3 - Verteilung der N-Stadien / Tumorlokalisation
70
Tonsille
60
Zungengrund
Anzahl
50
40
30
20
10
0
M0
M1
M-Stadium
Abb. 4 - Verteilung der M-Stadien / Tumorlokalisation
19
3.4.
Tumorstadien
Die Auswertung der Tumorstadien ergab, dass in über Zweidritteln bereits ein Stadium
IV
vorlag.
Mit
61,4%
dominierte
Stadium
IVa.
Hinsichtlich
der
beiden
Tumorlokalisationen bestand lediglich beim Stadium I ein deutlicher Unterschied
zugunsten der Tonsillenkarzinome. Die übrigen Stadien waren hinsichtlich der beiden
Tumorregionen in etwa gleichhäufig vertreten.
Tab. 7 - Verteilung der Tumorstadien / Tumorlokalisation
Tonsillen-Ca
Anzahl
Stadium
Zungengrund-Ca
%
Anzahl
Gesamt
%
Anzahl
%
I
6
5,3
1
0,9
7
6,2
II
6
5,3
5
4,4
11
9,7
III
10
8,7
9
7,9
19
16,6
IVa
36
31,5
34
29,8
70
61,3
IVb
1
0,9
3
2,6
4
3,5
IVc
1
0,9
2
1,8
3
2,7
60
52,6
54
47,4
114
100,0
40
Tonsille
Zungengrund
35
30
Anzahl
25
20
15
10
5
0
I
II
III
IVa
IVb
IVc
Tumorstadium
Abb. 5 - Verteilung der Tumorstadien / Tumorlokalisation
20
3.5.
Histologie
In 67 Fällen (59%) lag eine histologische Aufarbeitung des Tumorexzidates vor. Bei 47
Patienten (41%) war lediglich die Untersuchung einer Gewebebiopsie zur Klärung des
histologischen Befundes möglich gewesen.
In der Mehrzahl der Fälle handelte es sich um ein Plattenepithelkarzinom. Seltener lag
ein basaloides Karzinom vor. Lymphoepitheliale und undifferenzierte Karzinome stellten
Ausnahmen dar.
Tab. 8 - Histologieverteilung
Histologie
Anzahl
%
Plattenepithelkarzinom
93
81,5
Basaloides Karzinom
18
15,8
Lymphoepitheliales Karzinom
2
1,8
Undifferenziertes Karzinom
1
0,9
114
100,0
3.5.1.
Verhornung
Eine Verhornung wurde bei 42 Tumoren (37%) beobachtet. In 72 Fällen (63%) fanden
sich unverhornende Karzinome.
3.5.2.
Grading
Die Differenzierung der Tumorzellen war überwiegend mäßig, seltener schlecht. In
jeweils einem Fall lag ein gut differenziertes sowie undifferenziertes Karzinom vor.
Tab. 9 - Histologisches Grading
Grading
gut differenziert
Anzahl
%
1
0,9
mäßig differenziert
91
79,8
schlecht differenziert
21
18,4
1
0,9
114
100,0
undifferenziert
21
3.5.3.
L-Status
Die histologische Aufarbeitung der Tumorpräparate konnte in 9 Fällen (7,9%) eine
Lymphangioinvasion (L1) nachweisen. Bei 57 Patienten (50%) bestand ein L0-Status. In
48 Fällen (42,1%) war keine Beurteilung einer etwaigen Lymphangioinvasion möglich.
3.5.4.
V-Status
Eine histologisch erkennbare Tumorausdehnung in venöse Gefäße (V1) lag in 3 Fällen
(2,6%) vor. Bei 56,1% (64 Pat.) konnte keine Veneninvasion (V0) nachgewiesen
werden. In 47 Fällen (41,2%) war eine entsprechende Untersuchung nicht erfolgt.
3.6.
Halslymphknotenstatus
In 65 Fällen (56,1%) der untersuchten Tonsillen- und Zungengrundkarzinome war im
Verlauf der Behandlung eine Lymphknotenausräumung im Sinne einer Neck-dissection
erfolgt. Die pathologische Aufarbeitung der Resektate hatte bei 13 Patienten keine
Lymphknotenmetastasen nachweisen können. Bei 52 Patienten waren histologisch
Lymphknotenfiliae diagnostiziert worden. Bei diesen lagen durchschnittlich 3,7
Lymphknotenmetastasen (1-17) vor. Der Median lag bei 2 Lymphknotenfiliae bezogen
auf alle positiven Neck-dissection-Präparate.
n = 65
20
18
Patientenanzahl
16
14
12
10
8
6
4
2
0
keine LK-Met.
1 LK-Met.
2 LK-Met.
3-9 LK-Met.
>9 LK-Met.
Anzahl histologisch nachgewiesener Hals-LK-Metastasen
Abb. 6 - Anzahl histologisch nachgewiesener zervikaler Lymphknotenmetastasen
22
Bei
18
Patienten
konnte
ein
kapselüberschreitendes
Wachstum
der
Lymphknotenmetastasen beobachtet werden. In 33 Fällen der insgesamt 56 zervikal
metastasierten Patienten war das Wachstum auf den Lymphknoten beschränkt. In
einem Fall war diesbezüglich keine eindeutige Aussage möglich.
Histologisch
oder
bildmorphologisch
fanden
sich
in
13
Fällen
zystische
Halslymphknotenmetastasen. Hierbei lagen ausnahmslos Tonsillenkarzinome als
Primärtumore vor.
3.7.
p16INK4a-Status
3.7.1.
Gesamtkohorte
In nahezu Zweidritteln der untersuchten Tumore bestand immunhistochemisch ein
positiver p16INK4a-Status. Hierbei lag in der Mehrzahl eine Überexpression von p16 INK4a
nur im Zytoplasma, etwas seltener im Zytoplasma und Kern vor. Keines der Präparate
zeigte einen ausschließlich nukleären p16INK4a-Nachweis.
Bei 70 der 73 p16INK4a-assoziierten Tumore wurde das Ausmaß der p16INK4a-Positivität
als diffus eingestuft, d.h. bei diesen war in mehr als 30 bis 85% der Zellen eine p16INK4aÜberexpression nachweisbar. Die übrigen drei Fälle wiesen nur bei 10-30% der
Tumorzellen einen immunhistochemischen Nachweis von p16INK4a auf und wurden
daher als fokal positiv klassifiziert.
INK4a
Tab. 10 - p16
-Status der Primärtumore
Gesamt
p16-Status
Anzahl
p16-positiv
p16-negativ
%
nukleär positiv
0
0
zytoplasmatisch positiv
44
38,6
nukleär u. zytoplasmat. pos.
29
25,4
41
114
Anzahl
%
73
64,0
36,0
41
36,0
100,0
114
100,0
23
Abb. 7 - p16
INK4a
-Immunhistologie, Plattenepithelkarzinom der Tonsille, diffus p16
INK4a
Abb. 8 - p16
INK4a
-Immunhistologie, gering verhornendes Plattenepithelkarzinom der Tonsille p16
-positive Tumorzellnester
INK4a
-negativ
24
3.7.2.
Histologie
Während die Plattenepithelkarzinome als häufigste histologische Entitäten in über der
Hälfte als p16INK4a-positiv eingeschätzt wurden, zeigten bis auf einen Fall alle
basaloiden
Karzinome
eine
p16INK4a-Überexpression.
Lymphoepitheliale
und
undifferenzierte Karzinome waren zu seltene Entitäten, um diesbezüglich Tendenzen
aufzuzeigen.
INK4a
Tab. 11 - p16
-Status / Histologie
Histologie
p16-positiv
Anzahl
%
p16-negativ
Gesamt
Anzahl
%
Anzahl
%
Plattenepithelkarzinom
54
58,1
39
41,9
93
100,0
Basaloides Karzinom
17
94,4
1
5,6
18
100,0
Lymphoepitheliales Karzinom
2
100,0
0
0
2
100,0
Undifferenziertes Karzinom
0
0
1
100,0
1
100,0
3.7.3.
L-Status
Bei den 66 Tumorpräparaten, die hinsichtlich einer Lymphangioinvasion beurteilt
werden konnten, bestand in Bezug auf den p16INK4a-Status kein nennenswerter
Unterschied. So wiesen von den 47 p16INK4a-positiven Präparaten 6 (12,8%) einen L1Status auf. Bei den 19 Tumorpräparaten ohne p16INK4a-Überexpression war in 3 Fällen
(15,8%) eine Ausdehnung in Lymphgefäße nachweisbar.
3.7.4.
V-Status
Hinsichtlich eines Einbruches in venöse Gefäße war bei insgesamt nur 3 Fällen mit
einem V1-Status keine Tendenz ableitbar. Hierbei handelte es sich in zwei Fällen um
p16-positive und einmal um einen p16INK4a-negativen Tumor.
25
3.7.5.
Tumorlokalisation
Mit 44 Fällen waren nahezu Dreiviertel (73,3%) aller Tonsillenkarzinome p16INK4apositiv. 29 (53,7%) der 54 Zungengrundkarzinome zeigten immunhistochemisch eine
p16INK4a-Überexpression.
n = 114
70
p16-positiv
p16-negativ
60
Anzahl
50
40
30
20
10
0
Tonsille
Zungengrund
Tumorlokalisation
INK4a
Abb. 9 - p16
3.7.6.
-Status / Tumorlokalisation
Patientengeschlecht
Im Geschlechtervergleich bestand eine ähnliche Verteilung des p16 INK4a-Status. Unter
den Frauen war der Anteil der p16INK4a-positiven Tumoren mit 21 (67,7%) von 31 noch
um 5% höher als in der Gruppe der männlichen Patienten. Hier lag der Anteil p16 INK4apositiver Tumore bei 62,7% (52 von 83 Patienten).
90
p16-positiv
80
p16-negativ
70
Anzahl
60
50
40
30
20
10
0
Männer
Frauen
Geschlecht
INK4a
Abb. 10 - p16
-Status / Patientengeschlecht
26
3.7.7.
Raucheranamnese
Alle Tumore von Nichtrauchern der untersuchten Kohorte wurden als p16 INK4a-positiv
beurteilt. Patienten, die angaben seit mindestens 10 Jahren nicht mehr zu rauchen,
zeigten in über 80% einen positiven p16INK4a -Status. Bei Rauchern überwogen die
p16INK4a-negativen Tumore die p16INK4a-positiven knapp.
INK4a
Tab. 12 - p16
-Status / Raucheranamnese
Raucher
ehemalige Raucher*
Nichtraucher
p16-Status
Anzahl
%
Anzahl
%
Anzahl
%
p16-positiv
33
47,1
18
81,8
22
100,0
p16-negativ
37
52,9
4
18,2
0
0
70
100,0
22
100,0
22
100,0
* seit  10 Jahre Nichtraucher
n = 114
80
p16-positiv
p16-negativ
70
Patientenanzahl
60
50
40
30
20
10
0
Raucher
INK4a
Abb. 11 – p16
ehemalig. Raucher
Nichtraucher
-Status / Raucheranamnese
27
3.7.8.
Alkoholanamnese
Tumore von Patienten, die Angaben nie oder nur selten Alkohol zu sich zu nehmen,
waren in über 90%. p16INK4a-positiv. Umgekehrt verhielt es sich mit den Tumoren von
Patienten mit einer anamnestischen Alkoholkrankheit. In der Gruppe von Patienten mit
einem regelmäßigen Alkoholkonsum ohne Suchtcharakter waren die Tumore in etwas
mehr als der Hälfte p16INK4a-assoziiert.
INK4a
Tab. 13 - p16
-Status / Alkoholanamnese
kein/selten Alkohol
regelmäßig Alkohol
Alkoholkrankheit
p16-Status
Anzahl
%
Anzahl
%
Anzahl
%
p16-positiv
55
91,7
17
54,8
1
4,3
p16-negativ
5
8,3
14
45,2
22
95,7
60
100,0
31
100,0
23
100,0
n=114
70
p16-positiv
p16-negativ
60
Patientenanzahl
50
40
30
20
10
0
kein/selten Alk.
INK4a
Abb. 12 - p16
3.7.9.
regelmäßig Alk.
Alkoholkrankheit
-Status / Alkoholanamnese
T-Stadium
Die T-Stadien waren in beiden Gruppen im Verhältnis ähnlich verteilt. Sowohl die
p16INK4a-assoziierten als auch die p16-negativen Tumore waren in weit mehr als der
28
Hälfte im Stadium T1 oder T2 diagnostiziert worden. Der Anteil der Spätstadien (T4a/b)
lag um ca. 21%.
INK4a
Tab. 14 - p16
-Status / T-Stadium
p16-positiv
p16-negativ
T-Stadium
Anzahl
%
Anzahl
%
T1
14
19,2
10
24,4
T2
30
41,0
13
31,7
T3
14
19,2
9
22,0
T4a
14
19,2
8
19,5
T4b
1
1,4
1
2,4
73
100,0
41
100,0
3.7.10. N-Stadium
Die
p16INK4a-assozierten
Tumore
zeigten
häufiger
eine
fortgeschrittene
Lymphknotenmetastasierung als die p16INK4a-negativen. Während etwa 44% der
Patienten mit einem p16INK4a-negativen Karzinom zum Zeitpunkt der Diagnosestellung
ohne Nachweis von zervikalen Filiae waren, fand sich ein N0-Hals in der
Vergleichsgruppe in nur 16,4%. Abgesehen von den Patienten mit nur einer einzelnen
Halslymphknotenmetastase, waren alle N+-Stadien bei den p16INK4a-assoziierten
Tumoren wesentlich häufiger vertreten.
INK4a
Tab. 15 - p16
-Status / N-Stadium
p16-positiv
p16-negativ
N-Stadium
Anzahl
%
Anzahl
%
N0
12
16,4
18
44,0
N1
9
12,3
7
17,1
N2a
9
12,3
1
2,4
N2b
29
39,8
11
26,8
N2c
11
15,1
3
7,3
N3
3
4,1
1
2,4
73
100,0
41
100,0
29
n=73
N3
2,8%
N2c
15,3%
N0
16,7%
N1
12,5%
N2a
12,5%
N2b
40,3%
INK4a
Abb. 13 - p16
-positive Tumore / N-Stadium
n=41
N2c
7,3%
N3
2,4%
N0
43,9%
N2b
26,8%
N2a
2,4%
INK4a
Abb. 14 - p16
N1
17,1%
-negative Tumore / N-Stadium
30
3.7.11. Tumor-Stadium
Die Verteilung der N-Stadien spiegelt sich in den aus der TNM-Klassifikation
abgeleiteten Tumorstadien wider. So befanden sich fast 77% aller Patienten mit einem
p16INK4a-positiven Tumor zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits in einem
Tumorstadium
IV.
Dagegen
wurde
der
Tumor
bei
knapp
der
Hälfte
der
Vergleichsgruppe bereits in einem der früheren Stadien I-III diagnostiziert.
INK4a
Tab. 16 - p16
-Status / Tumorstadium
p16-positiv
p16-negativ
Tumorstadium
Anzahl
%
Anzahl
%
I
1
1,4
6
14,6
II
6
8,2
5
12,2
III
10
13,7
9
22,0
IVa
52
71,2
18
43,9
IVb
3
4,1
1
2,4
IVc
1
1,4
2
4,9
73
100,0
41
100,0
n = 73
IVb
4,1%
IVc
1,4%
I
1,4%
II
8,2%
III
13,7%
IVa
71,2%
INK4a
Abb. 15 - p16
-positive Tumore / Tumorstadium
31
n = 41
IVb
2,4%
IVc
4,9%
I
14,6%
II
12,2%
IVa
43,9%
III
22,0%
INK4a
Abb. 16 - p16
-negative Tumore / Tumorstadium
3.7.12. Halslymphknotenmetastasen
Von
den
52
histologisch
Lymphknotenmetastasierung
lag
gesicherten
in
2
Fällen
Fällen
kein
einer
Material
zervikalen
mehr
zur
immunhistochemischen Bestimmung des p16INK4a-Status vor. Bei 2 Präparaten war der
Befund unklar, so dass insgesamt 48 Fälle in die Auswertung eingingen.
INK4a
Tab. 17 - p16
-Status der Halslymphknotenmetastasen
Gesamt
p16-Status
p16-positiv
p16-negativ
Anzahl
%
nukleär positiv
0
0
zytoplasmatisch positiv
22
45,8
nukleär u. zytoplasmat. pos.
17
35,4
9
48
Anzahl
%
39
81,3
18,8
9
18,8
100,0
48
100,0
In allen Fällen war der p16INK4a-Status der Halslymphknotenmetastasen mit dem der
Primärtumore identisch. Lediglich hinsichtlich des p16INK4a-Nachweises im Zellkern
32
und/oder Zytoplasma gab es in 4 Fällen Unterschiede. So waren in 2 Fällen die
Halslymphknotenmetastasen
lediglich
zytoplasmatisch
positiv,
während
im
Primärtumorgewebe ein p16INK4a-Nachweis sowohl im Zellkern als auch Zytoplasma
vorlag. Zweimal war dieses genau gegenteilig.
3.7.12.1.
Extrakapsuläre Ausdehnung
Lagen Halslymphknotenmetastasen vor, so konnte bei den p16INK4a-negativen in einem
Drittel, bei den p16-positiven sogar in 39,5 % ein kapselüberschreitendes Wachstum
aufgezeigt werden. In einem Fall einer p16INK4a-positiven Halslymphknotenmetastase
war eine eindeutige Beurteilung hinsichtlich der extrakapsulären Ausdehnung nicht
möglich.
Tab. 18 - Halslymhknotenmetastasen: p16
Lymphknotenmetastasen
INK4a
-Status / extrakapsuläre Ausdehnung
mit extrakapsulärer
Ausdehnung
Anzahl
%
ohne extrakapsuläre
Ausdehnung
Anzahl
%
p16-positiv
15
83,3
23
79,3
p16-negativ
3
16,7
6
20,7
18
100,0
29
100,0
33
3.7.12.2.
Zystische Lymphknotenmetastasen
Von den 13 als zystisch beschriebenen Halslymphknotenmetastasen konnten 10 einer
immunhistochemischen Untersuchung zugeführt werden. Hierbei lag in 100 % ein
positiver p16INK4a-Status vor.
INK4a
Abb. 17 - p16
INK4a
-Immunhistologie, zystische Lymphknotenmetastase, diffus p16
-positiv
34
3.8.
Therapie
Von den 114 Patienten wurden 112 einer Therapie zugeführt, 111 hiervon mit kurativem
Behandlungsziel. Zwei Patienten mit einer jeweils fortgeschrittenen Tumorerkrankung
lehnten jegliche Behandlung ab. Die Entscheidung zur Art der Therapie erfolgte auf
Basis des Tumorstadiums, der Operabilität und der Komorbidität, nicht auf Basis des
p16INK4a-Status.
Tab. 19 - Therapieverteilung
Therapie
Anzahl
%
Operation
14
12,3
Operation + Radiatio
34
29,8
Operation + Radio-Chemotherapie
21
18,4
8
7,0
34
29,8
Palliative Radiatio
1
0,9
keine Therapie
2
1,8
114
100,0
primäre Radiatio
primäre Radio-Chemotherapie
n = 114
keine TH
1,8%
palliative TH
0,9%
OP
12,3%
prim.RCT
29,8%
OP + RT
29,8%
prim.RT
7,0%
OP + RCT
18,4%
Abb. 18 - Therapieverteilung
35
Therapie / p16INK4a-Status
3.8.1.
Hinsichtlich des divergenten p16INK4a-Status waren die einzelnen Behandlungsformen
ähnlich verteilt.
INK4a
Tab. 20 - Therapieverteilung / p16
-Status
p16-positiv
p16-negativ
Therapie
Anzahl
Operation
%
Anzahl
%
9
12,3
5
12,2
Operation + Radiatio
26
25,6
8
19,5
Operation + Radio-Chemotherapie
14
19,2
7
17,1
4
5,5
4
9,7
20
27,4
14
34,1
Palliative Radiatio
0
0
1
2,4
keine Therapie
0
0
2
4,9
73
100,0
41
100,0
primäre Radiatio
primäre Radio-Chemotherapie
n = 114
30
p16-positiv
p16-negativ
Patientenanzahl
25
20
15
10
5
0
OP
OP + RT
OP + RCT
prim.RT
prim.RCT
palliative TH
keine TH
Therapieform
INK4a
Abb. 19 - Therapieverteilung / p16
-Status
36
3.8.2.
Operative Therapie
Erfolgte eine operative Behandlung allein oder in Kombination mit einer adjuvanten
Therapie, bestand der Eingriff in der überwiegenden Mehrzahl (94,2%) aus einer
Tumorresektion mit einer einseitigen oder beidseitigen Sanierung der zervikalen
Lymphabflusswege. Dreimal erfolgte im Tumorstadium I bzw. II ausschließlich eine
Tumorresektion und einmal wurde lediglich eine alleinige Neck-dissection ohne
Tumorresektion im Anschluss an eine primäre Radio-Chemotherapie durchgeführt.
Tab. 21 - Operative Therapie / p16
INK4a
-Status
Operative Therapie
Anzahl
Tumorresektion
%
p16 +
p16 -
3
4,3
1
2
Tumorresektion + Neck dissection einseitig
60
87,0
44
16
Tumorresektion + Neck dissection beidseitig
5
7,2
4
1
1
1,4
0
1
69
100,0
49
20
Neck dissection einseitig
3.8.3.
Strahlentherapie
98 Patienten (85,9%) des untersuchten Kollektivs wurden im Rahmen der Behandlung
einer Strahlentherapie zugeführt.
Tab. 22 – Strahlentherapie / p16
INK4a
-Status
Anzahl
%
primäre Radiatio / RCT
36
36,7
62-74
OP + Radiatio / RCT
52
53,1
palliative Radiatio
1
abgebroch. Rad. / RCT
Strahlentherapie
3.8.4.
Dosis (Gy) Dosis (Gy)

p16 +
p16 -
70,1
22
14
55,8-72
64,3
38
14
1,0
39
39
0
1
9
9,2
23,2-66,4
53,5
4
5
98
100,0
64
34
Chemotherapie
Insgesamt erfolgte in 55 Fällen (48,2%) im Rahmen der Erstbehandlung eine
Chemotherapie. Diese kam entweder bei einer primären Radio-Chemotherapie oder im
Rahmen einer postoperativen adjuvanten Radio-Chemotherapie zur Anwendung.
Durchschnittlich wurden 2,2 Zyklen (1-6 Zyklen, Median 2) verabreicht.
37
Tab. 23 – Chemotherapien / p16
Chemotherapie /
AK-Therapie
Anzahl
INK4a
%
-Status
Cisplatin 5-FU Cisplatin/
Mitomycin/
5-FU
Cetuximab
p16 +
p16 -
5-FU
primäre RCT
34
61,8
10
0
19
2
3
20
14
adjuvante RCT
21
38,2
14
1
4
1
1
14
7
55
100,0
24
1
23
3
4
34
21
3.8.5.
Therapie / Tumorlokalisation
Bezogen auf die Tumorlokalisation war eine operative Behandlung bei über 80% der
Tonsillenkarzinome Bestandteil der Therapie. Dagegen wurden mehr als 60% der
Zungengrundkarzinome nicht-chirurgisch behandelt.
Tab. 24 - Therapieverteilung / Tumorlokalisation / p16
INK4a
-Status
Tonsille
Therapie
Anzahl
%
Zungengrund
p16 + p16 - Anzahl
%
p16 + p16 -
Operation
12
20,0
8
4
2
3,7
1
1
Operation + Radiatio
24
40,0
19
5
10
18,5
7
3
Operation + Radio-Chemoth.
13
21,7
10
3
8
14,8
4
4
primäre Radiatio
2
3,3
1
1
6
11,1
3
3
primäre Radio-Chemoth.
8
13,3
6
2
26
48,1
14
12
Palliative Radiatio
1
1,7
0
1
0
0
0
0
keine Therapie
0
0
0
0
2
2,4
0
2
60
100,0
44
16
54
100,0
29
25
n = 114
30
Tonsille
Zungengrund
Patientenanzahl
25
20
15
10
5
0
OP
OP + RT
OP + RCT
prim.RT
Therapieform
prim.RCT
palliative TH
keine TH
Abb. 20 - Therapieverteilung / Tumorlokalisation
38
3.9.
Therapieausdauer
In 96 Fällen (84,2%) wurde die Therapie wie geplant abgeschlossen. Zweimal (1,8 %)
wurde die Behandlung unterbrochen. 14 Patienten (12,2%) beendeten die Therapie
vorzeitig. In zwei Fällen (1,8%) erfolgte keine Behandlung.
3.10.
Es
Therapieergebnis
wurden
insgesamt
112
Patienten
behandelt,
die
den
nachfolgenden
Therapieauswertungen als Kollektiv zugrunde gelegt wurden. Hierbei erfolgte die
Therapie in allen Fällen bis auf einen Patienten mit kurativer Intention. Im Anschluss an
die Behandlung erfolgte jeweils eine körperliche wie bildmorphologische Untersuchung
zur Beurteilung des Therapieerfolges. Ein Patient verstarb unmittelbar vor Abschluss
der Therapie, ohne dass das Behandlungsergebnis hinsichtlich des Tumors
eingeschätzt worden war.
Tab. 25 - Therapieergebnis
Therapieergebnis
Anzahl
%
Komplette Remission
96
85,7
Partielle Remission
13
11,6
Stable disease
2
1,8
ungewiss
1
0,9
112
100,0
3.10.1. Therapieergebnis / Tumorlokalisation
Das Therapieergebnis unterschied sich im Vergleich der beiden untersuchten
Tumorlokalisationen zugunsten der Karzinome der Gaumenmandeln. Während von den
52 Patienten mit einem Zungengrundtumor 76,9% (40 Pat.) eine komplette Remission
zeigten, war in der Gruppe der 60 Tonsillenkarzinome sogar in 93%. (56 Pat.) nach
Abschluss der Therapie kein Tumor mehr nachweisbar.
39
n = 112
70
Patientenanzahl
60
50
ungewiß
40
Stable disease
part.Remission
30
kompl.Remission
20
10
0
Tonsille
Zungengrund
Tumorlokalisation
Abb. 21 - Therapieergebnis / Tumorlokalisation
3.10.2. Therapieergebnis / Raucheranamnese
Bei allen Nichtrauchern konnte durch die Behandlung eine vollständige Rückbildung der
Tumorerkrankung erzielt werden. Patienten, die eine positive Raucheranamnese
angaben, konnten insgesamt in 82,2% der Fälle in eine komplette Remission gebracht
werden.
n = 112
80
70
60
Anzahl
50
ungewiß
Stable disease
40
part.Remission
30
kompl.Remission
20
10
0
Raucher
ehemalige Raucher
Nichtraucher
Raucheranamnese
Abb. 22 - Therapieergebnis / Raucheranamnese
40
3.10.3. Therapieergebnis / Alkoholanamnese
Bei allen drei Gruppen, die hinsichtlich der Alkoholanamnese unterschieden wurden, lag
der Anteil der Patienten, die nach Abschluss der Behandlung keinerlei Tumorzeichen
mehr aufwiesen bei über 80%.
n = 112
70
60
50
Anzahl
ungewiß
40
Konstanz
part.Remission
30
kompl.Remission
20
10
0
kein/selten Alkohol
regelmäßig Alkohol
Alkoholkrankheit
Alkoholanamnese
Abb. 23 - Therapieergebnis / Alkoholanamnese
3.10.4. Therapieergebnis / p16INK4a-Status
Fast 80% aller Patienten mit einem p16INK4a-negativen Tumor konnten durch die
Behandlung in eine komplette Remission gebracht werden. In der Gruppe der p16 INK4apostiven Tumorpatienten war dieser Anteil sogar noch um knapp 10% höher.
Tab. 26 - Therapieergebnis / p16
INK4a
-Status
p16-positiv
p16-negativ
Therapieergebnis
Anzahl
%
Anzahl
%
65
89,0
31
79,5
Partielle Remission
8
11,0
5
12,8
Konstanz
0
0
2
5,1
ungewiss
0
0
1
2,6
73
100,0
39
100,0
Komplette Remission
41
3.11.
Verlauf
3.11.1. Nachbeobachtung
Die Nachbeobachtungszeit betrug 1-66 Monate und lag durchschnittlich bei 28,4
Monaten (Median 26 Monate).
3.11.2. Rezidivfreiheit
Zum Ende der Nachbeobachtungszeit waren 82 Patienten (71,9%) rezidivfrei. In 17
Fällen (14,9%) bestand nach Abschluss der Behandlung ein Residualtumor. Bei 13
Patienten (11,4%) war im Verlauf ein Rezidiv aufgetreten. Hierbei handelte es sich
mehrheitlich um Lokalrezidive (6 Fälle) bzw. das Auftreten von Fernmetastasen (5
Fälle). Darüber hinaus wurde jeweils ein Fall eines Lokalrezidives mit einer
gleichzeitigen regionären Tumormanifestation bzw. Fernmetastasierung beobachtet.
Ein Patient war zum Ende der Behandlung verstorben, ohne dass das tumorbezogene
Therapieergebnis eingeschätzt worden war.
Die Durchschnittliche Rezidivfreiheit lag im Gesamtkollektiv bei 23,5 Monaten (0-64
Monate / Median 21 Monate). Ein etwaiges Rezidiv war durchschnittlich 13,1 Monate
nach Beendigung der Ersttherapie aufgetreten.
3.11.3. Verlauf / Tumorlokalisation
Im Vergleich der beiden untersuchten Tumorlokalisationen im Oropharynx zeigte sich
für die Tonsillenkarzinome ein günstigerer Krankheitsverlauf.
Tab. 27 - Verlauf / Tumorlokalisation
Tonsille
Zungengrund
Verlauf
Anzahl
rezidivfrei
%
Anzahl
%
51
85,0
32
59,2
Residualtumor
4
6,7
13
24,1
Rezidiv
5
8,3
8
14,8
ungewiss
0
0
1
1,9
60
100,0
54
100,0
42
3.11.4. Verlauf / Raucheranamnese
Während Raucher und ehemalige Raucher in etwa 70% der Fälle rezidivfrei blieben,
waren sogar über 90% der Nichtraucher im Nachbeobachtungszeitraum ohne Nachweis
eines erneuten Auftretens der Tumorerkrankung.
Tab. 28 - Verlauf / Raucheranamnese
ehemalige
Raucher*
Raucher
Verlauf
Anzahl
%
Anzahl
%
Nichtraucher
Anzahl
%
rezidivfrei
47
67,1
16
72,8
20
90,9
Residualtumor
13
18,6
4
18,2
0
0
Rezidiv
10
14,3
1
4,5
2
9,1
0
0
1
4,5
0
0
70
100,0
22
100,0
22
100,0
ungewiss
* seit  10 Jahre Nichtraucher
3.11.5. Verlauf / Alkoholanamnese
Bezogen auf die Trinkgewohnheiten war der Krankheitsverlauf in der Gruppe der
Patienten, die anamnestisch nie oder selten Alkohol konsumierten, mit einem Anteil von
mehr als 78% der Fälle Rezidivfreiheit am günstigsten. Bei regelmäßigem
Alkoholgenuss konnte in nahezu 30%., in der Gruppe der Patienten, die eine
Alkoholkrankheit angaben, sogar in mehr als einem Drittel keine dauerhafte
Tumorfreiheit erreicht werden.
Tab. 29 - Verlauf / Alkoholanamnese
kein/selten Alkohol
Verlauf
regelmäßig
Alkohol
(trockene/r)
Alkoholiker/in
Anzahl
%
Anzahl
%
Anzahl
%
47
78,3
22
70,9
14
60,9
Residualtumor
7
11,7
6
19,4
4
17,4
Rezidiv
6
10,0
3
9,7
4
17,4
ungewiss
0
0
0
0
1
4,3
60
100,0
31
100,0
23
100,0
rezidivfrei
43
3.11.6. Verlauf / p16INK4a-Status
In der Gruppe der Patienten, die an einem p16INK4a-postiven Tumor erkrankt waren,
blieben 82,2% im Nachbeobachtungszeitraum ohne Hinweis auf ein Rezidiv. In der
Vergleichsgruppe waren es dagegen nur wenig mehr als die Hälfte.
Tab. 30 - Verlauf / p16
INK4a
-Status
p16-positiv
p16-negativ
Verlauf
Anzahl
%
Anzahl
%
60
82,2
22
53,7
Residualtumor
8
11,0
10
24,4
Rezidiv
5
6,8
8
19,5
ungewiss
0
0
1
2,4
73
100,0
41
100,0
rezidivfrei
n = 114
100%
90%
80%
Verlauf
70%
ungewiß
60%
Rezidiv
50%
Residualtumor
40%
rezidivfrei
30%
20%
10%
0%
p16-positiv
p16-negativ
p16-Status
INK4a
Abb. 24 - Verlauf / p16
-Status
44
3.12.
Überleben
3.12.1. Überleben / Gesamtkohorte
Am Ende des Nachbeobachtungszeitraumes waren von den 114 untersuchten
Patienten noch 75 (65,8%) am Leben. 32 Patienten (28,1%) waren im Zusammenhang
mit der Tumorerkrankung und 7 Patienten (6,1%) tumorunabhängig verstorben.
3.12.2. Überleben / Tumorlokalisation
46 der 60 Patienten mit einem Tonsillenkarzinom überlebten im Beobachtungszeitraum.
Von den 54 Zungengrundtumoren waren noch 29 am Leben. Mit 4 bzw. 3 Patienten war
der Anteil der tumorunabhängig Verstorbenen annähernd gleich.
100%
90%
80%
Überleben
70%
60%
Pat. tumorunabhängig verstorben
50%
Pat. tumorassoziiert verstorben
40%
Pat. lebt
30%
20%
10%
0%
Tonsille
n = 60
Zungengrund
n = 54
Tumorlokalisation
Abb. 25 - Überleben / Tumorlokalisation
3.12.3. Überleben / Raucheranamnese
Von den 70 Rauchern waren 42 zum Ende des Beobachtungszeitraumes noch am
Leben. Bei den ehemaligen Rauchern bzw. Nichtrauchern waren dies 15 bzw. 18 der
jeweils 22 Patienten. Während bei den Patienten mit einer aktuellen bzw. ehemaligen
Nikotinanamnese 6 bzw. ein Patient tumorunabhängig verstorben waren, standen alle
beobachteten Todesfälle unter den Nichtrauchern im Zusammenhang mit der
Tumorerkrankung.
45
100%
Übereleben
80%
60%
Pat. tumorunabhängig verstorben
Pat. tumorassoziiert verstorben
Pat. lebt
40%
20%
0%
Raucher
n = 70
ehemaliger Raucher
n = 22
Nichtraucher
n = 22
Raucheranamnese
Abb. 26 - Überleben / Raucheranamnese
3.12.4. Überleben / Alkoholanamnese
Bei der Betrachtung der hinsichtlich der Alkoholanamnese unterschiedenen 3 Gruppen
waren 43 der 60 Patienten, welche keinen oder seltenen Alkoholkonsum angaben, am
Ende der Untersuchung am Leben. In der Gruppe der regelmäßig Alkohol
Konsumierenden (31) bzw. der Patienten mit einer Alkoholkrankheit (23) überlebten 20
bzw. 12 Patienten. Die Anzahl der tumorunabhängig Verstorbenen war mit jeweils 2
(kein/selten Alkohol, Alkoholkrankheit) bzw. 3 Patienten (regelmäßig Alkohol) nahezu
gleich.
100%
90%
80%
Überleben
70%
60%
Pat. tumorunabhängig verstorben
50%
Pat. tumorassoziiert verstorben
40%
Pat. lebt
30%
20%
10%
0%
kein/selten Alkohol
n = 60
regelmäßig Alkohol
n = 31
Alkoholkrankheit
n = 23
Alkoholanamnese
Abb. 27 - Überleben / Alkoholanamnese
46
3.12.5. Überleben / p16INK4a-Status
Im Vergleich der p16INK4a-Status konnte für die Gruppe der an einem p16INK4a-positiven
Tumor
erkrankten
Patienten
ein
wesentlich
häufigeres
krankheitsspezifisches
Überleben aufgezeigt werden.
Tab. 31 - Überleben / p16
INK4a
-Status
p16-positiv
Überleben
Patient lebt
Patient verstorben
tumorunabhängig
tumorassoziiert
p16-negativ
Anzahl
%
Anzahl
%
57
78,1
18
43,9
2
2,7
5
12,2
14
19,2
18
43,9
73
100,0
41
100,0
100%
90%
80%
Überleben
70%
60%
Pat. tumorunabhängig verstorben
50%
Pat. tumorassoziiert verstorben
40%
Pat. lebt
30%
20%
10%
0%
p16-positiv
n = 73
p16-negativ
n = 41
p16-Status
Abb. 28 - Überleben / p16
INK4a
-Status
3.12.6. Überleben / Tumorlokalisation und p16INK4a-Status
Bei der Betrachtung des Krankheitsverlaufes in Abhängigkeit von der Tumorlokalisation
getrennt nach dem p16INK4a-Status zeigte sich, dass in der Gruppe der p16INK4apositiven Tumore 84% der Tonsillen- im Gegensatz zu 68% der ZungengrundkarzinomPatienten lebten. Bei p16-negativem Status waren dies nur noch 56% bzw. 36%.
47
100%
Überleben
80%
60%
Pat. tumorunabhängig verstorben
Pat. tumorassoziiert verstorben
Pat. lebt
40%
20%
0%
Tonsille
n = 44
Zungengrund
n = 29
Tonsille
n = 16
p16-positiv
Zungengrund
n = 25
p16-negativ
Tumorlokalisation / p16-Status
INK4a
Abb. 29 - Überleben / Tumorlokalisation und p16
-Status
3.12.7. Überlebenszeitanalyse
Die Analyse der Überlebenszeiten in Abhängigkeit von der Raucheranamnese
(Raucher, ehemaliger Raucher, Nichtraucher) mittels des Logrank-Tests konnte weder
für das progressionsfreie Überleben noch für das Gesamtüberleben einen signifikanten
Unterschied
aufzeigen
(p=0,304
bzw.
p=0,534).
Auch
in
Bezug
auf
die
Alkoholanamnese ergab sich lediglich eine Tendenz (p=0,173 bzw. p=0,234). Der
Vergleich der Überlebenszeiten in Abhängigkeit vom Tumorstadium (I und II vers. III
und IV) konnte hinsichtlich des progressionsfreien Überlebens einen Trend aufzeigen
(p=0,072). Dagegen hatte der p16INK4a-Status einen hochsignifikanten Einfluss. Nach 3
Jahren lag das progressionsfreie Überleben bei 79% und 52% für Patienten mit einem
p16INK4a-positiven gegenüber einem p16INK4a-negativen Tumor (p=0,001). Die Rate für
das 3-Jahres-Gesamtüberleben lag bei p16INK4a-assoziierten Tumoren bei 78%
gegenüber 39% in der Gruppe der p16INK4a-negativen Malignome (p<0,001). Der
p16INK4a-Status assoziierte Unterschied im Überleben blieb auch unter Berücksichtigung
weiterer Risikofaktoren (Rauchen/Alkohol) hochsignifikant (p<0,001). In der CoxRegressions-Analyse waren lediglich der p16INK4a-Status und das Tumorstadium
unabhängige prognostische Faktoren. So lag bezogen auf den p16 INK4a-Status die
Hazard-Ratio für das progressionsfreie Überleben bei 0,44 (95% Konfidenzintervall,
0,25 – 0,78) und für das Gesamtüberleben ebenso bei 0,44 (95% Konfidenzintervall,
0,24 – 0,78).
48
INK4a
Abb. 30 – Progressionsfreies Überleben in Abhängigkeit vom p16
INK4a
Abb. 31 – Gesamtüberleben in Abhängigkeit vom p16
-Status
-Status
49
INK4a
Abb. 32 – Progressionsfreies Überleben in Abhängigkeit von p16
-Status und Rauchen/Alkohol
INK4a
Abb. 33 – Gesamtüberleben in Abhängigkeit von p16
-Status und Rauchen/Alkohol
50
4.
D i s k u s s i on
Tabak- und Alkoholkonsum gelten als anerkannte Risikofaktoren für die Entwicklung
von Kopf-Hals-Karzinomen [102]. Ein kleiner Anteil von ca. 15-20% dieser Karzinome
tritt jedoch bei Nichtrauchern und Patienten ohne Alkoholanamnese auf, was das
Vorliegen anderer Risikofaktoren suggeriert [27]. Seit nahezu 3 Jahrzehnten wird die
Rolle der Hochrisiko-HPV-Typen, vorrangig HPV 16 und 18, auch im Zusammenhang
mit Kopf-Hals-Malignomen untersucht. Die Daten unterstützen zunehmend die
Annahme, dass Humane Papillomaviren bei einer Untergruppe dieser Tumore bei der
Karzinomentstehung ursächlich sind [28, 32]. Von besonderer Bedeutung scheinen
hierbei die viralen Onkoproteine E6 und E7 zu sein. Durch Inaktivierung der
Tumorsuppressorproteine p53 sowie pRb unterbrechen diese funktionell die gleichen
Regulatoren des Zellzyklus sowie DNA-Reparaturmechanismen, wie sie regelmäßig bei
den genetisch bzw. epigenetisch bedingten Kopf-Hals-Karzinomen beobachtet werden
[30]. Es kommt zur Akkumulation von Mutationen mit chromosomaler Instabilität bei
gleichzeitiger Apoptoseresistenz [69].
Eine Unterscheidung dieser scheinbar eigenständigen Entitäten wird vorrangig durch
den Nachweis von HPV-DNA im Tumorgewebe geführt. Als technische Methoden
kommen hierbei insbesondere die Polymerasekettenreaktion (PCR) sowie die in-situHybridisierung (ISH) zur Anwendung. Bei der PCR-Methode, die bisher als
Goldstandard angesehen wird, handelt es sich jedoch um eine zeit- und kostenintensive
Technik, wodurch dieses Verfahren bisher für den Einsatz in der alltäglichen
Routinediagnostik
nicht
geeignet
erscheint.
Die
vorliegende
Arbeit
bestätigt
eindrucksvoll, dass durch ein vergleichsweise einfaches histologisches Verfahren zwei
insbesondere hinsichtlich der Prognose divergente Gruppen unter den Tonsillen- und
Zungengrundkarzinomen differenziert werden können. Die Unterscheidung der beiden
Entitäten wurde durch die immunhistochemische Untersuchung einer Überexpression
des zelleigenen Tumorsupressorproteins p16INK4a, einem Inhibitor der für den Zellzyklus
progressiven Zyklin-abhängigen Kinasen (CDKs) aus der INK4a-Familie vorgenommen.
P16INK4a hemmt die Phosphorylierung des Tumorsuppressorproteins Retinoblastom
(pRb), während hypophosphoryliertes pRb im Gegenzug die p16INK4a -Expression
negativ rückreguliert [56]. Wie bereits bei den Zervixkarzinomen beschrieben, führt
daher eine Inaktivierung von pRb durch das virale Onkoprotein E7 zu einer
Überexpression von p16INK4a infolge des Wegfalls der hemmenden Rückregulierung
51
[45]. Paradoxerweise konnte aufgezeigt werden, dass bei der Mehrzahl von
Plattenepithelkarzinomen
des
Kopf-Hals-Bereiches
infolge
der
epigenetischen
Alteration sogar eine Inaktivierung des p16-Gens mit demzufolge ausbleibender
Anfärbbarkeit vorliegt [34, 81, 108]. Entsprechend dieser Beobachtung wird die
p16INK4a-Immunhistologie als Ersatzmarker zum Nachweis einer HPV-Assoziation bei
Kopf-Hals-Karzinomen vorgeschlagen [51, 92]. Zur Beschreibung der Färbereaktion hat
sich die Graduierung nach Klaes, die auch in dieser Arbeit zur Anwendung kam und
eine Abgrenzung grenzwertiger Fälle sowie eine differenziertere Betrachtung der
Ergebnisse ermöglicht, als praktikabel erwiesen [45]. Hierbei wird je nach quantitativem
Ausmaß
zwischen
negativer,
sporadischer,
fokaler
und
diffuser
Anfärbung
unterschieden.
In einer Untersuchung von Klussmann et al. wurden die Ergebnisse der p16 INK4aImmunhistochemie von 34 Tonsillenkarzinomen mit denen der PCR-Analyse korreliert.
Von den 18 als HPV-positiv gewerteten Karzinomen zeigten 16 eine diffuse und 2 eine
nur fokale bzw. sporadische Anfärbung. 16 Tonsillentumore waren mittels PCR als
HPV-negativ eingestuft worden. Von diesen waren bis auf ein Karzinom, welches fokal
positiv
war,
alle
p16INK4a-negativ
Untersuchungsergebnisse
von
[48].
PCR,
Laco
und
Mitarbeiter
in-situ-Hybridisierung
verglichen
und
die
p16INK4a-
Immunhistologie bei 46 Mundhöhlen- und Oropharynxkarzinomen [55]. Die Sensitivität
und Spezifität der p16INK4a-Expression als Marker für die Präsenz von HPV-DNA im
Tumorgewebe, sofern sie mit der PCR verglichen wurde, lagen in dieser Studie bei 0,95
und 0,85 und waren dabei der in-situ-Hybridisierung noch überlegen. Auch Hoffmann et
al. wiesen für die p16INK4a-Immunhistologie eine hochsignifikante Korrelation mit dem
PCR-bezogenen HPV-Status bei der Untersuchung von 12 Karzinomen der
Tonsillenregion nach [40]. In einer niederländischen Studie bestand sogar eine
vollständige Übereinstimmung von PCR und immunhistochemischer Untersuchung [33].
Die vorliegenden Literaturangaben erlauben die Schlussfolgerung, dass die in dieser
Arbeit als p16INK4a-positiv klassifizierten Karzinome als HPV-assoziierte Tumore
anzusehen sind. Ferner zeigt ein positiver p16INK4a-Status eine biologisch aktive
Infektion an, was auch durch die Beobachtung einer hochgradigen Korrelation zwischen
viraler mRNA-Expression und der p16INK4a –Immunhistochemie untermauert wird,
während die PCR ohne Nachweis der Transkriptionsaktivität keinen Beweis für die
HPV-induzierte Onkogenese darstellt [20, 40]. Inwieweit der Nachweis einer p16INK4a –
Überexpression bei mittels PCR als HPV-negativ klassifizierten Tumoren das Ergebnis
52
von onkogen bedingter Zellalterung oder einer Infektion mit anderen Viren, welche pRb
herunterregulieren, ist, bleibt ungewiss [34]. Gegen die Annahme einer anderen als
einer tumorassoziierten p16INK4a–Überexpression spricht die Tatsache, dass sämtliche
in der vorliegenden Arbeit untersuchten tumorfreien Tonsillen der adoleszenten
Kontrollgruppe keine entsprechende Anfärbbarkeit aufzeigten, auch wenn die Gruppe
mit 14 Patienten deutlich kleiner als die analysierte Kohorte ausfiel. Im Gegensatz
hierzu ergab laut einer holländischen Studie die Untersuchung von tumorfreien
Tonsillen von 262 Patienten in 28% eine entsprechende p16INK4a-assoziierte
Immunfärbung [46]. Die Autoren nehmen andere Mechanismen als eine HPV-Infektion
als Ursache an.
Bei der Untersuchung des HPV-Status von Kopf-Hals-Karzinomen werden z.T.
erheblich variierende Detektionsraten von 0 bis 100 % angegeben [96]. In einer
umfangreichen Metaanalyse von Kreimer et al. aus dem Jahre 2005, in die insgesamt
60 Studien mit 5046 Patienten aus fünf Kontinenten mit ausschließlich PCR-basiertem
Nachweis eingingen, wurde insgesamt eine HPV-Prävalenz von knapp 26 % aller KopfHals-Malignome
ermittelt
[54].
Eine
genauere
Analyse
der
einzelnen
Tumorlokalisationen konnte aufzeigen, dass der Anteil der HPV-positiven Tumore im
Bereich des Oropharynx, mit Akzentuierung des Waldeyer’schen Rachenrings, am
höchsten ist. Die ausgeprägte Assoziation von HPV mit den Tonsillenkarzinomen bleibt
unklar, auch wenn die leichte Erreichbarkeit des invaginierten, einschichtigen
Kryptenepithels und die Präsenz von Zytokinen produzierendem lymphoiden Gewebe,
welches die Transkription sowie die zelluläre Transformation stimuliert, als Ursache
angenommen wird [46]. In Abhängigkeit von unterschiedlichen geographischen
Regionen werden z.T. erheblich variierende HPV-Prävalenzen angegeben. Vor diesem
Hintergrund konzentrierte sich die vorliegende Arbeit auf die Untersuchung von
Tumoren der Gaumen- und Zungengrundtonsillen in dem zugrunde liegenden
unselektierten Berliner Patientenkollektiv. Hierbei lag der Anteil der p16 INK4a –positiven
Tumore in der Gesamtkohorte mit 64% im Vergleich mit anderen Studien recht hoch
und variierte hinsichtlich der beiden untersuchten Tumorlokalisationen deutlich. So
waren sogar 73,3% der Tonsillenkarzinome p16 INK4a–positiv, während der Anteil der
p16INK4a–assoziierten Zungengrundkarzinome mit 53,7% geringer ausfiel. In einer
internationalen
multizentrischen
Studie
wurde
der
Anteil
HPV-assoziierter
Oropharynxkarzinome mit 18,3% und für Tonsillenkarzinome gesondert mit 24,7%
angegeben [38]. Die Literaturübersicht von Kreimer et al., ermittelte für Europa 28% und
53
für Nordamerika sogar 47% HPV-positive Oropharynxkarzinome ohne Unterscheidung
der einzelnen oropharyngealen Lokalisationen [54]. In einer US-amerikanischen FallKontrollstudie von Gillison et al. wurde sogar bei 72% der 114 untersuchten
Oropharynxkarzinome HPV-DNA im Tumorgewebe mittels in-situ-Hybridisierung
nachgewiesen [30]. Der lange Zeit postulierte deutliche Unterschied des HPVassoziierten Anteils zwischen Oropharynxtumoren in Nordamerika und Europa
zugunsten des amerikanischen Subkontinents lässt sich nicht uneingeschränkt
aufrechterhalten. So zeigen insbesondere Studien aus Schweden einen deutlichen
Anstieg HPV-positiver Tonsillenkarzinome in den vergangenen Jahrzehnten [70].
Näsman und Mitarbeiter untersuchten retrospektiv 98 Plattenepithelkarzinome der
Gaumenmandeln des Zeitraumes 2003 bis 2007. Die mittels PCR erhobene Quote
HPV-assoziierter Tumore lag hierbei mit 85% sogar noch über dem in dieser Arbeit
ermittelten Anteil p16INK4a–positiver Tonsillenkarzinome. Im Vergleich mit 23% HPVpositiven Tonsillenkarzinomen in den 1970iger, 29% in den 1980iger und 57% in den
1990iger Jahren sowie 68% im Zeitraum 2000-2002 konnte die schwedische
Arbeitsgruppe eine stete Zunahme dieser Entität aufzeigen. Einen ähnlichen Anstieg
erbrachte eine der wenigen Studien, welche ausschließlich die HPV-Prävalenz in
Zungengrundkarzinomen untersuchte [4]. Inwieweit allerdings das sehr unterschiedliche
Alter des aufgearbeiteten Materials Einfluss auf das Ergebnis der Untersuchungen
hatte, bleibt ungewiss. Eine derartige Tendenz kann für die analysierte Berliner Kohorte
in Ermangelung von älteren Untersuchungen jedoch nicht abgeleitet werden. In anderen
europäischen
Studien
wurde
von
weniger
HPV-
bzw.
p16-positiven
Oropharynxkarzinomen berichtet. Eine holländische Arbeit wies mittels Fluoreszenz-insitu-Hybridisierung in 41% der 81 untersuchten Tonsillenkarzinome HPV-DNA nach,
wobei es sich um eine HPV-16-spezifische Technik handelte [34]. Der Anteil p16INK4a–
assoziierter Tumore lag mit 46% etwas höher. Fischer et al. berichteten von ähnlichen
Ergebnissen in deren immunhistologisch untersuchten Schweizer Kohorte, die 40%
p16INK4a–positive Oropharynxkarzinome beinhaltete [21]. Im Gegensatz zu der
vorliegenden Arbeit ergab der Vergleich der beiden anatomischen Unterregionen jedoch
eine höhere Quote p16INK4a–assoziierter Tumore unter den Zungengrundkarzinomen
(50%) als unter den Malignomen der Gaumenmandeln (40%). Für Deutschland
existieren bisher nur sehr wenig veröffentlichte Daten. Klussmann et al. konnten in einer
Kölner Untersuchung von 98 Kopf-Hals-Karzinomen mittels PCR in 26% HPV-DNA
nachweisen [47]. Die höchste Prävalenz bestand unter den 24 Tonsillenkarzinomen mit
54
58%. Nur eines (17%) von 6 Zungengrundkarzinomen war HPV-positiv. Von ähnlichen
Ergebnissen berichten Hoffmann et al., die in der untersuchten Kieler Kohorte einen
Anteil von 53% (21/39) HPV-positive Tonsillenkarzinome ermittelten [40]. Beide
Arbeitsgruppen zeigen eine signifikante Korrelation ihrer PCR-basierenden Ergebnisse
mit dem p16INK4a–Status auf, so dass ein Vergleich mit den vorliegenden Berliner Daten
möglich erscheint. Als Grund für die zum Teil erheblichen Unterschiede der ermittelten
HPV-Prävalenzen werden neben tatsächlichen regionalen Unterschieden die teilweise
kleinen untersuchten Kollektive, unterschiedliche Materialien und Nachweismethoden
sowie ungenaue Angaben zur untersuchten anatomischen Region angeführt [20, 39,
95, 97]. Da für die Übertragung einer HPV-Infektion auch oral-genitale Sexualpraktiken
angenommen
werden,
sind
ethno-geographische
Ungleichheiten
sexueller
Gewohnheiten in verschiedenen Kulturen ebenso denkbar [30]. Ob der Abweichung der
in der vorliegenden Arbeit für Berlin ermittelten Zahlen zu den beiden angeführten
deutschen Untersuchungen eine möglicherweise spezielle Bevölkerungsstruktur oder
eine regionale Konzentration prädisponierender Lebensformen und soziokultureller
Risikofaktoren zugrunde liegen, kann derzeit nur spekuliert werden.
Nach Gillison et al. unterscheiden sich HPV-assoziierte Kopf-Hals-Karzinome von den
HPV-negativen nicht nur durch molekulargenetische Merkmale sondern auch
histopathologisch sowie durch klinische Parameter und ein divergentes Risikoprofil [30].
So wird vielfach bei HPV-positiven Kopf-Hals-Karzinomen eine basaloide und auch
schlecht differenzierte Morphologie beobachtet [1, 34, 104]. In dieser Untersuchung war
eine derartige Tendenz ebenso erkennbar, obgleich ca. 80% der Tumore eine mäßige
Differenzierung
(G2)
sowie
das
histologische
Bild
eines
klassischen
Plattenepithelkarzinoms aufwiesen. Dennoch waren allein 17 (81%) der 21 schlecht
differenzierten Karzinome und sogar 17 (94%) der 18 Tumore mit einer basaloiden
Morphologie p16INK4a–positiv. Auch wenn eine schlechtere Differenzierung eines
Tumors häufig mit einem rascheren Wachstum assoziiert ist, konnte in der vorliegenden
Untersuchung hinsichtlich des T-Stadiums kein nennenswerter Unterschied zwischen
den beiden im p16INK4a–Status divergenten Gruppen festgestellt werden. Dagegen
zeigten die p16INK4a–positiven Karzinome meist eine wesentlich fortgeschrittenere
Lymphknotenmetastasierung als die Vergleichsgruppe. Diese Beobachtung steht im
Einklang mit Ergebnissen von Hafkamp et al., die in ihrer Studie für die signifikant
kleineren HPV-assoziierten Tonsillenkarzinome eine etwas ausgeprägtere zervikale
Lymphknotenmetastasierung aufzeigen konnten und daraus eine frühzeitige Tendenz
55
zur regionalen Metastasierung für HPV-positive Tumore ableiteten [34]. Im Gegensatz
hierzu fanden anderer Autoren keine Korrelation von N-Stadium und HPV- bzw.
p16INK4a–Status [21, 27].
Den vielfach erwähnten Trend, dass HPV-positive Tumorpatienten jünger sind als die
Vergleichsgruppe [66, 70, 94], konnten wir in der dieser Arbeit zugrunde liegenden
Kohorte nicht beobachten. So lag das Durchschnittsalter der p16 INK4a–assoziierten
Gruppe mit annähernd 62 Jahren sogar noch knapp ein Jahr über dem der p16 INK4a–
negativen. Trotz des Postulates zweier verschiedener Tumorentitäten, fand sich bei den
in der vorliegenden Studie untersuchten Patienten hinsichtlich der konsumierten Noxen
in der Mehrzahl das klassische Risikoprofil. So bestand in über 80% eine aktuelle
(61,4%) oder ehemalige (19,3%) Raucheranamnese und knapp die Hälfte der Patienten
gab regelmäßigen Alkoholkonsum oder sogar eine Alkoholkrankheit an. Dieses
überrascht auf den ersten Blick insofern, da nahezu Zweidrittel der Gesamtkohorte p16
INK4a
–positiv war. Die genauere Betrachtung zeigt jedoch die Tendenz einer inversen
Korrelation zwischen p16INK4a–Status und Tabak- und Alkoholkonsum. So waren alle
Nichtraucher p16INK4a–positiv und die Mehrzahl der Raucher ohne eine p16
INK4a
–
Assoziation. Ähnlich verhielt es sich bezüglich der Alkoholanamnese. Diese Ergebnisse
stehen mit den Beobachtungen einer Vielzahl von Autoren in Übereinstimmung [27, 33,
35, 49, 84]. So berichten Gillison et al., dass die Wahrscheinlichkeit eines negativen
HPV-Status mit der zunehmenden Anzahl an Raucherjahren anstieg bzw. sich mit der
zunehmenden Anzahl an Jahren der Nikotinkarenz wieder reduzierte [30]. Auch in der
vorliegenden Untersuchung zeigte sich bei ehemaligen Rauchern, die angaben länger
als zehn Jahre nicht mehr zu rauchen, in nahezu 82% ein positiver p16INK4a–Status.
Möglicherweise liegt der in dieser Arbeit nachgewiesenen hohen Prävalenz sowohl der
p16INK4a–Positivität als auch des Nikotin- und Alkoholabusus ein synergistischer Effekt
in der Pathogenese der Oropharynxkarzinome zugrunde und ist nicht Ausdruck einer
strengen Trennung zweier Entitäten. Nach einer experimentellen Untersuchung ergab
die Tabak- und Alkoholexposition von durch HPV 16 oder 18 immortalisierte Zellinien
menschlicher Keratozyten substantiell größere genetische Veränderungen, die zu einer
Transformation führten, als dieses bei durch Niedrig-Risiko-HPV-Typen oder gar nicht
infizierte Keratozyten der Fall war [27]. In einer Studie von Schwarz et al. bestand für
HPV-16-seropositive Raucher ein 15-fach erhöhtes Risiko an einem Kopf-HalsKarzinom zu erkranken, während bei HPV-16-seronegativen Rauchern ein solches
Risiko nur um das 5-fache im Vergleich zu seronegativen Nichtrauchern erhöht war
56
[88]. Einen derartigen Synergismus konnten D’Souza und Mitarbeiter in ihrer FallKontroll-Studie jedoch nicht aufzeigen [16].
Es wird im Allgemeinen davon ausgegangen, dass schon wegen der alkohol- und
tabakassoziierten Komorbiditäten neben dem krankheitsspezifischen gerade das
Gesamtüberleben für diese Patientenklientel reduziert ist [29]. Des Weiteren besteht
aufgrund einer Feldkanzerisierung für Patienten mit einer Raucher und /oder
Alkoholanamnese ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Zweitkarzinomen [62].
Gleichzeitig wird Kopf-Hals-Karzinomen, insbesondere im Bereich des Oropharynx, in
welchen HPV-DNA nachweisbar ist bzw. welche als p16INK4a-positiv klassifiziert werden,
eine signifikant bessere Prognose im Vergleich mit HPV- bzw. p16INK4a–negativen
Tumoren nachgesagt [19, 21, 57, 66, 82, 83, 103]. In einer Meta-Analyse von Ragin et
al. konnte für HPV-positive Kopf-Hals-Karzinome eine Reduktion des Sterberisikos um
18%, krankheitsspezifisch sogar um 38% aufgezeigt werden. Allein bezogen auf
Oropharynxkarzinome wurde sogar eine Reduktion um 28% bzw. 49% ermittelt [79].
Strome et al. beobachteten keine signifikante HPV-assoziierte Prognoseverbesserung
der untersuchten Tonsillenkarzinome [94]. Umso interessanter ist daher die Analyse der
dieser Arbeit zugrunde liegenden Kohorte hinsichtlich der Prognose aufgrund der
bereits o.g. hohen Koexistenz von klassischen Risikofaktoren und einem positiven
p16INK4a–Status. Zwar war das progressionsfreie Überleben der Nichtraucher im
Vergleich zu Patienten mit einer Raucheranamnese im Nachbeobachtungszeitraum
insgesamt besser, jedoch ergab sich diesbezüglich keine Signifikanz (p=0,304). Ähnlich
verhielt
es
sich
im
Hinblick
auf
die
Trinkgewohnheiten.
Patienten
ohne
Alkoholanamnese waren in 78% der Fälle rezidivfrei, während dieses 71% bzw. 60,9%
der Patienten mit regelmäßigem Alkoholkonsum bzw. einer Alkoholkrankheit waren.
Dagegen konnte bezogen auf die Prognose in Abhängigkeit von dem p16 INK4a–Status
ein signifikanter Unterschied aufgezeigt werden. 79% der p16INK4a–assoziierten und nur
52% der p16INK4a–negativen Tumore überlebten 3 Jahre progressionsfrei (p=0,001).
Noch deutlicher war der Unterschied im Gesamtüberleben (78% vs. 39%, p<0,001).
Auch in der multivariaten Analyse war der p16 INK4a–Status neben dem Tumorstadium
der einzige unabhängige prognostische Faktor. Die vorliegende Untersuchung ergab,
dass p16INK4a–positive Patienten ungeachtet ihrer Rauch- und Trinkgewohnheiten ein
signifikant besseres progressionsfreies und Gesamtüberleben als die p16INK4a–negative
Vergleichsgruppe aufwiesen. Dieses erscheint zusätzlich vor dem o.g. Hintergrund
einer bereits meist ausgeprägteren Lymphknotenmetastasierung in der Gruppe der
57
p16INK4a–assoziierten Tumore bemerkenswert. Diese Ergebnisse stimmen teilweise mit
den
Beobachtungen
von
Hafkamp
et
al.
überein,
die
bei
einer
mittleren
Nachbeobachtungszeit von 30 Monaten ein signifikant besseres krankheitsspezifisches
als auch Gesamtüberleben der HPV-positiven Tonsillenkarzinome aufzeigen konnten
[34]. Bei hochgradiger Korrelation des mittels Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung
ermittelten HPV-Status mit dem p16
INK4a
–Status waren die Überlebensanalysen
hinsichtlich der beiden Stratifizierungen vergleichbar. Im Gegensatz zur vorliegenden
Studie waren jedoch in der multivariaten Analyse die Rauchgewohnheiten neben der
Tumorgröße
der
wichtigste
prognostische
Faktor.
Alkoholkonsum
und
Lymphknotenstatus hatten in Übereinstimmung mit dieser Arbeit keinen Vorhersagewert
im Hinblick auf das Überleben. Ähnlich berichten Lindquist und Mitarbeiter von einer
günstigeren Prognose bei HPV-Prävalenz in den untersuchten Tonsillenkarzinomen
ungeachtet
der
ausgeprägteren
Lymphknotenmetastastasierung
als
in
der
Vergleichsgruppe [59]. Aber auch in dieser schwedischen Studie zeigte sich anders als
in der vorliegenden Untersuchung ein besseres Überleben für HPV-positive
Nichtraucher als für Raucher unabhängig von deren HPV-Status. Auch eine
retrospektive Analyse von 19 Zungengrundkarzinomen konnte in Einklang mit den
vorliegenden Ergebnissen ein signifikant besseres Überleben der HPV-positiven im
Vergleich mit den HPV-negativen Tumoren aufzeigen [13]. Bemerkenswert erscheint,
dass nach Angabe der Autoren das Tumorstadium keinen Einfluss auf die
Überlebensrate hatte.
Verschiedene Hypothesen werden für das verbesserte Überleben HPV-assoziierter
Kopf-Hals-Karzinome vorgeschlagen. Unter anderem scheint die virusinduzierte
Herabsetzung von p53 funktionell nicht mit einer noxeninduzierten inaktivierenden p53Mutation gleichgesetzt werden zu können [29] und HPV-positive Tumore weisen
offenbar
eine
intakte
Apoptose
unter
Radiatio
auf
[15].
Dagegen
ergaben
Untersuchungen von Licitra und Mitarbeitern ein verbessertes Überleben für HPVpositive im Vergleich zu HPV-negativen Oropharynxkarzinomen ungeachtet einer
etwaigen p53-Mutation [57].
Hoffmann et al. beobachteten, daß im alleinigen Nachweis von HPV-DNA mittels PCR
keine günstigere Prognose abgeleitet werden konnte [40]. Ein Trend zum besseren
Gesamtüberleben ergab sich erst bei gleichzeitigem Nachweis einer Expression von
E6-
oder
E7-mRNA
und/oder
einer
p16INK4a–Überexpression.
Die
Autoren
schlussfolgerten, dass eine Radiatio sowie Zytostatika die Kapazität der HPV-
58
assoziierten Onkoproteine E6 und E7, mit p53 und pRb zu interagieren, reduzieren, so
dass der Tumor empfindlicher für die Therapie wird.
Untersuchungen von Ang et al. ergaben ein signifikant besseres Überleben sowohl
p16INK4a– als auch HPV-positiver Oropharynxkarzinome im Vergleich mit der p16 INK4a–
bzw. HPV-negativen Vergleichsgruppe unter einer primären kombinierten RadioChemo-Therapie [2]. Auch in einer prospektiven Studie wurde für HPV-positive
Oropharynxkarzinome
eine
wesentlich
höhere
Ansprechrate
auf
eine
Induktionschemotherapie (82% vs. 55%) sowie eine Radio-Chemotherapie (84% vs.
57%) aufgezeigt werden [19].
In der vorliegenden Arbeit konnte durch die multivariate Analyse kein signifikanter
Einfluss der unterschiedlichen Therapieregime in Abhängigkeit von dem p16 INK4a–
Status herausgestellt werden. Bei insgesamt ähnlicher Verteilung der verschiedenen
Behandlungsformen,
einschließlich
chirurgischer
und
nicht-chirurgischer
Therapieregime auf die beiden p16INK4a– divergenten Gruppen scheint der deutliche
Prognosevorteil für die p16INK4a– assoziierten Tumore unabhängig von der Art der
Behandlung. Diese Beobachtung steht im Einklang mit anderen retrospektiven
Untersuchungen, in denen sowohl operative als auch nicht-chirurgische Verfahren in die
Auswertung eingingen [22, 82]. Gerade aber im Hinblick auf die Entscheidung für oder
gegen eine mutilierende Operation oder mögliche Reduktion einer Strahlendosis in
Abhängigkeit von einer primären oder adjuvanten Strahlentherapie bzw. kombinierten
Radiochemotherapie erscheinen prospektive randomisierte Studien, welche hinsichtlich
des HPV- Status sowie der Tumorstadien stratifiziert werden, angezeigt. Die
vorliegende
Arbeit konnte
deutlich machen, dass sich hierfür die
p16 INK4a-
Immunhistologie hervorragend eignet und daher grundsätzlich routinemäßig bei der
histologischen Aufarbeitung von Tonsillen- und Zungengrundkarzinomen angewendet
werden sollte. Es scheint ferner angezeigt, dass das gängige Stagingsystem bei diesen
Tumorlokalisationen um den p16INK4a-Status erweitert werden sollte, da dieser von
eindrucksvollem Vorhersagewert für den Krankheitsverlauf ist.
59
5.
Z u s a m m e nf a s s u n g
Neben den für die Entwicklung von Kopf-Hals-Malignomen anerkannten Risikofaktoren
Tabak- und Alkoholkonsum werden nach jüngeren Untersuchungen zunehmend auch
Humane Papillomaviren vom Hochrisikotyp bei der Karzinomentstehung, v.a. im
Oropharynx mit besonderer Betonung der Gaumen- und Zungengrundmandeln, als
ursächlich angesehen. Auch weil für die HPV-assoziierten Tumore eine z.T. bessere
Prognose als für die durch die klassischen Noxen ausgelösten Karzinome beobachtet
wurde, werden zwei unterschiedliche Entitäten angenommen. Die für die Bestimmung
des
HPV-Status
als
Polymerasekettenreaktion
Goldstandard
ist
für
die
geltende
klinische
Untersuchung
Routinediagnostik
bisher
mittels
nicht
praktikabel. Mehrere vergleichende Studien konnten in dem immunhistochemischen
Nachweis einer Überexpression des zelleigenen Tumorsupressorproteins p16INK4a
einen verlässlichen Ersatzmarker für eine HPV-Prävalenz aufzeigen. Zur Abschätzung
der Inzidenz und Prognose HPV-assoziierter Oropharynxtumore wurde in der
vorliegenden Arbeit im Tumorgewebe von 114 Patienten, bei denen 2005-2009 ein
Tonsillen- (60) bzw. ein Zungengrundkarzinom (54) im Berliner Sankt-Gertrauden
Krankenhaus diagnostiziert worden war, retrospektiv der p16INK4a-Status mittels
monoklonalem Maus-Antikörper bestimmt und dieser mit den zugehörigen klinischen
Parametern sowie dem Krankheitsverlauf korreliert. In Abhängigkeit vom Tumorstadium
sowie der Komorbidität war eine chirurgische und /oder eine strahlen- sowie
chemotherapeutische Behandlung erfolgt. Mittels Logrank-Test und Cox-RegressionsAnalyse wurden die verschiedenen Risikofaktoren hinsichtlich des Einflusses auf die
Krankheitsprognose verglichen. Unter den 114 Patienten hatten 81% eine positive
Raucher- und knapp die Hälfte eine positive Alkoholanamnese. 64% der Tumore, 73%
der Tonsillen- und 54% der Zungengrundkarzinome, waren p16INK4a-positiv. Bei einer
mittleren Nachbeobachtungszeit von 28 Monaten zeigten 31 Patienten einen
Krankheitsprogress bzw. 39 Patienten waren verstorben. Der p16INK4a-Status hatte
einen hochsignifikanten Einfluss auf das Überleben. Nach 3 Jahren lag das
progressionsfreie Überleben bei 79% und 52% (p=0,001) und das Gesamtüberleben bei
78% und 39% (p=0,001) für Patienten mit einem p16INK4a-positiven gegenüber einem
p16INK4a-negativen Tumor. In der Cox-Regressions-Analyse waren lediglich der
p16INK4a-Status und das Tumorstadium unabhängige prognostische Faktoren. Ein
60
positiver p16INK4a-Status war ungeachtet der Raucher- und Alkoholanamnese ein
günstiger Prognoseparameter. Die vorliegende Arbeit zeigt eindrucksvoll, dass durch
ein einfaches immunhistologisches Verfahren zwei insbesondere hinsichtlich der
Prognose divergente Gruppen unter den Tonsillen- und Zungengrundkarzinomen
differenziert werden können und diese Methode daher grundsätzlich bei der
histologischen Aufarbeitung von Tonsillen- und Zungengrundkarzinomen Anwendung
finden sollte.
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73
7 . Ab b i l d un g s ve r z e i c h ni s
Abb. 1 - Rauchen und/oder Alkohol ............................................................................... 17
Abb. 2 - Verteilung der T-Stadien / Tumorlokalisation ................................................... 19
Abb. 3 - Verteilung der N-Stadien / Tumorlokalisation ................................................... 19
Abb. 4 - Verteilung der M-Stadien / Tumorlokalisation .................................................. 19
Abb. 5 - Verteilung der Tumorstadien / Tumorlokalisation ............................................. 20
Abb. 6 - Anzahl histologisch nachgewiesener zervikaler Lymphknotenmetastasen ...... 22
Abb. 7 - p16INK4a-Immunhistologie, Plattenepithelkarzinom der Tonsille, diffus p16INK4apositive Tumorzellnester ................................................................................................ 24
Abb. 8 - p16INK4a-Immunhistologie, gering verhornendes Plattenepithelkarzinom der
Tonsille p16INK4a -negativ ............................................................................................... 24
Abb. 9 - p16INK4a-Status / Tumorlokalisation .................................................................. 26
Abb. 10 - p16INK4a-Status / Patientengeschlecht ............................................................ 26
Abb. 11 – p16INK4a-Status / Raucheranamnese ............................................................. 27
Abb. 12 - p16INK4a-Status / Alkoholanamnese ................................................................ 28
Abb. 13 - p16INK4a-positive Tumore / N-Stadium ............................................................ 30
Abb. 14 - p16INK4a-negative Tumore / N-Stadium........................................................... 30
Abb. 15 - p16INK4a-positive Tumore / Tumorstadium ...................................................... 31
Abb. 16 - p16INK4a-negative Tumore / Tumorstadium..................................................... 32
Abb. 17 - p16INK4a-Immunhistologie, zystische Lymphknotenmetastase, diffus p16INK4apositiv ............................................................................................................................ 34
Abb. 18 - Therapieverteilung ......................................................................................... 35
Abb. 19 - Therapieverteilung / p16INK4a-Status .............................................................. 36
Abb. 20 - Therapieverteilung / Tumorlokalisation .......................................................... 38
Abb. 21 - Therapieergebnis / Tumorlokalisation ............................................................ 40
Abb. 22 - Therapieergebnis / Raucheranamnese .......................................................... 40
Abb. 23 - Therapieergebnis / Alkoholanamnese ............................................................ 41
Abb. 24 - Verlauf / p16INK4a-Status ................................................................................. 44
Abb. 25 - Überleben / Tumorlokalisation ....................................................................... 45
Abb. 26 - Überleben / Raucheranamnese ..................................................................... 46
Abb. 27 - Überleben / Alkoholanamnese ....................................................................... 46
Abb. 28 - Überleben / p16INK4a-Status............................................................................ 47
Abb. 29 - Überleben / Tumorlokalisation und p16INK4a-Status ........................................ 48
74
Abb. 30 – Progressionsfreies Überleben in Abhängigkeit vom p16INK4a-Status ............. 49
Abb. 31 – Gesamtüberleben in Abhängigkeit vom p16INK4a-Status ................................ 49
Abb. 32 – Progressionsfreies Überleben in Abhängigkeit von p16INK4a-Status und
Rauchen/Alkohol ........................................................................................................... 50
Abb. 33 – Gesamtüberleben in Abhängigkeit von p16INK4a-Status und Rauchen/Alkohol
...................................................................................................................................... 50
75
8.
T a be l l e n v e r z e i c h ni s
Tab. 1 - TNM-Klassifikation der Oropharynxkarzinome ................................................... 6
Tab. 2 - UICC-Tumorstadien ........................................................................................... 7
Tab. 3 - Tumorlokalisation / Geschlecht ........................................................................ 16
Tab. 4 - Raucheranamnese / Geschlecht ...................................................................... 17
Tab. 5 - Alkoholanamnese / Geschlecht ........................................................................ 17
Tab. 6 - Verteilung der TNM-Stadien / Tumorlokalisation .............................................. 18
Tab. 7 - Verteilung der Tumorstadien / Tumorlokalisation ............................................. 20
Tab. 8 - Histologieverteilung .......................................................................................... 21
Tab. 9 - Histologisches Grading .................................................................................... 21
Tab. 10 - p16INK4a-Status der Primärtumore .................................................................. 23
Tab. 11 - p16INK4a-Status / Histologie............................................................................. 25
Tab. 12 - p16INK4a-Status / Raucheranamnese .............................................................. 27
Tab. 13 - p16INK4a-Status / Alkoholanamnese ................................................................ 28
Tab. 14 - p16INK4a-Status / T-Stadium ............................................................................ 29
Tab. 15 - p16INK4a-Status / N-Stadium ........................................................................... 29
Tab. 16 - p16INK4a-Status / Tumorstadium ..................................................................... 31
Tab. 17 - p16INK4a-Status der Halslymphknotenmetastasen .......................................... 32
Tab. 18 - Halslymhknotenmetastasen: p16INK4a-Status / extrakapsuläre Ausdehnung .. 33
Tab. 19 - Therapieverteilung.......................................................................................... 35
Tab. 20 - Therapieverteilung / p16INK4a-Status ............................................................... 36
Tab. 21 - Operative Therapie / p16INK4a-Status .............................................................. 37
Tab. 22 – Strahlentherapie / p16INK4a-Status ................................................................. 37
Tab. 23 – Chemotherapien / p16INK4a-Status ................................................................. 38
Tab. 24 - Therapieverteilung / Tumorlokalisation / p16INK4a-Status ................................ 38
Tab. 25 - Therapieergebnis ........................................................................................... 39
Tab. 26 - Therapieergebnis / p16INK4a-Status ................................................................ 41
Tab. 27 - Verlauf / Tumorlokalisation ............................................................................. 42
Tab. 28 - Verlauf / Raucheranamnese ........................................................................... 43
Tab. 29 - Verlauf / Alkoholanamnese ............................................................................ 43
Tab. 30 - Verlauf / p16INK4a-Status ................................................................................. 44
Tab. 31 - Überleben / p16INK4a-Status ............................................................................ 47
76
9.
E r k l ä r un g
Ich, Andre Zakarneh, erkläre, dass ich die vorgelegte Dissertation mit dem Thema:
„Inzidenz und Prognosep16INK4a-assoziierter Tonsillen- und Zungengrundkarzinome
in einer unselektierten Patientenkohorte in Berlin“ selbst verfasst und keine anderen
als die angegebenen Quellen und Hilfsmittel benutzt, ohne die (unzulässige) Hilfe
Dritter verfasst und auch in Teilen keine Kopien anderer Arbeiten dargestellt habe.
Datum
Unterschrift
77
10.
D a nk s a g un g
Mein Dank gilt in erster Linie Herrn Prof. Dr. med. Ulrich Keilholz für die Überlassung
des Themas und die ausgezeichnete Betreuung. Sein erfrischendes Engagement sowie
die stets unkomplizierte Resonanz und konstruktive Kritik haben mich fortwährend
motiviert und die zügige Fertigstellung dieser Arbeit ermöglicht.
Des Weiteren bedanke ich mich herzlich bei Frau Dr. med. Ulrike Zimmermann und
Frau Dr. med. Katharina Wölke, die die immunhistochemischen Untersuchungen
durchgeführt haben und mir mit der Beantwortung meiner histopathologischen Fragen
eine große Hilfe waren.
Zudem danke ich Frau Bettina Pehle für deren Erläuterung der immunhistochemischen
Färbung.
Für die tatkräftige Unterstützung bei der statistischen Auswertung der Ergebnisse dieser
Arbeit möchte ich mich herzlich bei Frau Dr. med. Maren Knödler bedanken.
Ferner gilt ein großer Dank meinem Chef, Herrn Prof. Dr. med. Oliver Kaschke, der mir
immer die nötige Freiheit zur fachlichen Weiterentwicklung gewährte und gleichzeitig
stets als letzte ratgebende Instanz zur Verfügung stand. Die Durchsicht des
Manuskriptes sowie die gedanklichen Anstöße waren sehr hilfreich.
Des Weiteren möchte ich meinem Freund Ulf Szatkowski für die Hilfe bei der
endgültigen Formgebung dieser Arbeit sowie den fortwährend moralischen Beistand
danken.
Mein innigster Dank gilt meiner Frau Silke für ihre allumfassende Unterstützung,
Aufmunterung , insbesondere ihre Geduld und ihr Verständnis.
78
11.
L e be ns l a uf
Mein Lebenslauf wird aus datenschutzrechtlichen Gründen in der elektronischen
Version meiner Arbeit nicht veröffentlicht.
79
12.
V or a b v e r öf f e nt l i c h u n ge n
Zakarneh A. Humane Papillomaviren in der HNO. Vortrag, Frühjahrstagung 2011 der
Oto-laryngologischen Gesellschaft zu Berlin am 5.3.2011
Zakarneh
A.
Inzidenz
und
Prognose
p16-assoziierter
Tonsillen-
und
Zungengrundkarzinome in einer unselektierten Patientenkohorte in Berlin. Vortrag,
82.Jahresversammlung der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde,
Kopf- und Hals-Chirurgie e.V. 2.-5.6.2011, Freiburg
Knoedler M, Zakarneh A, Zimmermann U, Woelke K, Kaschke, O, Keilholz U. Effects of
human papillomavirus (HPV) and other potential risk factors on survival in patients with
oropharyngeal cancer. Postervortrag, ASCO Annual Meeting 3.-7.6.2011, Chicago, IL,
USA
Kaschke O, Zimmermann U, Woelke K, Knoedler M, Keilholz U, Zakarneh A. HPV and
other risk factors – oropharyngeal tumor survival. Postervortrag, American Academy of
Otolaryngology, Head and Neck Surgery Annual Meeting 11.-14.9.2011, San Francisco,
CA, USA.
80
Anhang
Elektronischer Fragebogen
1.
Daten zum Patienten selbst:
- Geburtsdatum
- Geschlecht
2.
Alter zum Zeitpunkt der Diagnosestellung
3.
Nikotinanamnese:
- Nichtraucher
- Raucher
- ehemaliger Raucher
Anhand der standardisierten Anamnesebögen konnte lediglich zwischen
Rauchern
und
Nichtrauchern
sowie
ehemaligen
Rauchern,
die
eine
Nikotinabstinenz von 10 Jahren oder länger zum Zeitpunkt der Erstdiagnose
angegeben
hatten,
unterschieden
werden.
Aussagen
zu
sogenannten
Packungsjahren waren aus den Krankenunterlagen nur unregelmäßig zu
erfassen und wurden daher in die Untersuchung nicht mit einbezogen.
4.
Alkoholkonsum:
- nie / selten
- regelmäßig
- (trockene/-r) Alkoholiker/-in
Als regelmäßiger Alkoholabusus wurden Angaben von einem Alkoholkonsum von
mehreren Gläsern Bier, Wein oder Schnaps täglich oder an jedem / nahezu
jedem Wochenende gewertet. Davon gesondert aufgeführt wurden Patienten aus
deren Anamnese oder aus deren klinischem / stationärem Verlauf eine
Alkoholkrankheit ersichtlich war.
5.
Zweitmalignom(e):
- ja / nein
- synchron / metachron
- Lokalisation
Es wurde eruiert, ob weitere Tumorerkrankungen vorbestanden oder zeitgleich
auftraten. Hierbei war von besonderem Interesse, ob Zweit-Karzinome im
Bereich des oberen Aerodigestivtraktes bestanden oder im Rahmen der
Panendoskopie und Bildgebung diagnostiziert werden konnten.
81
6.
Tumorlokalisation:
- Tonsille / Zungengrund
- links / rechts / beidseitig / mittig
7.
Tumorhistologie:
- Plattenepithelkarzinom / lymphoepitheliales Karzinom
- Subtyp (verhornend, nicht verhornend, basaloid)
- Differenzierungsgrad / Grading (gut, mäßig, schlecht, undifferenziert)
- Resektionsstatus im Falle einer OP (R0, R1, R2, Rx)
- Lymphangioinvasion (L0, L1, Lx)
- Veneninvasion (V0, V1, Vx)
8.
Ursprung der Histologie:
- Biopsie / Tumorexzidat
Zur Einschätzung des Umfanges der histologischen Untersuchung wurde
unterschieden, ob der feingewebliche Befund auf einer meist kleinen Biopsie
oder Aufarbeitung des gesamten Tumorpräparates beruht.
9.
Lymphknotenstatus:
- klinisch (c) / pathohistologisch (p) bestimmt
- Nachweis / kein Nachweis von LK-Filiae
- max. Größe etwaiger LK-Filiae
- zystische / nichtzystische LK-Filiae
- Anzahl der Lymphknotenmetastasen (0 - )
- extrakapsuläre Ausbreitung
Die Beurteilung des Lymphknotenstatus erfolgte anhand der klinischen und
radiologischen
Befunde
(CT/MRT)
und
im
besten
Fall
durch
eine
pathohistologische Untersuchung anhand des im Rahmen einer Neck dissection
gewonnen Materials. Die Zuverlässigkeit der Befundsicherung wurde durch die
entsprechende Unterscheidung (c / p) kenntlich gemacht. Gleiches gilt für die
Ermittlung
des
maximalen
Durchmessers
der
größten
nachweisbaren
Lymphknotenmetastase. Zusätzlich wurde der bei zervikalen Metastasen von
Tonsillenkarzinomen häufig beobachtete zystische Aspekt beurteilt. War eine
Ausräumung
der
nachgewiesenen
Halslymphknoten
erfolgt,
Lymphknotenmetastasen
wurde
sowie
die
Anzahl
eine
der
etwaige
lymphknotenkapselüberschreitende Ausdehnung in die Auswertung eingebracht.
82
11.
Tumorstaging:
- TNM
- Tumorstadium
Die Tumorstadien wurden gemäß der zum Zeitpunkt der Diagnosestellung
aktuellen TNM-Klassifikation (UICC 2002) eingeteilt. Gleiches gilt für das sich
daraus abgeleitete Tumorstadium. Die Zuverlässigkeit der Befundsicherung
wurde
ebenfalls
durch
eine
Differenzierung
von
klinischer
(c)
und
pathohistologischer (p) Stadieneinteilung aufgezeigt.
12.
p16-Status d. Primärtumors:
- negativ / positiv
- nukleär / zytoplasmatisch / nukl. u. cytopl.
Die p16 (INK4A)-Überexpression im Primärtumorgewebe wurde hinsichtlich des
Nachweises im Zellkern, im Zytoplasma oder in beidem unterschieden.
13.
p16-Status d. LK-Metastasen:
- s. o.
Waren im Rahmen einer erfolgten Neck dissection Lymphknotenmetastasen
nachgewiesen worden, wurden diese ebenso auf einen p16-Nachweis überprüft.
14.
p16-Status d. Rezidives:
- s. o.
Hatte sich im Verlauf ein Rezidiv entwickelt und wurde dieses histologisch
gesichert,
erfolgte auch an diesem Gewebe eine Überprüfung des p16-Status, um einen
Vergleich mit dem ursprünglichen Tumor durchzuführen.
15.
Therapie:
- ausschließlich OP / OP u. adjuvante Strahlentherapie
- OP u. adjuvante Radio-Chemo-Therapie / primäre Radiatio
- primäre Radio-Chemo-Therapie / palliative Therapie / keine Therapie
Zum Vergleich der Krankheitsverläufe wurden deren zugrunde liegenden
unterschiedlichen Behandlungsregime erfasst.
16.
Art der Operation:
- keine / ausschließlich Tumorresektion (TR) /
- TR und Neck dissection (ND) einseitig /
- TR und ND beidseitig
83
Zur Abschätzung des Umfanges der operativen Behandlung wurde diese wie o.g.
aufgeschlüsselt. Das spezielle operative Verfahren (transorale laserchirurgische
Tumorresektion vs. offenem Zugang, mit oder ohne Rekonstruktion) wurde nicht
weiter unterschieden, da dieses nicht Gegenstand der vorliegenden Arbeit sein
soll.
17.
Strahlentherapie:
- nicht erfolgt / erfolgt / empfohlen aber abgelehnt / abgebrochen
- Strahlendosis in Gray
Das Ausmaß der Strahlentherapie wurde durch die Angabe der Strahlendosis
festgelegt. Eine Unterscheidung der applizierten Einzeldosen erfolgte nicht.
Aufgrund von z.T. undetaillierten Therapieberichten gingen Angaben zu
akzelerierter oder hyperfraktionierter Applikationsform ebenso nicht in die
Untersuchung ein.
18.
Zytostatika:
- Cisplatin (CP) / 5-Fluorouracil (5-FU) / CP + 5-FU /
- Mitomycin + 5-FU / Cetuximab
- Anzahl der verabreichten Zyklen
19.
Therapieausdauer:
- Therapie (TH) abgeschlossen / TH unterbrochen / TH abgebrochen
20.
Therapieergebnis:
- komplette Remission / partielle Remission / Konstanz / Progression
Nach abgeschlossener Therapie erfolgte spätestens nach 3 Monaten ein
Restaging, welches immer ein CT/MRT des Kopf-Hals-Bereiches beinhaltete. In
87 v. 115 Fällen (75,6%) wurde im Verlauf zur Beurteilung des Lokalbefundes
eine
endoskopische
Untersuchung
in
Narkose
mit
erneuter
Gewebeprobengewinnung durchgeführt.
21.
Rezidiv:
- Rezidiv / kein Rezidiv
- lokales R. / regionäres R. / R. in Form von Fernmetastase(n)
- Zeitpunkt des Rezidives in Monaten nach Therapieende
22.
Exitus letalis:
- Pat. lebt / Pat. tumor- bzw. therapieassoziiert verstorben /
- Pat. tumorunabhängig verstorben
o etwaiges Sterbedatum
84
23.
Nachbeobachtungszeit
Die
Nachbeobachtungszeit
wurde
in
Monaten
nach
Abschluss
der
Primärbehandlung angegeben.
24.
Überleben
Das Überleben wurde in Monaten nach Erstdiagnose des Primärtumors
festgelegt.
85