Ein ophthalmologisches Problem
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LERNEN 380 Abnahme der Sehkraf t mit neuer Verschlechterung Ein ophthalmologisches Problem Vladimir Sibalic, Daniel Mojon Ein fallbezogener Austausch zwischen Hausarzt und Spezialist. Die Patientenkonsultation in der Hausarztpraxis Eingenommene Medikamente Hauptsymptome Steroide bei Bedarf. ACE-Hemmer; Paracetamol bei Bedarf; ein Benzodiazepin zum Schlafen; eine Inhalationstherapie ohne Eine 77-jährige Patientin berichtet über eine seit zwei Jahren schleichende Abnahme der Sehkraft mit ver- Untersuchungen und Befunde schwommenem Sehen. Seit einigen Tagen ist es am linken Auge zu einer Verschlechterung gekommen. Visus unkorrigiert Rechts 0,4, links 0,2. Anamnese Die Patientin berichtet über Schwierigkeiten beim Symptombezogener Status Lesen trotz Lesebrille, besonders in der Dunkelheit. Augenbrauen und Wimpern unauffällig, kein Lagoph- Gesichter erkenne sie nicht mehr deutlich, die Farben thalmus, keine Ptose, Pupillen isokor, regelrechte Pu- seien blasser geworden. Mit dem linken Auge habe sie pillenreaktion auf Lichtreiz beidseits, kein Nystagmus, seit einigen Tagen verzerrtes Sehen und eine noch kein Schielen. schlechtere Gesichtserkennung als früher festgestellt. Das Pupillenrot erscheint im Brückner-Durchleuch- Sie habe keine Schmerzen und keine Doppelbilder. tungstest homogen. Begleiterkrankungen Spaltlicht im Ophthalmoskop Fingerpolyarthrosen; Kyphose; arterielle Hypertonie; Keine Linsentrübung; Fundus: Papille vital und scharf, Osteoporose; Asthma bronchiale. farblich unruhiger Fundus im Makulabereich rechts Normalbefund Metamorphopsien Abbildung 1: Der Amsler-Gitter-Test. PRIMARYCARE – DIE SCHWEIZERISCHE ZEITSCHRIFT FÜR HAUSARZTMEDIZIN 2015;15(21):380–382 LERNEN 381 mit Drusen und links neben Drusen mit Blutung, die Nach der Überweisung an den Spezialarzt Blutgefässe imponieren nicht pathologisch. Im Amsler-Gitter links Metamorphopsien, rechts je- Untersuchungen und Befunde doch keine (Abb. 1). Die Untersuchung des Hausarztes mit dem Ophthalmo- Klinische Untersuchungen als rechts vermindert, die Netzhaut weist beidseits Blutdruck: 135/85 mm Hg, Puls 85/min regelmässig. Drusen auf, links zusätzlich eine Makulablutung. skop kann bestätigt werden. Der Visus ist links mehr Die Fundoskopie zeigt weisslich-gelbliche Drusen als si- Laboruntersuchungen cheren Ausdruck der trockenen Makuladegeneration. Blutzucker: 5,5 mmol/l Differentialdiagnose In Frage kommt am ehesten die trockene Makula- Überlegungen des Hausarztes degeneration mit zusätzlich einer feuchten Form links. Es handelt sich hier nicht um «normale» Alterserschei- Eine Katarakt kann durch den symmetrischen Rot- nungen wie z.B.: verminderte Kontrastempfindlich- reflex im Brückner-Durchleuchtungstest und den keit, verlangsamte Anpassung an Helligkeitsunter- fehlenden Trübungen im Spaltlicht ausgeschlossen schiede, gestörtes Farbsehen (Zapfen), reduziertes werden. Für eine diabetische Makulopathie fehlen Zei- Dämmerungssehen (Stäbchen), erhöhte Blendemp- chen einer diabetischen Retinopathie an der restlichen findlichkeit. Die Einseitigkeit der Veränderung lässt Netzhaut. aufhorchen, ebenso die rasche Verschlechterung nach Bei der trockenen Form der Makuladegeneration tritt einem schleichenden Verlauf. Aufgrund der zentralen eine langsame beidseitige schmerzlose Sehverminde- Verzerrungen auf dem Amsler-Gitter und dem fundo- rung auf, die bis zum Verlust der Lesefähigkeit führen skopischen Befund muss es sich um einen Prozess han- kann. deln, der die Makula betrifft: degenerativ? diabetisch? Bei einer akuten Visusverschlechterung, die meist erst vaskulär? Eine Netzhautablösung kommt bei fehlen- einseitig auftritt und oft mit Metamorphopsien ver- den Blitzen und beim vorliegenden fundoskopischen gesellschaftet ist, liegt der Verdacht einer feuchten Befund kaum in Frage, ebenso wenig eine Glaskörper- Makuladegeneration nahe. abhebung oder eine Katarakt. Eine hausärztliche Be- Eine Katarakt tritt im Gegensatz dazu häufig beidseits handlung ist hier nicht möglich. auf, wobei deren Ausprägung durchaus asymmetrisch Weitere Schritte können. Binokular bedeutet, dass die Diplopie ver- Ich melde die Patientin beim Augenarzt an mit der schwindet, wenn man das eine oder das andere Auge sein kann und monokulare Doppelbilder bestehen Bitte um eine Konsultation binnen weniger Tage. abwechselnd einzeln abdeckt. Die binokulare Diplopie ist beim älteren Patienten oft Ausdruck einer Augenmuskelparese. Eine Gesichtsfeldprüfung kann hilfreich sein, um die Differentialdiagnosen einzuengen. Eine einfache Prüfung kann durch «Fingerzählen» in den vier Quadranten erfolgen. Die Gesichtsfeldprüfung wird deutlich sensitiver, wenn ein grosses, rotes Objekt der Reihe nach in allen vier Quadranten gezeigt und gefragt wird, ob die Farbe überall gleich satt erkannt werde. Homonyme Defekte entstehen durch retrochiasmale Sehbahndefekte und sind im Alter oft durch Insulte bedingt. Im Gegensatz dazu sind heteronyme, binasale Ausfälle oft Zeichen eines fortgeschrittenen, chronischen Glaukoms und bitemporale Defekte weisen auf eine Chiasmakompression hin. Bei den Diabetikern ist eine schmerzlose Erblindung als Folge rezidivierender Glaskörperblutungen, retinaler Ischämie oder einer Traktionsamotio bekannt. Der Fundusreflex ist abgeschwächt oder verschwindet gänzlich. Wenn die Patientin das Licht des Ophthalmo- Abbildung 2: Fundoskopie. PRIMARYCARE – DIE SCHWEIZERISCHE ZEITSCHRIFT FÜR HAUSARZTMEDIZIN 2015;15(21):380–382 LERNEN 382 bereits im Ophthalmoskop erahnt werden. Kommentar zum Vorgehen des Hausarztes aus Sicht des Spezialarztes Diagnose Was hätte der Hausarzt noch tun können? Altersabhängige Makuladegeneration (AMD), rechts – Eine gute kardiovaskuläre Einstellung, vor allem skops fixiert, kann die anormale Struktur der Makula Das Vorgehen des Hausarztes war korrekt. trocken, links neu auch feucht. des Blutdruckes, kann vermutlich ein Fortschreiten der altersbedingten Makuladegeneration positiv Therapie beeinflussen. Die Therapiemöglichkeiten sind begrenzt, wobei die Wie dringlich ist die Überweisung? feuchte Makuladegeneration heute relativ gut be- – Nicht dringend, innerhalb einer Woche, wenn die handelbar ist! Die trockene Form kann konservativ Visusabnahme Tage zurückliegt. empirisch mit Vitaminen, Antioxidanzien und Mine- – Achtung: Bei einer akuten Visusabnahme in den ralstoffen behandelt werden, wobei die Wirkung dieser letzten 24 Stunden kann der Hausarzt weitere Pa- Behandlungsmodalitäten noch nicht 100%ig ist. Die thologien wie z.B. einen Gefässverschluss nicht aus- feuchte Form wird mit Laserphotokoagulation oder schliessen. In solchen Fällen ist eine Überweisung intravitrealen Injektionen von Anti-VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) behandelt. Damit wird die Proliferation der Blutgefässe unterbunden. innert 24 Stunden sinnvoll. Mögliche Komplikationen: Wenn ein Patient neu über ein verzerrtes Bild klagt und der Hausarzt Metamorphopsien bemerkt, muss eine feuchte Form der AMD vermutet werden. Eine augenärztliche Untersuchung Gedanken zum aktuellen Fall sollte innerhalb einer Woche erfolgen, damit rechtzei- Kardinalsymptom: Verzerrtes Sehen. tig eine Anti-VEGF-Therapie gestartet werden kann. Korrespondenz: Hauptbefund beim Hausarzt: Metamorphopsie im Vladimir Sibalic Amsler-Gitter. KD Dr. Dr. Vladimir Sibalic Facharzt für Allgemeine Innere Medizin Parkstrasse 16 CH-9000 St. Gallen vladimir.sibalic[at]gmx.ch Hauptbefund beim Augenarzt: Ödem der Netzhaut. Empirische Therapie: Biologicals zur Hemmung der Gefäss-Neubildung (wissenschaftliche Evidenz für Photokoagulation und Biologicals ist nachgewiesen). PRIMARYCARE – DIE SCHWEIZERISCHE ZEITSCHRIFT FÜR HAUSARZTMEDIZIN 2015;15(21):380–382 Literatur Eine Zusammenstellung zur wissenschaftlichen Evidenz der verschiedenen therapeutischen Optionen sowie eine Literaturliste finden Sie online unter www.primary-care.ch
