3.5 Polymyositis (PM) und Dermatomyositis (DM)

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3.5 Polymyositis (PM) und Dermatomyositis (DM)
Diagnostik: Mithilfe des Schirmer-Tests kann eine verminderte Tränensekretion
(< 5 mm/5 min) nachgewiesen werden; eine Spaltlampenuntersuchung zeigt das
Vorliegen einer Keratoconjunctivitis sicca. Die szintigrafische Untersuchung der
Speicheldrüse mit 99mTc-Pertechnetat kann die verminderte Speichelsekretion belegen. Die Diagnostik stützt sich insbesondere auf den Nachweis lokaler Veränderungen, sodass in jedem Fall eine Biopsie der Speicheldrüsen erfolgen sollte (fokale Sialadenitis). Im Labor zeigt sich typischerweise eine polyklonale Hypergammaglobulinämie, eine erhöhte BSG, positive ANA (50–80 %) sowie evtl. eine Anämie, Leukopenie und selten Thrombozytopenie. Serologische Leitbefunde sind Autoantikörper,
und zwar zum einen gegen die extrahierbaren nukleären Antigene (ENA: SS-A/Ro
und SS-B/La), zum anderen gegen das Epithel der Speicheldrüsenausführungsgänge.
Bei 50–80 % fallen Rheumafaktoren auf. Im Hinblick auf die Lymphomentwicklung
muss u. a. auf das Auftreten einer monoklonalen Hypergammaglobulinämie geachtet werden.
▶ Merke. Ein primäres Sjögren-Syndrom gilt als bewiesen, wenn neben einer Kera-
Diagnostik: Der Schirmer-Test zeigt eine
verminderte Tränensekretion an. Zur Diagnosesicherung sollte eine Biopsie der Speicheldrüsen durchgeführt werden. Im Labor finden sich eine Hypergammaglobulinämie, erhöhte BSG, positive ANA sowie evtl. Anämie,
Leukopenie und selten Thrombozytopenie.
Serologische Leitbefunde sind Autoantikörper
gegen zytoplasmatische Proteine (SS-A und
SS-B) sowie gegen das Epithel der Speicheldrüsenausführungsgänge. Rheumafaktoren
sind in 50–80 % nachweisbar.
▶ Merke.
toconjunctivitis sicca ein positiver Biopsiebefund (fokale Sialadenitis mit Lymphozyteninfiltration) nachzuweisen ist. Beim sekundären Sjögren-Syndrom wird außerdem der Nachweis einer auslösenden Grunderkrankung (z. B. Kollagenose, RA,
primär biliäre Zirrhose, chronische Virushepatitis) gefordert.
Therapie: Im Vordergrund steht eine symptomatische Therapie des Sicca-Syndroms
mithilfe künstlicher Tränen- oder Speichelflüssigkeit, Kaugummi kauen und hoher
Flüssigkeitsaufnahme (möglichst zuckerfrei). Bei starken Beschwerden kann der
Einsatz von Bromhexin oder Pilocarpin (Cholinergikum) zur Steigerung der Tränenund Speichelsekretion gerechtfertigt sein. Arthritiden werden entsprechend dem
Therapieregime der RA mit NSAR, ggf. in Kombination mit Hydroxychloroquin/Chloroquin behandelt, wodurch oft auch die Speichelsekretion gesteigert wird (Details
zu den Medikamenten s. Tab. N-2.6, S. 1353). Bei Entwicklung einer sekundären
Vaskulitis bzw. weiteren viszeralen Organschäden ist eine immunsuppressive Therapie indiziert.
Therapie: Zur Linderung der Symptome helfen künstliche Tränen- oder Speichelflüssigkeit und reichliche Flüssigkeitsaufnahme.
Speichel- und Tränensekretion können durch
Cholinergika gesteigert werden. Gegen Gelenkschmerzen bei Sjögren-Syndrom hilft oft
Hydroxychloroquin/Chloroquin, das auch die
Speichelsekretion steigern kann
(s. Tab. N-2.6, S. 1353).
Prognose: Das primäre Sjögren-Syndrom hat eine gute Prognose, auf die Lymphomentwicklung muss allerdings geachtet werden; die Prognose der sekundären Form
wird im Wesentlichen durch die begleitende Grunderkrankung und die sekundäre
Vaskulitis bestimmt.
Prognose: Die des primären Sjögren-Syndroms ist gut, die des sekundären SjögrenSyndroms hängt von den Begleitveränderungen ab. Lymphomrisiko deutlich erhöht.
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Polymyositis (PM) und
Dermatomyositis (DM)
▶ Definition. Es handelt sich um eine chronisch-entzündliche Erkrankung der quergestreiften Muskulatur (PM), die teilweise von einer Entzündungsreaktion der Haut
(DM) begleitet wird.
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Polymyositis (PM) und
Dermatomyositis (DM)
▶ Definition.
Epidemiologie: Selten; die alleinige PM ist häufiger als die DM. Frauen sind doppelt
so häufig betroffen wie Männer; der Manifestationsgipfel liegt im Alter von 50–
60 Jahren. Bei einigen Patienten beginnt die Erkrankung bereits im Kindesalter
(< 20 %); in diesen Fällen überwiegt die DM.
Epidemiologie: Selten. Frauen sind doppelt
so häufig betroffen; Hauptmanifestationsalter: 50–60 Jahre.
Ätiopathogenese: Die Ursache der Erkrankung ist unbekannt. Auch die Natur der
Zerstörung ist letztlich nicht geklärt, wenngleich Immunreaktionen (Nachweis von
Autoantikörpern und T-Zell-Infiltraten) beteiligt sein dürften. Ein weiteres Argument ist die überzufällige Verknüpfung mit anderen Immunkrankheiten systemischer Natur wie Sklerodermie, LE oder chronische Polyarthritis.
Es werden verschiedene Varianten unterschieden: Neben einer idiopathischen Polybzw. Dermatomyositis kann die DM oder PM in Assoziation zu anderen definierten
Immunopathien („Overlap-Syndrom“ (S. 1378)) auftreten. Bei Erwachsenen können
DM oder PM als paraneoplastisches Syndrom eines zugrunde liegenden Tumors auftreten. Eine Sonderform ist das sog. Anti-Synthetase-Antikörper-Syndrom, am häufigsten als Anti-Jo-1-Syndrom mit typischen Antikörpern gegen die Histidyl-Transfer-RNA-Synthetase, seltener sind Antikörper gegen andere Transfer-RNA-Synthetasen (z. B. anti-PL 7, anti-PL 12, anti-KS).
Ätiopathogenese: Die Ursache ist unbekannt. Immunreaktionen (Nachweis von Autoantikörpern) scheinen eine Rolle zu spielen.
Neben idiopathischen Formen können
DM und PM zusammen mit anderen Immunopathien („Overlap-Syndrom“ (S. 1378))
auftreten. Eine Assoziation mit Neoplasien ist
möglich, besonders bei DM.
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N
Klinik: Die Beschwerden beginnen schleichend mit proximal betonter Muskelschwäche, hinzu kommen oft muskelkaterartige
Schmerzen.
Die Erkrankung befällt in der Regel den proximalen Anteil der Extremitäten. Beteiligung der Hals- und Schlundmuskulatur
führt zu Dysphagie und Dysphonie. Auch die
Atmung kann behindert sein.
Ein Drittel der Patienten weist Hauterscheinungen, v. a. im Gesicht (periorbital), auf. Es
handelt sich überwiegend um lilafarbene ödematöse Erytheme. Auch eine Hypomimie
(„traurige Fazies“) ist typisch.
Insbesondere bei Kindern finden sich Kalkablagerungen in der Haut mit Neigung zur
Exulzeration sowie eine Vaskulitis.
Beteiligung der Organe und Gefäße ist möglich. Es kommt zu Vaskulitiden und RaynaudSyndrom. Schluckstörungen deuten auf eine
Ösophagusbeteiligung, Rhythmusstörungen
auf eine Beteiligung des Herzens (Myokarditis) hin. Die PM bzw. DM kann auch mit
einer nichterosiven Polyarthritis assoziiert
sein.
▶ Merke.
In ca. 20 % der Fälle sind die PM und besonders die DM mit einer Neoplasie assoziiert.
Besonders hervorzuheben sind dabei Ovarialkarzinome sowie Malignome des Intestinalund Respirationstraktes und der Mamma.
▶ Merke.
N
3 Systemische Autoimmunopathien des Bindegewebes (Kollagenosen)
Klinik: Meist beginnen die Beschwerden schleichend als proximal betonte Muskelschwäche (Leitsymptom!). Manche Patienten geben vorausgehende Episoden mit
grippalem Charakter, Raynaud-Phänomen, Muskel- oder Gelenkbeschwerden an.
Die Erkrankung befällt in der Regel den proximalen Anteil der oberen und unteren
Extremitäten. Sie äußert sich in Schwierigkeiten beim raschen Gehen, Treppensteigen und beim Erheben aus sitzender Haltung. Es bereitet überdurchschnittliche Mühe, Gegenstände zu tragen oder auch nur die Arme etwa zum Kämmen zu heben.
Typisch ist eine Beteiligung der Hals- und Schlundmuskulatur, sodass das Aufrechthalten des Kopfes, Schlucken und Lautgebung nicht mehr möglich sind und die Atmung behindert ist. Treten Myalgien auf (ca. 60 %), werden diese von den Patienten
häufig als „muskelkaterähnliche Schmerzen“ beschrieben.
Etwa ⅓ der Patienten hat gleichzeitig Hauterscheinungen. Am häufigsten kommt es
zu Veränderungen im Gesicht (v. a. Stirn, Wangen, Nasenrücken, Augenlider; typische „traurige Fazies“). Es handelt sich überwiegend um lilafarbige, großflächige
Exantheme, die nur im floriden Stadium zu tastbaren Veränderungen mit Ödem,
Verhärtung und Papeln führen. Juckreiz liegt selten vor. Erythematöse Plaques finden sich über den Fingerknöcheln („Gottron-Zeichen“). Hauterscheinungen und
Muskelentzündung korrelieren nicht miteinander.
Einige Symptome lassen sich v. a. bei Kindern nachweisen. Hierzu gehören die flächenhaften, palpablen Kalkablagerungen in der Haut, die zu Exulzerationen führen
können, sowie die Entwicklung einer sekundären Vaskulitis.
Nicht selten kommt es zur Organbeteiligung. Etwa 40 % der Patienten leiden an einer
nicht erosiven Polyarthritis. Weiterhin imponieren Erscheinungen, die einer Vaskulopathie gleichen. Die harmlose Variante ist ein Raynaud-Syndrom. Schluckstörungen weisen auf eine Beteiligung des Ösophagus hin (Gefahr einer Aspirationspneumonie). Bei etwa ⅓ der Patienten kommt es zur Beteiligung des Herzens (Myokarditis), die sich als Tachykardie und Arrhythmie manifestiert. Die Dunkelziffer ist jedoch sehr hoch; möglicherweise ist sogar bei allen Patienten das Herz, wenn auch
in inapparenter Weise, beteiligt. Hierfür sprechen die ohne jeden vorherigen Hinweis eintretenden plötzlichen Todesfälle und Blutbefunde (CK-MB-Erhöhung). Seltener ist die Lunge in Form einer Alveolitis betroffen (ca. 10 %).
▶ Merke. Bei Patienten mit dem Anti-Synthetase-Syndrom (oft Jo-1-Antikörpersyndrom) kommt es typischerweise zu Fieber, Myositis, Raynaud-Syndrom, interstitieller Lungenerkrankung mit Lungenfibrose und oft symmetrischer, nicht erosiver Polyarthritis sowie „Mechaniker-Händen“.
Bei etwa 20 % der Patienten sind die PM und besonders die DM mit einem malignen
Tumor vergesellschaftet. Letztlich sind sämtliche Formen bösartiger Erkrankungen
beobachtet worden, besonders hervorzuheben sind Malignome des Intestinal- und
Respirationstraktes, der Mamma und der Ovarien. Die Behandlung des Tumors führt
bei diesen Patienten auch zu einer Rückbildung der Dermato- und Polymyositis;
eine völlige Ausheilung tritt dabei allerdings selten ein. Bemerkenswert sind darüber hinaus die Fälle, bei welchen ein erneuter Beginn der Muskelerkrankung zugleich Hinweis auf ein Tumorrezidiv ist.
▶ Merke. Bei etwa 20 % der Patienten ist das Auftreten der DM, seltener der PM,
mit einem malignen Tumor assoziiert. Der Tumor kann vor, gleichzeitig mit oder
erst im Verlauf der Myositis manifest werden.
Diagnostik: Leitbefund ist die seitengleiche
proximale Muskelschwäche.
Das Labor zeigt neben unspezifischen Entzündungszeichen erhöhte Werte der Muskelenzyme im Serum (CK, GOT, Aldolase und LDH),
ebenso ist das Myoglobin im Serum erhöht.
Insbesondere die CPK kann bis auf das 100-fache der Norm ansteigen.
Diagnostik: Die Diagnose kann nur aus der gemeinsamen Bewertung klinisch und
apparativ erhobener Befunde gestellt werden. Schlüsselbefund ist die seitengleiche
proximale Muskelschwäche.
Bei den Laboruntersuchungen fallen unspezifische, entzündungsbedingte, wenig
ausgeprägte Veränderungen auf (z. B. BSG↑). Hinzu kommt eine mäßige Anämie.
Wertvoll sind die Bestimmung der Muskelenzyme im Serum (CK, GOT, Aldolase und
LDH). Von ihnen ist die CPK das wertvollste Kriterium, da sie in Phasen der Aktivität
bis zum 100-fachen des Normalwertes ansteigt. Dieser Parameter kann auch gut für
die Bewertung der Therapie herangezogen werden. Die CPK ist allerdings bei Patienten weniger markant erhöht, wenn sie bereits eine Muskelatrophie aufweisen. Das
Myoglobin im Serum ist ebenso spezifisch und sensitiv wie die CPK.
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3.5 Polymyositis (PM) und Dermatomyositis (DM)
Immunologische Befunde zeigen sich bei mehr als der Hälfte der Patienten. Myositisassoziierte Autoantikörper sind Autoantikörper gegen Aminoacyl-Transfer-RNASynthetasen, besonders die Histidyl-Transfer-RNA-Synthetase (Anti-Jo-1-Antikörper,
beim Anti-Synthetase-Syndrom), Antikörper gegen das Antigen PM-Scl (v. a. bei
Overlap-Syndrom) und Mi-2-Autoantikörper. Antikörpertiter und Krankheitsaktivität korrelieren nicht.
Mit der Elektromyografie (EMG) lassen sich myopathische Veränderungen (z. B. eine
frühe Rekrutierung motorischer Einheiten mit vollem Interferenzmuster bei nur
leichter Muskelanspannung) und Denervierungszeichen (z. B. Fibrillationen) nachweisen. In der Muskel-MRT mit Kontrastmittel erkennt man ödematöse Veränderungen im Bereich des betroffenen Muskels als Entzündungskorrelat, was die gezielte Biopsie ermöglicht.
Die Histologie liefert den entscheidenden diagnostischen Beitrag. Für eine zuverlässige Beurteilung ist der Entnahmeort der Biopsie von Bedeutung. Er soll aus
schmerzhaften Arealen und vorzugsweise im proximalen Anteil der Muskulatur erfolgen (Muskel-MRT kann bei der Lokalisation helfen). Es zeigen sich eine Anhäufung mononukleärer Zellen und eine Degeneration der Muskelfasern als Kriterien
einer destruktiven Entzündung. Allerdings bietet jedes 10. Gewebepartikel normale
Strukturen, ein Hinweis auf lokal unterschiedlich ausgeprägte Prozesse trotz des generalisierten Charakters der PM. Bei der PM finden sich immunhistochemisch intrafaszikuläre Infiltrate mit vorwiegend CD 8+-T-Zellen, während bei der DM perifaszikuläre und perivaskuläre Infiltrate mit CD 4+-T-Zellen sowie B-Zellen dominieren.
Steht die Diagnose, muss auf jeden Fall das Vorliegen eines malignen Tumors ausgeschlossen werden, besonders bei der DM.
In der Immundiagnostik finden sich Autoantikörper gegen die Aminoacyl-TransferRNA-Synthetasen, zumeist die Histidyl-Transfer-RNA-Synthetase (Anti-Jo-1-Antikörper),
Antikörper gegen das Antigen PM-Scl und
Mi-2-Autoantikörper.
Differenzialdiagnosen: s. Tab. N-3.6.
Differenzialdiagnosen: s. Tab. N-3.6.
≡ N-3.6
Das EMG zeigt ein myopathisches Muster; die
KM-MRT lokalisiert entzündete Muskulatur,
die gezielt biopsiert wird.
Die Histologie kann die Diagnose sichern. Sie
zeigt eine Anhäufung mononukleärer Zellen
und eine Degeneration der Muskelfasern als
Zeichen einer destruktiven Entzündung.
Differenzialdiagnosen der Poly- und Dermatomyositis
Differenzialdiagnose
Beispiele
wegweisende Diagnostik
infektiöse Myositis
Coxsackie-Viren, Trichinen,
Toxoplasmose
Serologie, Biopsie
medikamentöse Myositis
Cholesterinsynthesehemmer,
Steroide, Chloroquin
Anamnese
metabolische Myositis
■
Morbus Cushing
■
Morbus Addison
■
Hyper-/Hypothyreose
neuromuskuläre
Erkrankungen
■
Muskeldystrophien
■
EMG
■
Myasthenia gravis
■
Autoantikörper gegen Azetylcholin-Rezeptor, EMG
andere rheumatologische
Erkrankungen
Polymyalgia rheumatica
sekundäre Vaskulitis
■
stark beschleunigte BSG,
normale CK
■
spezifische Autoantikörper
Hormonbestimmung
klinischer Befund bei PM:
ausgeprägte Muskelatrophie
integrierte Abbildung aus: Baenkler, H. W. et al.: Kurzlehrbuch Innere Medizin. Thieme; 2010
Therapie: Therapeutika der Wahl sind Glukokortikoide. Im Schnitt müssen 80–
100 mg Prednisolon pro Tag verabreicht werden. Eine Dosisreduktion darf erst bei
Besserung der Symptome erfolgen, was gelegentlich mehrere Wochen dauern kann.
Da Steroide muskelkatabol wirken, ist meist eine steroideinsparende immunsuppressive Therapie (MTX, Azathioprin, evtl. Ciclosporin A oder Tacrolimus) erforderlich. Bei vaskulitischem Charakter sind Alkylanzien (Cyclophosphamid) effizienter
als Antimetaboliten (Details zu den Medikamenten, s. Tab. N-2.6, S. 1353). Es bedarf
strikter Antikonzeption. Bei therapierefraktärem Verlauf sind eine hoch dosierte intravenöse Immunglobulin-Behandlung und Plasmapherese zu erwägen. Auch Mycophenolat und B-Zell-Depletion mit Rituximab wurden bei sonst refraktären Verläufen erfolgreich eingesetzt. Der Therapieerfolg wird ablesbar an der Besserung der
Symptome, der Elektrophysiologie und dem Rückgang der Serumenzyme, wogegen
die Autoantikörper länger persistieren.
Bei der tumorassoziierten Form steht die Behandlung der malignen Grunderkrankung im Vordergrund, hierunter kommt es in der Regel zur Besserung der DM/PM.
Therapie: Therapeutika der Wahl sind Glukokortikoide. Daneben ist meist eine steroideinsparende immunsuppressive Therapie
(MTX, Azathioprin) erforderlich. Bei Vaskulitiden ist Cyclophosphamid indiziert
(s. Tab. N-2.6, S. 1353). Bei Therapieresistenz
ggf. hoch dosierte Immunglobulingabe oder
Plasmapherese.
Bei Assoziation mit einer Neoplasie führt die
Tumorbehandlung meist zu einer Besserung.
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N
3 Systemische Autoimmunopathien des Bindegewebes (Kollagenosen)
Weitere Maßnahmen umfassen Übungen zur
Kräftigung der Muskulatur.
Weitere flankierende Maßnahmen sind medikomechanische Übungen bzw. Muskeltraining zur Verhütung von Schäden am Bewegungsapparat sowie Atemübungen
zur Prophylaxe einer Aspirationspneumonie. Die Substitution von Kreatin erwies
sich als vorteilhaft.
Prognose: Etwa 50 % der Patienten mit idiopathischer PM/DM erreichen nach 5 Jahren
eine Vollremission, allerdings sind auch 20 %
progredient. Haupttodesursachen sind Malignome und interkurrente Infektionen im Rahmen der immunsuppressiven Langzeittherapie.
Prognose: Ohne Behandlung nimmt die Erkrankung überwiegend einen progredienten Verlauf. Spontanheilungen werden selten beobachtet. Ohne die jüngst eingeführten Behandlungsformen erliegen die Patienten Infektionskrankheiten, die
durch eine allgemeine Bewegungsarmut und flaches Atmen begünstigt werden.
Nach 5 Jahren adäquater Therapie erreichen ca. 50 % der Patienten mit idiopathischer PM/DM eine Vollremission, allerdings sind auch 20 % progredient. Die Erkrankung verläuft bei Erwachsenen grundsätzlich rasanter als bei Kindern. Dies scheint
sowohl für die DM als auch für die PM zuzutreffen. Die schlechteste Prognose haben
solche Patienten, deren Muskelerkrankung im Zusammenhang mit einem unbehandelbaren Malignom steht.
3.6
Mischkollagenose,
Überlappungssyndrom und
undifferenzierte Kollagenose
3.6
Mischkollagenose, Überlappungssyndrom
und undifferenzierte Kollagenose
▶ Synonym.
▶ Synonym.
Mischkollagenose: gemischte Kollagenkrankheit, MCTD = „mixed connective tissue
disease“, Sharp-Syndrom
Überlappungssyndrom: „Overlap-syndrom“
Undifferenzierte Kollagenose: UCTD = „undetermined connective tissue disease“
▶ Definition.
▶ Definition. Unter Mischkollagenose (MCTD) versteht man eine vergleichsweise
gutartig verlaufende Krankheit zumeist ohne schwerwiegende Organbeteiligung, die
neben einem stets vorhandenen Raynaud-Phänomen Symptome von SLE, Polymyositis, Sklerodermie und RA vereint. Der Nachweis von Antikörpern gegen U1-RNP ist
für die Diagnose obligat.
Als Überlappungssyndrom („Overlap-Syndrom“) bezeichnet man Krankheitsbilder,
die Klassifikationskriterien für mehr als eine entzündlich-rheumatische Krankheit
erfüllen.
Als undifferenzierte Kollagenose werden Krankheiten bezeichnet, die klare Zeichen
einer Kollagenose zeigen und meist ANA-positiv sind, aber (noch) keiner Krankheitsentität zugeordnet werden können.
Epidemiologie: Insbesondere Frauen im
mittleren Lebensalter sind betroffen.
Epidemiologie: Wie bei den Kollagenosen findet sich auch hier ein Überwiegen des
weiblichen Geschlechtes mit Erstmanifestation im mittleren Lebensalter.
Ätiopathogenese: Die Ursachen sind unbekannt. Grundlage sind Entzündungsprozesse
im Gefäßsystem (wahrscheinlich Immunkomplexerkrankung).
Ätiopathogenese: Die Ursachen dieser heterogenen Erkrankungsgruppen sind unbekannt. Grundlage sind Entzündungsvorgänge insbesondere im Gefäßsystem. Das
Vorliegen von Autoantikörpern macht eine Immunkomplexerkrankung wahrscheinlich. Wie beim SLE kommt es zu einem ubiquitären Befall mit nahezu beliebigen Organstörungen.
Klinik: Die Mischkollagenose verläuft überwiegend schleichend; selten schwerwiegende
Beteiligungen von Nieren, Herz, ZNS. Die häufigsten Überlappungssyndrome zeigen Charakteristika von SLE und RA (sog. „Rhupus“)
oder PM und Sklerodermie. Die undifferenzierte Kollagenose kann als Frühform später
in eine definierte Kollagenose übergehen.
Klinik: Die Mischkollagenose beginnt überwiegend schleichend. Das Vollbild der Erkrankung entwickelt sich im Verlauf von Monaten oder Jahren, schwerwiegende Beteiligungen von Nieren, Herz und ZNS sind selten, ebenso foudroyant verlaufende
Fälle. Dies gilt auch für Schübe, sodass ein recht gleichmäßiger Verlauf überwiegt.
Die häufigsten Überlappungssyndrome zeigen Charakteristika von SLE und RA (sog.
„Rhupus“) oder PM und Sklerodermie. Die undifferenzierte Kollagenose kann als
Frühform später in eine definierte Kollagenose übergehen.
▶ Merke.
▶ Merke. Das Vollbild der Mischkollagenose gleicht einer Mischung von chronischer Polyarthritis, SLE, Sklerodermie und Polymyositis. Typischerweise findet
sich in fast allen Fällen eine Raynaud-Symptomatik als Frühzeichen.
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