Was bringt die Bundle-Strategie?
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Infektionsprävention durch Etablierung der Bundle-Strategie Axel Kramer Brauchen wir neue Standards? Solange sich ein Standard nicht als Standard durchgesetzt hat, ist es ein neuer Standard. Die Standards müssen zu Strategien zusammengeführt werden! Aus Strategien können selbstverständlich auch neue Standards entstehen. Warum Bundles? zur Verbesserung der Compliance – dem Dauerbrenner in der Krankenhaushygiene optimale Compliance ist nur erreichbar durch Multibarrierenstrategie + Selbstkontrolle der zuvor im Konsens festgelegten Schutzmaßnahmen 3 prägnante Beispiele zur Rolle der Compliance Compliance – der Dauerbrenner Analyse zur Einhaltung von 3 Standards zur Prävention von SSI bei 589 Chirurgen in Alberta/Canada Antwort 247 (42%) 156 (63%) keine Einhaltung der Guidelines in Bezug auf Clipping, perioperative Antibiotikaprophylaxe oder Hautantiseptik Spady et al. Practices and attitudes of surgeons toward the prevention of surgical site infections: a provincial survey in Alberta, Canada. ICHE 2008 29(12):1164-1166 Gesamteffekt nur einer Maßnahme 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 66% 48% 17% 10% 1994 Compliance parallel zum Anstieg der Compliance von 48 auf 66% sign. Abfall von HAI von 16,9 auf 9,9% 1997 HAI Prevalence Pittet et al. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Lancet 2000; 356: 1307-1312, Einfluss der Einführung von 3 Maßnahmen auf SSI-Rate retrospektiv (n = 808) vs. Einführung neues Protokoll (n= 674) mit zeitgerechter perioperativer Antibiotikaprophylaxe Blutzuckerkontrolle (80 mg/dL-110 mg/dL) Clipping statt Rasur Ergebniss SSIs signifikant reduziert (3.5% retrospekt vs. 1.5% neu) unabhängige Risikofaktoren für SSI: Diabetes mellitus, Risikoklasse II (ASA >3, OP-Dauer > 75% der üblichen Dauer), weibl. Geschlecht Trussell et al. Impact of a patient care pathway protocol on surgical site infection rates in cardiothoracic surgery patients. Am J Surg 2008;196(6):883-9 Aktivitäten der WHO WHO Study Groups of the 2nd Global Patient Safety Challenge (2006) SSI prevention: antibiotic prophylaxis within the hour prior to incision + effective sterilization of instruments Safe anaesthesia Safe surgical teams - Teamwork is the core of an effectively functioning system Surveillance Antibiotic policy (2010) Surveillance for antimicrobial resistance rational antibiotic use introducing or enforcing legislation related to stopping the selling of antibiotics without prescription strict adherence to infection prevention and infection control measures In cooperation with Boeing (Pilot check list): • < 2 minutes time to perform • directed towards ‚common killers‘http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/ss_checklist/en/index.html Patientensicherheit durch chirurgische Checkliste (8 Krankenhäuser) Haynes AB et al. NEJM 2009 Patientensicherheit durch chirurgische Checkliste Haynes AB et al. NEJM 2009 Patientensicherheit durch chirurgische Checkliste Haynes AB et al. NEJM 2009 Bundle-Strategie Anliegen der Bundles ist die Festlegung evidenzbasierter Maßnahmen zur Infektionskontrolle für eine definierte Aufgabenstellung/Intervention nach Einführung durch Schulung und Training + möglichst auch Selbstkontrolle der festgelegten Durchführung mit einer zum Bundle erarbeiteten Checkliste – dadurch wird die Compliance zur richtigen Durchführung nachhaltig verbessert Durch das in den USA eingeführte Konzept der Infection-Control-Bundle-Strategie (sog. Bundles) lässt sich die Effizienz der Infektionsprävention nachweislich weiter verbessern Bundle-Strategie begleitet die Kultur der ZeroToleranz, d.h. alle präventiven Maßnahmen sind umzusetzen, um HAI auf das mögliche Minimum zu reduzieren Voraussetzung: einheitliche Definition der Infektion gemäß CDC Start des Infektionspräventions-Check-in 2010 in Greifswald Das SSI-Präventionsprojekt wird innerhalb der Arbeitsgemeinschaft für Qualität und Sicherheit in der Chirurgie (CAQS) der DGC koordiniert (Leitung: Prof. Heidecke) und wurde zuerst im Darmzentrum der Universitätsmedizin Greifswald etabliert. Kramer A, Schilling M, Heidecke CD. Infektionspräventions-Check-in und Infektionspräventions-Check-out zur Prävention nosokomialer Infektionen. Zbl Chir 2010;135: 44–8 Multibarrierenstrategie am Beispiel der Prävention von SSI Prä-, perioperativ sichere Aufbereitung kurze präoperative Verweildauer MRSA-Screening PAP Clipping oder keine Rasur Chirurgische Händedesinfektion Hautschutz/Hände Präoperative Hautantiseptik Hautversiegelung antiseptische Inzisionsfolie Erregerdichte OP-Abdeckung Verzicht auf Darmreinigung Intraoperativ Normothermie antiseptisches Nahtmaterial OP-Handschuhe/Wechselzeiten turbulenzarme Verdrängungsströmung extrakorporale Implantat- Lagerung nicht außerhalb Sterilverpackung Postoperativ Aseptische Wundversorgung Strenge Indikationsstellung Drainagen Surveillance Einführung sog. Bundles eE = epidem. Evidenz Standard (eE + RA) Standard (eE, außer Neurochirurgie) wachsende Bedeutung (eE) Standard (eE) Standard (eE) Standard (RA + eE) Vernachlässigt (RA) Standard (partiell eE) Beginnende Bedeutung (RA + eE) wenig verbreitet (RA + eE) Standard (eE) wachsende Bedeutung (eE) wachsende Bedeutung (eE) beginnende Bedeutung (eE) Einführung (partiell eE) Nutzen nur für Implantation von Hüft- und Knieendoprothesen mit geringer Evidenz (RA + partiell eE) wachsende Bedeutung (RA) Standard (RA) wachsende Bedeutung (eE) Standard (eE) wachsende Bedeutung (eE) RA = risk assessment Entwicklung der SSI-Rate (A1-A3) 2008 - 2010 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 2008 2009 2010 SSI-Rate (%) SSI gesamt 12,0 10,0 8,0 2009 6,0 2010 4,0 2,0 0,0 A1 A2 A3 2009 9,7 6,0 8,2 2010 0% 4,8 9,3 Infe ktionskate gorie A 1 = Senkung um 7,8 % A 2 = Senkung um 1,2 % A 3 = Anastomoseninsuffizienz Weitere Beispiele zur Effektivität bereits nur einer Bundle-Maßnahme Selbstkontrolle der PAP: Reduktion von 6,2 auf 3,4 bzw. von 11,2 auf 6,6 Haynes, et al.A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. NEJM 2009, 360(5) p491-9 Weiser, et al.Effect of a 19-item surgical safety checklist during urgent operations in a global patient population.Ann Surg 2010, 251(5) p97680 Effektivität weiterer Bundles ZVK-Bundle: Reduktion der ZVK-assoziierten Bakteriämie von 10,8 auf 3,7/1.000 Kathetertage Zack J. Zeroing in on zero tolerance for central line-associated bacteremia. Am J Infect Control 2008, 36(10): S176.e1-2 VAP-Bundle: Reduktion der VAP von 9,3 auf 2,3 Fällen/1.000 Beatmungstage Al-Tawfiq JA, Abed MS. Decreasing ventilator-associated pneumonia in adult intensive care units using the Institute for Healthcare Improvement bundle. Am J Infect Control 2010, 38(7): 552-6 Survival Sepsis Campain Bundle: Senkung der Sterblichkeit von 37 auf 30,8 % Levy MM, et al. The Surviving Sepsis Campaign: results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis.Crit Care Med 2010, 38(2): 367-74 CAUTI auf ITS: Reduktion von 7,6 auf 5,0 Harnweginfektionen/1.000 Kathetertage Marra AR, et al. Preventing catheter-associated urinary tract infection in the zero-tolerance era. Am J Infect Control 2011, 39(10): 817-22 Das ZVK-Bundle Synthese aus Matching-Michigan-Kampagne des engl. National Health Service sowie CDC Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-rel. Infections Maximale Aseptik beim Legen: random. kontrol. Studie zeigte Vorteil der gemeinsamen Anwendung von sterilen Handschuhen, sterilem Kittel, Mund-Nasen-Schutz, Kopfhaube und großem Abdecktuch versus sterile Handschuhe und kleinem Abdecktuch bei ZVK-Anlage. Es gibt keine random. Kontrol. Studien zum Beitrag der Einzelkomponenten Raad, et al. Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion. ICHE 1994;15(4 Pt 1):231-8. Tägliches Bad mit Chlorhexidin Ganzkörperwäsche: Senkung der Rate ZVK-assoziierter Blutstrominfektionen von 5,3 auf 0,7 pro 1,000 Kathertage Popovich, et al. Effectiveness of routine patient cleansing with chlorhexidine gluconate for infection prevention in the medical intensive care unit. ICHE 2009; 30(10): 959-63. Bio-Patch: Durch Chlorhexidingesättigte Schwämme Halbierung der Infektionsrate auf ITS Timsit JF et al. Chlorhexidine-impregnated sponges and less frequent dressing changes for prevention of catheter-related infections in critically ill adults: a randomized controlled trial. JAMA. 2009;301(12):1231-41 Definition der nosokomialen Infektion des zentralen Gefäßkatheters 1. 48 h vor Beginn der Symptome/ Befunde ZVK vorhanden 2. Zeitintervall zwischen Entfernung des ZVK und Auftreten der Symptome/ Befunde ≤ 48 h Das ZVK-Bundle Definition der nosokomialen Infektion des peripheren Gefäßkatheters 1. 48 h vor Beginn der Symptome/ Befunde peripherer Katheter vorhanden 2. Zeitintervall zwischen Entfernung des peripheren Katheters und Auftreten der Symptome/ Befunde ≤ 48 h Definition der nosokomialen Infektion des peripheren Gefäßkatheters Definition der nosokomialen Harnweginfektion 1. transurethraler HWK (kein suprapubischer Katheter) innerhalb eines Zeitfensters von 48 h vor Probennahme (Urin) vorhanden 2. Zeitintervall zwischen Entfernung des HWK und dem Auftreten der Infektion ≤ 48h Das CAUTI-Bundle Folgenden Maßnahmen nicht in Bundle aufgenommen: Ob suprapubische Urinableitungen eine Alternative zum transurethralen Zugang darstellen, ist aus infektionsprophylaktischer Sicht nicht geklärt. Hier ist die individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung notwendig Piechota H, Brühl P. Urologie. In: Kramer A, Assadian O, Exner M, Hübner NO, Simon A (Hrsg) Krankenhaus- und Praxishygiene. Elsevier: München, 2012, 332-40. Für silberimpräagnierte Katheter mittels Cochrane-Analyse signifikante Reduktion von HWI nachweisbar, die die von antibiotikabeschichteten Kathetern übertraf. Kosten-Nutzen-Verhältnis ist noch ungeklärt. Schumm K, Lam TB. Types of urethral catheters for management of short-term voiding problems in hospitalized adults: a short version Cochrane review. Cochrane Database Syst Rev. 2008; (2) pCD004013. Das CAUTI-Bundle Definition der nosokomialen Beatmungs-assoziierten Pneumonie Beatmungsassoziierte Pneumonie (invasive Beatmung) 1. Innerhalb von 48h vor Beginn der ersten Symptome/Befunde kontinuierlich über einen Endotrachealtubus oder ein Tracheostoma beatmet 2. Zeitintervall zwischen Beendigung der invasiven Beatmung und Auftreten der Symptome/ Befunde ≤ 48h 3. 48h vor Beginn der ersten Symptome/Befunde sowohl nicht-invasiv als invasiv beatmet (= INVassoziierte Pneumonie) Definition der nosokomialen Beatmungs-assoziierten Pneumonie Beatmungsassoziierte Pneumonie (nicht-invasive Beatmung) in einem Zeitintervall bis zu 48h vor Beginn der ersten Symptome/Befunde über mindestens 6h kontinuierlich oder diskontinuierlich nicht-invasiv beatmet 2. Zeitintervall zwischen Entfernung des Device (NIV) und Auftreten der Atemwegsinfektion ≤ 48h und/ oder NIV-Beatmung ≥ 6h durchgeführt 1. Das VAP-Bundle Es wurden die Präventionskomponenten von Resar et al. (2005) modifiziert. Resar, et al. Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator-associated pneumonia. Jt Comm J Qual Patient Saf 2005, 31(5): 243-8 Prophylaxe peptischer Ulzera: H2-Rezeptoren-Blocker sind wirksamer als Sucralfat und daher zu bevorzugen. Protonen-Pumpen Inhibitoren wurden nicht direkt mit H2-Rezeptoren-Blockern verglichen, so dass die relative Wirksamkeit offen ist. Sie sind aber gleichwertig in Bezug auf die Erhöhung des Magen-pH Mittel der Wahl zur Thromboseprophylaxe sind niedermolekulare Heparine Durch Anwendung stratifizierter Weaningprotokolle Verkürzung der Weaningphase mit reduziertem Pneumonierisiko Das VAP-Bundle Ausblick Die Effektivität der Bundles wird im HICARE-Projekt untersucht.
