Organisch nicht erklärbare somatoforme Beschwerden und
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G. Schneider u. G. Heuft Soma toforme Störungen im Alter Organisch nicht erklärbare somatoforme Beschwerden und Störungen im Alter: ein systematischer Literaturüberblick Gudrun Schneider1, Gereon Heuft1 Summary Medically unexplained and somatoform complaints and disorders in the elderly: A systematic review of the literature Objective: To provide a systematic overview of the research concerning the frequency of medically unexplained, somatoform complaints and disorders in the elderly, their risk factors, comorbidity, course, management in primary and secondary care, and psychotherapy. Method: We evaluated 248 clinical and randomized trials, reviews, meta-analyses and practice guidelines for adult samples identified from „PubMed“ and „PsycInfo“ using the search terms „somatoform“ OR „medically unexplained“ OR „somatization“ OR „somatisation“ in combination with other terms for their relevance for the elderly. Other relevant trials were identified from the references from these publications. Results: Medically unexplained, somatoform complaints and disorders occur in older persons and are more frequent in elderly women than in elderly men. Although many studies found no increased frequency of somatoform complaints in the elderly, based on present research we cannot draw final conclusions concerning the frequency of somatoform disorders and complaints in the elderly, and we cannot give evidence based recommendations for their treatment in primary and secondary care and psychotherapy. Discussion: This situation results from the special problems encountered in the diagnosis of somatoform complaints and disorders in the elderly, from problems in conceptualisation also found in younger adults, and from the lack of research concerning treatment focussed solely on the old and very old. Z Psychosom Med Psychother 57/2011, 115-140 Keywords Medically Unexplained Symptoms – Somatoform Complaints – Somatoform Disorders – Elderly – Old Age – Systematic Review Zusammenfassung Fragestellung: Der vorliegende Beitrag gibt einen systematischen Überblick über die Forschungsergebnisse zur Häufigkeit von organisch nicht erklärbaren oder somatoformen Beschwerden und Störungen im Alter, Risikofaktoren, Komorbidität, Verlauf, Management in der Primär- und Sekundärversorgung und Psychotherapie. 1 Klinik und Poliklinik für Psychosomatik und Psychotherapie, Universitätsklinikum Münster. Z Psychosom Med Psychother 57, 115–140, ISSN 1438-3608 © 2011 Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen 116 G. Schneider u. G. Heuft Methode: Es wurden insgesamt 248 Publikationen bezüglich ihrer Relevanz für das Thema ausgewertet, die in den Datenbanken „PubMed“ und „PsycInfo„ unter den Suchbegriffen „somatoform“ OR „medically unexplained“ OR „somatization“ OR „somatisation“ in Kombination mit weiteren Suchworten sowie aus Literaturhinweisen dieser Studien identifiziert werden konnten. Gesucht wurde nach klinischen und randomisierten klinischen Studien, Reviews, Metaanalysen und Leitlinien für Erwachsene. Ergebnisse: Organisch nicht erklärbare oder somatoforme Beschwerden und Störungen treten auch bei älteren Erwachsenen auf und sind bei älteren Frauen häufiger als bei älteren Männern. Obwohl viele Studien nahe legen, dass somatoforme Beschwerden bei Älteren nicht häufiger als bei Jüngeren auftreten, lässt die Datenlage bisher keine abschließenden Schlussfolgerungen zu, ebenso keine evidenzbasierten, für Ältere spezifischen Empfehlungen zur Behandlung in der Primärversorgung oder durch Psychotherapie. Diskussion: Dies ist auf besondere Probleme der Erfassung und Diagnostik somatoformer Beschwerden/Störungen bei Älteren und die auch bei Jüngeren bekannten Schwierigkeiten in der Konzeptualisierung somatoformer Störungen und Beschwerden zurückzuführen, sowie auf fehlende Studien zur Therapie mit Älteren und Hochaltrigen mit somatoformen Beschwerden und Störungen. Einleitung Obwohl Gerontopsychiatrie, Gerontopsychosomatik und Alterspsychotherapie in den letzten Jahren eine zunehmende Entwicklung erfahren haben, beziehen sich die meisten Veröffentlichungen auf demenzielle Entwicklungen und Depressivität im Alter. Somatoforme Störungen im Alter sind bisher wenig erforscht. So fällt auf, dass große Studien zur Prävalenz psychischer Störungen in der Allgemeinbevölkerung oder in der Primär- und Sekundärversorgung die Altersgrenze bei 65 Jahren gesetzt haben, zum Beispiel die TACOS-Studie (Meyer et al. 2000) und der Zusatz-Survey „Psychische Störungen“ des bundesweiten Gesundheits-Surveys (Wittchen et al. 1999). In Untersuchungen zu psychischen Störungen speziell der alten Bevölkerung in Deutschland wurden die somatoformen Störungen nicht erfasst (Berliner Altersstudie, Helmchen et al. 1996). Dies liegt einerseits an den Schwierigkeiten in der generellen Konzeptualisierung somatoformer Störungen, die deren Erforschung ganz allgemein erschweren, und andererseits an altersspezifischen Besonderheiten. In den letzten Jahren gab es zudem Kritik an der klinischen Relevanz der kategorialen Diagnostik somatoformer Störungen nach ICD-10 und DSM-IV. Während nachgewiesen wurde, dass somatoforme Beschwerden in der Bevölkerung häufig sind und subjektives Leiden sowie Kosten im Gesundheitswesen verursachen, erfüllen nur relativ wenige Individuen die restriktiven Diagnosekriterien somatoformer Störungen nach ICD-10 und DSM-IV. Dies hat zu Vorschlägen geführt, das Auftreten einzelner oder mehrerer somatoformer Beschwerden durch niedrigschwelligere Konstrukte zu erfassen: „Inkomplette“ Somatierungsstörung („abridged somatization syndrome“, Escobar et al. 1997; Somatic Symptom Index SSI 3/5, 4/8) oder multisomatoforme Störung nach Kroenke (Kroenke et al. 1997) oder die kategoriale durch Z Psychosom Med Psychother 57, ISSN 1438-3608 © 2011 Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen Somatoforme Störungen im Alter 117 Tabelle 1: Gebräuchliche Begriffe und deren Definition Begriff Definition Somatoformes Symptom Belastendes körperliches Symptom ohne ausreichend erklärenden organischen Befund Somatoforme Störung Überbegriff der ICD-10 (F45) und des DSM III-R/IV (300_); Umfasst die Diagnosen: Somatisierungsstörung, Undifferenzierte Somatisierungsstörung, Hypochondrie, Konversionsstörung, Schmerzstörung, Somatoforme autonome Funktionsstörung (letztere nur ICD-10) Somatisierungsstörung Multiple somatoforme Symptome (mindestens 13 im DSM) aus der DSM bzw. ICD-Liste, seit mindestens 2 Jahren (ICD-10) bzw. mit Beginn vor dem 30. Lebensjahr (DSM) „Abridged somatization dis- (Lebens-)lange Vorgeschichte von bei Männern mindestens 4, bei Frauorder“ (Inkomplette Soma- en mindestens 6 somatoformen Symptomen aus der DSM-III-R/IV-Listisierungsstörung) te (Escobar et al. 1987) Multisomatoforme Störung Mindestens 3 somatoforme Symptome seit mindestens 2 Jahren (Kroenke et al.1997). eine dimensionale Diagnostik zu ersetzen, indem man die Anzahl somatoformer Symptome erfasst. Tabelle 1 gibt einen Überblick. Ferner gibt es eine Begriffsverwirrung: „somatoformes Symptom“ „organisch nicht/nicht ausreichend erklärbares Symptom“ „funktionelles Symptom“ werden oft synonym verwendet, ohne ausreichende Begriffsklärung. Die einzelnen medizinischen Fachgebiete haben jeweils eigene Begrifflichkeiten geprägt, die eine organische Genese nahe legen, obwohl die jeweiligen Syndrome ausschließlich durch Funktionsstörungen und/oder Schmerzen definiert werden. Entspricht die „Fibromyalgie“ der Rheumatologen der „anhaltenden somatoformen Schmerzstörung“? Das „Reizdarmsyndrom“ und der „Reizmagen“ der Gastroenterologen einer „somatoformen autonomen Funktionsstörung (SAF)“ des unteren beziehungsweise oberen Gastrointestinaltraktes? Ist die „abakterielle Prostatitis“ der Urologen eine somatoforme autonome Funktionsstörung des Urogenitalsystems? Die Auflistung lässt sich beliebig erweitern. Es scheint vom Versorgungskontext abzuhängen, ob eine bestimmte Symptomatik als funktionelles Syndrom oder als somatoforme Störung klassifiziert wird (Löwe et al. 2008). Ferner gibt es große Überschneidungsbereiche und Gemeinsamkeiten zwischen den einzelnen funktionellen Störungen. Namhafte Autoren legen daher nahe, die vielfältige Nomenklatur in den einzelnen medizinischen Disziplinen durch ein einziges „bodily distress syndrome“ oder „complex somatic syndrome disorder“ zu ersetzen (Creed et al. 2010). Ein weiterer Kritikpunkt bezieht sich auf die „Negativdiagnose“ somatoformer Störungen, nämlich die Forderung, für die Diagnose somatoformer Störungen eine organische Beschwerdeverursachung auszuschließen, anstatt sich auf Positivkriterien wie die erhöhte medizinische Inanspruchnahme und das medizinische Leiden zu stützen. Ferner setzt diese Ausschlussdiagnostik eine Dichotomisierung von Körper Z Psychosom Med Psychother 57, ISSN 1438-3608 © 2011 Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen 118 G. Schneider u. G. Heuft und Psyche voraus, die nach modernen neurowissenschaftlichen und neuroendokrinologischen Methoden unhaltbar ist und manchen Kulturen sowieso fremd. Letzteres leitet unmittelbar zu den altersspezifischen Problemen in der Konzeptualisierung somatoformer Störungen über: Gerade diese Differenzierung zwischen organischer und psychogener Beschwerdeverursachung kann bei Älteren, bei denen Morbidität/Multimorbidität und Polypharmazie eher die Regel als die Ausnahme sind, besonders schwierig sein. Fragestellung Der vorliegende Beitrag gibt einen Überblick und diskutiert kritisch die Forschungsergebnisse zur Häufigkeit von somatoformen Beschwerden sowie somatoformen Störungen im Alter, deren Diagnostik und Behandlung in der Primärversorgung und psychotherapeutische Ansätze. Dabei wird der Begriff „somatoform“ hier analog zu „organisch nicht oder nicht ausreichend erklärbar und belastend“ verwendet. Nicht eingeschlossen wurden die hypochondrische Störung, die zwar in der ICD-10, nicht jedoch im DSM-IV als somatoforme Störung gilt, und die in anderen medizinischen Fachgebieten definierten funktionellen Störungen wie „Chronic Fatigue“, „Fibromyalgie“, „Reizdarmsyndrom“ und andere, da deren Konzeptualisierung und Relation zu physiologischen Variablen und somatoformen Störungen nach ICD-10 und DSM-IV noch nicht abschließend geklärt ist. Methodik In den Datenbanken „PubMed“ und „PsycInfo“ wurden unter den Suchbegriffen [„somatoform“ OR „medically unexplained“ OR „somatization“ OR „somatisation“] AND [elderly] Abfragen nach klinischen und randomisierten klinischen Studien, Reviews, Metaanalysen und Practice Guidelines nur für erwachsene Stichproben durchgeführt. Weitere Schritte waren die Kombination von [„somatoform“ OR „medically unexplained“ OR „somatization“ OR „somatisation“] mit: – AND [„diagnos*“ OR „assessment“ OR „prevalence“ OR „incidence“ OR „epidemiology“]; – AND [„course“ OR „prognosis“ OR „risk factors“ OR „cognitive impairment“ OR „dementia“]; – AND [„therapy“ OR „psychotherapy“]. Da die Abfragen ergaben, dass nur sehr wenige Studien spezifisch Ältere untersuchten, führten wir die gleichen Abfragen ohne den Suchbegriff „elderly“ durch. Die so identifizierten Abstracts wurden auf ihre Relevanz für die Fragestellung hin gelesen und bei Relevanz die Volltexte bestellt und speziell auf die Angaben und Analysen zum Alter ausgewertet. Ferner wurden durch die Literaturhinweise bereits identifizierter Studien weitere relevante Publikationen identifiziert und analog ausgewertet. Insgesamt wurden 248 Quellen ausgewertet. Z Psychosom Med Psychother 57, ISSN 1438-3608 © 2011 Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen Somatoforme Störungen im Alter 119 Ergebnisse und Diskussion Prävalenz somatoformer Beschwerden und somatoformer Störungen in der älteren Allgemeinbevölkerung Die meisten Studien zeigen, dass körperliche Erkrankungen, Behinderungen und Medikation im Alter (meist definiert als ab 60 Jahre) in der Bevölkerung zunehmen (z. B. Steinhagen-Thiessen u. Borchelt 1996), ebenso körperliche Beschwerden generell (Lindsay 1990; Fahrenberg 1995; Gunzelmann et al. 1996; Brähler et al. 2000; Beutel et al 2004 (nur Frauen untersucht); Häuser et al. 2009.). Dies zeigte sich sowohl gegenüber jüngeren Menschen als auch innerhalb der Gruppe der ab 60-Jährigen mit zunehmendem Alter. Ältere Frauen gaben dabei mehr beziehungsweise ausgeprägtere körperliche Beschwerden an als ältere Männer (Gunzelmann et al. 1996). Eine Studie fand eine Zunahme körperlicher Beschwerden bis zum 64., dann eine Abnahme bis zum 75. Lebensjahr (noch Ältere wurden dort nicht untersucht) (Ladwig et al. 2010). Während die meisten zitierten Studien ein Querschnittdesign aufwiesen, wiesen Costa und McCrae (1980) diesen Beschwerdeanstieg bei Männern sowohl im Querschnitt als auch im Längsschnitt nach, das heißt es handelt sich nicht um einen Kohorten-, sondern um einen echten Alterseffekt Bei genauer Betrachtung, welche Beschwerden zunehmen, zeigte sich: Es sind vor allem Beschwerden, die das sensorische (Seh-, Hörminderung), kardiovaskuläre (thorakaler Druck /Schmerzen, Atemnot), muskuloskelettale (Rücken-,und Gelenkschmerzen) und urogenitale System (Probleme beim Wasserlassen, Harnverhalt) betreffen, ferner nehmen Erschöpfbarkeit und Schlafstörungen zu (Costa u. McCrae 1980; Fahrenberg 1995; Gunzelmann et al. 1996; Beutel et al. 2004). Dies bedeutet: Es sind eher die aufgrund degenerativer Prozesse der verschiedenen Körpersysteme für das Alter spezifischen Beschwerden, die zunehmen. Was ist bekannt zu somatoformen Beschwerden und somatoformen Störungen im Alter? Methodisch muss man unterscheiden zwischen Studien, die Selbstauskunftsskalen einsetzten, und Studien, die Experteninterviews und -ratings zur Erfassung Somatoformer Störungen einsetzten (vgl. Tab. 2). Studien, die Selbstauskunftsskalen einsetzten (Brief Symptom Inventory, BSI; Zerssen Beschwerdeliste; Inventar zur Erfassung somatoformer Störungen, SOMS; Ritsner et al. 2000; Hessel et al. 2001, 2003, 2005; Rief et al. 2001; Ladwig et al. 2001; Hiller et al. 2006) kamen meist zu dem Ergebnis, dass die Häufigkeit somatoformer Symptome bei ab 60-Jährigen im Vergleich zu über 60-Jährigen deutlich höher ist und mit steigendem Alter weiter ansteigt. In diesen Studien gaben über 60-Jährige hochsignifikant häufiger Rücken-, Gelenk- oder Extremitätenschmerzen, Schmerzen beim Wasserlassen, häufiges Wasserlassen, Mundtrockenheit, Herzbeschwerden, Atemnot, leichte Ermüdbarkeit, Hautveränderungen, sexuelle Gleichgültigkeit, Sehstörungen, Hörminderung und Gedächtnisverlust an. Hier fällt auf, dass es im Wesentlichen die gleichen Beschwerden sind, deren Anstieg erfasst wurde, wenn nur generell nach körperlichen Beschwerden gefragt wurde, ohne die Differenzierung, ob diese organisch erklärbar sind, demnach die aufgrund degenerativer Prozesse der verschiedenen Körpersysteme für das Alter spezifisch wären. Dies lässt Zweifel an der Z Psychosom Med Psychother 57, ISSN 1438-3608 © 2011 Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen 120 G. Schneider u. G. Heuft Tabelle 2: Somatoforme Beschwerden und Störungen in der älteren Bevölkerung (nur Studien die über 65-Jährige einschließen) Autoren, Jahr Zielgröße Messmethodik Studienpopulation, Alter Ergebnisse Selbstauskunftsskalen Ritsner et al. 2000 Somatisierungsscore Brief Symptom Inventory (BSI)-Somatisierungsskala, Somatisierungs„Fälle“ nach BSI 966 18–87j. jüdische Immigranten aus früherer Sowjetunion Ältere mehr „Somatisierung“ als Jüngere; 47.4 % der 61–87j. und 17 % der 18–44j. waren „Somatisierungs-Fälle“ Hessel et al. 2001 Somatisierungsscore Unterskala Somatisierung der Symptom Checklist (SCL-90-R) 394 61–96j. Zunahme des Somatisierungsscores mit steigendem Alter Ladwig et al. 2001 Somatisierung: ≥ 6 Symptome in mind. 2 verschiedenen Körperregionen Zerssen Beschwerdeliste, irgendeine körperliche Erkrankung: Ausschluss 906 25–69j., bevölkerungsrepräsentativ davon 9 % 55–69j. Kein signifikanter Altersunterschied zwischen „Somatisierern“ und „Nicht-Somatisierern“. Unter den 25–39j. 13 %, 40–54j. 18 %, 55–69j. 11 % Somatisierer Hiller et al. 2006 Somatoforme Beschwerden, soma- 2050 14–92j., toforme Störungen nach DSM-IV bevölkerungsoder ICD-10, „abridged somatiza- repräsentativ tion“ (SSI3.5) Screening für Somatoforme Störungen (SOMS) 29 von 49 SOMS- Symptomen zeigten Altersanstieg; > 45j.hatten mehr/ausgeprägtere Symptome als ≤ 45j. DSM-IV-Somatisierungsstörung: 2.5 % d. > 45j., 1.6 % d. ≤ 45j.; ICD-10-Somatisierungsstörung: 1.4 der > 45j., 0.8 % der ≤ 45j.; Somatoforme Autonome Funktionsstörung (SAF): 1.4 % der > 45j., 0.7 % der ≤ 45j.; SSI3.5: 30.6 % d. > 45j., 5.6 % d. ≤ 45j. Hessel et al. 2003 Somatoforme Beschwerden, soma- 630 ≥ 60j., betoforme Störungen nach DSM-IV völkerungsrepräsentativ oder ICD-10 Screening für Somatoforme Störungen (SOMS-2) Zunahme SOMS-Beschwerden mit dem Alter; ≥ 60j. höherer Beschwerdedruck als < 60j. Somatisierungsstörung DSM-IV: n = 0 Somatisierungsstörung ICD-10: n=2 Somatoforme Autonome Funktionsstörung (SAF) ICD-10: n = 2 Hessel et al. 2005 Somatoforme Beschwerden 744 ≥ 60j., beScreening für Somatoforme Störun- völkerungsregen (SOMS-7d) präsentativ ≥ 60j. höherer Beschwerdedruck als < 60j.; > 70j mehr als ≤ 70j. Strukturierte Interviews Bland et al. 1988 DSM-III-Somatisierungsstörung Diagnostic Interview Schedule (DIS) nach DSM-III 3258 ≥ 18j. Ka- 0 % DSM-III-Somatisierungsstönadier bevöl- rung sowohl bei ≥ 65j. als auch kerungsreprä- bei < 65j. sentativ davon 11 % ≥ 65j Z Psychosom Med Psychother 57, ISSN 1438-3608 © 2011 Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen Somatoforme Störungen im Alter 121 Tabelle 2 (Fortsetzung) Autoren, Jahr Zielgröße Messmethodik Studienpopulation, Alter Regier et al. 1988 DSM-III-Somatisierungsstörung NIMH Diagnostic Interview Schedule (DIS) Somatisierungsstörung 0.1 % 18571 ≥ 18j, USA, bevölke- über alle Altersgruppen, nur F; rungsrepräsen- bei ≥ 65J 0 % tativ, davon 30.7 % ≥ 65j. Swartz et al. 1989 Anzahl somatoformer Beschwerden NIMH Diagnostic Interview Schedule (DIS) Somatoforme Symptome: 3798 ≥ 18j., USA, bevölke- 18–24j. 2.41; 25–44j. 2,.56; rungsrepräsen- 45–64j: 3.20; ≥ 65j. 3.06 tativ, 14 % ≥ 65j. Hardy 1995 „Medical somatoform symptoms“ def. als ≥ 1 belastendes körperliches Symptom aus einer Liste von 19 für ≥ 6 Monate im letzten Jahr, ohne organische Verursachung 19 % hatten mindestens ein 504 bevölkerungsrepräsen- „medical somatoform symptom“ tativ Telefon- aber nur 13 % der > 65j. interviews Roca et al. 1999 Psychische Störungen, darunter auch somatoforme Störungen. Screening: General Health Questionnaire (GHQ-28). Bei Score > 5 SCAN- Interview zur Diagnostik somatoformer Störungen 697 > 15j. auf Formentera, bevölkerungsrepräsentativ, davon 26.7 % > 55J Andrade et al. 2002 Somatoforme Störungen nach ICD-10 CIDI–Interview 6 % Somatoforme Störungen, 1464 ≥ 18j. Brasilianer be- niedrigere Prävalenz für > 65j. völkerungsrepräsentativ, davon18.3 % ≥ 60j. Wild et al. 2004 Somatoforme Beschwerden SKID-Interview n = 1002, Geburtskohorten 1930–32 und 1950–52 bevölkerungsrepräsentativ 2.9 % mit klinisch relevantem somatoformen Beschwerdebild nach DSM III-R: 0.6 % Somatisierungsstörung, 0.6 % Undifferenzierte Somatisierungsstörung, 1.4 % Somatoforme Beschwerden ohne SKID-Diagnose; Kein Unterschied für die Alterskohorten Leiknes et al. DSM-III-R-Somatoforme Störun2007 gen; Multisomatoforme Störung und „Abridged Somatization“ SSI3/5; CIDI–Interview 1990 und 2000 421 ≥ 18j. Norweger, bevölkerungsrepräsentativ Personen mit Somatisierungsstörungen und über 10 J anhaltenden Störungen jünger Kingma et al. 2009 947j. Niederländer bevölkerungsrepräsentativ, 33–79 J Höheres Alter hing mit einem höheren Ausmaß medizinisch erklärbarer Beschwerden, nicht aber somatoformer Beschwerden zusammen Somatoforme Beschwerden und medizinisch erklärbare Beschwerden CIDI–Interview Z Psychosom Med Psychother 57, ISSN 1438-3608 © 2011 Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen Ergebnisse 0.3 % Somatisierungsstörung, 0.1 % Somatoforme autonome Funktionsstörung, kein signifikanter Unterschied zwischen den Altersklassen 122 G. Schneider u. G. Heuft Validität der Erfassung somatoformer Beschwerden mittels Selbstauskunftsskalen bei Älteren aufkommen. Auch mittels BSI definierte „Somatisierungsfälle“ (Ritsner et al. 2000) waren bei Älteren häufiger, nicht jedoch bei Ladwig et al. 2001, die jedoch in ihrer Untersuchung jede körperliche Erkrankung (ohne diese auf einen Zusammenhang zum jeweiligen Symptom hin zu prüfen) als Ausschlusskriterium für Somatisierung definierten. Die Häufigkeit der mit Selbstauskunftsbögen erhobenen, nach ICD-10 oder DSM-III beziehungsweise IV definierten somatoformen Störungen hingegen war in allen Altersgruppen sehr gering. Untersuchungen, die Interviews als Methodik einsetzten, in denen möglichst genau vom Probanden eruiert und von den Untersuchern evaluiert wurde, ob ein Symptom organisch erklärbar ist oder nicht und/oder die diesbezügliche Einschätzung des behandelnden Arztes einbezogen, kamen zu dem Ergebnis, dass keine Häufung somatoformer Störungen nach ICD-10 oder DSM-III beziehungsweise IV mit zunehmendem Alter in der Bevölkerung auftritt (Myers et al. 1984; Regier et al. 1988; Bland et al. 1988; Swartz et al. 1989; Hardy et al. 1995; Roca et al. 1999; Looper u. Kirmayer 2001; Wild et al. 2004) oder sogar eine Abnahme (Andrade et al. 2002). Von den in Tabelle 2 zitierten Untersuchungen untersuchten nur Swartz et al. (1989) und Hardy et al. (1995) somatoforme Beschwerden: die meisten somatoformen Beschwerden hatten in der Studie von Swartz et al. (1989) die 45- bis 64-Jährigen, in der Altersgruppe der über 65-Jährigen waren dann somatoforme Beschwerden wieder seltener. Auch Hardy et al. (1995) fanden bei unter 65-Jährigen höhere Prävalenzraten somatoformer Beschwerden als bei über 65-Jährigen. Leiknes et al. (2008) erfassten sowohl somatoforme Störungen nach DSM-III-R als auch „multisomatoforme Störungen“ nach Kroenke und „abridged somatization“ / SSI 3,5) nach Escobar im Zehnjahresverlauf. Alle diese Störungen waren häufiger bei jüngeren Frauen und diese hatten auch das höchste Risiko, auch noch nach zehn Jahren die Diagnosekriterien zu erfüllen. Unabhängig von der Erhebungsmethodik waren somatoforme Beschwerden (wie schon für Jüngere gezeigt) in allen dazu zitierten Untersuchungen bei älteren Frauen häufiger als bei älteren Männern. Prävalenz in der Primär- und Sekundärversorgung Für die Prävalenzuntersuchungen in der Primär- und Sekundärversorgung (vgl. Tab. 3) gelten die gleichen methodischen Kritikpunkte. Die meisten Untersuchungen erfolgten in der Primärversorgung (Hausarztpraxen und Ambulanzen der Primärversorgung), es gibt je eine Studie aus einer neurologischen (Carson et al. 2000) und einer rheumatologischen Ambulanz (Maiden et al. 2003). Es fällt auf, dass hier trotz des damit verbundenen höheren Aufwandes schon bedeutend häufiger Interviews eingesetzt beziehungsweise die Beurteilung der behandelnden Ärzte mit herangezogen wurde, wahrscheinlich war das praktikabler als in bevölkerungsbasierten Studien. Die meisten Studien ergaben keine Häufung somatoformer Beschwerden oder Störungen bei älteren Patienten (Barsky et al. 1991; Pribor et al. 1994; Kirmayer u. Z Psychosom Med Psychother 57, ISSN 1438-3608 © 2011 Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen Somatoforme Störungen im Alter 123 Tabelle 3: Somatoforme Beschwerden und Störungen in der Primär- und Sekundärversorgung (nur Studien die über 65-Jährige einschließen) j.: jährige; J: Jahre Autoren, Jahr Zielgröße Messmethodik Studienpopulation, Alter Ergebnisse 508 Patienten, 50 % > 63j. 10.7 % somatoforme Störungen incl. Hypochondrie bei den > 63j. 17.6 % bei den < 63j. Selbstauskunftsskalen Lish et al. 1995 Somatoforme Störungen SCREENER Barsky et al. 2006 1440 Patienten der „Somatisierer“ definiert Primärversorgung als im Patient Health Questionnaire (PHQ-15) von ≥ 3 (von 15) Symptomen „stark beeinträchtigt“ Cwikel et al. 2008 „Somatisierer“ definiert als „Fälle“ der SCL-90-RUnterskala „Somatisierung“ 976 25–75j. Patienten der Primärversorgung in Israel, davon 26.5 % 65–75j. 11.8 % „Somatisierer“: 8.7 % der 25–44j., 14.6 % der 45–64j., 11.0 % der 65–75j. Clarke et al. 2008 „Somatisierer“ definiert als PHQ-15-Score ≥ 10 und Whiteley-Index-7 (Hypochondrie) ≥ 3 10507 18–96j. Patienten der Primärversorgung in Australien 18.5 % „Somatisierer“; Schwacher positiver Zusammenhang zwischen Alter und PHQ-15Werten Kein Zusammenhang zwischen Alter und Whiteley-Index Löwe et al. 2008 „Somatisierer“ definiert als PHQ-15-Score ≥ 15 2091 18–95j. Patienten der Primärversorgung, 47.4 ± 15.6 J Somatisierer waren nicht älter als Nicht-Somatisierer 20 % „Somatisierer“: 23 % der < 60Jährigen, 14 % der ≥ 60j. (Odd’s ratio 2.21) Interviews und/oder Einschätzung durch behandelnden Arzt Pribor et al. 1994 353 weibliche Patienten Anzahl somatoformer der Primärversorgung Symptome Interview for Somatoforme Störung nach ICD10, DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV Kirmayer u. Robbins 1996 „Somatisierer“ Diagnostic Interview Schedule (DIS) + Somatization Scale der Hopkins Symptom Checklist 685 18–75j. Patienten der Primärversorgung Z Psychosom Med Psychother 57, ISSN 1438-3608 © 2011 Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen 39.9 % DSM-III-R Somatoforme Störung; kein Unterschied in der Anzahl somatoformer Symptome und Prävalenz somatoformer Störungen zwischen ≥ 55j. und < 55j. Kein Altersunterschied zwischen Untergruppen der „Somatisierer“ mit verschiedenen Mustern der Symptompräsentation und Symptomattribution 124 G. Schneider u. G. Heuft Tabelle 3 Fortsetzung Autoren, Jahr Zielgröße Messmethodik Studienpopulation, Alter Kroenke et al. 1997; Kroenke u. Spitzer 1998 1000 18–91j. Patienten der Somatoforme Störung Primary Care Evaluation Primärversorgung, Altersmittelwert 55 J of Mental Disorders (PRIME-MD)-Patientenfragebogen, dann Einschätzung durch behandelnden Arzt 14 % PRIME-MD-Somatoforme Diagnose: 8 % Multisomatoforme Störung, 4.2 % nicht näher spezifizierte Somatoforme Störung, 0.8 % Somatoforme Schmerzstörung. Patienten mit somatoformen Störungen waren signifikant jünger (50 vs. 56 J). Ältere Patienten gaben weniger belastende Symptome generell und weniger belastende somatoforme Symptome an Peveler et al. 1997 „Abridged somatization disorder“ (SSI 4.6) Diagnostic Interview Schedule (DIS) 175 17–81j. Patienten der Primärversorgung, Altersmittelwert 46 ± 18 J 35 % mit „Abridged somatization disorder“ (39 J), 9 % Patienten mit hypochondrischen Ängsten (45 J) und 20 % mit affektiven Störungen mit körperlichen Symptomen (39 J). Patienten mit irgendeiner dieser 3 Störungen waren jünger als Patienten ohne diese Störungen (50 J) Lyness et al. 1999 DSM-III-R-Somatoforme Störungen CES-D-Screening; wenn > 21 im SKID-Interview 224 ≥ 60j. Patienten der Primärversorgung 1.5 % Somatoforme Störungen inklusive Somatoforme Schmerzstörung und Hypochondrie Carson et al. 2000 Medizinisch nicht erklär- 300 14–88j. ambulante Neurologiepatienten, Albare Symptome Einschätzung des behan- tersmittelwert 43 J delnden Neurologen, initial und nach 6 Monaten Kein Altersunterschied zwischen Patienten mit medizinisch erklärbaren und Patienten mit medizinisch nicht erklärbaren Symptomen Feder et al. 2001 172 18–70j. Patienten der Multiple medizinisch nicht erklärbare Sympto- Primärversorgung me; PHQ-15, dann Einschätzung durch den behandelnden Hausarzt Patienten mit multiplen medizinisch nicht erklärbaren Symptomen waren älter als Patienten mit medizinisch erklärbaren Symptomen (im Mittel 57 versus 53 J) Maiden et al. 2003 Medizinisch nicht erklär- 203 19–87j. ambulante rheumatologische Patienbare Symptome; PHQten, 50 ± 15 J alt 15, dann Einschätzung durch den behandelnden Rheumatologen Patienten, deren Symptome überwiegend nicht organisch erklärbar waren, waren jünger und berichteten insgesamt mehr somatische Symptome Z Psychosom Med Psychother 57, ISSN 1438-3608 © 2011 Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen Ergebnisse Somatoforme Störungen im Alter 125 Tabelle 3 Fortsetzung Autoren, Jahr Zielgröße Messmethodik Studienpopulation, Alter Ergebnisse Fink et al. 2004 ICD-10- und DSM-IVSomatoforme Störungen SCAN-Interview 157 stationäre internistische Patienten Altersmedian 61.4 J 18.1 % Somatoforme Störungen nach ICD10, 20.2 % nach DSM-IV. 3 Altersgruppen: 18–49, 50–69, ≥ 70 J. Frauen: Somatoforme Störungen am häufigsten bei 50–69j., dann Abnahme bei ≥ 70; Männer: Abnahme bei 50–69j, dann wieder Zunahme bei ≥ 70 J aber geringer als bei 18–49j. Verhaak et al.2006 Medizinisch nicht erklär- 225013 ≥ 18j. Patienten bare Symptome und ho- aus 104 Hausarztpraxen he medizinische Inanspruchnahme: definiert als > 4 Arztkontakte wegen einem Symptom ohne dokumentierte ICD-Diagnose innerhalb 1 Jahr 2.45 % Patienten mit medizinisch nicht erklärbaren Symptomen, davon 30.6 % < 45j., 32.3 % 45–64j., 15.9 % 65–74j., 21.1 % ≥ 75j. Patienten mit medizinisch nicht erklärbaren Symptomen waren nicht älter (56.2 J.) als Patienten mit hoher Inanspruchnahme mit medizinischer Diagnose (55.6 J.), aber älter als der Durchschnitt der Patienten (47.4J.) Koch et al. 2007 Altersverteilung von Patienten mit medizinisch nicht erklärbaren Symptomen eingeschätzt vom behandelnden Arzt Duddu et al. 2008 Medizinisch nicht erklär- 112 ≥ 16j. Patienten der bare Symptome Somati- Primärversorgung, meissierungsskala des SCL-90- tens asiatischer Herkunft R, dann eingeschätzt vom behandelnden Arzt Jackson u. Kroenke 2008 Multisomatoforme Störung Primary Care Evaluation of Mental disorders (PRIME-MD)-Fragebogen und DSM-IV–Interview 466 Patienten der Primärversorgung mit medizinisch nicht erklärbaren Symptomen 500 Patienten der Primärversorgung Z Psychosom Med Psychother 57, ISSN 1438-3608 © 2011 Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen Mit 12 % waren die ≥ 65j. unter den Patienten mit medizinisch nicht erklärbaren Symptomen nicht häufiger als ihr Bevölkerungsanteil (13.2 %), wohl aber die 45–64j. mit 45.9 % (33 % Bevölkerungsanteil) Kein Altersunterschied zwischen Patienten mit medizinisch nicht erklärbaren Symptomen und Patienten mit medizinisch erklärbaren Symptomen 24 % Patienten mit multisomatoformer Störung, diese waren nicht älter als die Patienten ohne Multisomatoforme Störung 126 G. Schneider u. G. Heuft Robbins 1996; Carson et al. 2000; Duddu et al. 2008; Jackson et al. 2008; Löwe et al. 2008;). Zwei Studien ergaben Anhaltspunkte dafür, dass Patienten mit somatoformen Störungen im Vergleich zu Patienten mit anderen Diagnosen älter sind (Feder et al. 2001, Verhaak et al. 2006), und vier dass sie jünger sind (Lish et al. 1995; Kroenke et al. 1997; Maiden et al. 2003; Barsky et al. 2006; Cwikel et al. 2008), besonders prädestiniert dafür schien die Altersgruppe der 45- bis 64-Jährigen (Koch et al. 2007). Diagnostische Schwierigkeiten und Forschungsdefizite zur Häufigkeit somatoformer Störungen und Beschwerden im Alter Die teils widersprüchlichen Ergebnisse der in Tabelle 2 und 3 aufgeführten Studien müssen vor dem Hintergrund methodischer Überlegungen bewertet werden: Methodische Probleme der Selbstauskunft in der Diagnostik somatoformer Beschwerden beziehungsweise Störungen Um diese Probleme aufzuzeigen werden die einzelnen eingesetzten Skalen vorgestellt: a) Die Skala „Somatisierung“ der Symptom Checkliste von Derogatis (SCL-90-R) beziehungsweise des Brief Symptom Inventory von Derogatis (1993) (BSI ist die verkürzte SCL-90-R) fragt nach verschiedenen körperlichen Beschwerden, aber nicht nach deren Ursachen, nämlich: Kopf-, Herz-, Brust-, Rücken-, Muskelschmerzen, Ohnmacht- und Schwindelgefühlen, Übelkeit, Magenbeschwerden, Schwierigkeiten beim Atmen, Hitzewallungen oder Kälteschauer, Taubheit/Kribbeln oder Schwächegefühl in einzelnen Körperteilen, Kloßgefühl, Schweregefühl in Armen und Beinen. Diese Symptome können auch organische Ursachen haben. Es existieren zwar alters- und geschlechtsspezifische Normwerte auch für ab 60-Jährige. Die „Fall“-Definition im BSI beziehungsweise SCL-90-R erfolgt daran orientiert oberhalb eines Cut-off-Werts. Es ist unseres Wissens nie validiert worden, ob die so identifizierten „Fälle“ mit gegenüber der altersentsprechenden Normalbevölkerung erhöhten Werten tatsächlich „somatisieren“ oder schwerer körperlich krank sind. b) Im Screening für Somatoforme Störungen (SOMS, Rief u. Hiller 2008) werden die 53 körperliche Symptome einer Somatisierungsstörung nach DSM-IV und ICD-10 erfragt. Dabei sollen nur Beschwerden angegeben werden, für die von Ärzten keine genaue Ursache gefunden wurde und die das Wohlbefinden stark beeinträchtigen. Die im Handbuch angegebene „Validierung“ des SOMS im Vergleich zu der auch nicht validierten SCL-90-R Subskala „Somatisierung“ kann nur zeigen, dass beide etwas Ähnliches messen. Die Validität des SOMS im Vergleich zu strukturierten Interviews ist zwar bei 325 Patienten einer psychosomatischen Klinik gezeigt worden (Rief u. Hiller 2003, 2008), diese waren aber im Mittel 46 (SD 11) Jahre alt (Rief u. Hiller 2003) und es handelte sich um ein psychosomatisch vorausgelesenes Klientel. Ob das SOMS auch für Ältere aus der Allgemeinbevölkerung oder ältere Patienten der Primär- und Sekundärversorgung valide somatoforme Beschwerden erhebt, ist unseres Wissens nie spezifisch gezeigt worden. c) Der PHQ-15 (Patient Health Questionnaire) ist eine Unterskala des PHQ und erfragt die Belastung durch 13 häufige somatische Symptome oder Symptomcluster. Z Psychosom Med Psychother 57, ISSN 1438-3608 © 2011 Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen Somatoforme Störungen im Alter 127 Eingeschätzt werden sollen diese zwischen 0 „gar nicht belastend“ und 2 „sehr belastend“, außerdem werden zwei Symptome aus dem Depressionsmodul (Müdigkeit und Schlafstörungen) mitgerechnet. Der PHQ-15 erfragt keine Ursachen der Symptomatik (organisch begründbar oder nicht) und ist somit, wie die Autoren selber angeben, ein allgemeines Maß der Belastung durch Körpersymptome, unabhängig von deren Ursache (Kroenke et al. 2002). In einer Gruppe von 172 Patienten, bei denen durch CIDI–Interview eine somatoforme Symptombelastung von sechs Symptomen für Frauen und vier für Männer (im Sinne der „abridged somatization“) diagnostiziert war, konnte zwar eine Korrelation von 0.68 in einer nicht-hispanischen und von 0.44 in einer hispanischen Bevölkerungsgruppe zwischen PHQ-15 und Anzahl der mit dem CIDI erfassten somatoformen Symptome gezeigt werden, aber es wurden nur 18- bis 65-Jährige untersucht und keine Aussagen darüber getroffen, wie der PHQ sich bei körperlich Kranken verhält (Interian et al. 2006). In der Studie von Ravenstejn et al. (2009) wurde der PHQ (mit einem Cut-off von 3 sehr belastenden Symptomen) gegen SCID-Interviews validiert und erreichte dabei eine Sensitivität von 78 % und Spezifität von 71 %, aber auch hier wurden nur 18- bis 70-Jährige eingeschlossen und schwere körperliche Erkrankung war ein Ausschlusskriterium. d) Der PRIME-MD Fragebogenteil für somatoforme Störungen erreichte im Vergleich mit CIDI–Interviews für die multisomatoforme Störung nur eine Sensitivität von 0.40 in einem Patientenklientel aus Kliniken (n = 102) und Praxen (n = 924) ohne Altersgrenze (mittleres Alter 46.1 Jahre, SD16.9; Loerch et al. 2000). Kritisch ist anzumerken, dass in Fragebogenuntersuchungen ältere Menschen dazu neigen könnten, die Beschwerden einfach anzukreuzen, ohne das in SOMS und PRIME-MD immerhin erfragte Kriterium der nicht ausreichenden organischen Erklärbarkeit zu berücksichtigen, wodurch alle körperlichen Beschwerden unabhängig von ihrer Ätiologie einfließen würden. Dadurch würde sich eine Vermischung zwischen organisch erklärbaren und organisch nicht erklärbaren körperlichen Symptomen im Alter ergeben und die ansteigende Anzahl körperlicher Beschwerden aufgrund der ansteigenden Multimorbidität und Medikation könnte eine erhöhte Prävalenz somatoformer Beschwerden und Störungen im Alter in Fragebogenuntersuchungen vortäuschen. Methodische Probleme der Beurteilung durch die behandelnden Ärzte Erkennung in der Praxis Zur Validität der Beurteilung der behandelnden Ärzte ist kritisch anzumerken, dass diese in zwei Studien die 16- bis 70-Jährige (Kruse et al. 1999) und 16- bis 65-Jährige (Nimnuan et al. 2001) untersuchten, nur in 51 % mit einem Expertenrating übereinstimmte. Nimnuan et al. (2001) stellten fest, dass von den Behandlern bei älteren Patienten somatoforme Störungen eher übersehen werden. Zwei weitere Studien ohne Altersbeschränkung fanden in nur 39 % (Peveler et al. 1997) und in nur 9 % der Fälle (Loerch et al. 2000) Übereinstimmung bezüglich der Diagnosestellung somatoformer Beschwerden zwischen Behandler und Experteninterview. Ob diese Z Psychosom Med Psychother 57, ISSN 1438-3608 © 2011 Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen 128 G. Schneider u. G. Heuft noch niedrigere Übereinstimmung als Hinweis darauf zu werten ist, dass bei älteren Patienten von den Behandlern somatoforme Störungen eher übersehen werden, kann nicht beurteilt werden, da die Autoren keine Auswertungen zum Zusammenhang des Alters des Patienten publizierten. Während in den bisher genannten Studien somatoforme Beschwerden und Störungen von den behandelnden Ärzten eher unterdiagnostiziert wurden, wurden in der Studie von Pols und Battersby (2008) somatoforme Störungen von den behandelnden Ärzten wesentlich häufiger diagnostiziert als durch ein CIDI-Experteninterview. Ferner wurden große Unterschiede in der Diagnosestellung Somatoformer Störungen zwischen einzelnen Ärzten gezeigt (Fink et al. 2005; Kruse et al. 1999), die nicht Prävalenzunterschiede in den einzelnen Praxen widerspiegelten. Auf der Basis all dieser Studien erscheint es gerechtfertigt anzunehmen, dass von geschulten Experten durchgeführte diagnostische Interviews bezüglich der Diagnostik somatoformer Störungen eine höhere Validität aufweisen als Selbstauskunftsskalen oder die klinische Einschätzung der behandelnden Ärzte, gerade auch bei Älteren. Auf dieser Basis ließe sich feststellen, dass nach DSM-III und -IV beziehungsweise ICD-10 definierte somatoforme Störungen bei Älteren nicht häufiger als bei Jüngeren und insgesamt eher selten sind. Dies unterstreicht die Kritik an den restriktiv formulierten Somatisierungssyndromen nach ICD und DSM, wie sie auch schon für Jüngere geäußert wurde. Die klinisch relevante Patientengruppe mit somatoformen Beschwerden wird durch die restriktive Diagnostik nach DSM-IV und ICD-10 nur teilweise erfasst. Werden somatoforme Beschwerden und Störungen im Alter in der medizinischen Versorgung und eventuell auch im Rahmen von Forschungsinterviews über- oder unterdiagnostiziert? Wie oben gezeigt, spricht einiges dafür, dass sie durch Selbstauskunftsskalen überdiagnostiziert werden, indem auch organisch ausreichend erklärbare Beschwerden eingehen. Andererseits könnte es bei Ärzten und eventuell auch bei geschulten „Experten“ auch eine Tendenz geben, Beschwerden bei Älteren vorschnell durch organische Befunde (die bei Älteren ja generell häufiger werden) zu erklären und damit somatoforme Beschwerden beziehungsweise Störungen zu selten zu diagnostizieren. Sichere Aussagen zum Zusammenhang zwischen belastenden, organisch nicht ausreichend erklärten somatoformen Beschwerden und Alter können angesichts der unzureichenden Datenlage und methodischer Probleme der zitierten Studien für die Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung und in der Primärversorgung nicht getroffen werden. Die vorliegenden Studienergebnisse weisen eher in Richtung Abnahme mit dem Alter. Weitere Forschungsdefizite: Die meisten Studien zu Altersunterschieden somatoformer Symptome und Störungen sind Querschnittsuntersuchungen oder untersuchen sehr begrenzte Zeitverläufe. Somit bleibt unklar, ob eventuelle Unterschiede alter- oder kohortenassoziiert sind. Schmerzen im Alter sind häufig (Costa u. McCrae 1980; Fahrenberg 1995; Gunzelmann et al. 1996; Beutel et al. 2004), nach Selbstauskunftsuntersuchungen auch Z Psychosom Med Psychother 57, ISSN 1438-3608 © 2011 Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen Somatoforme Störungen im Alter 129 somatoforme Schmerzen (Hessel et al. 2003; 2005; Rief et al. 2001), ebenso nach Escobar et al. 1987 (mit dem DIS erhoben), aber der Bezug zur somatoformen Schmerzstörung ist nicht geklärt. Daten, die die Prävalenz bei Hochaltrigen (über 85 Jahre) beurteilen ließen, fehlen völlig. Ätiologie, Risikofaktoren und Komorbidität mit psychischen Störungen bei somatoformen Beschwerden oder Störungen im Alter Somatoforme Störungen sind multifaktorieller Genese, das heißt dass individuelle psychosoziale und biologische, aber auch iatrogene und soziokulturelle Faktoren die Vulnerabilität eines Individuums erhöhen und als Risikofaktoren bezüglich der Disposition, der Auslösung und der Aufrechterhaltung beziehungsweise Chronifizierung fungieren können. Eine eindeutige Trennung in disponierende, auslösende und aufrechterhaltende Faktoren ist nicht immer möglich, ebenso wie eine klare Trennung (individueller und interpersoneller) psychologischer, soziokultureller und biologischer Faktoren. Es ist anzunehmen, dass die für Jüngere beschriebenen Vulnerabilitätsfaktoren auch für Ältere gelten. Hier werden nur Aspekte referiert, die speziell für Ältere belegt sind: Der für jüngere Erwachsene bekannte Zusammenhang zwischen weiblichem Geschlecht, niedrigerem Bildungsniveau, niedrigerem sozioökonomischem Status und mehr oder ausgeprägteren somatoformen (aber auch allgemein körperlichen) Beschwerden wurde auch für Ältere nachgewiesen (Barsky et al. 2006; Kingma et al. 2009; Frisoni et al. 1999; Fink et al. 2004; Kroenke et al. 1997; Kroenke u. Spitzer 1998), ebenso der Zusammenhang zu Traumata in der Vorgeschichte (Escobar et al. 1992; Sack et al. 2007; Petkus et al. 2009) und zu bestimmten Coping-Strategien (Pruchno u. Resch 1989), negativem Affekt und Alexithymie (Bailey u. Henry 2007). Höheres Alter war kein Prädiktor für die Entwicklung körperlicher Beschwerden nach der Explosionskatastrophe von Enschede (van den Berg et al. 2008) Gerade bei Älteren ist die Frage interessant, in welchem Zusammenhang kognitive Einschränkungen zu somatoformen Beschwerden stehen. Wir fanden zu dieser Fragestellung zwei Studien, die einen Zusammenhang zwischen kognitiver Einschränkung und Anzahl von Körperbeschwerden generell nahe legen: In einer bevölkerungsbasierten Studie mit Teilnehmern im Alter zwischen 33 und 79 Jahren (Kingma et al. 2009) stand Intelligenz in einem negativen Zusammenhang zur Anzahl der mit einer Computerversion des CIDI erfassten Anzahl somatoformer Symptome, aber auch organisch erklärbarer Symptome. Frisoni et al. (1999) fanden Zusammenhänge zwischen der Anzahl körperlicher Beschwerden generell und kognitiven Einschränkungen (erfasst mit dem Mini Mental State Examination MMSE) bei 462 über 75Jährigen aus der Allgemeinbevölkerung. Sie schlossen allerdings Teilnehmer mit schweren kognitiven Einschränkungen (MMSE ≤ 17) aus. Auch die Frage, in welchem Zusammenhang somatoforme Beschwerden und körperliche Erkrankungen stehen, erscheint angesichts der bei Älteren zunehmenden Morbidität und Multimorbidität relevant, aber angesichts der einleitend beschriebeZ Psychosom Med Psychother 57, ISSN 1438-3608 © 2011 Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen 130 G. Schneider u. G. Heuft nen Probleme in der Diagnostik und Konzeptualisierung somatoformer Störungen gerade vor dem Hintergrund körperlicher Erkrankungen schwierig zu untersuchen. Für 18- bis 65-Jährige wurde ein solcher Zusammenhang zu chronischen körperlichen Erkrankungen gefunden (Härter et al. 2007) Komobidität mit Angst und Depression Für jüngere Patienten wurden hohe Komorbiditäten von somatoformen Störungen vor allem mit Angst- und depressiven Störungen gezeigt (Henningsen et al. 2003, 2005; Leiknes et al. 2010). In den Studien zu dieser Fragestellung, die auch Ältere einschlossen, wurde für über 65-Jährige nichts explizit anderes berichtet, aber in der Regel auch keine spezielle Auswertung dazu angegeben. In der Untersuchung von Leiknes et al. (2010) erhöhte das Alter das Risiko für Komorbidität somatoformer Störungen mit Angst und/oder Depression nicht. Auch die Komorbidität zwischen somatoformen Störungen und Persönlichkeitsstörungen ist generell erhöht (Noyes et al. 2001), allerdings nahmen die Persönlichkeitsstörungen auch bei Patienten mit somatoformen Störungen mit dem Alter ab. Verlauf somatoformer Beschwerden beziehungsweise Störungen im Alter Für Jüngere gibt es widersprüchliche Ergebnisse zur Stabilität somatoformer Beschwerden und Störungen. Dem Überblick von olde Hartmann et al. (2009) zufolge sind Besserungen bei 50 bis 70 % der Patienten zu verzeichnen, Verschlechterungen bei 10 bis 30 %. Aber auch die Ergebnisse dieser Studien sind überschattet durch die oben beschriebenen diagnostischen und klassifikatorischen Probleme (Überblick bei Rief u. Rojas 2007; olde Hartmann et al. 2009) Von den in diesen beiden Überblicksarbeiten zitierten insgesamt 15 Längsschnittuntersuchungen mit dieser Fragestellung schlossen neun auch über 65-Jährige ein (Kent et al. 1995; Carson et al. 2003; Dickinson et al. 2003; De Gucht et al. 2004; Jackson et al. 2006; Leiknes et al. 2007; 2008; Arnold et al. 2006; Bailer et al. 2007; Rief et al. (unpublizierte Reanalyse, zitiert bei Rief u. Rojas 2007)). Nur Leiknes et al. (2008) untersuchten auf Altersaspekte und fanden Zusammenhänge zwischen Inzidenz und Persistieren somatoformer Störungen über zehn Jahre, jüngerem Alter und weiblichem Geschlecht, während in den Studien von Carson et al. 2003 (Katamnese nach 8 Monaten), De Gucht et al. 2004 (Katamnese nach 6 Monaten) und McKenzie et al. 2010 (Katamnese nach 3 Monaten) Alter kein Prädiktor für Persistenz der Beschwerden war. Es ist anzunehmen, dass somatoforme Störungen im Alter persistieren, remittieren und neu auftreten können. In diese Richtung weisen die Einjahres-Längsschnittstudie von Kirmayer und Robbins 1996 und die DreijahresLängsschnittuntersuchung von Larkin et al. 1992. Z Psychosom Med Psychother 57, ISSN 1438-3608 © 2011 Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen Somatoforme Störungen im Alter 131 Management somatoformer Störungen in der Primär- und in der Sekundärversorgung Erkennung somatoformer Störungen in der Praxis: Zur Validität der Beurteilung der behandelnden Ärzte wurden die Ergebnisse schon oben referiert. Zur Arzt-Patient-Beziehung und Behandlung älterer Patienten mit somatoformen beziehungsweise organisch nicht ausreichend erklärbaren Beschwerden und Störungen in der Primär- und Sekundärversorgung gibt es sehr wenig spezifische Studien. Zur Fragen der Arzt-Patient-Beziehung und Kommunikation konnten wir sieben Publikationen ohne obere Altersbeschränkung identifizieren, wovon allerdings fünf verschiedene Aspekte der gleichen Studie beschrieben, weswegen hier nur die aktuellste (Salmon et al. 2007) zitiert wird (Fritzsche et al. 2002; Kruse et al. 2004; Salmon et al. 2007). Fragestellungen waren, was die Patienten den Ärzten mitteilen, wie diese reagieren, ob Patienten die Ärzte zu somatischen Interventionen drängen und welche Faktoren deren Wahrscheinlichkeit erhöhen. Leider trifft keine dieser Studien Aussagen dazu, ob und wenn ja welche Unterschiede es zu diesen Fragestellungen in den verschiedenen Altersgruppen gibt. Veröffentlichungen zu Informationsvermittlung in Form eines Briefes (Smith et al. 1995) beziehungsweise Schulungen für Ärzte zur Diagnosestellung und Behandlung somatoformer Störungen zeigten in der Regel einen positiven Effekt bezüglich Inanspruchnahmeverhalten beziehungsweise Lebensqualität der Patienten. Es wurden jedoch keine Angaben dazu gemacht, inwiefern altersspezifische Aspekte in den Schulungen berücksichtigt wurden (Rosendal et al. 2005; Rief et al. 2006; Morriss et al. 2010). Diese Studien schlossen bei der Evaluation der jeweiligen Intervention Patienten ohne Altersbeschränkung ein, machten aber auch keine Angaben zu eventuellen Effektivitätsunterschieden in verschiedenen Altersgruppen (Rief et al. 2006; Morriss et al. 2010). Von Ärzten applizierte definierte Interventionen: Ein Cochrane-Review „Effectiveness and cost effectiveness of counselling in primary care“ von Bower und Rowland 2009 schloss „psychosomatic problems such as pain and fatigue“ aus. Das Cochrane Review „Psychosocial interventions by general practitioners“ von Huibers et al. 2009 schloss drei Studien mit der Zielsymptomatik „Somatisierung“ ein, aber die Teilnehmer dieser Studien waren maximal 65 Jahre alt. In der von uns gefundenen Studie von Pols und Battersby 2008 waren 89 Teilnehmer in der Interventionsgruppe und 35 in der Kontrollgruppe, ihr Altersmittelwert betrug 51,6 (SD16,3) Jahre. Die Intervention bestand aus Schulung und Beratung des Arztes, der daraufhin die Patienten der Interventionsgruppe individuell mit verschiedenen Maßnahmen, die mit dem Patienten individuell vereinbart wurden, behandelte und auch zu kognitiv-behavioraler Psychotherapie (CBT) überweisen konnte. Die Intervention verbesserte im Ein-Jahres-Follow-up signifikant die gesundheitsbezogene Lebensqualität, körperliche Einschränkungen und psychische Belastung, aber auch diese Studie machte leider keine Angaben zu Alterseffekten. Z Psychosom Med Psychother 57, ISSN 1438-3608 © 2011 Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen 132 G. Schneider u. G. Heuft Tabelle 4: Psychotherapie somatoformer Beschwerden und Störungen, nur kontrollierte Studien die ≥ 65-Jährige einschließen Katamnesezeitpunkt Ergebnis Autoren Art der Intervention Symptomatik Stichprobe (Intervention) ltersMW, -range Hellman et al.1990 2 verschiedene verhaltensmedizinische Gruppen vs. 1 Stressmanagement-Informationsgruppe, 6 Sitzungen a 1.5 h, wöchentlich (RCT) n = 46; 37 ± 6 Monate Körperliche 10.5 J; 20–73 J + Symptome, wesentlich durch psychosoziale Faktoren verursacht (Einschätzung eines Behandlers) Kashner Gruppentherapie, 8 2stün- Somatisien = 44; 44.2 et al. 1995 dige Sitzungen über 4 Mo- rungsstörung ± ? J; ? nate (RCT) versus TAU (DSM-IV) 1 Jahr + Altersspezifische Aussagen Kein Zusammenhang Alter zu initialen körperl. u. psych. Sympt. u. Arztbesuchen, sonst k. Angabe keine Angabe Matalon Medizinisches + psychoet al. 2002 soziales Interview, Reframing der Symptome im Lebenskontext, dann individuell angepasste Behandlung (mögliche Inhalte: Beratung, CBT, Entspannungstechniken, Imaginationsübungen, supportive Behandlung, Psychopharmakotherapie): 10 Sitzungen alle 1 oder 2 Wochen, versus Jahr davor Patienten mit n = 40; 52 ± ? J; 22–72 J häufigen Arztbesuchen, davon 52.5 % multisomatoforme Störung keine Angabe 1 Jahr + Kostenreduktion auf ca. 1/4 Hiller et al. 2003 Stationäre interdisziplinäre CBT-basierte PT in psychosomatischer Klinik (Aufenthaltsdauer im Mittel 58 Tage) versus Wartelistenkontrollgruppe DSM-IV-So- n = 172; 46.2 ± 10.6 J; matoforme 19–72 J Störung + „abridged somatization“ (SSI 8) 2 Jahre + Kein Zusammenhang zw. Alter und Outcome Bleichhardt et al. 2004 n = 196; 44 ± Stationäre interdisziplinä- Somatisiere CBT-basierte PT in psy- rungsstörung 10 J; ? (DSM-IV) cho-somatischer Klinik versus Wartelistenkontrollgruppe 1 Jahr + keine Angabe Allen et al. 2006 CBT, 10 Sitzungen vs. TAU (RCT) 15 Monate + keine Angabe DSM-IV-So- n = 43; 45.5 matisierungs- ± 8.5 J; störung 18–70 J Z Psychosom Med Psychother 57, ISSN 1438-3608 © 2011 Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen Somatoforme Störungen im Alter 133 Tabelle 4 Fortsetzung Nickel et al. 2006 Bioenergetische Übungen vs. Gymnastik zusätzlich zu stationärer interdisziplinärer PT in psychosomatischer Klinik, 12 Sitzungen in 6 Wochen (RCT) Somatoforn = 64 türkime Störungen sche Immigranten; 48.3 ± 7 J; 18–? J Escobar et CBT + Brief an Behandler „Abridged so- n = 87; 41 ± matization“ 12.7 J; 18–75 al. 2007 vs. TAU + Brief an Be(SSI 4.6) handler, 10 Sitzungen über 10–20 Wochen (RCT) Behandlungs- keine Angabe ende 0 6 Monate + keine Angabe n = 70; 45.7 ≥ 2 Medizi± 13.6 J; ? nisch nicht erklärbare Symptome in den letzten 6 Monaten 6 Monate + keine Angabe Somatoforn = 11; 47 ± Lahmann Funktionelle Entspanet al. 2008 nung vs. „Enhanced medi- me herzbezo- ? J; 18–? J cal care“, 10 Sitzungen in gene Störung 6 Wochen (RCT) 6 Wochen + keine Angabe 1 Jahr 0 keine Angabe Martin et al. 2007 Arnold et al. 2009 1 Sitzung CBT vs. TAU (RCT) CBT, 5 Sitzungen alle 14 Tage, letzte nach 3 Monaten vs. TAU, beides durch Hausarzt (RCT) DSM-IV Somatoforme Störung n = 31; 46 J (95 % CI: 42–50 J); 25–79 J J: Jahre; CBT: Kognitiv-behaviorale Therapie; TAU: „Treatment as usual“; PT: Psychotherapie; RCT: Randomisiert-kontrollierte Studie; „+“: PT besser, „0“: PT nicht besser als TAU Psychotherapie somatoformer Störungen im Alter Wir fanden keine kontrollierte Studie, die die Psychotherapie somatoformer Beschwerden und Störungen spezifisch bei über 60-Jährigen untersucht, aber immerhin elf Studien, die über 60-Jährige nicht explizit ausschlossen. Tabelle 4 gibt einen Überblick über diese Psychotherapiestudien, die einen gewissen Prozentsatz Älterer einschlossen. Dieser ist jedoch in keiner der Veröffentlichungen explizit angegeben. Die meisten Studien schlossen allerdings auch nur bis maximal 75-Jährige ein, Arnold et al. (2009) immerhin bis 79-Jährige. Über die Machbarkeit und den Erfolg der Psychotherapie somatoformer Störungen bei Hochaltrigen (über 75-Jährigen) ist somit nichts bekannt. Alle Studien untersuchten Gruppeninterventionen, acht von elf untersuchten ambulante Psychotherapie, davon fünf verhaltenstherapeutische Interventionen (Hellmann et al. 1990; Allen et al. 2006; Escobar et al. 2007; Martin et al. 2007). Drei Studien untersuchten stationäre interdisziplinäre Psychotherapie, davon zwei verhaltenstheraZ Psychosom Med Psychother 57, ISSN 1438-3608 © 2011 Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen 134 G. Schneider u. G. Heuft peutisch basiert (Hiller et al. 2003, Bleichhardt et al. 2004) im Vergleich zur Wartelistenkontrollgruppe. Fast alle Studien zeigten bessere Ergebnisse der Intervention als der Kontrollbedingung bezüglich Besserung der Zielsymptomatik und / oder medizinischer Inanspruchnahme. Nur Nickel et al. (2006) konnten keinen zusätzlichen Benefit bioenergetischer Übungen gegenüber Gymnastik zeigen, allerdings fand ihre Studie im stationären Setting einer multidisziplinären integrativen Therapie statt. Die positiven Ergebnisse lassen jedoch nicht generell auf einen positiven Effekt für die über 60-jährigen Teilnehmer schließen. Angesichts der kleinen Fallzahlen in den Interventionsbedingungen und des Altersmittelwertes,der in fast allen Studien zwischen 40 und 50 liegt, dürfte es sich nur um einzelne über 60-Jährige handeln, die behandelt wurden. Zudem untersuchten außer Hiller et al.(2003) keine der zitierten Publikationen Zusammenhänge zwischen dem Alter und dem Psychotherapie-Outcome. Insgesamt lassen sich aufgrund der vorliegenden Studien keine Aussagen zur Wirksamkeit der Psychotherapie somatoformer Beschwerden und Störungen bei Älteren treffen. Arnold et al. (2004) untersuchten die Machbarkeit von kognitiv-behavioraler Psychotherapie (CBT) in der Primärversorgung. Von 104 25- bis 79-jährigen Patienten, deren Symptome die Allgemeinärzte als organisch nicht erklärbar einstuften, attribuierten 33 somatisch. Diesen wurde CBT angeboten, 16 lehnten die Studie ab, zwölf wurden interviewt und sieben akzeptierten die Behandlung. Diejenigen, die CBT akzeptierten, waren signifikant älter (im Mittel 60 Jahre) als die, die ablehnten (40 Jahre), das heißt, das Psychotherapieangebot wurde von Älteren sogar eher akzeptiert als von Jüngeren. Fazit Insgesamt besteht erheblicher Forschungsbedarf zur Häufigkeit somatoformer Beschwerden und Störungen im Alter, deren Diagnostik, Risikofaktoren, Komorbidität, Verlauf, Management in der Primär- und Sekundärversorgung und Psychotherapie. Gerade für Ältere ist die in der Einleitung referierte Kritik an der bisherigen Konzeptualisierung und Nomenklatur somatoformer Störungen in ICD-10 und DSM-IV von besonderer Bedeutung, da sie durch das Kriterium der Unterscheidung zwischen „organisch erklärbar“ und „organisch nicht erklärbar“ die Forschung an Älteren vor große Probleme stellt. Das Konzept eines „bodily distress syndrome“ – für das eine griffige deutsche Übersetzung allerdings noch gefunden werden müsste – könnte diesbezüglich förderlicher sein. Literatur Allen, L. A., Woolfolk, R. L., Escobar, J. I., Gara, M. A., Hamer, R. M. (2006): Cognitive-behavioral therapy for Somatisation Disorder. Arch Intern Med 166, 1512–1518. Andrade, L., Walters, E., Gentil, V., Laurenti, R. 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