Vorlesung 3 Psychosomatische Medizin Propädeuticum WS 2006

Vorlesung 3
Psychosomatische Medizin
Propädeuticum WS 2006 / 07
am Institut für
Erziehungswissenschaften
Uni Salzburg
Alexandra Kostrba-Steinbrecher
OÄ im SA für Psychosomatische Medizin
der Universitätsklinik für Psychiatrie I
Im St.Johanns-Spital
ICD-10
Somatoforme Störungen

F45.0 Somatisierungsstörung
(multiple Beschwerden, jahrelang)

F45.1 undifferenzierte Somatisierungsstörung
(eine Beschwerde, über 6 Monate)

F45.2 hypochondrische Störung
(primär ängstlich getönte Ursachenüberzeugung)




F45.3 somatoforme autonome Funktionsstörung
F45.4 anhaltende somatoforme Schmerzstörung
F44.4-7 Konversionsstörungen
F48 Neurasthenie ( Erschöpfung, gesteigerte
Erschöpfbarkeit)
Beschreibungsdimensionen
somatoformer Störungen





Organisch nicht ausreichend erklärte
Körperbeschwerden
Art und Festigkeit der Ursachenüberzeugung
Depressivität und Angst (komorbid, reaktiv,
Körperbeschwerden bei D&A)
Krankheitsverhalten (quantitativ gesteigert,
qualitativ dysfunktional – „doctor-hopping,shopping“, „hilflose Helfer“)
Physiologische Normabweichung, Störung der
zentralen Körper(reiz)repräsentanz
Ätiopathogenetische Konzepte
somatoformer Störungen


Komplexer multifaktorieller Prozess
Zusammenwirken von
psychodynamischer, lerntheoretischer,
familiendynamischer, systemischer,
soziologischer, psychophysiologischer,
neurobiologischer und genetischer
Aspekte
Somatoforme Störungen





Störung der Affektwahrnehmung (erhöhte
psychophysiologische Erregung in
Belastungssituationen – verminderter Affektausdruck)
Erhöhte physiologische Reaktionsbereitschaft und
somatosensorische Amplifizierung (Fehlbewertung
körperlicher Signale)
Biographische Vulnerabiltät ( Misshandlungen,
Missbrauch, Vernachlässigung, chron. Erkrankungen
in der Ursprungsfamilie)
Kortikale Plastizität (Engrammierung von Vorschäden)
Unsichere oder desorganisierte Bindungsmuster
Somatoforme Störungen

Äthiopathogenese:



Durch kindliche Belastungsfatoren erhöhte Vulnerabilität
Aktuelle Auslöser der Schmerzstörung: Krankheit, Unfall,
Trauma, schwere psychosoziale Belastungen oder Konflikte
Vulnerabilitätsfaktoren:

Biographische Belastungen, chron.KH in Ursprungsfamilie,
Bindungsstörung, unreife Konfliktbewältigungsstrategien,
Beeinträchtigung der Affektwahrnehmung (Schmerz als
Äquivalent für Angst, Scham, Depression), erhöhte
physiologische Reaktionsbereitschaft ( Umsetzung von
Stress in körperliche Spannungszustände),
somatosensorische Amplifizierung ( Fehldeutung
psychophysiologischer Reaktionen)
6
Somatoforme Störungen

Somatische Beschwerdeattribution:





Kognitive Fehlbewertung und dysfunktionale
Konfliktbewältigungsstrategien, überkompensatorische
Selbstüberforderung bei Abwehr von Gefühlen (z.B.der
Leere und des Verlustes einer Rolle)
Belastungen der Arzt-Patient-Interaktion, iatrogene
Chronifizierung, sekundärer Krankheitsgewinn Symptomaufrechterhaltung
unrealistischer Gesundheitsbegriff,
geringe Beschwerde- und Frustrationstoleranz
übertriebene Erwartungen an medizinische Behandlungen
Somatoforme Störungen

Komorbidität:





Depression
Angststörungen und Panikattacken
Persönlichkeitsstörungen
Posttraumatische Belastungsstörung
Artifizielle störungen (selbstschädigendes
Verhalten)
Therapie der somatoformen
Störungen

Primärmedizinische Versorgung:



Sicherung der Diagnose
Begrenzte Interventionen zur Erweiterung
des Krankheitskonzeptes
Motivation für psychotherapeutische
Behandlung
Behandlungsschritte in der
Primärmedizin 1






Erfragen der Krankheitsvorstellung, Beachtung der
organischen Ursachenattribution
Beachtung nicht ausdrücklich geäußerter
Behandlungsanliegen
Erfassung des Behandlungsauftrages
Erhebung psychosozialer Auslöser unter Beachtung
der organischen Krankheitsattribution
Erfassung psychischer Komorbidität
Aufklärung und Information über das Krankheitsbild,
bio-psycho-soziales Entstehungsmodell verständlich
machen (Aufklärung ist meist schwierigste Klippe im
Behandlungsverlauf)
Behandlungsschritte in der
Primärmedizin 2




Kritische Bewertung von somatischen Bagatellund Zufallsbefunden
Erstellung und Absprache eines gestuften
Behandlungsplanes,Casemenagement
Nichtbeschwerdekontingente Terminvereinbarung
Wiederholte Gesprächstermine (ArztPat.Beziehung)
Sukzessive Erweiterung der organischen
Krankheitsattribution durch Verknüpfung der
körperlichen Beschwerden mit der
lebensgeschichtlichen Entwicklung und der
aktuellen Auslöserbedingungen
Behandlungsschritte in der
Primärmedizin 3




Beachtung der möglicherweise eingetretenen
sozialen Chronifizierung
(drohende Erwerbsunfähigkeit, Arbeits- und
Berugsunfähigkeit)
Medikamentöse Behandlung, incl. Psychopharmaka
Übende Behandlungsmaßnahmen (z.B.
Physiotherapie, Atemtherapie)
Symptomatische, nicht invasive
Behandlungsmaßnahmen (z.B. physikalische
Therapie, Akupunktur)
Kriterien der Überweisung in
ambulante Psychotherapie







Keine Besserung der Beschwerden über einen
Zeitraum von 3 Monaten
Krankschreibung von mehr als 4 Wochen
Psychische Komorbidität (z.B. Angsttörung,
Persönlichkeitsstörungen
Hinweise auf schwere biographische
Belastungsfaktorenfrühkindliche Traumatisierung
Erhebliche psychosoziale Chronifizierungsrisiken
Psychotherapeutischer Behandlungswunsch des
Patienten
Gesamtbehandlungsplan (multimodales
Behandlungskonzept) und Casemanagement
Funktionelle Störungen des
Verdauungstraktes






Anhaltende Verdauungsstörungen und Schmerzen im Magenund Darmbereich
Keine ausreichende organische (z.B. entzündliche) Erklärung
Im oberen Gastrointestinaltrakt:
 Magendruck, Völlegefühl, Appetitlosigkeit, Psychogene
Aerophagie, Singultus, Dyspepsie, Pylorospasmus,
Im unteren Gastrointestinaltrakt:
 Psychogene Flatulenz, Colon irritabile, psychogene Diarrhö,
Obstipation
Zusätzlich Symptome vegetativer Stimulation:
 Herzklopfen, Schwitzen, Hitzewallungen
Anhaltende auf den GI bezogene organische
Ursachenüberzeugung
Nicht-ulzeröse Dyspepsie



Schmerzen uns Unwohlsein im oberen
Abdomen/Epigastrium ohne
Organpathologie
Keine Refluxösophagitis, keine
Sphinkterinsuffizinenz
Selten Nahrungsmittelallergie,
Laktoseinoleranz
Reizdarmsyndrom





Bauchschmerzen,
die sich nach Stuhlgang bessern und
deren
Beginn assoziiert ist mit einem Wechsel
der Stuhlfrequenz
Keine aktuelle entzündliche, organische
Erkrankung (ev. früher)
30% kindlicher Missbrauch in Anamnese
Funktionelle Störungen des
kardiovaskulären Systems
Anhaltende Schmerzen im Brustkorb, Druck
in/ auf der Brust, Herzschmerz,
 Herzstolpern- oder rasen
 Schwindel,
Wird als Ausdruck einer Herzerkrankung erlebt
ohne organischer Ursache




Herzneurose, Da-Costa-Syndrom
Non-cardiac-chest pain
DD: Panikstörung, Phobien, Refluxkrankheit
Funktionelle Störungen des
Urogenitaltraktes

Störungen der Miktion




Psychogenes Harnverhalten,
Miktionshäufigkeitssteigerung ( psychogene
Reizblase),
psychogene Harninkontinenz
Häufig mit Angststörung, neurot.Störungen im
Hintergrund, sek.Vermeidungsverhalten bis zur
soz.Isolation und Rückzug
Funktionelle Störungen des
Urogenitaltraktes

Schmerzsyndrome





Beckenbodenmyalgie (Spannungs- und
Druckgefühl, Schmerzen),
Pelvipathie (bei Frauen zyklusunabhängig),
Urethralsyndrom(krampfartig brennende oder
pochende Schmerzen, von der Miktion
unabhängig)
Ursachen: fortgeleitete myofasziale Schmerzen,
häufig bei sex.Konflikten, Störungen in der sex.
Entwicklung od. Funktion, Partnerschaftskonflikte,
oder Persönlichkeitsstörungen
Sexuelle Funktionsstörungen
Somatoforme Schmerzstörungen

Schmerzzustände bestehen längere Zeit

andauernder, schwerer und quälender Schmerz,
oft lokalisationskonstant, durch Bewegung wenig
modulierbar


Keine ausreichende organische Begründung


Tritt in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder
psychosozialen Belastungen auf
Organische Ursachenüberzeugung
Häufig Mischbilder, bei denen auch periphere
Prozesse (z.B. Muskulär Verspannungen) und
Schmerzzentralisierung eine Rolle spielen
Somatoforme Schmerzstörung

DD: Somatisierungsstörung –
Schmerzen im
zeitlichen Verlauf fluktuierend, wechselnde Lokalisation,in
unterschiedliche Körperregionen und Organsystemen, oft
kombiniert mit Sensibilitätsstörungen,
sex.Funktionsstörungen, Schmerzen nur Teilsymptom
Daily.jpg

DD: somatoforme autonome Funktionsstörung
können auch mit Schmerzen einhergehen, z.B. Colon irritabile,
Dysfunktionen der vegetativ innervierten Organe stehen im
Mittelpunkt, Schmerz als Folge der Funktionsstörung

DD: Depression mit Somatisierung
damit verbundenen Schmerzsymptomen
- und den
Somatoforme Schmerzstörung

Diagnostik:







Ausschluß körperlicher Erkrankungen
Anamnese des Schmerzcharakters und der
Schmerzmodulation
Anamnese der bisherigen Behandlungsversuche
Erhebung der schmerzmodulierenden Faktoren
Biographische Anamnese der kindlichen
Belastungsfaktoren (Gewalt, Missbrauch, Deprivation…)
Sozialanamnese zur Abschätzung der Krankheitsfolgen
und sozialer Chronifizierungsprozesse
Medikamentenanamnese
Somatoforme Schmerzstörung

Ziel der Behandlung / Psychotherapie:





Linderung der Schmerzsymptomatik
Besserung der Komorbidität
Erarbeitung eines psychosozialen
Konfliktverständnisses
Verbesserung der Schmerzbewältigung
Verbesserung der Affektwahrnehmung und
der Affektdifferenzierung und
Affektausdrucks
Psychokardiologie

Ätiologie und Pathogenese:

Kardiovaskuläre Kranlheitsbilder mit relevanter
psychosozialer Mitbeteiligung




Arterieller Hypertonus , hypertensive Herzerkrankung
KHK, Angina pectoris, Myokardinfarkt
Tachykarde supraventrikuläre und ventrikuläre
Rhythmusstörungen
Chron. Herzinsuffizienz
Psychokardiologie

Beteiligte langfristig wirksame Kausalfaktoren






Niedriger sozioökonomischer Status,
chronische negative Affekte ( Depressivität,
Feindseligkeit)
Mangelnde soziale Unterstützung
Chron. Berufsstress ( Imbalance von Anforderungen
und Kontrollierbarkeit der Arbeitssituation, von
Aufwand und Gegenleistung)
Chron.Stress in Partnerschaft und Familie ( z.B. KoAbhängigkeit )
Gesundheitsschädliches Verhalten - Lebensstil
Psychokardiologie

Beteiligte kurzfristig wirksame psychosoziale
Prodromal- bzw. Auslösefaktoren:
Vitale Erschöpfung
 Akute Stressbelastung
 Akuter Ärger
Im Hintergrund biographischer Persönlichkeitszüge,
genetischer Faktoren und Umweltfaktoren


Typische verhaltensbedingte Mediatoren:


Nikotinkonsum, Fehlernährung als maladaptive
Stressbewältigungsmechanismen
Krankheitsverleugnung, Bagatellisierung früher
Warnsymptome
26
Psychokardiologie

Typische psychophysiologische Mediatoren






Arterielle Hypertonus als Affektkorrelat
Imbalance autonomer kadiovaskulärer Steuerung
(Herzfrequenzvariabilität)
Gestörte Vasodilatation
Erhöhte plasmatische und thrombozytäre
Gerinnungsneigung
Erhöhte Entzündungsaktivität
Durch emotionalen Stress ausgelöste Ischämie- und
Arrhythmie
Psychokardiologie

Relevante psychosoziale Folgen
kardiovaskulärer Erkrankungen:




Depressive Syndrome
Angststörungen
Posttraumatische Belastungsstörungen
Sexuelle und somatoforme
Funktionsstörungen
Psychokardiologie

Ätiologische Faktoren bei psychischer Komorbidität
Herzkranker:



Störung der Krankheitsbewältigung durch
überwältigende traumatische Krankheitsehrfahrung
(Vernichtungsschmerz, Reanimation, DefibrillatorSchock,..)
Zusammenbruch der mühsamen Kompensation einer
Konfliktdynamik bei z.B.übertriebener
Leistungsanforderung durch erlebte oder phantasierte
Schwäche oder soziale Rollenveränderung
Pharmakogene Effekte
Psychokardiologie

Diagnostik:




Kardiologische Diagnostik
Screening von Risikofaktoren,
psychosozialer Faktoren, Angst und
Depression, Sexualstörungen (sehr häufig)
Selbstbeurteilungsfragebogen
Außenanamnese mit Lebenspartner
Psychokardiologie

Psychosoziale Therapie:


Psychoedukation
Stressbewältigungstraining




AT, Jakobsonsches
ET(progress.Muskelentsp.),Biofeedback,
Verhaltensmodifikation
Förderung der Krankheitsverarbeitung
Therapie psychischer Störungen, maladaptiver
Erlebens- und Verhaltensmuster (Typ-A,-D)
Medikamentöse Therapie
Psychosomatik in der
Pulmologie





Atemnot /Dyspnoe
Hyperventilation
Asthma bronchiale
COPD
VCD (Vocal cord dysfunction)
Atmung als Narrativum


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


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

Das nimmt die Luft weg...
sich wieder Luft verschaffen...
Jemandem etwas husten...
Die Luft ist geladen...
Da stockt einem der Atem, vor Schreck den Atem anhalten,
Etwas schnürt die Kehle zu...
Vor Wut schnauben, Dampf ablassen, dem Ärger Luft
geben...
Den längeren Atem haben...
An den Sorgen ersticken....
Bis zum letzten Atemzug kämpfen....
Kurzatmig – langatmig – atemlos sein
Atmung und Sprache



Stimme durch Atemluft gebildet
Sprechen ist tönendes Ausatmen
Lautäußerungen: Stöhnen, Schluchzen,
Keuchen, Seufzen, Zischen
Chinesische Medizin

Lungenfunktionskreis

Hauptfunktion: Qi zu
regieren (Qi-Mangel ist das
wichtigste Leere-muster der
Lunge), Kontrolle des

Abwehr-Qi (Wind, Kälte,
Hitze, Trockenheit)
Zugeordnete Emotion:
Traurigkeit und Sorge
(Traurigkeit kann Qi-Mangel,
Sorge Qi-Stagnation
bewirken)
Atmung


Regulation über vegetatives Nervensystem,
zentrales Atemzentrum und Rezeptoren in der
Peripherie, die 0² und Säure/Basen-Werte
rückmelden
Wechselwirkung mit





der Herzfrequenz (Puls-Atemquotient),
Schlaf-Wachregulation
Gefühlen und psychischer Befindlichkeit,
Schmerzen
Körperempfindungen
Luft- oder Atemnot gehört zu
den häufigsten Beschwerden
überhaupt.
 Sie wird als sehr bedrohlich
empfunden und löst
Angstgefühle aus.

Dyspnoe
Atemnot gehört - wie der
Schmerz - zu den elementaren
Empfindungen des Menschen.
Atemnot ist immer subjektiv. Es
handelt sich dabei um das
Missempfinden einer
erschwerten Atmung eines
einzelnen Menschen. Atemnot
ist ein subjektives Gefühl, es
kann nur erfragt, aber nicht
objektiv gemessen werden.
Mögliche Ursachen von Atemnot:







Atemwege:
Asthma bronchiale (allergisch, Anstrengungsasthma), Bronchitis,
COPD, gutartige und bösartige Tumore, Umweltbedingte Entzündungen
Lungengewebe:
bakterielle und virale Pneumonien, Tuberkulose, Lungenfibrosen (z.B. die sog.
Staublunge), Lungenemphysem, Höhenkrankheit
Lungengefäße:
Lungenembolie
Rippenfell:
Entzündungen und Vernarbungen, Pneumothorax
Brustkorb:
Kyphoskoliose, Morbus Bechterew, extremes Übergewicht
Herz:
Leistungsminderung des Herzmuskels nach Herzinfarkt, bei Hochdruck,
Herzklappenfehlern, Rhythmusstörungen
Psyche:
Hyperventilationssyndrom (Hyperventilation) bei Angst, Schmerz oder Stress.
© Merck Pharma GmbH, Darmstadt, Deutschland
Psychosomatisch relevante
Atemstörungen

Funktionelle Atemstörungen:



Hyperventilation
Psychogener Husten
Organisch fundierte Störungen:




Asthma bronchiale
COPD
VCD
Bronchus-Carcinom
Hyperventilation





Beschleunigte und vertiefte Atmung
Zuviel 0² ein, zuwenig C0² aus,
Herzrasen, Hyperventilationstetanie (Ca )
Auslöser: 95% psychogen: Angst, Panik, Stress,
Symptome: Atemnot, Druck in der Brust, Herzrasen,
Brustschmerzen, Kribbeln, Sensibilitätsstörungen, Zittern der
Hände, Füße, Beine, Verkrampfungen der Hände (Pfötchen),
Druck im Kopf, Bauchbeschwerden, Luftschlucken, Übelkeit,
Schwindel, Benommenheit, Pupillenerweiterung, Sehstörung,
Angst vor Ohnmacht, Todesangst, Erstickungsgefühl
Asthma bronchiale




Im Intervall völlig beschwerdefrei
Ursachen: ¼ allergisch, 1/3 infektiös,, 1/3
psychogen, sonst: hormonelle, wetterbedingte
Einflüsse
psychophysiologisch: Bronchospasmus, erhöhte
Sekretion, Zwerchfellspasmus
Psychodynamik: ev. Konflikte um das Weinen,
Impulsregulation zur Sicherung der mütterlichen
Zuwendung, Ich-Ideal/Über-Ich,
Aufforderungscharakter in Richtung feindlichaggressiv / zärtlich-hingebungsvoll, oft egozentrische
Tendenz, Trennungsängste, Aggressionsvermeidung
Asthma bronchiale
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
Verengung der Bronchien
Gesteigerte Sekretion
Erhöhte Atemfrequenz
Verlängerte Ausatmung
Gefühl der Atemnot
Führt oft zu Angst- und Panikattacken
Danke für Ihre Aufmerksamkeit
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