Wenn der Bauch den Kopf verliert - Zentralinstitut für Seelische
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• Dossier Wenn der Bauch den Kopf verliert Psychobiologie: die Interaktion zwischen Psyche und Soma PD Dr. med. Dagmar Koethe Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, Mannheim Universität Heidelberg Deutschland 1 HPA-ACHSE HPG-ACHSE HPA-ACHSE 2 Die Regulation der HPA-Achse erfolgt in erster Linie über Glucocorticoidrezeptoren. Bei vielen depressiven Patienten besteht eine Insensitivität dieser Rezeptoren, die zu einer Verstellung des Regulationsgleichgewichts im HPA-System führt. HPA-Achsenregulation 3 Genetik der Stresshormonregulation (A) Variationen im FKBP5-Gen (hier: rs1360780) beeinflussen die Proteinkonzentration von FKBP51, dem Expressionsprodukt dieses Gens. (B) Personen mit dem TT-Genotyp des dargestellten FKBP5Polymorphismus zeigen eine verstärkte Cortisolreaktion unter psychosozialem Stress und insbesondere eine verlangsamte und unvollständige Rückregulation des Stresshormons nach Ende der Belastung, auch bei einer Wiederholung der Stresssituation. Genetik der Stresshormonregulation Trier Psychosozialer Stresstest Standardisierter Labor-Stress-Test, der eine freie Rede (5 min) über die Lösung einer arithmetischen Aufgabe (5 min) vor einer Prüfungskommission mit Videokamera beinhaltet (Kirschbaum et al., 1993) 4 Physischer Stress Kurzzeitige Belastung • Anstieg der Cortisol-Konzentrationen nach 10 - 15 min • Maximale Konzentrationen 20 - 30 min nach Ende der Belastung Mason et al. Psychosom Med 1973; 35: 406-414 Kirschbaum et al. Psychoneuroendocrinology 1995; 57: 468-474 Effekte von Berührung auf die psychobiologische Stressreaktion bei Frauen Effekte von Berührung auf die psychobiologische Stressreaktion bei Frauen 5 6 Nitrostress – Neuro-Immunologische Regulation Viren Bakterien Toxine Allergene Stress } Hypothalamus Pituitary Adrenal Axis Immunaktivierung TNF-α, IL-1, LPS Inflammatorische Mediatoren ↑ ATP ↓ Mitochondrien Fehlfunktion PARS Activation Na gradient ↓ Cytosolic Ca ↑ Neuronale Hyperaktivität Lipid mobilization Arachidonsäureoxidation ↑ Extracelluläres Glutamat ↑ Freie Radikale ↑ NO ↑ Neurosomatische Störungen 7 Oxytocin Medizinisch unerklärte somatische Symptome - somatisierte Angst-/Depression - Somatisierungssyndrome Robbins et al. 1997, Deary 1999, Henningsen et al. 2004 Medizinisch ungeklärte somatische Symptome und Assoziation mit depressiven und Angststörungen Studie an Kohorte von 500 PatientInnen mit körperlichen Beschwerden einer internistischen Poliklinik (Kroenke et al. 1997) 8 Enterisches Nervensystem "Bauchgehirn“ Das Enterische Nervensystem, das im Englischen auch treffend als "second brain" oder "abdominal brain" bezeichnet wird, ist ein komplexes Geflecht aus Nervenzellen, das nahezu den gesamten Gastrointestinaltrakt durchzieht. Die Zahl der Neuronen entspricht etwa der des Rückenmarks. Das ENS hat einen starken Einfluss auf den Verdauungsprozess. Hauptkomponenten des ENS sind zwei Nervengeflechte, die in die Darmwand eingebettet sind: − den Plexus myentericus („Auerbach Plexus“) zwischen Ring- und Längsmuskelschicht, und − den Plexus submucosus („Meissner-Plexus“) in der Submukosa, − und einen kleineren Plexus unterhalb der Serosa, innerhalb der Ringmuskulatur und in der Mukosa selbst Das enterische Nervensystem wird durch den Parasympatikus (steigert Motilität und Sekretion) und den Sympathikus (senkt Motilität und Sekretion) beeinflusst. Es reguliert unter anderem − die Darmmotilität, − den mit Sekretion und Absorbtion verbundenen Ionentransport, − den gastrointestinalen Blutfluss Mikrobiomik: ein neuer Ansatz Mikrobiomik: ein neuer (Therapie-)ansatz 9 Treatment of major depressive disorder using botulinum toxin A: a 24-week randomized, double-blind, placebo-controlled study. Magid et al., J Clin Psychiatry. 2014 Aug;75(8):837-44 10 Treatment of major depressive disorder using botulinum toxin A: a 24-week randomized, double-blind, placebo-controlled study. Magid et al., J Clin Psychiatry. 2014 Aug;75(8):837-44 Zusammenhang von Somatisierung/Schmerz und Depression in epidemiologischer und klinischer Perspektive enger Zusammenhang von Depression und Schmerz: • Major Depression + Schmerzsymptome (65 %) • chronische Schmerzsyndrome + Major Depression (15 – 85%) • hohe Bedeutsamkeit für Verlauf und Outcome [Bair et al. 2003, 2004, Katon et al. 2001, Kroenke et al. 1993] Schmerz / Somatisierung und Depression Bedeutung von schmerzhaften und nicht-schmerzhaften somatischen Symptomen für Diagnostische Erkennung, therapeutisches Ansprechen, Rückfallrisiko, Chronizität, psychosoziale Behinderung, Morbidität- und Mortalitätsrisiko von Depressionen Stahl, 2002 11 Zusammenfassung − Chronischer Stress: Verlust des negativen glucocorticoiden Feedbacks der HPAAchse − Inflammation/ Nervenschädigung: verstärkte nozizeptive Information über dorsales Horn an Hirnstamm/ Thalamus noch vor zentraler kognitiver Prozessierung − Monoaminerge Neurone in Hirnstamm: hemmende deszendierende Bahnen, bei chronischem Stress Verlust dieser Hemmwirkung − Verlust der glucocorticoiden Hemmung von pro-inflammatorischen Zytokinen: verstärkte periphere Inflammation - Schmerzsensitivierung − Akuter Stress: analgetisch (hemmende Regelkreise limbischer und somatosensorischer Cortices), chronischer Stress: Downregulation dieser glucocorticoid vermittelten Hemmwirkung: verstärkte Schmerzwahrnehmung − Akuter Schmerz: verstärkte sympathische und glucocorticoide Aktivierung (+ exzitatorische reziproke Verbindung zwischen limbischen und somatosensorischen Cortices), − chronischer Schmerz: Downregulation dieser glucorticoiden Modulation: depressive Verstimmung • Dossier ...und was tun wir dann? Bausteine der Psychotherapie: Salutogenese und Resilienz 12 1. Salutogenese (1/2) Begriff: gebildet von Aaron Antwonowsky (1923-1994): Aktive Anpassung an die jeweiligen (sich ändernden) Umweltbedingungen und das konstruktive Bewältigen selbst schwer belastender Einflüsse Ressoucenorientierung, Gesundheitsschutz, Prävention Zentrale Frage: Wie entsteht Gesundheit und wie wird sie bewahrt? Welche Faktoren unterstützen und fördern Gesundheit? Salutogenese (2/2) Zentrale Komponente: Kohärenzgefühl „Sense of Coherence“ “ (SOC): Dispositionelle Bewältigungsressource, prägt sich in den ersten 10 Lj., bis zum 30. Lj weitgehend ausentwickelt; eine Art und Weise „in der Welt zu stehen“, eine bestimmte Form das Leben und die Beziehungen in der Umwelt aufzufassen und Probleme zu bewältigen Konstruktiv-optimistische globale Orientierung dem Leben gg.über Ausmaß eines generalisierten, überdauernden und dynamischen Gefühls des Vertrauens, dass die eigene innere u. äußere Umwelt vorhersagbar ist. Ein hohes Maß an Kohärenzsinn puffert gg. Stressbedingte Gesundheitsstörungen ab und befähigt, bei schwierigen Herausforderungen innere und äußere Ressourcen zu mobilisieren. Kohärenzgefühl Kohärenz (Zusammengehörigkeit) besteht aus 3 Komponenten, die gesundheitsfördernde Wirkung haben: 1. Comprehensibility = Verständlichkeit, Verstehbarkeit - kognitive Komponente 2. Manageability = Steuerbarkeit, Handhabbarkeit - Verhaltenskomponente 3. Meaningfulness = Bedeutsamkeit, Sinnhaftigkeit - emotionale Komponente Kohärenzgefühl auch als Eigenschaft sozialer Gemeinschaften; Kohärenzgefühl der Umwelt hat Einfluss auf das Individuum Kritik: empirische Validierung? Abgrenzung zu anderen Konzepten (externale, internale, fatalistische gesundheitliche Kontrollüberzeugung; Selbstwirksamkeitserwartung, Optimismus) 13 Stand der Forschung SOC-Fragebogen mit 29 Items und 3 Skalen (Antonowsky, 1983) 1. Verstehbarkeit z.B.: „Ihr Leben wird in Zukunft wahrscheinlich….“ …voller Veränderungen sein, ohne dass Sie wissen was als nächste passiert – ganz beständig und klar sein 2. Handhabbarkeit z.B. „Denken Sie, dass es immer Menschen geben wird, auf die Sie in Zukunft zählen können?“ Sie sind sicher, dass es sie geben wird – Sie bezweifeln, dass es Sie geben wird 3. Sinnhaftigkeit z.B. „Sie erwarten für die Zukunft, dass Ihr eigenes Leben….“ …ohne jeden Sinn u. Zweck sein wird – voller Sinn u. Zweck sein wird Stand der Forschung Studien untersuchten Korrelationen zwischen SOC-Werten und körperlicher/seelischer Gesundheit o. Persönlichkeitsvariablen Surtees et al. (2003): Studie an N = 20.000 zw. 40-80J. Ergebnissen: - hohe SOC-Werte gehen mit einer 30 % geringeren Mortalität einher unabhängig von Alter, Geschlecht und prävalenten chronischen Krankheiten - höhere SOC-Werte gehen mit einer besseren subjektiven Gesundheit, geringeren Körperbeschwerden und einem geringeren Ausmaß somatoformer Störungen - niedrigste SOC-Werte bei psychosomatisch u. psychisch Kranken (Depressionen, Angststörungen) 2. Resilienz (1/2) Resilienz (engl. Resilience: Spannkraft, Elastizität) = psychische Widerstandskraft; Fähigkeit mit Belastungen geschickt umgehen zu können ohne sich dabei selbst zu schädigen Walsh (1998): Resilienz = Fähigkeit „aus widrigsten Lebensumständen gestärkt und mit größeren Ressourcen ausgestattet als zuvor herauszukommen...“ Richard Sagor (1996): resiliente Personen: „CBUPOMenschen“ (competence, belonging, usefulness, potency, optimism) Weitere Merkmale: Selbstverpflichtung, internale Kontrollüberzeugung i.S. von Eigenverantwortlichkeit, Temperament, gute soziale Fähigkeiten, Akzeptieren von Krisen, Lösungssuche und Vorausplanung, Aktivität statt Opferrolle, keine eigenen Schuldzuweisungen, Selbstabwertungen. 14 Resilienz (2/2) Persönlichkeitsmerkmal, das mit folgenden Merkmalen korrespondiert: Eigenständigkeit, Unabhängigkeit, Bestimmtheit, Unbesiegbarkeit, Beherrschung, Findigkeit, Ausdauer, Akzeptanz dem Leben und der eigenen Person gegenüber, Anpassungsbereitschaft, Balance und Flexibilität, Fähigkeit zur Perspektivübernahme. Problem bei der Konstrukterfassung: es werden nicht nur intrapersonale Aspekte (intellektuelle und soziale Kompetenz), sondern auch Merkmale der sozialen Umwelt (elterlicher Erziehungsstil) erfasst. Stand der Forschung Kompetenzprojekt der Universität Minnesota - Längsschnittstudie an N = 205 Personen Resilienz = sich entwickelndes Verhaltensmerkmal Typisch für Resiliente : - Bestehen enger Beziehungen zu Erwachsenen - Eltern nahmen erzieherischen Einfluss - Initiative u. Aktivität in unterschiedlichen Lebensbereichen - zahlreiche Freundschaften - Gefühl der Selbstachtung u. Selbstwirksamkeit Stand der Forschung Lösel & Bender (1994) – Langzeitstudie in Heimen N = 80 verhaltensauffällig, N = 66 keine Auffälligkeiten Schutzfaktoren: - stabile emotionale Beziehung zu einem Erwachsenen in Kindheit - Soziale Unterstützung/Modelle für konstruktive Problemlösung - Frühe Konfrontation mit Leistungsanforderungen u. Verantwortungsübernahme - Intellektuelle Begabung zur Bewältigung von Traumata - Günstiges Temperament Favorisieren externale Kausalattributionen, erholen sich schneller höhere Resilienz: weniger körperl. Beschwerden 15 Aspekte der Resilienz und Risikofaktoren bei Helfern 1. Einige Resilienzaspekte bei Therapeuten: • • • • • • • Am Leid anderer nicht zerbrechen Im beruflichen Handeln noch zu fühlen Sinn für Humor bewahren, auch im Leid Weinen können, ohne auf Dauer handlungsunfähig zu sein Merken, wenn man als Helfer an seine Grenze kommt In Krisen selbst um Hilfe bitten und Hilfe annehmen können Sich nicht für alles verantwortlich fühlen Mäulen, 2002 Aspekte der Resilienz und Risikofaktoren bei Helfern 1. Risikofaktoren für Mitarbeiter des Gesundheitssystems: • • • • • Dominierende Vorstellung der medizintechnischen Macharbeit Verringerung der personellen Ressourcen im Versorgungssystem Negative Zukunftsaussichten, Ohnmacht, Verlust an Sinngefühl Gestiegene Belastungen Profitdenken statt Ethik Vielen Dank fürs Zuhören! 16 Illustration einer humorvoll-salutogenen Einstellung in der Psychotherapie Literatur Gunkel, S. & Kruse, G. (Hrsg.) (2004). Resilienz und Psychotherapie. Was hält gesund, was bewirkt Heilung? Hannover: Hannoversche Ärzte-Verlags-Union. Schüffel, W., Brucks, U., Johnen, R., Köllner, V., Lamprecht, F. & Schnyder, U. (Hrsg.) (1998). Handbuch der Salutogenese. Konzept und Praxis. Ullstein Medical: Wiesbaden. 17 Risikofaktoren für Somatoforme Störungen Unspezifische Faktoren Spezifische Faktoren Genetische Faktoren Belastungsfaktoren in der Kindheit Armut, Vernachlässigung, Verlust eines Elternteils, Missbrauch Individuell Primärer Krankheitsgewinn Subjektive Entlastung vom inneren Konfliktdruck oder Minderung der innerseelischen Angst durch Symptombildung Sekundärer Krankheitsgewinn Interaktionell Frühe Störung in der Beziehung zum eigenen Körper Veränderte Physiologische Stressverarbeitung Modelllernen Bindungsstörungen Somatoforme Beschwerden in der Familie oder der eigenen Kindheit Iatrogene Faktoren Objektive Vorteile, die mit der Krankenrolle verbunden sind „Kampf um Legitimität“, Einfluss von Entschädigungsbegehren Soziokulturell Nicht erkennen psychischer Beschwerden, Überdiagnostik Medien Verbreitung von Erklärungsmodellen für unspezifische Körperbeschwerden Quellenangaben: Sauer, N., Eich, W. Somatoforme Störungen und Funktionsstörungen. Deutsches Ärzteblatt, 2007. Psychobiologische Aspekte (I) Somatoforme Symptome gehen durch das Erleben von körperlichen Beschwerden mit psychophysiologischen Aktivierungsprozessen einher. Dabei zeigen sich Besonderheiten in den Bereichen (Rief und Barsky 2005): • autonome physiologische Erregung • Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrindenachse: Schmerzwahrnehmung wird von Aktivität dieses Systems beeinflusst • Immunsystem: Veränderungen können die subjektive Empfindung krank zu sein auslösen • Monoaminosäurenhaushalts • Hirnmechanismen Beispiele von Prozessen, die mit dem Erleben somatoformer Beschwerden einhergehen können: • Erhöhte Muskelanspannung über Schmerzarealen • veränderte Atmungsmuster • psychophysiologische Hyperreaktivität Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013 Psychobiologische Aspekte (II) Signal-Filter-Modell (nach Rief und Barsky 2005) Körpersignal e Faktoren, die Körpersignale verstärken: - Hyperarousal - Stress - Chronische HPAAchsen-Stimulation - Schonverhalten - Sensitivierung Filtersystem Kortikale Perzeption Faktoren, die Filteraktivität herabsetzen: - Selektive Aufmerksamkeit Einflüsse auf Hirnaktivierung der Schmerzareale - Allg. neuronale Erregbarkeit - Infektionen - Sensibilisierung - Gesundheitsbezogene Ängste - Schmerzgedächtnis - Depressive Stimmung - Mangel an Ablenkbarkeit - Neuronale Plastizität - NeurotransmitterAktivität Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013 18 Psychologische Aspekte (IV) Subjektives Krankheitsmodell des Patienten Oft stehen organische Erklärungsmodelle im Vordergrund Bei genauer Analyse von Kausalattributionen zeigt sich, dass die meisten Patienten, anders als oft angenommen (Fixierung auf organische Erklärungen), auch psychophysiologische Erklärungsmodelle in Erwägung ziehen. Die Annahme einer Fixierung des Patienten auf organische Erklärungen stellt eine Falle für den Behandelnden dar, die Fähigkeit andere Erklärungsmodelle in Erwägung zu ziehen, zu übersehen. Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013 Psychologische Aspekte (III) Somatosensory Amplification (Barsky, 1992) Fokussierung der Aufmerksamkeit auf körperliche Beschwerden Erhöhte Wahrscheinlichkeit, Körpermissempfindungen als Krankheitssignale zu bewerten Verstärkte Wahrnehmung der Intensität und Frequenz körperlicher Missempfindungen Störungsmodell nach Rief und Hiller (1998) Auslöser/Trigger Krankheitsverhalten (aufrechterhaltend) Schonverhalten Checking Übermäßige Rückversicherung durch häufige Arztkontakte Medikamenteneinnahme Symptomverstärkung erhöhte Aufmerksamkeit für Körper + körperliche Erregung Körperliche Veränderungen (Körperreaktionen, Missempfindungen) Wahrnehmung Fehlinterpretation als (bedrohliche) Krankheitszeichen Quellenangaben: Wittchen, H., Hoyer, J. Klinische Psychologie & Psychotherapie. Springer, 2011 19 Somatisierungssyndrome – somatoforme Störungen: Multifaktorielles Bedingungsmodell MulƟdimensionalität der Ätiopathogenese von Somatisierungssyndromen 20
