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Uveitis posterior Parasitäre Erkrankungen wie Askariasis, Toxokariasis, Trichinosis, Ankylostomiasis, Onchozerkose, Zystizerkose und Echinokokkose werden im Kap. 21 besprochen. 13.1.1 White Dot Syndrome Mit diesem Begriff werden Erkrankungen des hinteren Augenabschnitts zusammengefasst, die sich alle durch mehr oder weniger weiße Infiltrate auf der Höhe des Pigmentepithels oder der Chorioidea auszeichnen. Soweit nicht in anderen Kapiteln besprochen, werden in diesem Abschnitt diese Erkrankungen zusammengefasst. Serpiginöse Chorioretinitis (Serpiginosa, geografische Chorioretinitis) Klinisches Bild ■ Die „typische Serpiginosa“ verläuft bilateral, nahezu symmetrisch ab, peripapillär beginnend, mit Rezidiven an den Rändern, sodass im Laufe der Zeit der ganze hintere Pol mit Makula vernarbt ist. In den letzten Jahren konnte in Deutschland gezeigt werden, dass diese Form häufig mit einem positiven Quantiferontest assoziiert ist (Abb.13.1). ■ Als „serpiginosaartige Uveitis“ wird ein Krankheitsbild überwiegend in Indien beschrieben, bei dem multiple Läsionen konfluieren, um dann das Bild der „typischen Serpiginosa“ zu formen. Diese Form ist eindeutig gehäuft bei Tbc zu finden (Abb.13.2). ■ Als „Ampiginous Chorioretinitis“ wird eine Form beschrieben, die sich aus einer akuten posterioren multifokalen plakoiden Pigmentepitheliopathie (APMPPE) entwickelt. Hierbei kommt es zur Vernarbung der Herde, die bei APMPPE normalerweise narbenlos verheilen. Auch bei dieser Form wird ein positiver Quantiferonwert gehäuft gefunden (Abb.13.3). Dieses klinisch sehr eindrucksvolle Krankheitsbild gibt es in verschiedenen Formen: Abb. 13.1 Serpiginosa mit typischer landkartenartiger Vernarbung am hinteren Pol. Abb. 13.2 Serpiginosaartige Chorioretinitis. Im Gegensatz zur Serpiginosa findet sich hierbei eine multifokale Anordnung der Herde. Abb. 13.3 Ampiginous Chorioretinitis. Auffallend sind hier die ausgedehnten Vernarbungen, die nach einer APMPPE entstanden sind. 237 Weitere intraokulare Entzündungen 13.1 M. Zierhut Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 13 Weitere intraokulare Entzündungen 13 Weitere intraokulare Entzündungen Pathogenetisch geht man derzeit davon aus, dass alle 3 Formen miteinander verwandt sind, und dass möglicherweise alle 3 Formen im Rahmen einer Tuberkulose entstehen, wobei möglicherweise nur die „serpiginosaartige Uveitis“ als infektiös induziert anzusehen ist, die anderen beiden eher immunmediiert sein könnten. Die Visusprognose ist eher schlecht und hängt vor allem von einem Makulabefall bzw. der Ausbildung einer chorioidalen Neovaskularisation ab. Bei 50% der Patienten kommt es zu einer deutlichen Abnahme der zentralen Sehschärfe, diese liegt bei ca. 30% der Patienten unter 0,1 auf den betroffenen Augen. 13 Therapie Lässt sich eine Tuberkulose sichern, wofür bereits ein positiver Quantiferontest einen Hinweis bildet, sollte eine tuberkulostatische Therapie eingeleitet werden. Meist bedarf es jedoch zusätzlich einer Kortikosteroid-, gelegentlich sogar einer immunsuppressiven Therapie, was die Theorie, dass es sich bei den Serpiginosa-Bildern um postinfektiöse Immunphänomene handelt, unterstreicht. Die Therapie der chorioidalen Neovaskularisation (CNV) kann durch Anti-VEGF-Applikation oder Laserkoagulation bzw. PDT erfolgen (Akpek u. Mitarb. 2001, Song u. Mitarb. 2008, Varma u. Mitarb. 2006). einhergehende Entzündung dar, wobei die Herde nicht über den Äquator reichen (Abb.13.4). Die Prognose ist gut, wenn keine Vernarbung einsetzt. Dann ist in seltenen Fällen ein Übergang in eine Serpiginosa (siehe dort) möglich (Ampiginosa). Gefürchtet ist eine gelegentlich mit einer APMPPE auftretende Enzephalitis (Reinthal u. Mitarb. 2001). In der Literatur findet sich gelegentlich eine Assoziation mit systemischen Infektionen, z. B. Mumps und Borreliose. Mit einer reduzierten Visusprognose ist bei Ausbildung einer CNV zu rechnen, die jedoch eher selten im Rahmen dieser Erkrankung auftritt. Weitere visuslimitierende Faktoren sind: ■ eine initiale foveoläre Beteiligung, ■ ein unilateraler Befall, ■ ein Intervall von mehr als 6 Monaten zwischen der Erkrankung an beiden Augen. Auch das Auftreten nach dem 60. Lebensjahr und Rezidive werden als ungünstig gewertet. Diagnostik Diagnostisch hilfreich ist der fluoreszenzangiografische Befund mit früher Hypo- und später Hyperfluoreszenz. Therapie Akute posteriore multifokale plakoide Pigmentepitheliopathie Klinisches Bild Die akute posteriore multifokale plakoide Pigmentepitheliopathie (APMPPE) stellt eine meist bilaterale, mulifokale, mit gelblichen, runden Infiltraten ■ Die typische APMPPE bedarf keiner Therapie, da meist eine spontane Besserung eintritt. ■ Systemische Kortikosteroide werden trotzdem meist dann verabreicht, wenn die Visusminderung sehr ausgeprägt ist (Prednisolon 1 mg/kg KG). ■ Die Therapie der Wahl der APMPPE-assoziierten Enzephalitis/Meningoenzephalitis ist die hochdosierte Kortikosteroidgabe. Akute retinale Pigmentepitheliitis Klinisches Bild Abb. 13.4 APMPPE. Cremefarbene Läsionen, überwiegend am hinteren Pol. 238 Es finden sich hierbei dunkelgraue bis schwarze kleine Herde in tiefen Retinaschichten, im akuten Stadium umgeben von einem gelben Ring. Ein Übergang in eine Retinopathia centralis serosa ist möglich. Es sind keine Glaskörper- oder Vorderkammerzellen nachweisbar. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 13.1 Uveitis posterior 13.1.1 White Dot Syndrome Therapie Tipp Die Prognose der akuten retinalen Pigmentepitheliitis ist gut, sie benötigt keine Therapie. Wichtig sind die adäquaten Kontrollen, die keinesfalls nur in Visus- und Funduskontrollen bestehen dürfen, sondern eine Elektroretinografie und eine Perimetrie (ca. alle 3–5 Monate) beinhalten sollten. Birdshot-Chorioretinitis Diagnostik Diagnostisch besonders hilfreich ist hierbei die ICGAngiografie, die einen ausgedehnteren Befall als die Fluoreszenzangiografie zeigt und besonders wertvoll zur Kontrolle des Krankheitsbildes ist. Therapie Die Prognose der Birdshot-Chorioretinitis ist keineswegs, wie früher vermutet, gut. Führt die Behandlung mit Kortikosteroiden (ca.1–1,5 mg/kg KG zu Beginn) zu keiner dauerhaften Kontrolle des Befunds, werden Immunsuppressiva eingesetzt. Bewährt hat sich Ciclosporin A, besonders aber auch Mycophenolsäure (Myfortic, CellCept) (Oh u. Mitarb. 2002, LeHoang u. Mitarb. 1988, 2000, Vitale u. Mitarb. 1994). Klinisches Bild Bei dem Multiple Evanescent White Dot Syndrome (MEWDS) lassen sich kleine (100–200 μm) weiße Läsionen, gelegen in der tiefen Retina bzw. dem retinalen Pigmentepithel, am hinteren Pol nachweisen, mit mäßiger Glaskörper- und fehlender Vorderkammerreaktion. Es erkranken überwiegend junge Frauen. Es besteht wohl ein Zusammenhang zu dem „Syndrom der akuten Vergrößerung des blinden Fleckes“ sowie der akuten Makulaneuropathie. Therapie Die Erkrankung ist selbstlimitierend. Eine Therapie ist nicht bekannt. 13 Multifokale Chorioretinitis mit Panuveitis Klinisches Bild Es finden sich weiße, 50–200 μm große, wie ausgestochen wirkende Herde im Pigmentepithel oder Chorioidea, meist mit starker Glaskörperzellreaktion, oft auch mit Vorderkammerzellen. Es kommt später teilweise zur Pigmentierung. Es erkranken überwiegend myope Frauen. Als Komplikation kann es zum Makulaödem (bis zu 40%) und zu subretinalen Neovaskularisationen kommen. Therapie Abb. 13.5 Birdshot-Chorioretinitis. Am ganzen hinteren Pol bis in die mittlere Peripherie zeigen sich rund bis oval ausgebildete Herde. Weitere intraokulare Entzündungen Im Rahmen einer Vaskulitis retinaler Gefäße bilden sich weiße bis cremefarbene Infiltrate zirkulär am hinteren Pol, typischerweise mit Glaskörper- und ohne Vorderkammerzellen (Abb.13.5). Die Herde konfluieren nicht. Zugrunde liegt wahrscheinlich eine primäre Erkrankung der chorioidalen Gefäße. Auffallend ist, dass sich das HLA-A29 bei ca. 95% der Patienten nachweisen lässt. Multiple Evanescent White Dot Syndrome Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Klinisches Bild Primär Kortikosteroide, bei nicht ausreichendem Ansprechen auch Immunsuppressiva. Neovaskularisationen können mit Anti-VEGF-Antikörpern behandelt werden (Chang u. Mitarb. 2008). 239 Punktförmige innere Chorioidopathie Bartonellose Klinisches Bild Klinisches Bild Überwiegend bei Frauen zwischen 16 und 40, die meist myop sind, kommt es am hinteren Pol zu weißlichen Infiltraten unterschiedlicher Größe, die gelegentlich zu einer subretinalen Neovaskularisation führen. Neben einer durch Granulome, gelegentlich auch Ulzerationen gekennzeichnete Konjunkivitis kann die Bartonellose, oder auch „Katzenkratzkrankheit“ genannt, zu einer Neuroretinitis führen. Kennzeichnend hierfür sind: ■ die typische sternförmige Makulafigur, ■ ein ausgeprägtes Papillenödem, ■ vereinzelte intraretinale Blutungen, ■ gelegentlich dann auch Glaskörperzellen. Weitere intraokulare Entzündungen Diagnostik 13 Eine abnormale Elektroretinografie und die Fluoreszenzangiografie mit typischer Hyperfluoreszenz zu Beginn weisen auf die Diagnose hin. Therapie Es ist keine Therapie gegen die Infiltrate bekannt. Neovaskularisationen lassen sich mittels Laser oder Anti-VEGF-Therapie behandeln (Gerstenblith u. Mitarb. 2007, Vossmerbaeumer u. Mitarb. 2008). Uveitis mit subretinaler Fibrose Klinisches Bild Die okuläre Manifestaion ist im vorderen Segment wahrscheinlich auf eine direkte Hand-Augen-Inokulation zurückführbar, die intraokulare Manifestation wohl durch hämatogene Fortleitung. Mehr als die Hälfte aller Neuroretinitiden wird durch Bartonellen hervorgerufen. Therapie Doxycyclin (100 mg tgl.), alternativ Erythromycin (4 × 500 mg tgl.), Ciprofloxacin (2 × 750 mg tgl.), Rifampin (600 mg tgl.) oder Trimethoprim/Sulfamethoxazol (Florin u. Mitarb. 2008, Cunningham u. Mitarb. 2000). Es zeigen sich gelb-weiße subretinale fleckförmige Herde von gliotisch-fibrotischem Aussehen, die schließlich konfluieren können und den ganzen hinteren Pol ausbilden. Es findet sich typischerweise eine massive Glaskörperzellreaktion, gelegentlich mit wenigen Vorderkammerzellen, fast immer bilateral. Dem Krankheitsbild scheint eine primäre Schädigung der Chorioidea zugrunde zu liegen, die zur Ablagerung von Antikörpern oberhalb der Bruch-Membran führt mit Veränderungen des Pigmentepithels und der Retina durch Fibrosierung. Bisher ist das Krankheitsbild überwiegend bei farbigen jungen Frauen beschrieben. Bei der diffusen einseitigen subakuten Neuroretinitis (DUSN) handelt es sich um eine Reaktion auf Nematoden, evtl. Baylisascaris procyonis (Überträger Waschbär), die Larven von Alaria-Spezies, oder (selten) Toxocara. Eine Hautbeteiligung in Form eines Ausschlags findet sich gelegentlich. Therapie Klinisches Bild Die Prognose ist schlecht, keine durchgreifend wirksame Therapie ist bekannt. Es können Kortikosteroide und Immunsuppressiva versucht werden. Es finden sich multifokal grau-weiße retinale Entzündungsherde. Die Glaskörperreaktion ist eher mäßig, kann aber auch fehlen. Eine Vaskulitis lässt sich häufig finden, ebenfalls typisch eine Papillenschwellung mit nachfolgender Atrophie. Bei genauer Kontaktglasuntersuchung kann möglicherweise ein sich im subretinalen Raum bewegender Wurm lokalisiert werden. 240 Diffuse einseitige subakute Neuroretinitis Ätiologie Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 13.1 Uveitis posterior 13.1.2 Toxoplasmose-Retinochoroiditis Histoplasmose Klinisches Bild Eine Histoplasmose läuft bei einem immuninkompetenten Patienten (z. B. Aids-Patient) anders ab als bei intaktem Immunsystem. Das klinische Bild der früher „Presumed-Histoplasmose-Syndrom“ genannten Erkrankung beim immunkompetenten Patienten ist durch multifokal auftretende, weiße, punkförmige Infiltrate charakterisiert, die überwiegend peripher und später peripapillär auftreten. Es verbleiben atrophische Narben („Histospots“). Gefürchtet ist die exsudative hämorrhagische Makulopathie, die mit subretinaler Neovaskularisation einhergehen kann. Der Glaskörper bleibt charakteristischerweise immer zellfrei. Eine systemische Beteiligung (Perikarditis, Pneumonie, Meningitis) ist sehr selten, die Infektion läuft zu 99% asymptomatisch. 13.1.2 Toxoplasmose-Retinochoroiditis Klinisches Bild Der chorioretinale Befund kann ähnlich wie beim immunkompetenten Patienten verlaufen, es kann jedoch vermehrt zu Blutungen, zur Retinitis und sogar zur Endophthalmitis kommen. Allerdings kommt es nur sehr selten bei Aids-Patienten zu einer Histoplasmose. Die Toxoplasmose-Retinochoroiditis hat oft einen selbstlimitierenden Verlauf. Gleichzeitig können die klinischen Verläufe sehr stark variieren. Dies lässt die Wirksamkeit einer Therapie zur Behandlung der okulären Toxoplasmose nur schwer einschätzen. Während kleine, periphere Läsionen oft asymptomatisch verlaufen und von vielen Autoren als nichtbehandlungsbedürftig eingeschätzt werden, gelten folgende Situationen als Indikation zur Therapie (Engstrom u. Mitarb. 1991, Georgiev 1994): ■ primäre Toxoplasma-Infektion in der Schwangerschaft, ■ konnatale Infektion des Neugeborenen, ■ akute Retinochoroiditis mit visusbedrohenden Läsionen im Bereich der Makula, größerer Gefäße und innerhalb des großen Gefäßbogens (Abb.13.6), ■ periphere Herde in Assoziation mit ausgeprägter Glaskörperinfiltration, ■ juxtapapilläre Läsionen (Abb.13.7), ■ akut erworbene Toxoplasmose mit Organkomplikationen bei immunkompetenten Patienten, ■ durch Bluttransfusion erworbene Infektion, ■ seronegative Organempfänger nach Organerhalt von seropositiven Spendern, ■ Toxoplasmose bei immunsupprimierten Patienten. Therapie Therapie Immunkompetente Histoplasmose: Die Entzündung sollte bei Befall des hinteren Pols therapiert werden und reagiert gut auf systemische Kortikosteroide. Neben systemischer Applikation findet auch die parabulbäre Injektion häufig Anwendung. Die Mehrzahl der zurzeit auf dem Markt befindlichen Medikamente weist keine gesicherte Wirksamkeit gegenüber Toxoplasma-Gewebezysten auf, sie kann jedoch experimentellen Untersuchungen zufolge die Ausbreitung der betroffenen ent- Cave Bei Aids-Patienten kommt es schnell zur Ausbreitung und oft zu einem lebensbedrohlichen Zustand. 241 Weitere intraokulare Entzündungen ■ Lässt sich der lichtsensitive Wurm in extramakuläre Areale locken, so kann er dort mittels Laserkoagulation getötet werden. ■ Medikamentös zum Einsatz kommt Thiabendazol, bei Beteiligung von Alaria auch Albendazol und Praziquantel (Gass u. Mitarb. 1992, Souza u. Mitarb. 2005, Gass u. Mitarb. 1997). Ist es zur Ausbildung von subretinalen Neovaskularisationsmembranen gekommen, stellt die fotodynamische Therapie oder die intravitreale Applikation von Avastin die Therapie erster Wahl dar. Paramakuläre Membranen können erfolgreich gelasert werden, alternativ eine chirurgische Membranektomie durchgeführt werden (Rosenfeld u. Mitarb. 2004, Submacular Surgery Trials Research Group 2004, Adan u. Mitarb. 2007) Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Therapie 13 13 Abb. 13.6a u. b Toxoplasmose-Retinochorioiditis. a Bereits vernarbtes Areal am hinteren Pol. b Typisches Rezidiv beim gleichen Patienten, satellitenförmig neben dem ersten Herd. Abb. 13.7 Toxoplasmose mit massiver Glaskörperinfiltration, Herd juxtapapillär gelegen. Tab. 13.1 Hinweise zur Therapie der okulären Toxoplasmose. Wirkstoff Dosierung Nebenwirkungen Kosten (€/Woche) Pyrimethamin 1–2 × 25 mg tgl. Störungen der Hämatopoese Hautausschläge gastrointestinale Störungen Herzrhythmusstörungen ca. 6,50 Sulfadiazin 4 × 1 g tgl. schwere Hautreaktionen allergische Reaktionen Blutbildveränderungen Dyspnoe gastrointestinale Störungen ca. 25,00 Clindamycin 4 × 300 mg tgl. gastrointestinale Störungen Blutbildveränderungen pseudomembranöse Kolitis allergische Reaktionen ca. 30,00 Trimethoprim/ Sulfamethoxazol 2 × 160/800 mg als Sekundärprophylaxe: oral (160 mg TMP, 800 mg SMX) alle 3 Tage allergische Reaktionen gastrointestinale Störungen Thrombophlebitiden Blutbildveränderungen Gingivitis, Stomatitis ca. 7,00 Doxycyclin 2 × 100 mg Überempfindlichkeitsreaktionen gastrointestinale Störungen ca. 8,00 Atovaquon 3–4 × 750 mg tgl. gastrointestinale Störungen allergische Reaktionen ca. 116,00 Azithromycin 1 × 250 mg tgl. allergische Reaktionen Blutbildveränderungen Anorexie u. Übelkeit ca. 23,00 zündlichen Veränderungen begrenzen. Aus Tab.13.1 gehen die wichtigsten zur Anwendung kommenden antiparasitären Substanzen hervor. Eine systematische Aufarbeitung der Literatur nach „evidenzbasierten“ Kriterien ergibt lediglich 242 3 prospektive, randomisierte und placebokontrollierte Untersuchungen zur Therapie der okulären Toxoplasmose (Stanford u. Mitarb. 2003). Keine dieser 3 Studien konnte die Wirksamkeit einer Kurzzeittherapie für die akute Retinochoroiditis Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Weitere intraokulare Entzündungen 13.1 Uveitis posterior 13.1.2 Toxoplasmose-Retinochoroiditis eindeutig belegen (Acers 1964, Perkins u. Mitarb. 1956, Rothova u. Mitarb. 1993). Dem gegenüber konnte eine nichtrandomisierte Untersuchung belegen, das Pyrimethamin und Sulfadiazin zu einer Abnahme der Größe der Läsion im Vergleich zur nichtbehandelten Gruppe führen (Acers 1964). Akute Retinanekrose Nach heutigem Kenntnisstand wird die akute Retinanekrose (ARN) ausschließlich von Viren der Herpesgruppe ausgelöst, so von Herpes-simplex-Virus (HSV1 und HSV2), Zytomegalovirus (CMV), Varicella-zoster-Virus (VZV) und sehr selten wohl auch Epstein-Barr-Virus (EBV). Die CMV-Retinitis tritt nahezu ausschließlich bei immuninkompetenten Patienten auf. Abb. 13.8 Akute Retinanekrose, bedingt durch Varicellazoster-Virus. Typisch ist die scharf begrenzte, von peripher zum hinteren Pol ziehende Entzündungsfront. Klinisches Bild Die Definition von ARN beruht allein auf dem klinischen Bild. Somit kann sie sowohl bei immunkompetenten als auch bei immuninkompetenten Patienten auftreten. Klinisch imponieren meist beidseits weiße, konfluierende retinale Infiltrate (Abb.13.8), die bei HSV und VZV überwiegend von peripher zum hinteren Pol ziehen. Bei der CMV-Retinitis liegen die Herde häufig schon primär jenseits des Äquators. Intraretinale Blutungen finden sich besonders häufig bei der CMV-Retinitis („Ketchup-und-Mayonnaise-Retinitis“, „Pizza-Retinitis“) (Abb.13.9). Bei der typischen ARN kommt es zu einem massiven Glaskörperreiz, der bei immuninkompetenten Patienten deutlich vermindert ausfällt. Typisch ist neben der Entwicklung eines Makulaödems eine nicht selten okklusiv verlaufende (überwiegend) arterielle retinale Vaskulitis, woraus häufig eine atrophische Papille resultiert. Cave Der Verlauf kann fulminant sein, sodass von den ersten Anzeichen (meist anteriore Uveitis) bis zum Vollbild nur Stunden bis Tage vergehen. Einen deutlich langsameren Verlauf nimmt die CMV-Retinitis. Abb. 13.9 Zytomegalievirusbedingte Retinitis, mit Gefäßokklusion in der mittleren Peripherie. Nach dem akuten Ereignis verbleibt eine Pigmentierung und Vernarbung der befallenen Areale. In diesem Stadium treten Netzhautablösungen auf, einerseits nach Ausbildung von zahlreichen Löchern, andererseits nach Ausbildung von Traktionen, was in früheren Zeiten bei bis zu 30% der Patienten aufgetreten war. Diagnostik Die Diagnose erfolgt klinisch, wobei sich die differenzialdiagnostische klinische Abklärung auf oben geschilderte Kriterien stützt. Im Zweifelsfall sollte eine diagnostische Vitrektomie, bei weiterer Verschlechterung trotz Therapie in Ausnahmefällen auch eine retinale Biopsie erfolgen, was aber fast ausschließlich bei immuninkompetenten Patienten notwendig ist. Differenzialdiagnostik Differenzialdiagnostisch muss u. a. die „progressive äußere Retinanekrose“ ausgeschlossen werden, die durch HSV oder VZV ausgelöst wird, klinisch ebenfalls durch eine flächige Retinitis imponiert, aber 243 Weitere intraokulare Entzündungen Ätiologie Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 13.2 13
