Psychotherapie und Menschen mit geistiger
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„Hilfe, mein Therapeut versteht nur NichtBehinderte!“ Über den mühsamen Weg in und durch die ambulante Psychotherapie © Dr. Jan Glasenapp (2010) - Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung 1 Abbildung mit dem Hinweis „Rohlstuhlfahrer zum WC dem Pfeil nach die Treppe runter“ verfügbar unter: www.voak.at © Dr. Jan Glasenapp (2010) - Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung 2 “Behindert ist man nicht, behindert wird man! “ © Dr. Jan Glasenapp (2010) - Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung 3 Inklusion Exklusion Inklusion Inklusion bleibt Illusion, wenn der gesellschaftliche Rahmen und individuelle Grenzen nicht berücksichtigt werden... © Dr. Jan Glasenapp (2010) - Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung 6-I-Programm (Elisabeth Wacker, 2008) Information Infrastruktur Integration Individualisierung Identitätsentwicklung Inklusion © Dr. Jan Glasenapp (2010) - Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung 1. Hürde: Identitätsentwicklung unter traumatisierenden Bedingungen ich © Dr. Jan Glasenapp (2010) - Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung 6 2. Hürde: Die Beziehung gerät ins Wanken... ich © Dr. Jan Glasenapp (2010) - Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung du 7 Die Sicht auf die Professionellen Professionelle stärken! ich Sie sind das Kapital der Einrichtung! Sie sind gefährdet, - Gewalt zu erleiden - Gewalt auszuüben Professionelle als PatientInnen © Dr. Jan Glasenapp (2010) - Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung 8 Pädagogisch-therapeutische (nach Rogers) Kernkompetenzen Akzeptanz Empathie Echtheit zuhören - zugehörig - dazu gehören © Dr. Jan Glasenapp (2010) - Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung 9 Verantwortung übernehmen Sich zurück nehmen, loslassen Belastbarkeit, Aushalten Flexibilität, Spontanität © Dr. Jan Glasenapp (2010) - Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung 10 Kernkompetenzen-Puzzle einE guteR MitarbeiterIn Aber: Es kommt nicht darauf an, perfekt zu sein, sondern “hinreichend gut”! Winnicott © Dr. Jan Glasenapp (2010) - Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung 11 Säulen der Arbeit einE guteR MitarbeiterIn Handwerkszeug Sorge um sich Anerkennung Freiräume Arbeitszufriedenheit © Dr. Jan Glasenapp (2010) - Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung 12 Freiräume Freiräume Die Frage nach den Möglichkeiten, Empowerment-Prozesse im beruflichen Alltag psychosozialer Arbeit anzustoßen, ist daher nicht zuletzt eine Frage der Entwicklung von Empowerment-Prozessen bei den beruflichen HelferInnen selbst. Wenn SozialpädagogInnen, PsycholgInnen und andere Professionelle im psychosozialen Bereich nur wenig Vertrauen in die Gestaltungsmöglichkeiten und innovativen Potentiale der eigenen Arbeit haben, wird es sehr schwer sein, dieses Vertrauen in die Fähigkeiten und Innovationspotentiale von Rat- und Hilfesuchenden zu setzen. W. Stark © Dr. Jan Glasenapp (2010) - Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung 13 einE guteR MitarbeiterIn Handwerkszeug Sorge um sich Anerkennung Freiräume Arbeitszufriedenheit © Dr. Jan Glasenapp (2010) - Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung 14 Traumatisierungen Stress Gewalt und Macht © Dr. Jan Glasenapp (2010) - Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung 15 Psychotherapie und Menschen mit geistiger Behinderung Das Wissen über Psychotherapie ist vergleichbar einem Schweizer Käse: Es gibt viel Substanz, aber auch einige Löcher. Zu diesen Löchern gehört sicherlich auch die Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung... ...sinngemäß nach Peter Fiedler (2006) © Dr. Jan Glasenapp (2010) - Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung 16 1. Das Konzept der dualen Diagnose • medizinische Tradition: – herausforderndes Verhalten als Bestandteil der geistigen Behinderung • pädagogische Tradition: – keine systematische Diagnosestellung, Feststellung des herausfordernden Verhaltens entsprechend dem Motto “Der eine verhält sich, dem anderen fällt es auf...” • Integration über das Konzept der dualen Diagnose – Problem diagnostischer Überlappung besteht fort – Problem unklarer diagnostischer Kriterien – Probleme jeder Form von Diagnose werden übernommen (Stigmatisierung etc.) © Dr. Jan Glasenapp (2010) - Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung 17 2. Systemische Diagnostik • Patienten mit geistiger Behinderung sind oftmals nicht selber Auftraggeber (letztere sind daher in die Behandlung zu integrieren). • Der Patient ist häufig „Symptomträger“. • Berichtete Probleme sind aus dieser Sicht als Konstruktionen zu verstehen. • Der diagnostische Prozess ist dann das Ausleuchten der unterschiedlichen Ecken eines Problemraumes. © Dr. Jan Glasenapp (2010) - Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung 18 3. Vulnerabilitäts-Stress-Modell © Dr. Jan Glasenapp (2010) - Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung 19 Grundprobleme der Therapie • Patienten kommen oft fremdbestimmt in die Psychotherapie. • Die Veränderungsmotivation ist oft anfangs unklar, Therapieabbrüche und Unzuverlässigkeit können öfters vorkommen. • Die Behandlung ist anstrengender und braucht oft ein hohes Maß an Energie. • Das Vorgehen muss sehr individualisiert werden, gängige Manuale lassen sich nur unzureichend anwenden. • Der diagnostische Prozess ist umständlich und oft langwierig. • Bezugspersonen müssen stärker als sonst in die Behandlung eingebunden werden. • ... © Dr. Jan Glasenapp (2010) - Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung 20 Hilfreiche Therapeutenvariablen • Zuverlässigkeit • Klarheit und einfache Sprache • Informationen geben • Flexibilität • Geduld • Grundhaltung: “Ich halte Dich (aus)!” • an den eigenen Erfolg glauben und hoher Therapie-Optimismus (Fiedler, 2004) © Dr. Jan Glasenapp (2010) - Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung 21 Therapeutische Basisstrategien • Veränderung des Lebensumfeldes vor Persönlichkeitsveränderung (Lebensweltorientierung) • Ressourcenorientierung • Psychische Störungen als Beziehungsstörungen verstehen (vgl. Grawe) • Vergleich zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen (DSM-Achse II): “Nicht Psychotherapie DER Persönlichkeitsstörung, sondern Psychotherapie BEI Persönlichkeitsstörung!” (Fiedler) • Vergleich zur Behandlung von Depressionen: “Wir behandeln nicht die Depression, sondern die Probleme, die sich für die betroffenen Menschen aus der Depression ergeben!” (Hautzinger) © Dr. Jan Glasenapp (2010) - Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung 22 Therapeutisch Basisziele • Schaffung einer vertrauensvollen Beziehung • Entwicklung von Kommunikation und Dialog • Entwicklung von Selbstbestimmung und Selbstwirksamkeit • Schaffung eines strukturierten Lernumfeldes • Bewegung • Kombination mit medikamentöser Therapie © Dr. Jan Glasenapp (2010) - Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung 23 Überblick Therapieverfahren • Spezielle behindertenspezifische (heilpädagogisch-therapeutische) Verfahren • Psychoanalyse – anfangs Ausschluss, neuere Ansätze öffnen sich unter dem Fokus der Objektbeziehungen und der Ich-Psychologie • Personzentrierte Psychotherapie – basiert auf der sprachlichen Kommunikation, Prinzipien werden aber auch erfolgreich auf nonverbale Kommunikation übertragen, z.B. Prä-Therapie • Systemische Therapie – viele verschiedene Ansätze, besonders im Hinblick auf Beratung von Familien und professionellen Teams • Gestalttherapie – mit körperorientierten Verfahren lange Tradition • Transaktionsanalyse – Skriptanalyse und Rollenmodell lassen sich gut übertragen © Dr. Jan Glasenapp (2010) - Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung 24 Verhaltenstherapie • Grundsätzlich positive Einstellung zu Lernfähigkeit aller Menschen • Offenheit und Flexibilität der anzuwenden Interventionen, hohe Integrationsfähigkeit in bestehende Konzepte • traditionelle Tendenz zur Vereinfachung und Schematisierung • kritische Vergangenheit unter dem Motto “alles ist machbar/konditionierbar” • daher Berücksichtigung der kognitiven Wende und der emotionalen Wende © Dr. Jan Glasenapp (2010) - Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung 25 Ein Psychotherapie-Modell Behandlungsrelevante Probleme: Hintergrund: - genet. Disposition Beratung von Bezugspersonen - körperliche Schädigungen - kognitive Einschränkungen - soziale Isolation - Beschränkungen im Lebensumfeld - Lebensentwicklung, Lerngeschichte unter einschränkenden Bedingungen Behandlungsansatz: Mensch mit geistiger Behinderung - aber auch: Ressourcen, Anpassungsfähigkeiten, Schutzstrategien Systemische Verstrickungen Selbstwert und Selbstwirksamkeit Verfügbare Skills, Kompetenzen Interaktionelle Störungen © Dr. Jan Glasenapp (2010) - Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung Ich-Stärkung, Selbstbestimmung, hilfreiche Modifikation Skills-Training, Training sozialer und emotionaler Kompetenzen Beziehungsgestaltung 26 Beziehungsgestaltung • Spiegeln als grundlegende Intervention zum Aufbau kommunikativer Kompetenzen, von Dialog und Beziehung • Kleinkindforschung – intuitives Programm zum Spiegeln • Erklärungsansätze – Abstimmung informationsverarbeitender Prozesse, Modelllernen, Erleben von Kontingenzen, Personzentrierung, Selbsterfahrung • therapeutische Anwendung für Menschen ohne geistige Behinderung – Psychoanalyse, GT, NLP, Psychodrama, strukturelle Familientherapie etc. • therapeutische Anwendung für Menschen mit geistiger Behinderung – Aufmerksamkeit-Interaktions-Therapie, Prä-Therapie etc. © Dr. Jan Glasenapp (2010) - Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung 27 Störungsspezifische Ansätze Depression • verhaltenstherapeutische Grundannahme: – “Das Problem von Menschen mit Depression ist nicht zu viel Negatives, sondern zu wenig Positives.” (Hautzinger) • Übertragbarkeit für Menschen mit geistiger Behinderung: – Aufbau angenehmer (und subjektiv sinnvoller!) Aktivitäten, Ausweitung verfügbarer Verstärker, Schaffung und Förderung von Erfolgserlebnissen, Einübung von sozialen Kompetenzen wie z.B. Abgrenzung durch Rollenspiele, behutsame Modifikation von kognitiven Schemata © Dr. Jan Glasenapp (2010) - Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung 28 Ängste • verhaltenstherapeutische Grundannahme: – Exposition der angstauslösenden Situation mit anschließender Habituation und Modifikation der Gefahrattribution • Übertragbarkeit für Menschen mit geistiger Behinderung: – massive Expositon nur dann indiziert, wenn das Therapierational verstanden wurde; ansonsten graduiertes Vorgehen, das sich an der Selbstwirksamkeit orientiert, oder systematische Desensibilisierung © Dr. Jan Glasenapp (2010) - Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung 29 Herr H. • 26 Jahre alt, lebt bei den Eltern, arbeitet in einer WfbM • Somatische Diagnosen: Zn Herztumor, Epilepsie, Zn Nierentransplantation (Vater), seit dem psychogene Gangstörung • Diagnosen: F45.8, F43.2, F41.1 V • Behandlungsziele der LZT: - Beziehungsgestaltung - Reduzierung des Vermeidungsverhaltens - Aufbau angenehmer Aktivitäten - Überprüfung von Katastrophisierungsgedanken, Realitätsprüfung - Vereinbarung von Regeln bei Konflikten zuhause © Dr. Jan Glasenapp (2010) - Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung 30 traumatische Erfahrungen • Umgang mit Posttraumatischer Belastungsstörung, Anpassungsstörungen • verhaltenstherapeutische Grundannahme: – “1. Phase Stabilisierung, 2. Phase Stabilisierung, 3. Phase Stabilisierung, 4. Phase Stabilisierung, 5. Phase Stabilisierung, 6. Phase Traumakonfrontation, 7. Phase Traumaintegration” (vgl. Reddemann, aber auch Ehlers) • Übertragbarkeit für Menschen mit geistiger Behinderung: – Traumakonfronation nur in Ausnahmefällen; Stabilisierung durch Methoden des grounding, Namen geben, Imaginationsübung “Tresor” mit einem echten “Tresor” umsetzen © Dr. Jan Glasenapp (2010) - Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung 31 Frau H. • 28 Jahre alt, lebt seit Jugend in Heimen, mit 20 Jahren wurde sie dort vergewaltigt • Diagnosen: F43.1, F70.0 • Behandlungsziele der LZT: - Beziehungsgestaltung - Störungsmodell PTB - Traumaexposition (narrative Therapie) - Rollenspielübungen zum Umgang mit bedrohlichen Situationen - Selbstbehauptung in belastenden sozialen Situationen in der Gruppe © Dr. Jan Glasenapp (2010) - Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung 32 Borderline Störung • vgl. Umgang mit Traumatisierung • verhaltenstherapeutische Grundannahme: – Störung der Emotionsregulation, Entwicklung unter invalidierenden Lebensbedingungen, Grundprinzipien der DBT • Übertragbarkeit für Menschen mit geistiger Behinderung: – Skills-Training lässt sich sehr gut übertragen, besonders Techniken der Krisenintervention, z.B. Notfallkoffer mit individualisierten Hilfsmitteln, Ziel: eigene Anwendung; Achtsamkeitsübungen teilweise anwendbar, Gefühle wahrnehmen und benennen ebenfalls © Dr. Jan Glasenapp (2010) - Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung 33 Frau B. • 24 Jahre alt, lebt seit Jugend in einem Heim, V Missbrauch durch Vater • Diagnosen: Zn F20.0, V F43.1, F70.0, Adipositas • Behandlungsziele der KZT: - Beziehungsgestaltung - stabilisierende Interventionen im Hier und Jetzt - Training emotionaler Kompetenzen - Übungen zur Wahrnehmung der eigenen Person / Ich-Stärkung - Übungen zur Abgrenzung, angemessene Verbalisierung eigener Bedürfnisse - Bezugspersonengespräche für den Transfer © Dr. Jan Glasenapp (2010) - Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung 34 Fr. B. - Notfallkoffer © Dr. Jan Glasenapp (2010) - Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung 35 Training emotionaler Kompetenzen Freude Trauer Angst Ärger/Wut Glück Schmerz Nervös Aggression Stolz Hoffnungslos Sorgenvoll ... Leer ... ... ... ... ... Zufriedenheit Liebe © Dr. Jan Glasenapp (2010) - Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung 36 Training emotionaler Kompetenzen Freude Trauer beobachtete Emotionen Angst Wut Verdacht auf empfundene Emotionen 15% 10% 30% 60% 25% 5% 5% © Dr. Jan Glasenapp (2010) - Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung 50% 37 Fr. B. - Training emotionaler Kompetenzen © Dr. Jan Glasenapp (2010) - Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung 38 Fr. B. - Selbstbild, Ich-Stärkung © Dr. Jan Glasenapp (2010) - Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung 39 Psychotherapieforschung • Grawe, Donati und Bernauer (1994) erklären Studien zur Therapie bei geistig Behinderten „nicht für irrelevant ..., aber sie erscheinen für die Aussage über den Kernbereich der Psychotherapie doch deutlich weniger relevant als die schließlich in die Auswertung einbezogenen Bereiche“ (S. 59). • Vorliegende Studien sind vorrangig Einzelfallstudien („klassische Phase“ der Psychotherapieforschung) • Übersicht der Studien belegen Wirksamkeit und Übertragbarkeit, zuletzt zur kognitiven Therapie (Sturmey, 2004) • Es wird immer wieder auf den erweiterten Forschungsbedarf hingewiesen! © Dr. Jan Glasenapp (2010) - Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung 40 Psychotherapie-Richtlinien • A - Allgemeines: – 1. Psychotherapie kann im Rahmen dieser Richtlinien erbracht werden, soweit und solange eine seelische Krankheit vorliegt. Als seelische Krankheit gilt auch eine geistige oder seelische Behinderung, bei der Rehabilitationsmaßnahmen notwendig werden. • D - Durchführung – 2. Im Rahmen der medizinischen Rehabilitation kann Psychotherapie angewandt werden...; Indikatoren hierfür können sein: – 2.2 Seelische Behinderung aufgrund frühkindlicher emotionaler Mangelzustände oder tiefgreifender Entwicklungsstörungen, in Ausnahmefällen seelische Behinderungen, die im Zusammenhang mit frühkindlichen körperlichen Schädigungen und/oder Mißbildungen stehen. • Ausschlusskriterien: – Psychotherapie bei unzureichendem Behandlungserfolg (Motivation, Umstellungsfähigkeit, Persönlichkeitsstruktur, Lebensumstände), Psychotherapie ausschließlich zur sozialen Anpassung oder schulischen Förderung, Psychotherapie als Beratung © Dr. Jan Glasenapp (2010) - Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung 41 Berufsordnung Baden-Württemberg • § 9 Spezielle Aspekte bei der Arbeit mit minderjährigen Patienten – 1 Bei der therapeutischen Arbeit mit Kindern und Jugendlichen ist eine Kooperation mit den Eltern bzw. Sorgeberechtigten unerlässlich. – 2 Psychotherapeuten haben das informationelle Selbstbestimmungsrecht minderjähriger Patienten unter Berücksichtigung ihrer entwicklungsbedingten Fähigkeiten zu wahren. Bei Konflikten zwischen Patienten und ihren gesetzlichen Vertretern sowie bei Konflikten der gesetzlichen Vertreter untereinander sind Psychotherapeuten vorrangig dem Wohl ihrer Patienten verpflichtet. – 3 Die Schweigepflicht gilt auch gegenüber gesetzlichen Vertretern, Familienangehörigen und sonstigen an der Erziehung des Patienten beteiligten Personen. Davon unberührt bleibt die Verpflichtung des Therapeuten, die Eltern bzw. Sorgeberechtigten in angemessener Weise über den Fortgang der Behandlung zu unterrichten und sie in den Therapieprozess einzubeziehen, wenn dies für die Behandlung förderlich Ist. • § 10 Arbeit mit nicht oder eingeschränkt geschäftsfähigen Patienten – Die Bestimmungen des § 9 gelten sinngemäß auch für die Arbeit mit diesem Personenkreis. © Dr. Jan Glasenapp (2010) - Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung 42 Ausblick • Vernetzung, z.B. unter www.netzwerk-intensivbetreuung.de • Aufbau regionaler Netzwerke, z.B. durch integrierte Versorgung, weitere Entgrenzung ambulanter und stationärer Hilfen • Weitergabe des Fachwissens, z.B. durch das Konsulentenmodell • weitere Stärkung der Professionalisierung durch Spezialisten, aber gleichzeitig auch Stärkung des allgemeinen Wissens über die psychotherapeutische Behandlung von Menschen mit geistiger Behinderung, z.B. Ausbildung von Psychotherapeuten am SZVT, Stuttgart • weiterer Ausbau spezialisierter Einrichtung, aber gleichzeitig auch Entwicklung von Ideen, sich selbst überflüssig zu machen... • “Das Ziel richtiger Praxis ist ihr Abschaffung.“ (Adorno) © Dr. Jan Glasenapp (2010) - Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung 43 In diesem Sinne... ...Herzlichen Glückwunsch zum 10. Geburtstag und weiter so! © Dr. Jan Glasenapp (2010) - Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung 44 Fragen - Anmerkungen - Literatur Dr. phil. Dipl.-Psych. Jan Glasenapp Psychologischer Psychotherapeut Praxis für Psychotherapie Schwerzerallee 22 73525 Schwäbisch Gmünd Tel. 07171-9979989 Fax 07171-9979988 Email [email protected] © Dr. Jan Glasenapp (2010) - Psychotherapie für Menschen mit geistiger Behinderung 45
