Psychotherapie und Menschen mit geistiger

„Hilfe, mein Therapeut versteht nur NichtBehinderte!“
Über den mühsamen Weg in und durch die ambulante
Psychotherapie
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Abbildung mit dem
Hinweis
„Rohlstuhlfahrer
zum WC dem Pfeil
nach die Treppe
runter“ verfügbar
unter: www.voak.at
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2
“Behindert ist man nicht,
behindert wird man! “
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Inklusion
Exklusion
Inklusion
 Inklusion bleibt Illusion, wenn der gesellschaftliche Rahmen und individuelle
Grenzen nicht berücksichtigt werden...
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6-I-Programm
(Elisabeth Wacker, 2008)
Information
Infrastruktur
Integration
Individualisierung
Identitätsentwicklung
Inklusion
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1. Hürde: Identitätsentwicklung unter
traumatisierenden Bedingungen
ich
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2. Hürde: Die Beziehung gerät ins Wanken...
ich
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du
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Die Sicht auf die Professionellen
 Professionelle stärken!
ich
 Sie sind das Kapital der Einrichtung!
 Sie sind gefährdet,
- Gewalt zu erleiden
- Gewalt auszuüben
 Professionelle als PatientInnen
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Pädagogisch-therapeutische
(nach Rogers)
Kernkompetenzen
Akzeptanz
Empathie
Echtheit
 zuhören - zugehörig - dazu gehören
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Verantwortung übernehmen
Sich zurück nehmen, loslassen
Belastbarkeit, Aushalten
Flexibilität, Spontanität
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Kernkompetenzen-Puzzle
einE guteR MitarbeiterIn
 Aber:
Es kommt nicht darauf an,
perfekt zu sein,
sondern “hinreichend gut”!
Winnicott
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Säulen der Arbeit
einE guteR MitarbeiterIn
Handwerkszeug
Sorge um sich
Anerkennung
Freiräume
Arbeitszufriedenheit
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Freiräume
Freiräume
 Die Frage nach den Möglichkeiten, Empowerment-Prozesse im beruflichen Alltag
psychosozialer Arbeit anzustoßen, ist daher nicht zuletzt eine Frage der
Entwicklung von Empowerment-Prozessen bei den beruflichen HelferInnen selbst.
Wenn SozialpädagogInnen, PsycholgInnen und andere Professionelle im
psychosozialen Bereich nur wenig Vertrauen in die Gestaltungsmöglichkeiten und
innovativen Potentiale der eigenen Arbeit haben, wird es sehr schwer sein, dieses
Vertrauen in die Fähigkeiten und Innovationspotentiale von Rat- und
Hilfesuchenden zu setzen.
W. Stark
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einE guteR MitarbeiterIn
Handwerkszeug
Sorge um sich
Anerkennung
Freiräume
Arbeitszufriedenheit
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Traumatisierungen
Stress
Gewalt und Macht
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Psychotherapie und Menschen mit geistiger
Behinderung
 Das Wissen über Psychotherapie ist vergleichbar einem Schweizer
Käse:
Es gibt viel Substanz, aber auch einige Löcher.
Zu diesen Löchern gehört sicherlich auch die Psychotherapie für
Menschen mit geistiger Behinderung...
...sinngemäß nach Peter Fiedler (2006)
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1. Das Konzept der dualen Diagnose
• medizinische Tradition:
– herausforderndes Verhalten als Bestandteil der geistigen Behinderung
• pädagogische Tradition:
– keine systematische Diagnosestellung, Feststellung des herausfordernden
Verhaltens entsprechend dem Motto “Der eine verhält sich, dem anderen fällt es
auf...”
• Integration über das Konzept der dualen Diagnose
– Problem diagnostischer Überlappung besteht fort
– Problem unklarer diagnostischer Kriterien
– Probleme jeder Form von Diagnose werden übernommen (Stigmatisierung etc.)
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2. Systemische Diagnostik
• Patienten mit geistiger Behinderung sind oftmals nicht selber Auftraggeber
(letztere sind daher in die Behandlung zu integrieren).
• Der Patient ist häufig „Symptomträger“.
• Berichtete Probleme sind aus dieser Sicht als Konstruktionen zu verstehen.
• Der diagnostische Prozess ist dann das Ausleuchten der unterschiedlichen
Ecken eines Problemraumes.
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3. Vulnerabilitäts-Stress-Modell
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Grundprobleme der Therapie
• Patienten kommen oft fremdbestimmt in die Psychotherapie.
• Die Veränderungsmotivation ist oft anfangs unklar, Therapieabbrüche und
Unzuverlässigkeit können öfters vorkommen.
• Die Behandlung ist anstrengender und braucht oft ein hohes Maß an
Energie.
• Das Vorgehen muss sehr individualisiert werden, gängige Manuale lassen
sich nur unzureichend anwenden.
• Der diagnostische Prozess ist umständlich und oft langwierig.
• Bezugspersonen müssen stärker als sonst in die Behandlung eingebunden
werden.
• ...
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Hilfreiche Therapeutenvariablen
• Zuverlässigkeit
• Klarheit und einfache Sprache
• Informationen geben
• Flexibilität
• Geduld
• Grundhaltung: “Ich halte Dich (aus)!”
• an den eigenen Erfolg glauben und hoher Therapie-Optimismus
(Fiedler, 2004)
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Therapeutische Basisstrategien
• Veränderung des Lebensumfeldes vor Persönlichkeitsveränderung
(Lebensweltorientierung)
• Ressourcenorientierung
• Psychische Störungen als Beziehungsstörungen verstehen (vgl. Grawe)
• Vergleich zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen (DSM-Achse II):
“Nicht Psychotherapie DER Persönlichkeitsstörung, sondern Psychotherapie
BEI Persönlichkeitsstörung!” (Fiedler)
• Vergleich zur Behandlung von Depressionen:
“Wir behandeln nicht die Depression, sondern die Probleme, die sich für die
betroffenen Menschen aus der Depression ergeben!” (Hautzinger)
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Therapeutisch Basisziele
• Schaffung einer vertrauensvollen Beziehung
• Entwicklung von Kommunikation und Dialog
• Entwicklung von Selbstbestimmung und Selbstwirksamkeit
• Schaffung eines strukturierten Lernumfeldes
• Bewegung
• Kombination mit medikamentöser Therapie
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Überblick Therapieverfahren
• Spezielle behindertenspezifische (heilpädagogisch-therapeutische) Verfahren
• Psychoanalyse
– anfangs Ausschluss, neuere Ansätze öffnen sich unter dem Fokus der
Objektbeziehungen und der Ich-Psychologie
• Personzentrierte Psychotherapie
– basiert auf der sprachlichen Kommunikation, Prinzipien werden aber auch
erfolgreich auf nonverbale Kommunikation übertragen, z.B. Prä-Therapie
• Systemische Therapie
– viele verschiedene Ansätze, besonders im Hinblick auf Beratung von Familien
und professionellen Teams
• Gestalttherapie
– mit körperorientierten Verfahren lange Tradition
• Transaktionsanalyse
– Skriptanalyse und Rollenmodell lassen sich gut übertragen
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Verhaltenstherapie
• Grundsätzlich positive Einstellung zu Lernfähigkeit aller Menschen
• Offenheit und Flexibilität der anzuwenden Interventionen, hohe
Integrationsfähigkeit in bestehende Konzepte
• traditionelle Tendenz zur Vereinfachung und Schematisierung
• kritische Vergangenheit unter dem Motto
“alles ist machbar/konditionierbar”
• daher Berücksichtigung der kognitiven Wende und der emotionalen Wende
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Ein Psychotherapie-Modell
Behandlungsrelevante
Probleme:
Hintergrund:
- genet. Disposition
Beratung von
Bezugspersonen
- körperliche Schädigungen
- kognitive Einschränkungen
- soziale Isolation
- Beschränkungen im
Lebensumfeld
- Lebensentwicklung,
Lerngeschichte unter
einschränkenden Bedingungen
Behandlungsansatz:
Mensch mit
geistiger
Behinderung
- aber auch: Ressourcen,
Anpassungsfähigkeiten,
Schutzstrategien
Systemische
Verstrickungen
Selbstwert und
Selbstwirksamkeit
Verfügbare Skills,
Kompetenzen
Interaktionelle
Störungen
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Ich-Stärkung,
Selbstbestimmung,
hilfreiche
Modifikation
Skills-Training,
Training sozialer
und emotionaler
Kompetenzen
Beziehungsgestaltung
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Beziehungsgestaltung
• Spiegeln als grundlegende Intervention zum Aufbau kommunikativer
Kompetenzen, von Dialog und Beziehung
• Kleinkindforschung
– intuitives Programm zum Spiegeln
• Erklärungsansätze
– Abstimmung informationsverarbeitender Prozesse, Modelllernen, Erleben von
Kontingenzen, Personzentrierung, Selbsterfahrung
• therapeutische Anwendung für Menschen ohne geistige Behinderung
– Psychoanalyse, GT, NLP, Psychodrama, strukturelle Familientherapie etc.
• therapeutische Anwendung für Menschen mit geistiger Behinderung
– Aufmerksamkeit-Interaktions-Therapie, Prä-Therapie etc.
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Störungsspezifische Ansätze Depression
• verhaltenstherapeutische Grundannahme:
– “Das Problem von Menschen mit Depression ist nicht zu viel Negatives, sondern
zu wenig Positives.” (Hautzinger)
• Übertragbarkeit für Menschen mit geistiger Behinderung:
– Aufbau angenehmer (und subjektiv sinnvoller!) Aktivitäten, Ausweitung
verfügbarer Verstärker, Schaffung und Förderung von Erfolgserlebnissen,
Einübung von sozialen Kompetenzen wie z.B. Abgrenzung durch Rollenspiele,
behutsame Modifikation von kognitiven Schemata
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Ängste
• verhaltenstherapeutische Grundannahme:
– Exposition der angstauslösenden Situation mit anschließender Habituation und
Modifikation der Gefahrattribution
• Übertragbarkeit für Menschen mit geistiger Behinderung:
– massive Expositon nur dann indiziert, wenn das Therapierational verstanden
wurde; ansonsten graduiertes Vorgehen, das sich an der Selbstwirksamkeit
orientiert, oder systematische Desensibilisierung
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Herr H.
• 26 Jahre alt, lebt bei den Eltern, arbeitet in einer WfbM
• Somatische Diagnosen: Zn Herztumor, Epilepsie, Zn Nierentransplantation
(Vater), seit dem psychogene Gangstörung
• Diagnosen: F45.8, F43.2, F41.1 V
• Behandlungsziele der LZT:
- Beziehungsgestaltung
- Reduzierung des Vermeidungsverhaltens
- Aufbau angenehmer Aktivitäten
- Überprüfung von Katastrophisierungsgedanken, Realitätsprüfung
- Vereinbarung von Regeln bei Konflikten zuhause
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traumatische Erfahrungen
• Umgang mit Posttraumatischer Belastungsstörung, Anpassungsstörungen
• verhaltenstherapeutische Grundannahme:
– “1. Phase Stabilisierung, 2. Phase Stabilisierung, 3. Phase Stabilisierung, 4.
Phase Stabilisierung, 5. Phase Stabilisierung, 6. Phase Traumakonfrontation, 7.
Phase Traumaintegration” (vgl. Reddemann, aber auch Ehlers)
• Übertragbarkeit für Menschen mit geistiger Behinderung:
– Traumakonfronation nur in Ausnahmefällen; Stabilisierung durch Methoden des
grounding, Namen geben, Imaginationsübung “Tresor” mit einem echten
“Tresor” umsetzen
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Frau H.
• 28 Jahre alt, lebt seit Jugend in Heimen, mit 20 Jahren wurde sie dort
vergewaltigt
• Diagnosen: F43.1, F70.0
• Behandlungsziele der LZT:
- Beziehungsgestaltung
- Störungsmodell PTB
- Traumaexposition (narrative Therapie)
- Rollenspielübungen zum Umgang mit bedrohlichen Situationen
- Selbstbehauptung in belastenden sozialen Situationen in der Gruppe
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Borderline Störung
• vgl. Umgang mit Traumatisierung
• verhaltenstherapeutische Grundannahme:
– Störung der Emotionsregulation, Entwicklung unter invalidierenden
Lebensbedingungen, Grundprinzipien der DBT
• Übertragbarkeit für Menschen mit geistiger Behinderung:
– Skills-Training lässt sich sehr gut übertragen, besonders Techniken der
Krisenintervention, z.B. Notfallkoffer mit individualisierten Hilfsmitteln, Ziel:
eigene Anwendung; Achtsamkeitsübungen teilweise anwendbar, Gefühle
wahrnehmen und benennen ebenfalls
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Frau B.
• 24 Jahre alt, lebt seit Jugend in einem Heim, V Missbrauch durch Vater
• Diagnosen: Zn F20.0, V F43.1, F70.0, Adipositas
• Behandlungsziele der KZT:
- Beziehungsgestaltung
- stabilisierende Interventionen im Hier und Jetzt
- Training emotionaler Kompetenzen
- Übungen zur Wahrnehmung der eigenen Person / Ich-Stärkung
- Übungen zur Abgrenzung, angemessene Verbalisierung eigener Bedürfnisse
- Bezugspersonengespräche für den Transfer
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Fr. B. - Notfallkoffer
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Training emotionaler Kompetenzen
Freude
Trauer
Angst
Ärger/Wut
Glück
Schmerz
Nervös
Aggression
Stolz
Hoffnungslos
Sorgenvoll
...
Leer
...
...
...
...
...
Zufriedenheit
Liebe
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Training emotionaler Kompetenzen
Freude
Trauer
beobachtete Emotionen
Angst
Wut
Verdacht auf empfundene Emotionen
15%
10%
30%
60%
25%
5%
5%
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50%
37
Fr. B. - Training emotionaler Kompetenzen
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Fr. B. - Selbstbild, Ich-Stärkung
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Psychotherapieforschung
• Grawe, Donati und Bernauer (1994) erklären Studien zur Therapie bei
geistig Behinderten „nicht für irrelevant ..., aber sie erscheinen für die
Aussage über den Kernbereich der Psychotherapie doch deutlich weniger
relevant als die schließlich in die Auswertung einbezogenen Bereiche“ (S.
59).
• Vorliegende Studien sind vorrangig Einzelfallstudien („klassische Phase“ der
Psychotherapieforschung)
• Übersicht der Studien belegen Wirksamkeit und Übertragbarkeit, zuletzt zur
kognitiven Therapie (Sturmey, 2004)
• Es wird immer wieder auf den erweiterten Forschungsbedarf hingewiesen!
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Psychotherapie-Richtlinien
• A - Allgemeines:
– 1. Psychotherapie kann im Rahmen dieser Richtlinien erbracht werden, soweit
und solange eine seelische Krankheit vorliegt. Als seelische Krankheit gilt auch
eine geistige oder seelische Behinderung, bei der Rehabilitationsmaßnahmen
notwendig werden.
• D - Durchführung
– 2. Im Rahmen der medizinischen Rehabilitation kann Psychotherapie
angewandt werden...; Indikatoren hierfür können sein:
– 2.2 Seelische Behinderung aufgrund frühkindlicher emotionaler
Mangelzustände oder tiefgreifender Entwicklungsstörungen, in Ausnahmefällen
seelische Behinderungen, die im Zusammenhang mit frühkindlichen
körperlichen Schädigungen und/oder Mißbildungen stehen.
• Ausschlusskriterien:
– Psychotherapie bei unzureichendem Behandlungserfolg (Motivation,
Umstellungsfähigkeit, Persönlichkeitsstruktur, Lebensumstände),
Psychotherapie ausschließlich zur sozialen Anpassung oder schulischen
Förderung, Psychotherapie als Beratung
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Berufsordnung Baden-Württemberg
• § 9 Spezielle Aspekte bei der Arbeit mit minderjährigen Patienten
– 1 Bei der therapeutischen Arbeit mit Kindern und Jugendlichen ist eine Kooperation mit den
Eltern bzw. Sorgeberechtigten unerlässlich.
– 2 Psychotherapeuten haben das informationelle Selbstbestimmungsrecht minderjähriger
Patienten unter Berücksichtigung ihrer entwicklungsbedingten Fähigkeiten zu wahren. Bei
Konflikten zwischen Patienten und ihren gesetzlichen Vertretern sowie bei Konflikten der
gesetzlichen Vertreter untereinander sind Psychotherapeuten vorrangig dem Wohl ihrer
Patienten verpflichtet.
– 3 Die Schweigepflicht gilt auch gegenüber gesetzlichen Vertretern, Familienangehörigen und
sonstigen an der Erziehung des Patienten beteiligten Personen. Davon unberührt bleibt die
Verpflichtung des Therapeuten, die Eltern bzw. Sorgeberechtigten in angemessener Weise über
den Fortgang der Behandlung zu unterrichten und sie in den Therapieprozess einzubeziehen,
wenn dies für die Behandlung förderlich Ist.
• § 10 Arbeit mit nicht oder eingeschränkt geschäftsfähigen Patienten
– Die Bestimmungen des § 9 gelten sinngemäß auch für die Arbeit mit diesem Personenkreis.
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Ausblick
• Vernetzung, z.B. unter www.netzwerk-intensivbetreuung.de
• Aufbau regionaler Netzwerke, z.B. durch integrierte Versorgung, weitere
Entgrenzung ambulanter und stationärer Hilfen
• Weitergabe des Fachwissens, z.B. durch das Konsulentenmodell
• weitere Stärkung der Professionalisierung durch Spezialisten, aber
gleichzeitig auch Stärkung des allgemeinen Wissens über die
psychotherapeutische Behandlung von Menschen mit geistiger Behinderung,
z.B. Ausbildung von Psychotherapeuten am SZVT, Stuttgart
• weiterer Ausbau spezialisierter Einrichtung, aber gleichzeitig auch
Entwicklung von Ideen, sich selbst überflüssig zu machen...
• “Das Ziel richtiger Praxis ist ihr Abschaffung.“ (Adorno)
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In diesem Sinne...
...Herzlichen Glückwunsch zum 10. Geburtstag
und weiter so!
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Fragen - Anmerkungen - Literatur
Dr. phil. Dipl.-Psych. Jan Glasenapp
Psychologischer Psychotherapeut
Praxis für Psychotherapie
Schwerzerallee 22
73525 Schwäbisch Gmünd
Tel. 07171-9979989
Fax 07171-9979988
Email [email protected]
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