Falk Gastro-Kolleg Oberer GI-Trakt
Werbung
Falk Gastro-Kolleg Oberer GI-Trakt Gastroenterologische Funktionsdiagnostik – klinischer Einsatz, Grenzen und Fehlermöglichkeiten von Atemtests, pH-Metrie und Manometrie Dr. L. Helmstädter Prof. Dr. R. Jakobs Medizinische Klinik C Klinikum Ludwigshafen gGmbH Bremserstr. 79 67063 Ludwigshafen Zusammenfassung Funktionelle Störungen des Gastrointestinaltrakts ohne Nachweis pathologisch-anatomischer Veränderungen geraten zunehmend in den Fokus des Interesses. Sie machen einen nicht unerheblichen Anteil der täglichen Arbeit des Gastroenterologen aus. H2-Atemtests eignen sich zur Abklärung verschiedener Kohlenhydratmalabsorptionen, zum Nachweis einer bakteriellen Fehlbesiedelung des Dünndarms oder zur Bestimmung der orozökalen Transitzeit. Der 13C- oder 14C-Harnstoff-Atemtest stellt eine hochsensitive und -spezifische nichtinvasive Untersuchungsmöglichkeit zum Nachweis einer Infektion mit Helicobacter pylori dar, die nicht nur im Rahmen einer Ulkuskrankheit, sondern auch bei funktionellen Beschwerden eine Rolle spielt. Aufgrund seiner Radioaktivität wird 14C-Harnstoff nur noch selten eingesetzt. Die Langzeit-pH-Metrie gilt als Standardverfahren zur Quantifizierung einer Säurebe­ lastung des Ösophagus. Ihre diagnostische Sensitivität wird jedoch häufig überschätzt, der Grund hierfür ist eine hohe von-Tag-zu-Tag-Variabilität des Refluxes. Motilitätsstörungen des oberen und unteren Ösophagussphinkters sowie der tubulären Speiseröhre können mittels einer manometrischen Untersuchung des Ösophagus sicher identifiziert werden. Die Manometrie des Anorektums wird im Rahmen der Diagnostik bei Inkontinenz und Obstipation eingesetzt. Fragebeantwortung unter www.falkfoundation.de Falk Gastro-Kolleg Titelbild: Ösophagusmanometrie bei Verdacht auf Achalasie 28 Sämtliche Funktionsuntersuchungen bedürfen einer kritischen Interpretation immer in Zusammenschau mit der klinischen Symptomatik, um letztendlich zur richtigen Diagnose zu gelangen. Schlüsselwörter Funktionsdiagnostik | Atemtest | pH-Metrie | Manometrie Gastroenterologische Funktionsdiagnostik – klinischer Einsatz, Grenzen und Fehlermöglichkeiten von Atemtests, pH-Metrie und Manometrie Einleitung Im Rahmen der Abklärung von Schmerzen des Abdomens und des Thoraxraums sind seit einigen Jahren zunehmend Erkrankungen in den Fokus des Interesses gerückt, die ohne pathologisch-anatomische Veränderungen einhergehen und am wahrscheinlichsten funktioneller Natur sind. Sie machen einen nicht unerheblichen Teil der Arbeit des Gastroenterologen in der täglichen Praxis aus. Zur Diagnostik stehen verschiedene Atemtests (H2, 13C-/14C-Harnstoff ), die LangzeitpH-Metrie sowie die Manometrie des Ösophagus und Anorektums zur Verfügung, die teils hochsensitiv und -spezifisch sind, jedoch auch ihre Grenzen und Fehlermöglichkeiten bergen und einer sorgfältigen Interpretation in Zusammenschau mit den ­k linischen Befunden bedürfen. H2-Atemtests eignen sich zur Abklärung verschiedener Kohlenhydratmalabsorptionen, die durch Gärprozesse zu erheblichen abdominellen Schmerzen, Meteorismus und Diarrhöen führen können. Sie lassen sich aber auch zum Nachweis einer bakteriellen Fehlbesiedelung des Dünndarms oder zur Bestimmung der orozökalen Transitzeit einsetzen. Der 13C- oder 14C-Harnstoff-Atemtest stellt eine hochsensitive und -spezifische nichtinvasive Untersuchungsmöglichkeit zum Nachweis einer Infektion mit Helicobacter pylori dar, die nicht nur im Rahmen einer Ulkuskrankheit, sondern auch bei funktionellen Beschwerden eine Rolle spielt. Langzeit-pH-Metrie und Ösophagusmanometrie können insbesondere bei der Abklärung nicht-kardialer Thoraxschmerzen, jedoch auch zur Überprüfung des Therapie­ erfolgs bei säureblockierender Therapie oder bei bereits endoskopisch vermuteten Motilitätsstörungen des Ösophagus eingesetzt werden. Die Manometrie des Anorektums wird im Rahmen der Diagnostik bei Inkontinenz und Obstipation eingesetzt. Der folgende Artikel soll die klinischen Einsatzmöglichkeiten, jedoch auch Grenzen und Fehlerquellen der genannten Tests aufzeigen. P Funktionelle Störungen des Gastro­ intestinaltrakts sind zunehmend in den Fokus des Interesses gerückt. H2-Atemtests Grundlagen Die in der Nahrung enthaltenen Zucker (Mono-, Di- und Polysaccharide) werden über unterschiedliche Mechanismen in den Körper aufgenommen. Glukose wird in der ­Regel vollständig aktiv über die Mukosa im Dünndarm resorbiert und gelangt nicht bis in den Dickdarm. Fruktose wird über Carrier-Proteine, insbesondere den Transporter GLUT-5, aufgenommen. Bei Zufuhr in üblicher Menge wird ebenfalls nahezu die gesamte Fruktose resorbiert, sodass keine relevanten Mengen den Dickdarm erreichen. P Verschiedene in der Nahrung enthaltenen Zucker werden über unterschiedliche Mechanismen vom Körper aufgenommen. 29 Disaccharide wie Laktose (Milchzucker, bestehend aus Galaktose und Glukose) oder Saccharose (Rohrzucker, bestehend aus Fruktose und Glukose) bzw. Polysaccharide (Stärke) müssen zunächst durch die entsprechenden Enzyme gespalten werden, bevor sie resorbiert werden können. Lactulose (bestehend aus Galaktose und Fruktose) kann vom Körper selbst nicht verarbeitet werden und erreicht das Kolon in der Regel unverdaut. Grundlage der H2-Atemtests ist die Fermentierung der verschiedenen Zucker durch Darmbakterien im Kolon. Während der hierbei stattfindenden Gärprozesse kommt es zur Bildung von Wasserstoffgas (H2). Eine ausreichend hohe Anzahl von Bakterienkolonien findet sich normalerweise nur im Kolon. Der Gastrointestinaltrakt ist der einzige Entstehungsort von Wasserstoffgas im menschlichen Körper. Dieses wird zum überwiegenden Teil über Flatulenz ausgeschieden, jedoch werden ca. 10–20% durch Diffusion resorbiert und über die Lunge abgeatmet [1] und können somit in der Aus­ atemluft nachgewiesen werden. Gemessen wird in ppm (parts per million). Nüchterne, gesunde Personen haben in der Regel einen niedrigen Ausgangswert zwischen 5 und 15 ppm. Ein Anstieg um mindestens 20 ppm bzw. bei erhöhten Ausgangswerten oder eine Verdoppelung der Werte gilt als positives Testergebnis. Der Zeitraum zwischen Wasserstoffbildung und der Nachweisbarkeit in der Exspirationsluft beträgt ca. 4–8 Minuten [2, 3]. Mit modernen Messgeräten ist der Test in single-breath-Technik einfach, schnell und spezifisch durchführbar. P Grundlage der H2-Atemtests ist die Fermentierung von Zuckern durch Bakterien der Darmflora mit konsekutiver Bildung, Resorption und Abatmung von Wasserstoffgas. Laktosetoleranztest Disaccharidasemangel ist die häufigste Ursache für eine Laktoseintoleranz. Insbesondere in Asien, Afrika und Südamerika ist die Laktoseintoleranz weit verbreitet und betrifft nahezu die gesamte Bevölkerung, dagegen ist sie in Westeuropa, Nordamerika und Australien bei lediglich 5–15% anzutreffen (s. Abb. 1). P Die Laktose­intoleranz ist der häufigste Disaccharidasemangel. Abb. 1 0–20% 20–40% 40–60% 60–80% 80–100% Weltweite Verbreitung der Laktoseintoleranz (Quelle: Verein für Laktoseintoleranz e.V./Die Zeit) Besteht ein Laktasemangel, wird nicht die gesamte Laktose im Dünndarm gespalten und resorbiert, sondern ein relevanter Anteil erreicht das Kolon und wird dort von der Bakterienflora unter Bildung der erwähnten Gärprozesse fermentiert, was konsekutiv zu Symptomen und einem messbaren Anstieg der H2-Konzentration in der Ausatemluft führt. Normalerweise geht die Fähigkeit, Laktose zu spalten, nach dem Säuglings­ alter verloren. Es wird jedoch angenommen, dass sich in Erdteilen mit bereits seit ­langer Zeit bestehender Milchwirtschaft Mutationen durchgesetzt haben, welche die Fähigkeit der Laktosespaltung auch über das Säuglingsalter hinaus erhalten. 30 Der Atemtest wird in der Regel mit einer Dosis von 50 g Laktose durchgeführt und erreicht im Vergleich zum Goldstandard, der endoskopischen Biopsie mit Bestimmung der Laktaseaktivität, eine Sensitivität und Spezifität von bis zu 100% [4]. Jedoch ist die Dosis von 50 g, insbesondere unter Berücksichtigung von Symptomen, nicht unumstritten, entspricht sie doch ca. 4–5 Portionen (1 Portion = ca. 1 Tasse) Milch, Joghurt oder Eiscreme. Das ist deutlich mehr als eine Person normalerweise zu sich nimmt. Auch lässt sich nicht immer eine Korrelation von einem positiven Testergebnis mit den angegebenen Symptomen bzw. von Symptomen mit der Aufnahme von Milchprodukten herstellen und so kann durchaus eine normale Menge Laktose (z. B. 1 Tasse Milch) trotz positivem Atemtest ohne Symptome vertragen werden. Die ätiologische Rolle der Laktoseintoleranz bei Reizdarm und anderen funktionellen gastrointestinalen Symptomen wird bei uneinheitlicher Studienlage ebenfalls kontrovers diskutiert [5]. Das Testergebnis sollte daher immer in Zusammenschau mit der Klinik unter Aufnahme durchschnittlicher Mengen Laktose bewertet werden. P Normale Mengen Laktose können trotz positivem Test auf Laktose­ intoleranz durchaus ohne Symptome vertragen werden. Bakterielle Fehlbesiedelung des Dünndarms Eine bakterielle Überwucherung des Dünndarms kann sich sehr unterschiedlich präsentieren. Beobachtet werden Steatorrhö (durch Dekonjugation von Gallensäuren), makrozytäre Anämie (Vitamin-B12-Mangel), fleckige Schleimhautläsionen im Dünndarm mit verplumpten Zotten oder unspezifischer chronischer Diarrhö. Sie wird durch Änderungen der Magensäure (z. B. bei Fehlen nach Gastrektomie), ver­zögerten Transit (z. B. bei Diabetes, systemischer Sklerose) sowie chirurgische (z. B. blinde Schlingen, Verlust der Ileozökalklappe) oder sonstige (z. B. große Dünndarmdivertikel) Änderungen der Anatomie begünstigt. Über ein Drittel der Patienten mit exokriner Pan­ kreasinsuffizienz zeigen eine bakterielle Fehlbesiedelung [6]. Eine weitere Gruppe mit erhöhter Prävalenz sind ältere Patienten, möglicherweise durch eine Achlorhydrie [7]. Aber auch bei Patienten ohne prädisponierende Faktoren mit chronischen gastrointestinalen Symptomen lässt sich bei bis zu 32% eine bakterielle Fehlbesiedelung des Dünndarms nachweisen [8]. P Eine bakterielle Überwucherung des Dünndarms kann sich mit sehr unterschiedlicher Symptomatik präsentieren. Der Goldstandard zum Nachweis einer bakteriellen Fehlbesiedelung des Dünndarms ist die Kultur aus Jejunalsaft. Hierbei gilt ein Nachweis von mehr als 106 koloniebildender Einheiten (KBE) als pathologisch. Die Gewinnung von Jejunalsaft ist jedoch aufwendig und invasiv. Atemtests hingegen sind einfach durchführbar, nicht-invasiv und ausreichend akkurat. Für einen H2-Atemtest können letztendlich sämtliche bakteriell fermentierten Zucker verwendet werden (Glukose, Laktose, Lactulose, Fruktose etc.). Verwendet wird in der Regel Glukose in einer Dosierung von 50 g, da hier keine Ver­ fälschung der Testergebnisse wie z. B. durch einen Disaccharidasemangel bei Laktose­ intoleranz auftritt. Normalerweise wird Glukose vollständig im proximalen Dünndarm resorbiert, erreicht daher nicht den Dickdarm und führt dementsprechend zu keinem Anstieg von H2 in der Atemluft, selbst bei Patienten mit Gastrektomie und verkürzter Transitzeit. Bei ­bakterieller Fehlbesiedelung des Dünndarms wird die Glukose jedoch bereits im Dünndarm durch Bakterien verstoffwechselt und bedingt daher eine Bildung und Nachweisbarkeit von H2 in der Atemluft. Charakteristisch ist bereits der erhöhte Ausgangswert von 20 ppm oder mehr, der bei ca. einem Drittel der Patienten mit bakterieller Überwucherung des Dünndarms gefunden werden kann (s. Abb. 2). P Bei bakterieller Fehlbesiedelung des Dünndarms wird Glukose bereits im Dünndarm durch Bakterien fermentiert, bevor sie vollständig resorbiert werden kann. 31 Abb. 2 Glukose-H2-Atemtest [ppm] 70 60 50 40 30 20 10 0 0 min10 min20 min 30 min40 min 50 min Verlauf des H2-Atemtests bei bakterieller Fehlbesiedelung. Charakteristisch ist der erhöhte Ausgangswert. Weitere H2-Atemtests Bei der Fruktosemalabsorption, nicht zu verwechseln mit der hereditären Fruktose­ intoleranz, bei der die Fruktose nicht abgebaut werden und dies bereits früh zu schweren Stoffwechselstörungen führen kann, liegt ein Defekt oder eine verminderte Aktivität des spezifischen Transporters in der Dünndarmmukosa vor. Somit besteht eine eingeschränkte Resorptionskapazität und nach Aufnahme üblicher Mengen von Fruktose erreicht ein relevanter Anteil das Kolon und wird dort unter Bildung von Wasserstoffgas fermentiert. Je nach verabreichter Menge von Fruktose lässt sich z. B. bei Kindern bei bis zu 100% eine Diarrhö auslösen, wenn der spezifische Carrier für Fruktose übersättigt ist und keine weitere Fruktose mehr resorbiert werden kann (sogenannte „Apfelsaftdiarrhö“), im Sinne einer eingeschränkten Fruktosetoleranz. Aus diesem Grund werden für den Test in der Regel 25 g Fruktose verwendet. Zur Bestimmung der orozökalen Transitzeit werden nicht resorbierbare Zucker eingesetzt, z. B. Lactulose, die erst nach Erreichen des Kolons und der hier einsetzenden Fermentierung durch Darmbakterien zu einem H2-Anstieg führen. Zu bedenken ist jedoch, dass die osmotische und laxierende Wirkung der Lactulose nicht unbedingt die physiologische Passagezeit wiedergibt. Die mit Lactulose gemessene Transitzeit korreliert mit der Substratmenge. Die Bestimmung der Transitzeit mittels Atemtest ist gegenüber radiologischen und nuklearmedizinischen Methoden der Dünndarmverfolgung bezüglich der Aussagekraft vergleichbar, jedoch biologisch nicht belastend und einfach durchführbar. Da Lactulose nicht resorbiert wird und immer das Kolon erreicht, lassen sich hiermit sogenannte „Non-Producer“ identifizieren, welche kein Wasserstoffgas bilden. Der ­Anteil der H2-Non-Producer bei gesunden Personen wird mit ca. 5–20% angegeben [9, 10]. Ursachen können eine Veränderung der Milieus (z. B. durch Therapie mit Lactulose, Senkung des pH) oder eine Alteration der Darmflora (z. B. durch antibiotische Vorbehandlung) sein. Lässt sich nach Belastung mit Lactulose kein Anstieg von H2 nachweisen, spricht dies für einen H2-Non-Producer. Der D-Xylose-Test zur Diagnostik einer Malabsorption wird selten durchgeführt. Eine Resorptionsstörung lässt sich gezielter durch Bestimmung der Serumspiegel oder des Resorptionsverhaltens der entsprechenden Substrate nachweisen. P Weitere H2-Atemtests dienen zur Diagnostik einer Fruktosemalabsorp­ tion, zur Bestimmung der orozökalen Transitzeit sowie zur Identifizierung von H2-Non-Producern. 32 Patientenvorbereitung und mögliche Fehlerquellen Da in allen Patienten eine gewisse Menge an Wasserstoffgas gebildet wird, ist eine adäquate Vorbereitung unabdingbar. 12 Stunden vor dem Test sollten Mahlzeiten mit unfermentierbaren Kohlenhydraten wie Nudeln, Brot oder ballaststoffreiche Getreide vermieden werden. So ist z. B. eine Mahlzeit mit Reis, welcher vollständig resorbiert wird, und Fleisch ohne weitere Kohlenhydrate empfehlenswert. Damit ist gewähr­ leistet, dass zum Zeitpunkt des Tests keine nennenswerte H2-Produktion mehr statt­ findet. Da körperliche Betätigung und Rauchen zur Hyperventilation und damit zu einer möglichen Verfälschung des Testergebnisses führen können, sind sie mindestens 2 Stunden vor dem Test zu vermeiden. Erkrankungen mit einer deutlich beschleunigten Dünndarmpassage (z. B. Kurzdarmsyndrom) können ein falsch-positives Testergebnis bedingen, da eventuell nicht ausreichend Zeit bleibt, die entsprechenden Zucker zu spalten bzw. zu resorbieren und damit relevante Mengen das Kolon erreichen. Daher sind H2-Atemtests bei solchen Erkrankungen nur sehr eingeschränkt verwertbar. Andererseits kann bei Messung der orozökalen Transitzeit eine bakterielle Fehlbesiedelung eine schnelle Dünndarmpassage vortäuschen. Zudem ist, wie bereits erwähnt, bei Gabe von Lactulose die osmotische und laxierende Wirkung mit konsekutiver Beschleunigung der Dünndarmpassagezeit zu beachten. Dementsprechend korreliert die Passagezeit mit der verabreichten Menge Lactulose. Eine bakterielle Fehlbesiedelung des Dünndarms kann zu falsch-positiven Ergebnissen, z. B. beim Laktose- oder Fruktose-H2-Atemtest, führen. Daher sollte bei entsprechend positiven Testergebnissen über den Ausschluss einer bakteriellen Fehlbesiedelung mittels Glukose-H2-Atemtest nachgedacht werden. Eine weitere mögliche Fehlerquelle ist ein frühzeitiger, meist nur mäßiggradig ausgeprägter Anstieg der Werte, bedingt durch Fermentierung des Testsubstrats in der Mundhöhle. In seltenen Fällen kann dieser Anstieg hoch ausfallen und somit zu einer Fehlinterpretation im Sinne eines falsch-positiven Ergebnisses führen. Ein falsch-negatives Ergebnis findet sich, wie bereits erwähnt, bei sogenannten Non-Producern, die aufgrund einer alterierten Darmflora oder eines veränderten ­Mikromilieus nicht in der Lage sind, Wasserstoffgas zu produzieren. Zum Ausschluss kann daher ein Atemtest mit Gabe von Lactulose durchgeführt werden, da hier in ­jedem Fall ein Anstieg der Werte zu erwarten ist. Bleibt dieser aus, ist die Diagnose des Non-Producers gesichert. P Bei H2-Atemtests sind sowohl falschpositive als auch falsch-negative Ergebnisse möglich. Sie sollten daher immer kritisch interpretiert werden. Harnstoff-Atemtests Grundlagen Harnstoff-Atemtests sind im Vergleich zum aktuellen Goldstandard der Endoskopie mit Biopsieentnahme eine nicht-invasive, hochsensitive und -spezifische sowie relativ günstige Alternative zur Diagnostik einer Infektion mit Helicobacter pylori. Die Grundlage des Tests ist die Bildung des Enzyms Urease durch H. pylori, wodurch Harnstoff unter Bildung von Ammoniak und Kohlendioxid verstoffwechselt wird. Letzteres wird resorbiert und abgeatmet. Verwendet man nun im verabreichten Harnstoff markierten Kohlenstoff, so lässt sich dieser im CO2 der Atemluft nachweisen. Zum Einsatz kommen hier die Isotope 14C und 13C. Ersteres ist radioaktiv, daher nicht bei Kindern und Schwangeren einsetzbar, und ist aus diesem Grund weniger verbreitet. Das stabile, nicht radioaktive Isotop 13C lässt sich mittels eines Isotopenverhältnis-Massenspektrometers nachweisen bzw. es wird das Verhältnis von normalem 12C zum Isotop 13C (δ13C/12C) gemessen. Proben der Atemluft werden unmittelbar vor und 30 Minuten nach Verabreichung des Harnstoffs genommen und der Anstieg des Verhältnisses δ13C/12C bestimmt und in DOB (Delta Over Baseline) angegeben. Ein Wert von 5‰ oder mehr gilt definitionsgemäß als positiv. Da das Isotop 14C aufgrund seiner Radioaktivität nur noch selten verwendet wird, soll hier lediglich der 13C-Harnstoff-Atemtest besprochen werden. P Harnstoff-Atemtests basieren auf der Synthese des Enzyms Urease durch Helicobacter pylori und stellen somit einen indirekten Nachweis dar. 33 13 C-Harnstoff-Atemtest Verabreicht werden 75 mg Harnstoff. Die Gabe einer Testmahlzeit vor Einnahme des Harnstoffs wurde empfohlen, um die Magenentleerung zu verzögern und damit die Kontaktzeit des Harnstoffs mit der bakteriellen Urease im Magen zu verlängern. Hierfür eignen sich fettreiche Mahlzeiten oder Zitronensäure, welche durch Senkung des duodenalen pH-Werts zu einer Relaxation des Fundus und einer reduzierten antralen Motilität im Magen führt [11]. Eine einfache Lösung mit Zitronensäure scheint die optimale Testmahlzeit zu sein, jedoch sind die Ergebnisse mit dem häufig verwendeten Orangensaft als Quelle der Zitronensäure etwas schlechter [12]. Eine weitere Verein­ fachung des Tests bietet die Möglichkeit, den Harnstoff in der entsprechenden Testmahlzeit mit Zitronensäure zu lösen, ohne hierdurch die Genauigkeit des Tests zu verschlechtern [13]. P Die optimale Testmahlzeit für Harnstoff-Atemtests ist eine Lösung aus Zitronensäure, vermengt mit dem Harnstoff. Sensitivität und Spezifität des Harnstoff-Atemtests werden jeweils mit 85–95% angegeben [13, 14]. Alternative Tests zur Diagnostik einer Infektion mit Helicobacter pylori und deren Performance sind in Tabelle 1 aufgeführt. Testverfahren zur Diagnostik einer Infektion mit Helicobacter pylori (nach [15]) Tab. 1 Sensitivität (%) Spezifität (%) Invasive Methoden Nicht-invasive Methoden Kultur 70–90 100 Histologie 80–98 90–98 Urease-Schnelltest 90–95 90–95 PCR 90–95 90–95 Harnstoff-Atemtest 85–95 85–95 Stuhl-Antigentest auf der Basis monoklonaler Antikörper 85–95 85–95 IgG-Antikörpernachweis im Serum 70–90 70–90 Im Vergleich zu den invasiven Testverfahren ist der Harnstoff-Atemtest nicht-invasiv und einfach durchführbar. Die Anlage einer Kultur eignet sich vor allem zur Resistenzbestimmung nach Versagen einer Eradikationstherapie und wird, wenn eine erneute Endoskopie erfolgt, bereits nach dem ersten Therapieversagen, ansonsten nach dem zweiten Therapieversagen, empfohlen [15]. Die histologische Bestimmung sowie der Urease-Schnelltest haben den Nachteil des „sampling error“, da ein Befall der Magenschleimhaut fleckförmig auftreten kann und möglicherweise durch die Biopsie­ entnahme nicht erfasst wird. PCR-Verfahren zum Nachweis von H. pylori sowie von resistenzassoziierten Mutationen sind aufwendig und derzeit wenig verfügbar. Die Bestimmung von IgG-Antikörpern gegen H. pylori im Serum ist zwar möglich, kann jedoch nicht zwischen aktiver und abgelaufener Infektion unterscheiden. P Der Harnstoff-Atemtest ist nichtinvasiv und bezüglich Sensitivität und Spezifität vergleichbar mit möglichen alternativen Tests. Patientenvorbereitung und mögliche Fehlerquellen Ob die Patienten nüchtern sein sollen, ist in der Literatur nicht einheitlich geklärt. Eine Nüchternphase von 4 Stunden vor dem Test wird generell empfohlen. Eine Studie fand einen Anstieg der falsch-negativen Ergebnisse, wenn die Patienten nicht nüchtern waren [16], wohingegen 2 weitere Studien keinen Unterschied feststellen konnten [17, 18]. P Eine PPI-, Eradikations- oder sonstige Antibiotikatherapie sollte vor Durch­ führung eines Harnstoff-Atemtests entsprechend lange abgesetzt werden. 34 Eine vorbestehende säuresupprimierende Therapie sollte nach Möglichkeit zuvor abgesetzt werden. Bis zu 33% der H. pylori-positiven Personen unter Therapie mit einem Protonenpumpeninhibitor (PPI) zeigten in einer Studie mit 93 Patienten ein negatives Ergebnis im Harnstoff-Atemtest. Bei wiederholten Tests 3, 7 und 14 Tage nach Ab­ setzen der PPI-Therapie wurden 91, 97 und 100% erneut positiv. Daher wird generell ein Intervall von mindestens 14 Tagen zwischen Absetzen einer PPI-Therapie und Durchführung des Harnstoff-Atemtests empfohlen, um die Ausbeute des Tests zu ­maximieren. Ob eine H2-Blockertherapie einen Effekt auf das Testergebnis hat, bleibt kontrovers. Für eine vorausgegangene Eradikations- oder sonstige Antibiotikatherapie wird nach aktueller Leitlinie ein Intervall von mindestens 4 Wochen zwischen Therapieende und Test empfohlen [15], da ansonsten eine vorübergehend signifikant reduzierte Keimzahl dem Nachweis entgehen kann. Möglicherweise wäre ein Intervall von 2 Wochen jedoch ausreichend [19]. Eine Magenteilresektion führt aufgrund der reduzierten Fläche der Magenschleimhaut zu einer Erniedrigung der Sensitivität [20] der Harnstoff-Atemtests. Falsch-positive Ergebnisse für die Testverfahren mit Nachweis der Urease (HarnstoffAtemtest, Urease-Schnelltest) können in seltenen Fällen durch eine bakterielle Überwucherung des Magens mit Urease-bildenden Keimen, z. B. Staphylococcus capitis urealiticum, verursacht sein [21]. Nach der aktuellen Leitlinie der DGVS werden für eine zuverlässige H. pylori-Diagnostik 2 positive Testergebnisse gefordert, lediglich beim Ulcus duodeni rechtfertigt bereits 1 positives Ergebnis die Eradikationstherapie. Sollten sich bei 2 Tests diskrepante Befunde ergeben, so ist ein drittes Testverfahren hinzuzuziehen [15]. P Außer beim Ulcus duodeni werden aktuell mindestens 2 positive Testergebnisse zum Nachweis von Helicobacter pylori zur Rechtfertigung einer Eradikationstherapie gefordert. Langzeit-pH-Metrie des Ösophagus Grundlagen Im Rahmen der Diagnostik einer gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) wird die pH-Metrie als Standardverfahren zur Quantifizierung einer Säureexposition der Speiseröhre angesehen. In aller Regel erfolgt sie als Langzeit-pH-Metrie mit einer Aufzeichnung über mindestens 24 Stunden. Empfohlene Indikationen für die Durchführung einer Langzeit-pH-Metrie sind die präoperative Sicherung einer pathologischen Säureexposition der Speiseröhre vor geplanter Fundoplicatio/Anti-Refluxoperation sowie fortdauernde Beschwerden, trotz einer adäquaten Anti-Refluxtherapie [22]. Zusätzlich kann eine pH-Metrie bei Patienten ohne endoskopische Veränderungen der Speiseröhre mit Symptomen einer Refluxkrankheit, nicht kardial bedingten Thoraxschmerzen, laryngopharyngealen Symptomen mit möglicher refluxbedingter Genese, chronischem Husten und Asthma bronchiale, epigastrischen Schmerzen und anderen dyspeptischen Symptomen sowie mit lingual gelegenen Zahnerosionen, außerdem beim Barrett-Ösophagus sinnvoll sein [22]. Die Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) reduziert die Indikationen jedoch lediglich auf die Diagnostik bei denjenigen Patienten, deren Refluxbeschwerden gegenüber einer Therapie mit PPI in üblicher Dosis refraktär sind [23]. Grund hierfür ist die Überschätzung der diagnostischen Sensitivität aufgrund einer hohen von-Tag-zuTag-Variabilität des Refluxes. Denn bei bis zu 25% der Patienten mit einer nachgewiesenen erosiven Refluxösophagitis (ERD) und bei einem Drittel der Patienten mit nichterosiver Refluxerkrankung (NERD) muss mit quantitativ normalen Werten gerechnet werden. Zudem entgehen Patienten mit einem hypersensitiven Ösophagus, d. h. refluxbedingten Beschwerden bei quantitativ „physiologischem“ Reflux, der pH-metrischen Messung, wenn kein Symptomenindex (s. u.) erstellt wird [24]. P Die Langzeit-pH-Metrie gilt als Standard zur Quantifizierung der Säurebelastung des Ösophagus. Die Sensitivität wird jedoch aufgrund einer hohen Variabilität des Refluxes überschätzt. 35 Für die Langzeit-pH-Metrie werden eine Sonde mit einer oder mehreren Messelektroden (Glas oder Antimon), ein tragbares Gerät zur Datenspeicherung sowie Hard- und Software zur computergestützten Auswertung benötigt. Glaselektroden bieten im Vergleich zu Elektroden aus Antimon eine höhere Sensitivität und Mess-Stabilität, ein schnelleres Ansprechen sowie eine längere Haltbarkeit, sind jedoch dicker (ca. 3 vs. 1,5 mm) und steifer, somit unangenehmer sowie teurer in der Anschaffung. Die ­höhere Flexibilität der Antimonelektroden bedingt jedoch ein leichteres Umschlagen der Sonde bei der Platzierung. P Für die Langzeit-pH-Metrie stehen Sonden mit Glas- sowie Antimon­ elektroden mit jeweils spezifischen Vor- und Nachteilen zur Verfügung. Vorbereitung und Durchführung Um eine Aspiration bei eventuellem Würgen und Erbrechen während der Sonden­ einlage zu vermeiden, sollten die Patienten nüchtern sein. Eine säuresuppressive Therapie muss, sofern vertretbar, zum Nachweis einer Korrelation von Symptomen und Reflux pausiert werden, z. B. PPI für ca. 1 Woche. Bei erneut auftretenden bzw. persistierenden Symptomen unter einer säureunterdrückenden Therapie wird die Medika­ tion zum Nachweis der Effektivität bzw. eines Nicht-Ansprechens beibehalten [22]. P Je nach Fragestellung wird die Langzeit-pH-Metrie nach Absetzen oder unter beibehaltener säuresupprimierender Therapie durchgeführt. Nach entsprechender Information und Instruktion des Patienten über den Untersuchungsablauf (Vorgehen beim Legen der Sonde, Verhalten während der Messung, Bedienung der Symboltasten am Aufnahmegerät bzw. Führen eines Tagebuchs) und Vorbereitung des Mess-Systems wird die Sonde transnasal eingeführt. Dies sollte aufgrund einer möglichen Fehlanlage in die Trachea durch ärztliches Personal bzw. zumindest unter ärztlicher Aufsicht erfolgen [22]. Mangelnde Kooperation des Patienten, Ösophagusdivertikel und -stenosen sowie größere Hiatushernien können die Sonden­ einlage erheblich erschweren oder unmöglich machen. Komplikationen sind selten. Vereinbarungsgemäß wird die Sonde 5 cm oberhalb des Oberrandes des unteren Ösophagussphinkters platziert. Bei tieferer Lage besteht die Gefahr der bewegungs-/ atemabhängigen Dislokation in den Magen. Liegt die Sonde höher, hat dies einen negativen Einfluss auf die Sensitivität. Zur Bestimmung des Oberrandes des unteren Ösophagussphinkters wird daher immer zuerst eine Ösophagusmanometrie empfohlen. Alternativ kann die Sonde auch anhand des pH-Wertsprungs zwischen Magen und Ösophagus platziert werden. Nach dem Gebrauch sind die Sonden aktuellen Empfehlungen gemäß zu desinfizieren. Hygienisch am unbedenklichsten sind inzwischen erhältliche Mess-Sonden mit Antimonelektroden zum Einmalgebrauch. P Die Einlage der pH-Metrie-Sonde sollte durch einen Arzt bzw. unter ärztlicher Aufsicht erfolgen. Auswertung und Beurteilung Johnson und DeMeester waren die ersten, die bei gesunden und symptomatischen Probanden die Säureexposition des Ösophagus quantitativ untersuchten [25]. Seit ­ihrer Beschreibung des Konzepts des physiologischen Refluxes fällt es zunehmend schwerer, die Grenze des pathologischen Refluxes zu definieren. Hierfür können aus den pH-metrischen Daten verschiedene Refluxwerte und -scores errechnet werden, von denen der DeMeester-Score [26] der am weitesten verbreitete ist. Der Wert solcher Score-Systeme wird jedoch zunehmend angezweifelt, da die wesentlich einfacher zu bestimmende kumulative Refluxdauer (% pH < 4) gesamt und getrennt in aufrechter und liegender Position für die Praxis ausreichend genau erscheint [23]. Die Aufzeichnung muss demnach mindestens 12 Stunden dauern und eine Schlaf- bzw. Liegendperiode enthalten. Tabelle 2 gibt die empfohlenen Normwerte an. 36 Empfohlene Normwerte für die 24-Stunden-pH-Metrie des Ösophagus (nach [22]) Zeitanteil mit pH < 4, insgesamt ≤ 5,8% Zeitanteil mit pH < 4, Position aufrecht ≤ 8,2% Zeitanteil mit pH < 4, Position liegend ≤ 3,5% Gesamtzahl der Refluxepisoden ≤ 46 Zahl der Refluxepisoden > 5 min ≤4 Längste Refluxepisode ≤ 19 min Tab. 2 Die Sensitivität der Methode kann durch Korrelation von Symptomen mit Refluxepisoden erhöht werden, hierbei wird ein sogenannter Symptomenindex erstellt. Insbesondere Patienten mit einem „hypersensitiven Ösophagus“ mit quantitativ normalem Reflux können so erfasst werden. Nicht immer gelingt jedoch die Korrelation von Beschwerden und Reflux oder steht eine optimale Software zur Erstellung eines solchen Indexes zur Verfügung. Außerdem wurden sämtliche Scores bisher nur retrospektiv an kleineren Patientenkollektiven evaluiert [23]. P Der Wert von Score-Systemen bei der Auswertung der pH-Metrie ist zunehmend umstritten. Zu bedenken ist, dass die pH-Metrie nur sauren Reflux erfasst. Ein eindeutiger Zusammenhang zwischen Säureexposition, Mukosaschädigung und Symptomen ist nicht geklärt [27]. Eine Säureexposition scheint demnach nicht der einzige Auslöser von Symptomen zu sein, es müssen weitere Faktoren in der Speiseröhre oder dem Refluat angenommen werden. Hierfür stehen weitere Methoden wie die Bilimetrie zur Er­ fassung eines duodeno-gastroösophagealen Refluxes und die kombinierte Mehr­ kanal-Impedanzmessung und pH-Metrie (MII-pH) zur Verfügung, die jedoch bisher nicht in der Breite angewendet werden und deren Aussagekraft teilweise ebenfalls nicht eindeutig geklärt ist [28]. P Die pH-Metrie erfasst nur sauren Reflux, der Wert weitergehender diagnostischer Verfahren ist jedoch bisher nicht eindeutig geklärt. Die Einlage einer transnasalen Sonde bei der Standard-pH-Metrie für den Zeitraum von 24 Stunden wird oft als unangenehm empfunden und führt möglicherweise zu Einschränkungen der normalen täglichen Aktivitäten, wodurch die Messung beeinflusst werden kann. Eine Alternative bietet hier die Bravo®-Kapsel, die nach gastroskopischer Untersuchung und Bestimmung des gastroösophagealen Übergangs 6 cm oberhalb desselben in der Mukosa verankert wird. Über einen Sender werden die ­Daten an einen tragbaren Empfänger übermittelt. Die Aufzeichnung erfolgt über 48 Stunden, im Gegensatz zur Standard-pH-Metrie mit 24 Stunden Aufzeichnungszeit. Der Stellenwert bleibt derzeit jedoch umstritten [29, 30], zudem sind teils starke ­thorakale Schmerzen sowie Perforationen [31] beschrieben. Mögliche Fehlerquellen der pH-Metrie sind Fehllagen/-funktionen oder eine falsche Kalibrierung. P Eine Alternative zur Sonden-pHMetrie ist die Bravo®-Kapsel, ihr Stellenwert ist jedoch umstritten. Manometrie des Ösophagus und Anorektums Grundlagen Motilitätsstörungen des Gastrointestinaltrakts gehören zu den am längsten bekannten und wichtigsten funktionellen Veränderungen. Die Manometrie ist das Standard­ verfahren zum Nachweis von Motilitätsstörungen der Speiseröhre und des Anorektums. Für die Ösophagusmanometrie stehen 2 grundsätzliche Systeme zur Verfügung. Seit den 60er-Jahren wird die Perfusionsmanometrie mit kontinuierlich perfundierten ­K athetern angewendet. In den 80er-Jahren wurden stabile Miniaturaufnahmegeräte, sogenannte solid-state-Transducer, eingeführt, die sogar eine ambulante Langzeitmessung erlauben, da sie perfusionsungebunden sind. Bei der Manometrie des Anorektums werden ähnliche Sonden in Kombination mit einem Ballon zur Dehnungs­ stimulation verwendet. P Manometrische Untersuchungen sind der Goldstandard zum Nachweis von Motilitätsstörungen von Ösophagus und Anorektum. 37 Indikationen zur Durchführung einer Ösophagusmanometrie [32] Tab. 3 zur Etablierung der Diagnose Dysphagie nach endoskopischem Ausschluss morphologischer Veränderungen Empfohlen vor Platzierung anderer intraluminaler Instrumente, z. B. pH-Metrie-Katheter, wenn die Platzierung von funktionellen Orientierungspunkten, z. B. dem Oberrand des unteren Ösophagussphinkters, abhängig ist für die präoperative Einschätzung vor Anti-Refluxchirurgie zur Klärung einer möglichen alternativen Diagnose, z. B. Achalasie Fakultativ zur präoperativen Beurteilung der Peristaltik vor Anti-RefluxChirurgie zur Diagnostik bei Patienten mit Dysphagie nach Anti-RefluxChirurgie oder Behandlung einer Achalasie zur Bestätigung einer vermuteten Refluxkrankheit Nicht indiziert als initiale Untersuchung zur Abklärung von Thoraxschmerzen aufgrund der geringen Spezifität der Ergebnisse sowie der geringen Wahrscheinlichkeit einer klinisch relevanten Motilitätsstörung Die anorektale Manometrie wird im Rahmen der Abklärung einer Stuhlinkontinenz und einer Obstipation empfohlen, sie ist nicht indiziert bei Reizdarmsyndrom oder der klassischen Proctalgia fugax (idiopathisches anales Schmerzsyndrom, Levator-aniSyndrom) [33]. Auch hat eine präoperativ durchgeführte anorektale Manometrie keinen hinreichenden Vorhersagewert für eine postoperative Inkontinenz. Vorbereitung und Durchführung Für die Ösophagusmanometrie sollten die Patienten ebenfalls nüchtern sein, da hierbei der Katheter, ähnlich der pH-Metrie, meist transnasal eingeführt wird und somit vergleichbare Risiken bestehen. Verschiedene Medikamente, wie z. B. Nitrate, können die Untersuchung beeinflussen und sollten ggf. entsprechend lange vorher pausiert werden. Die Ösophagusmanometrie erfolgt in der Regel als Durchzugsmanometrie, wobei über mindestens 4 Messpunkte am Katheter nacheinander, im Rahmen des langsamen Rückzugs der Sonde, die Drücke im Bereich des unteren und oberen Ösophagussphinkters sowie der tubulären Speiseröhre registriert werden. Für die Durchführung einer anorektalen Manometrie muss die Rektumampulle frei werden. Dies sollte nach Möglichkeit durch eine spontane Stuhlentleerung erfolgen. Abführende Maßnahmen, z. B. ein Klistier, sind mit ausreichendem zeitlichen Abstand, d. h. 1–2 Stunden, durchzuführen. Eine Proktoskopie sollte nicht unmittelbar vor einer anorektalen Manometrie erfolgen. Fehlermöglichkeiten sowohl der ösophagealen als auch der anorektalen Manometrie ergeben sich aus einer falschen Kalibrierung, Sondenfehllage oder Fehlinterpretation verschiedener Befunde/Phänomene während der Messung. P Das Ergebnis manometrischer Untersuchungen des Ösophagus oder Anorektums kann durch begleitende Medikation oder vorausgehende Untersuchungen beeinflusst werden. Auswertung und Beurteilung Während der manometrischen Untersuchung wird eine Vielzahl von Parametern, wie z. B. Sphinkterdrücke, peristaltische Wellen, Reflexe oder Perzeptionsschwellen, erfasst und in die Beurteilung mit einbezogen, auf die aufgrund ihrer Komplexität und Vielzahl hier nicht im Einzelnen eingegangen werden kann. Für Details sei auf die ausführliche Fachliteratur verwiesen. Bei der Ösophagusmanometrie können primäre (z. B. Achalasie) oder sekundäre Motilitätsstörungen diagnostiziert werden. Die anorektale Manometrie kann auch komplexe Störungen, wie z. B. eine Beckenbodendyssynergie, aufdecken. Jedoch auch die P Die Findung einer definitiven Diagnose sollte nicht allein durch manometrische Untersuchungen erfolgen. 38 manometrisch erhobenen Befunde sollten immer in Zusammenschau mit der klinischen Symptomatik und evtl. weiteren, z. B. endoskopischen Befunden, interpretiert werden, um eine definitive Diagnose mit z. T. invasiven therapeutischen Konsequenzen zu stellen. Fazit Funktionelle Störungen des Gastrointestinaltrakts sind ein häufiges Phänomen und machen einen nicht unerheblichen Teil der täglichen gastroenterologischen Praxis aus. Mithilfe von Atemtests können verschiedene Kohlenhydratmalabsorptionen, bakterielle Fehlbesiedelungen, Infektionen mit Helicobacter pylori usw. erkannt werden. Bei adäquater Vorbereitung und Durchführung zeigen sie eine hohe Sensitivität und Spezifität. Ein großer Vorteil ist ihre einfache Durchführung. Die pH-Metrie hat ihren Stellenwert in der Diagnostik der gastroösophagealen Refluxkrankheit. Die Sensitivität wird jedoch meist überschätzt, da teils große von-Tagzu-Tag-Schwankungen vorliegen können. Ob die Bravo®-Kapsel-pH-Metrie mit einer 48-Stunden-Messung hier einen Vorteil bringt, wird kontrovers diskutiert. Bei der ­K apsel-pH-Metrie sind jedoch in Einzelfällen schwere Komplikationen mit Perfora­ tionen beschrieben worden. Manometrische Untersuchungen sind in der Regel komplex, da eine Vielzahl von ­Parametern, die in die Interpretation mit einbezogen werden müssen, während der Untersuchung erfasst wird. Sie erlauben jedoch auch die Diagnose komplexerer ­Funktionsstörungen, wie z. B. eine Beckenbodendyssynergie. Sämtliche genannten Funktionsuntersuchungen bieten eine Fülle von Fehlermöglichkeiten. Die erhobenen Befunde sollten daher immer kritisch bewertet und in Zusammenschau mit der klinischen Symptomatik und weiteren Befunden aus anderen Untersuchungen interpretiert werden, um die richtige Diagnose zu stellen. Hieraus können sich möglicherweise invasive therapeutische Konsequenzen, wie z. B. eine Ballondilatation bei Achalasie, ergeben. P Die in der gastroenterologischen Funktionsdiagnostik zur Verfügung stehenden Verfahren sind in der Regel hochsensitiv und -spezifisch, bieten jedoch viele Fehlinterpretations­ möglichkeiten und sollten daher immer kritisch interpretiert werden. 39 Zu empfehlende Literatur Literatur 1 Calloway DH, Murphy EL. The use of expired air to measure intestinal gas formation. Ann N Y Acad Sci 1968; 150: 82–95. 2 Bond JH Jr, Levitt MD, Prentiss R. Investigation of small bowel transit time in man utilizing pulmonary hydrogen (H2) measurements. J Lab Clin Med 1975; 85: 546–555. 3 Read NW, Cammack J, Edwards C, Holgate AM, Cann PA, Brown C. Is the transit time of a meal through the small intestine related to the rate at which it leaves the stomach? Gut 1982; 23: 824–828. 4 Newcomer AD, McGill DB, Thomas PJ, Hofmann AF. Prospective comparison of indirect methods for detecting lactase deficiency. N Engl J Med 1975; 293: 1232–1236. 5 Romagnuolo J, Schiller D, Bailey RJ. Using breath tests wisely in a gastroenterology practice: an evidence-based review of indications and pitfalls in interpretation. Am J Gastroenterol 2002; 97: 1113–1126. 6 Casellas F, Guarner L, Vaquero E, Antolín M, de Gracia X, Malagelada JR. Hydrogen breath test with glucose in exocrine pancreatic insufficiency. Pancreas 1998; 16: 481–486. 7 Lewis SJ, Potts LF, Malhotra R, Mountford R. Small bowel bacterial overgrowth in subjects living in residential care homes. Age Ageing 1999; 28: 181–185. 8 Corazza GR, Menozzi MG, Strocchi A, Rasciti L, Vaira D, Lecchini R, Avanzini P, Chezzi C, Gasbarrini G. The diagnosis of small bowel bacterial overgrowth. Reliability of jejunal culture and inadequacy of breath hydrogen testing. Gastroenterology 1990; 98: 302–309. 9 Gilat T, Ben Hur H, Gelman-Malachi E, Terdiman R, Peled Y. Alterations of the colonic flora and their effect on the hydrogen breath test. Gut 1978; 19: 602–605. 10 Vogelsang H, Ferenci P, Frotz S, Meryn S, Gangl A. Acidic colonic microclimate – possible reason for false negative hydrogen breath tests. Gut 1988; 29: 21–26. 11 Domínguez-Muñoz JE, Leodolter A, Sauerbruch T, Malfertheiner P. A citric acid solution is an optimal test drink in the 13C-urea breath test for the diagnosis of Helicobacter pylori infection. Gut 1997; 40: 459–462. 12 Leodolter A, Domínguez-Muñoz JE, Von Arnim U, Malfertheiner P. Citric acid or orange juice for the 13C-urea breath test: the impact of pH and gastric emptying. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13: 1057–1062. 13 Leodolter A, Domínguez-Muñoz JE, von Arnim U, Kahl S, Peitz U, Malfertheiner P. Validity of a modified 13C-urea breath test for pre- and posttreatment diagnosis of Helicobacter pylori infection in the routine clinical setting. Am J Gastroenterol 1999; 94: 2100–2104. 40 14 Gisbert JP, Pajares JM. Review article: C-urea breath test in the diagnosis of Helicobacter pylori infection – a critical review. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 1001–1017. Literatur 15 Fischbach W, Malfertheiner P, Hoffmann JC, Bolten W, Bornschein J, Götze O, Höhne W, Kist M, Koletzko S, Labenz J, Layer P, Miehlke S, Morgner A, Peitz U, Preiss JC, Prinz C, Rosien U, Schmidt WE, Schwarzer A, Suerbaum S, Timmer A, Treiber G, Vieth M. S3-Leitlinie „Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit” der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie, Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung e.V. und der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie – AWMF-Register-Nr. 021/001. Z Gastroenterol 2009; 47: 68–102. 16 Epple HJ, Kirstein FW, Bojarski C, Frege J, Fromm M, Riecken EO, Schulzke JD. 13C-urea breath test in Helicobacter pylori diagnosis and eradication. Correlation to histology, origin of ‘false’ results, and influence of food intake. Scand J Gastroenterol 1997; 32: 308–314. 17 Perri F, Maes B, Geypens B, Ghoos Y, Hiele M, Rutgeerts P. The influence of isolated doses of drugs, feeding and colonic bacterial ureolysis on urea breath test results. Aliment Pharmacol Ther 1995; 9: 705–709. 18 Moayyedi P, Braunholtz D, Heminbrough E, Clough M, Tompkins DS, Mapstone NP, Mason S, Dowell AC, Richards ID, Chalmers DM, Axon AT. Do patients need to fast for a 13C-urea breath test? Eur J Gastroenterol Hepatol 1997; 9: 275–277. 19 Chey WD, Metz DC, Shaw S, Kearney D, Montague J, Murthy U. Appropriate timing of the 14C-urea breath test to establish eradication of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol 2000; 95: 1171–1174. 20 Schilling D, Jakobs R, Peitz U, Sulliga M, Stolte M, Riemann J, Labenz J. Diagnostic accuracy of 13C-urea breath test in the diagnosis of Helicobacter pylori infection in patients with partial gastric resection due to peptic ulcer disease: a prospective multicenter study. Digestion 2001; 63: 8–13. 21 Brandi G, Biavati B, Calabrese C, Granata M, Nannetti A, Mattarelli P, Di Febo G, Saccoccio G, Biasco G. Urease-positive bacteria other than Helicobacter pylori in human gastric juice and mucosa. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1756–1761. 22 Pehl C, Keller J, Merio R, Stacher G 24-Stunden-Ösophagus-pH-Metrie. Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität und der Arbeitsgruppe für gastrointestinale Funktionsstörungen und Funktionsdiagnostik der Österreichischen Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie. Z Gastroenterol 2003; 41: 545–556. 23 Koop H, Schepp W, Müller-Lissner S, Madisch A, Micklefield G, Messmann H, Fuchs KH, Hotz J. Gastroösophageale Refluxkrankheit – Ergebnisse einer evidenzbasierten Konsensuskonferenz der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechsel­ krankheiten. Z Gastroenterol 2005; 43: 163–164. 41 24 Watson RG, Tham TC, Johnston BT, McDougall NI. Double blind cross-over placebo controlled study of omeprazole in the treatment of patients with reflux symptoms and physiological levels of acid reflux – the “sensitive oesophagus”. Gut 1997; 40: 587–590. Literatur 25 Johnson LF, DeMeester TR. Twenty-four-hour pH monitoring of the distal esophagus. A quantitative measure of gastroesophageal reflux. Am J Gastroenterol 1974; 62: 325–332. 26 Johnson LF, DeMeester TR. Development of the 24-hour intraesophageal pH monitoring composite scoring system. J Clin Gastroenterol 1986; 8 Suppl 1: 52–58. 27 Jung B, Steinbach J, Beaumont C, Mittal RK. Lack of association between esophageal acid sensitivity detected by prolonged pH monitoring and Bernstein testing. Am J Gastroenterol 2004; 99: 410–415. 28 Weigt J, Mönkemüller K, Kolfenbach S, Malfertheiner P. Standards und Innovationen in der Diagnostik der gastroösophagealen Refluxkrankheit. Z Gastroenterol 2007; 45: 1141–1149. 29 Sweis R, Fox M, Anggiansah R, Anggiansah A, Basavaraju K, Canavan R, Wong T. Patient acceptance and clinical impact of Bravo monitoring in patients with previous failed catheter-based studies. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29: 669–676. 30 Mönkemüller K, Neumann H, Fry LC, Kolfenbach S, Malfertheiner P. Katheterfreie pH-Metrie mittels Bravo-Kapsel versus Standard-pH-Metrie bei Patienten mit nicht erosiver Refluxkrankheit (NERD). Z Gastroenterol 2009; 47: 351–356. 31 Fajardo NR, Wise JL, Locke GR 3rd, Murray JA, Talley NJ. Esophageal perforation after placement of wireless Bravo pH probe. Gastrointest Endosc 2006; 63: 184–185. 32 American Gastroenterological Association medical position statement: guidelines on the use of esophageal pH recording. Gastroenterology 1996; 110: 1981. 33 Pehl C, Enck P, Franke A, Frieling T, Heitland W, Herold A, Hinninghofen H, Karaus M, Keller J, Krammer HJ, Kreis M, Kuhlbusch-Zicklam R, Mönnikes H, Münnich U, Schiedeck T, Schmidtmann M. Empfehlungen zur Anorektalen Manometrie im Erwachsenenalter. Z Gastroenterol 2007; 45: 397–417. 42 Fragen zur gastroenterologischen Funktionsdiagnostik Frage 1: Welcher Mechanismus ist für die Entstehung von Wasserstoffgas (H2) aus Kohlenhydraten im menschlichen Körper verantwortlich? Falk Gastro-Kolleg Oberer GI-Trakt wEnzymspaltung wFermentierung durch Darmbakterien wResorption und Verstoffwechselung wBildung von Speicherglykogen unter Abspaltung von H2 wBindung an den Resorptions-Carrier unter Abspaltung von H2 Frage 2: Wozu können H2-Atemtests nicht eingesetzt werden? Bitte beachten Sie: Bei der Beantwortung der Fragen ist immer nur 1 Antwort möglich. wZum Nachweis einer Laktoseintoleranz wZum Nachweis einer Fruktosemalabsorption wZum Nachweis einer Fruktoseintoleranz wZur Bestimmung der orozökalen Transitzeit wZum Nachweis einer bakteriellen Fehlbesiedelung des Dünndarms Die Beantwortung der Fragen und Erlangung des Fortbildungszertifikats ist nur online möglich. Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage www.falkfoundation.de. Unter dem Menüpunkt Falk Gastro-Kolleg können Sie sich anmelden und die Fragen beantworten. Bitte diesen Fragebogen nicht per Post oder Fax schicken! Frage 3: Wodurch lassen sich sogenannte H2-Non-Producer eindeutig identifizieren? wGlukose-H2-Atemtest wLaktose-H2-Atemtest wFruktose-H2-Atemtest wD-Xylose-H2-Atemtest wLactulose-H2-Atemtest Frage 4: Ein 71-jähriger Patient mit Ileozökalresektion vor Jahren stellt sich wegen abdomineller Beschwerden und chronischer Diarrhö vor. Nebenbefundlich zeigt sich eine mäßiggradige hyperchrom-makrozytäre Anämie. Gastroskopie und Koloskopie mit PE-Entnahme sind unauffällig. Der Laktose-H2-Atemtest ist positiv. Wie sollte das weitere Prozedere aussehen? wKeine weitere Diagnostik erforderlich, die gesicherte Laktoseintoleranz erklärt die Symptomatik wDurchführung eines Fruktose-H2-Atemtests, um eine begleitende Fruktosemal­ absorption zu sichern/auszuschließen wDurchführung eines D-Xylose-H2-Atemtests, um die Resorptionskapazität abzuschätzen wDurchführung eines 13C-Harnstoff-Atemtests, um eine Infektion mit Helicobacter pylori zu sichern/auszuschließen wDurchführung eines Glukose-H2-Atemtests, um eine bakterielle Fehlbesiedelung des Dünndarms zu sichern/auszuschließen Wichtig: Fragebeantwortung unter www.falkfoundation.de Falk Gastro-Kolleg Frage 5: Welche Testmahlzeit scheint beim Harnstoff-Atemtest optimal zu sein? wLösung aus Zitronensäure wFettreich wKohlenhydratreich wProteinreich wOrangensaft 43 Frage 6: Wie lange sollte eine PPI-Therapie vor einem Harnstoff-Atemtest mindestens pausiert werden? w3 Tage w7 Tage w14 Tage w21 Tage w28 Tage Falk Gastro-Kolleg Oberer GI-Trakt Frage 7: Was ist keine empfohlene oder mögliche Indikation für eine Langzeit-pH-Metrie? wFortdauernde Beschwerden trotz adäquater Anti-Refluxtherapie wPatienten mit Refluxsymptomen ohne nachweisbare endoskopische Veränderungen wPräoperative Sicherung einer pathologischen Säureexposition des Ösophagus vor Anti-Refluxoperation wBuccal gelegene Zahnerosionen wNicht-kardialer Thoraxschmerz Frage 8: Welche Aussage zur Langzeit-pH-Metrie trifft nicht zu? wDie ösophageale Messelektrode sollte bei der Sonden-pH-Metrie 5 cm oberhalb des Oberrandes des unteren Ösophagussphinkters zu liegen kommen wGlaselektroden bieten eine höhere Sensitivität und Mess-Stabilität, ein schnelleres Ansprechen sowie eine längere Haltbarkeit im Vergleich zu Antimonelektroden, sind jedoch unangenehmer, weil steifer wPatienten mit einem „hypersensitiven Ösophagus“ können auch ohne Erstellung eines Symptomenindexes identifiziert werden wDie Sondenanlage sollte durch einen Arzt, jedoch zumindest unter ärztlicher Aufsicht erfolgen wDie Aufzeichnung muss mindestens 12 Stunden dauern und eine Schlaf- bzw. Liegendperiode enthalten Frage 9: Eine Ösophagusmanometrie ist nicht indiziert wZur präoperativen Beurteilung der Peristaltik vor Anti-Refluxchirurgie wZur Diagnostik bei Patienten mit Dysphagie nach Therapie einer Achalasie wZur Etablierung der Diagnose Dysphagie nach endoskopischem Ausschluss morphologischer Veränderungen wAls initiale Untersuchung zur Abklärung von Thoraxschmerzen wVor Platzierung anderer intraluminaler Instrumente, z. B. pH-Metrie-Katheter Frage 10: Welche Aussage zu manometrischen Untersuchungen trifft zu? wEine präoperativ durchgeführte anorektale Manometrie hat keinen hinreichenden Vorhersagewert für eine postoperative Inkontinenz wDie anorektale Manometrie ist bei Proctalgia fugax indiziert wFür die Durchführung einer Ösophagusmanometrie muss der Patient nicht nüchtern sein wWenn zusätzlich eine Proktoskopie erforderlich ist, sollte diese unmittelbar vor einer anorektalen Manometrie erfolgen wEine Medikation mit Nitraten beeinflusst die Ösophagusmanometrie nicht 44
