Faszination Präventivmedizin - Wunde
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Deutschen Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.V. Faszination Präventivmedizin Leitlinien und Qualitätsstandards DGfW-Akademie Handout Handschuhe als Personalschutz foto: fotolia.com/Michael Wolf Impressum Herausgeber Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.V. Telefon +49 641 6868-518 · Fax +49 641 6868-517 Glaubrechtstraße 7 • 35392 Gießen [email protected] • www.dgfw.de Autoren Prof. Dr. med. Dipl.-Ing. Hans-Martin Seipp Technische Hochschule Mittelhessen Fachbereich Krankenhaus- und Medizintechnik, Umwelt- und Biotechnologie (KMUB) Wiesenstraße 14 • 35390 Gießen Gestaltung Brigitte Nink-Grebe Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.V., Gießen Dipl.-Inform. Thomas Ruttkowski Congress Compact 2C GmbH, Berlin Druck Julius Kress OHG Jordanstraße 10 34117 Kassel Papier Gedruckt auf säurefreiem Papier – nach ISO 9706 Urheberrecht Alle Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der Bestimmung des Urhebergesetzes ist ohne schriftliche Zustimmung der Deutschen Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e. V. unzulässig und strafbar. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form ohne schriftliche Genehmigung reproduziert werden. Dies gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung, Nutzung und Verwertung – auch in elektronischen Systemen –, Intranets und dem Internet. Alle Rechte, auch die der auszugsweisen Vervielfältigung und Verbreitung, sind dem Herausgeber vorbehalten. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in der Zeitschrift auch ohne besondere Kennzeichnung, berechtigt nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Haftung Eine Haftung für die Richtigkeit der Veröffentlichungen können Herausgeber; Autor und Redaktion trotz sorgfältiger Prüfung nicht übernehmen. Mit Namen gekennzeichnete Artikel geben die Meinung des Verfassers wieder, die nicht mit der Meinung des Herausgebers identisch sein muss. Eine Gewähr für Angaben von Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann nicht übernommen werden. Derartige Angaben müssen im Einzelfall anhand anderer verbindlicher Quellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Ausgabe Ausgabe 1 erscheint am 12. Juni 2012 zum 15. Jahreskongress der DGfW in Kassel © DGfW 2012 www.wunde-wissen.de 15. Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.V. Handschuhe als Personalschutz Kursleitung Prof. Dr. med. Dipl.-Ing. Hans-Martin Seipp Technische Hochschule Mittelhessen Fachbereich Krankenhaus- und Medizintechnik, Umwelt- und Biotechnologie (KMUB) 1 2 DGfW–Akademie Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.V. Ernährung und Wundbehandlung 1. Ernährungsscreening 2. Welche Optimierung der Ernährung ist notwendig um Wundheilungsstörungen zu vermeiden 3. verschiedene Hilfsmittel 4. Selbstständigkeit bei der Nahrungsaufnahme fördern 5. Mit Fallbeispiel wird die Auswirkung von Fehlernährung auf die Wundheilung besprochen und beispielhaft die Patientenedukation dargestellt © Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit Deutsches Netzwerk für Qualitätssicherung in der Pflege Ernährungsmanagement Dekubitusprophylaxe zur Sicherstellung und in der Pflege Förderung der oralen 1. Aktualisierung 2010 Ernährung in der Pflege www.dnqp.de Pflege von Menschen mit chronischen Wunden 3 www.wunde-wissen.de KURATIV: Störungen beheben Behandlung der Grunderkrankung Ulcus cruris venosum Ulcus cruris arteriosum Diabetisches Fußsyndrom Dekubitalulcus chronisch arterielle Druckentlastung Hyperglykämie Ernährungsberatung bei allen Klienten mit venöse DurchblutungsDruck © Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit Insuffizienz chronischen störungen Wunden © Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit Initiale Erfassung 78 kg 1,72 3 X TED © Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit 4 DGfW–Akademie Pflegerische Anamnese Die Pflegefachkraft erhebt im Rahmen der pflegerischen Anamnese den Ernährungszustand • z.B. Gewicht…. • die Erfassung • Nahrungsbeschaffung, • Nahrungszubereitung • Nahrungsaufnahme Ernährungsmanagement zur Sicherstellung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege Querverweis zum Expertenstandard „Ernährungsmanagement zur Sicherstellung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege“ © Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit MNA NRS MUST Für ältere Menschen Empfohlen für Krankenhaus Für ambulanten Bereich Vorscreening / Hauptscreening Vorscreening / Hauptscreening Vorscreening / Hauptscreening • Body Mass Index • Gewichtverluste • akute Krankheit • Body Mass Index • Gewichtsverlust, • Body Mass Index • Gewichtsverlust • akute Erkrankung • Appetit • Verminderung d. Nahrungszufuhr • Mobilität • psychische Situation • schwere Erkrankung < 11 Punkte Hauptanamnese 3 Punkte und > 3 Punkte Ernährungsrisiko SGA im ambulanten als auch im stationären Bereich bei Erwachsenen • Gewichtsveränderung • Nahrungszufuhr • gastrointestinale Symptome • Leistungsfähigkeit • Erkrankung Körperliche Untersuchung • wird geschätzt 1 mittleres Risiko 2 Punkte und > 2 Punkte Hohes Risiko KEINE PUNKTWERTE 5 www.wunde-wissen.de Fehlernährung, Mangelernährung, Malnutrition Es besteht ein Ungleichgewicht zwischen Nährstoffaufnahme und Nährstoffbedarf Qualitativ „zu wenig Nährstoffe“ Quantitativ „zu wenig Energie“ Mangelernährte müssen nicht kachektisch sein © Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit Mund- und Zahnstatus Schlechter Zahnstatus Schlecht sitzende Prothese Karies Erkrankung des Zahnhalteapparates (Parodontose, Parodontitis) © Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit 6 DGfW–Akademie Multimedikation Aufnahme von Nährstoffen kann herabgesetzt sein Nebenwirkungen, wie Mundtrockenheit, Appetitlosigkeit, Übelkeit Medikation kritisch auf Verträglichkeit, Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten und Notwendigkeit prüfen © Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit Schluckstörungen Zum Schluckakt notwendige Körperstrukturen wirken nicht effektiv zusammen oder funktionieren nicht Ursachen im Mund- Rachen- Bereich: Exsikkose (Mundtrockenheit, Schleimhautschäden) Entzündungen (Rachen, Hals, Stimmbänder) Zahnärztliche Probleme (Prothese, Zähne, Zahnfleisch) Kieferorthopädische Problem (Fehlbiss mit Behinderung der Kaufunktion) © Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit 7 www.wunde-wissen.de Hautzustand Haut, Haare, Nägel, Schleimhäute Hautfarbe (Blässe, livide Farbe) Hautfeuchtigkeit (fettige Haut, Trockenheit) Hautirritationen (Rötung, Pickel, Kratzspuren) Hautläsionen (Aphten, Rhagaden, Blasen) Wundheilungsstörung (chron. Wunden, Infektionszeichen) Hämatome, Einblutungen © Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit Erfassen Appetit Diät Ernährung Erfassen von Nahrungsmitteln Altersarmut Fehlende Geselligkeit Kein Appetit © Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit 8 DGfW–Akademie anthropometrische Größen Körpergröße Körpergewicht BMI nach Alter Hautfaltendicke Oberarm-Wadenumfang Bioimpedanzanalyse Serologie (WTcert) © Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit Körpergröße wesentlicher Parameter zur Bestimmung des Ernährungszustandes nimmt im Alter ab Exakte Messung vornehmen (Stehen oder liegen) Ggf. Messung der Kniehöhe Mann: (2,02 x Kniehöhe in cm) - (0,04 x Alter) + 64,19 = Körpergröße Frau: (1,83 x Kniehöhe in cm) - (0,24 x Alter) + 84,88 = Körpergröße © Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit 9 www.wunde-wissen.de Gewichtsverlauf Der Gewichtsverlauf über einen bestimmten Zeitraum ist aussagekräftiger als eine einzelne Gewichtserhebung Ernsthaftes Risiko bei Gewichtsverlust >5% in 3 Monaten >10% in 6 Monaten © Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit Hautfaltendicke Oberarmrückseite (Trizepshautfalte) Subskapulär (Unterrand Schulterblatts) großes Risiko von Messfehlern keine eindeutige, gleich bleibende Messstelle unterschiedlicher Druck bei unterschiedlichen Untersuchern Keine Norm- oder Vergleichswerte veränderte Fettverteilung im Alter © Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit 10 DGfW–Akademie Umfangmessung Oberarmumfang – Wadenumfang Beobachtungsparameter zur Verlaufsbeurteilung großes Risiko von Messfehlern keine eindeutige, gleich bleibende Messstelle unterschiedlicher Druck bei unterschiedlichen Untersuchern Keine Norm- oder Vergleichswerte veränderte Fettverteilung im Alter © Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit Alter und BMI BMI: Körpergewicht in kg (Körpergröße in m)2 Veränderung der Körperzusammensetzung ist von vielen Faktoren abhängig keine Aussage ob überproportionaler Fett- (Adipositas) oder Muskelanteil (Bodybuilder) Aussagekraft ist bei Ödemen begrenzt Sollte nie als einziger Parameter zur Einschätzung des Ernährungszustandes eingesetzt werden © Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit 11 www.wunde-wissen.de Pflege von Menschen mit chronischen Wunden Zusammenhang zwischen Mangelernährung und Wundheilung Nach der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (2003) gibt es keine einfachen und allgemein akzeptierten Parameter zur sicheren Erfassung des Ernährungszustandes existiert kein Goldstandard zur Erfassung von Ernährungsparametern Leitlinien zur Wundversorgung empfehlen die Erfassung des Ernährungszustandes © Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit Ernährungsmaßnahmen zur Förderung der Wundheilung Leitlinien weisen bei mittlerer Evidenz darauf hin dass eine optimale Ernährung die Wundheilung unterstützt (Empfehlungsgrad B RNAO 2004a) Nahrungsergänzung wird kontrovers diskutiert Expertenstandard “Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ DNQP 2009 / S. 125 RNAO = Registered Nures Association of Ontario © Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit 12 DGfW–Akademie Ernährung Die Studienlage ist kontrovers und wenig eindeutig hinsichtlich der Auswirkungen von Ernährungsmaßnahmen auf die Wundheilung Basis jeder pflegerischen Versorgung ist die Gewährleistung einer adäquaten Ernährung ausgewogene Ernährung • unterstützt die Wundheilung • stärkt die Immunkompetenz • Infektionsrisiko wird gesenkt © Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit Zink Ausgleich Ulcuspatienten niedrigere Werte an Vit A, C, Zink, Carotin Heinen et al 2004 Keine Evidenz über direkten Zusammenhang zwischen Ernährungsmaßnahmen und Wundheilung bei vorhandenem niedrigem Zinkwert ist Zink die einzige Ernährungsergänzung für die Wundheilung Leitlinien empfehlen eine Zinkgabe bei mittlerer Evidenz bei einem sehr engen Indikationsrahmen bei mangelernährten Patienten (WOCN 2002,3,4,5) © Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit 13 www.wunde-wissen.de Positive Zusammenhänge Proteinreiche Zusatznahrung gegenüber Standardkost kann positiven Einfluss auf Wundheilung haben (Stratton et al 2005) Einfluss von Nahrungsergänzung auf Wundheilung zu wenig Evidenz (Langer et al 2003, Cullum und Petherick 2006) Positiver Beweis mangelernährten Diabetiker mit Zusatznahrung auf die Wundheilung konnte nicht erbracht werden (Eneroth et al 2004) Keine Evidenz für Wundheilung bei Ulcus cruris mit Ernährungsunterstützung © Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit Spezielle Ernährungsempfehlungen • Personen, die wegen akuter oder chronischer Erkrankungen oder nach chirurgischen Eingriffen als ernährungs- und dekubitusgefährdet gelten, sind proteinreiche orale Nahrungsergänzungen und / oder Sondennahrung, zusätzlich zur üblichen Kost, anzubieten. (EPUAP/NPUAP A) • Verabreichen Sie proteinreiche orale Nahrungsergänzungen und/oder Sondennahrung zwischen den üblichen Mahlzeiten, um Einschränkungen der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme bei den üblichen Mahlzeiten auszugleichen. (EPUAP/NPUAP C) © Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit 14 DGfW–Akademie Allgemeine Empfehlungen Pflegeprozess Mangelernährung • Ermitteln des Ernährungsbedarfs • Erstellen eines angepassten Ernährungsplans • Beurteilung des Ernährungszustandes (Ernährungsprotokoll 3 – 7 Tage) Ergänzen mit Laborparameter Expertenstandard “Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ DNQP 2009 ©Gonda Bauernfeind und Steve Strupeit 11.09.201 25 Wichtige Nährstoffe für die Wundheilung Vitamin C Vitamin A Vitamin K Vitamin B6 Natrium Zink Aufbau von Bindegewebe Bildung von Zellmembranen Beteiligung an Blutgerinnung Wundheilung, Immunsystem Verteilung der Körperflüssigkeit Förderung der Wundheilung, Immunsystem Selen Folsäure Eisen Pantothensäure Immunsystem Wundheilung Transportiert Sauerstoff in die Zellen Wundheilung 15 www.wunde-wissen.de DACH-Referenzwerte seit 2000 Deutsche Gesellschaft für Ernährung e.V. (DGE) Österreichische Gesellschaft für Ernährung (ÖGE) Schweizerische Gesellschaft für Ernährungsforschung (SGE) Schweizerische Vereinigung für Ernährung (SVE) haben sich im Jahr 2000 zum ersten Mal auf gemeinsame Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr geeinigt neue Referenzwerte als DACH-Referenzwerte bezeichnet Die neuen Referenzwerte lösen die bisherigen "Empfehlungen für die Nährstoffzufuhr" der Deutschen Gesellschaft für Ernährung von 1991 ab © Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit Referenzwerte: für Nährstoffzufuhr (D-A-CH) Männer > 65 Jahre Frauen > 65 Jahre 2300 1800 Energie [kcal/kg] 34 34 Protein [g/kg/KG] 0,8 0,8 Fett [% Energie] 30 30 Ballaststoffe [g] 30 30 Wasser [ml/kg/Körpergewicht] 30 30 Energie [kcal] 16 DGfW–Akademie Referenzwerte: für Nährstoffzufuhr (D-A-CH) Fettlösliche Vitamine Vitamin A [mg] (Retinoläquivalente) Vitamin D [μg] Vitamin E [mg] Vitamin K [μg] Männer > 65 Jahre 1,0 Frauen > 65 Jahre 0,8 10 12 80 11 65 Referenzwerte: für Nährstoffzufuhr (D-A-CH) Spurenelemente Eisen [mg] Jod [μg] Fluorid [mg] Zink [mg] Selen [μg] Kupfer [mg] Chrom [μg] Mangan [mg] Molybdän [μg] Männer > 65 Jahre 10 Frauen > 65 Jahre 10 180 3,8 10 3,1 7 30 - 70 1,0 – 1,5 30 - 100 2-5 50 - 100 17 www.wunde-wissen.de Referenzwerte: für Nährstoffzufuhr (D-A-CH) Mengenelemente Männer > 65 Jahre Frauen > 65 Jahre Natrium [mg] 550 Chlorid [mg] Kalium [mg] Calcium [mg] Phosphor [mg] Magnesium [mg] 830 2000 1000 700 350 300 Ernährungsanamnese, Klinik Ernährungsanamnese, Klinik • Speisen und Getränkekonsum: Appetit, Gewohnheiten, Diät, Probleme bei der Nahrungsaufnahme, Erreichbarkeit der Lebensmittel, Beobachtung / Dokumentation (tatsächlich verzehrte Menge, Ernährungs- und Trinkprotokoll) © Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit 18 DGfW–Akademie Patientenedukation: Beispiel Vitamin B6 Fokus Eiweiß Vitamin B6 Vitamin C Zink Eisen Kupfer klinisch-chemische Parameter © Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit 19 www.wunde-wissen.de Zusammenfassung Initiale Anamnese erheben (Pflegeanamnese) Gefahr Fehlernährung ja / nein ? MNA / Voranamnese Erweitertes Ernährungsprofil erstellen MNA / Hauptanamnese Ernährungsprotokoll ( 3 – 5 Tage) Individueller Ernährungsplan Tagesbedarf abdecken Serologie Evaluierung Ernährungsberater / Ökotrophologen hinzuziehen © Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit Quellen Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE). Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr. 1.Auflage. Frankfurt am Main: Umschau/Braus, 2000 DGfW (Hrsg.), Bauernfeind, G., Strupeit, S.; Patientenedukation bei Menschen mit chronischen Wunden und deren Dependenzpflege – Implementierung und Umsetzung in einem ambulanten Setting mit dem Fokus Verbesserung der Lebensqualität; in ZfW 2010 Nr. 1; Gießen, 2010 Dissemond, J.; Bedeutung der Ernährung für die Wundheilung bei Patienten mit Ulcus Cruris; in Hartmann WundForum 2/ 2005, Heidenheim, 2005 DNQP (Hrsg.); Expertenstandard zur Sicherstellung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege; Osnabrück; 2010 European Society for Clinical Nutrition and Metabolism www.espen.org Grimm P, Biesalski HK. Taschenatlas Ernährung. 4., überarbeitete und erweiterte Auflage. Stuttgart, New York: Thieme 2007 Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e.V. (MDS) (Hrsg.); Grundsatzstellungnahme Ernährung und Flüssigkeitsversorgung älterer Menschen; Essen; 2003 Pirlich, M. et al; DGEM Leitlinie Enterale Ernährung und Ernährungsstatus; in AktuelleErnaehrMed; 2003; 28 Supplement 1: S10 – S25; Stuttgart; 2003 Schauder, P.; Ollenschläger, G. (Hrsg.); Ernährungsmedizin; 3. Aufl., München; 2006 Volkert, D.; Leitlinie Enterale Ernährung der DGEM und DGG; in AktuelleErnaehrMed; 2004; 29: 190 – 197; Stuttgart; 2004 20 DGfW–Akademie Fallbeispiel Ernährungsmanagement bei Klient mit Dekubitus Ausgangslage: Frau Mustermann Gertrud ist 79 Jahre alt beim Einkaufen in der Fußgängerzone ist sie gestürzt aufgrund einer TIA mit Bewusstlosigkeit hat sich eine Humerusfraktur zugezogen wurde konservativ behandelt mit Anlage eines Gilchrist‐Verbandes Krankenhausaufenthalt – 1 Tag Intensivstation, 2 Wochen Chirurgie Dekubitus am Trochanter rechts entwickelt – Kategorie 4 (EPUAP/NPUAP) im Krankenhaus wurde intraoperativ ein Debridement durchgeführt Überleitungsmanagement Antrag zur Pflegeversicherung wurde gestellt Toilettenstuhl, Pflegebett und Rollstuhl wurden organisiert Pflegedienst wurde auf Wunsch der Angehörigen eingeschaltet REHA Maßnahme wurde aufgrund des Dekubitus vorerst abgelehnt, Tochter möchte auch, dass die Mutter erst nach Hause kommt Entlassung 01.02.2012 Diagnosen: Osteoporose seit mehreren Jahren Rechtsherzinsuffizienz mit leichten Beinödemen Humerusfraktur Dekubitus Kategorie 4 (EPUAP/NPUAP) am Trochanter Status Quo Wohnsituation Frau Mustermann lebt alleine in einer eigenen Wohnung im Mehrfamilienhaus ist nicht selbständig, braucht rund um die Uhr Hilfe Eine Tochter ist nicht berufstätig, wohnt ein Stockwerk höher und kümmert sich Rufanlage ist vorhanden Mobilität kann sitzen, jedoch mit einer durch Glichkrist beeinträchtigten Fähigkeit, Position zu halten kann mit Hilfe stehen und einige Schritte gehen, allerdings kann sie kaum die Ballance halten freut sich wieder zu Hause zu sein, möchte möglichst schnell wieder selbständig werden es liegt keine Amputation vor Transfer vom Bett zum Stuhl kann Sie alleine bewältigen www.wunde-wissen.de 21 Medikamente Frau Mustermann nimmt mehrere verschreibungspflichtige Medikamente Antihypertonika, Analgetika, Osteoporosemittel, Schlafmittel o Sie erhält jeden 3. Tag DURAGESIC® (Fentanyl Pflaster) o In der Nacht benötigt sie schon seit Jahren Schlafmittel. Damit schläft sie in der Nacht gut Ausscheidung Frau Mustermann ist harnkontinent, braucht Hilfe beim Gang zur Toilette oder Toilettenstuhl. Kann Kleidung nicht alleine öffnen ist stuhlkontinent, leidet unter Obstipation Psyche – Kognition trotz Krankenhausaufenthalt und Krankheitsgeschehen ist sie positiv gestimmt ist kognitiv nicht eingeschränkt (Orientierung vorhanden) Hautschaden: Dekubitus Kategorie 4 (EPUAP/NPUAP) am Trochanter bis zum Muskel keine Knochenbeteiligung Gewebeart: Granulationsgewebe, wenig Fibringewebe, kein avitales Gewebe, Wundtasche ca. 3 cm 1 Uhr bis 3 Uhr Ausgangslage zum Ernährungsmanagement kann alleine Essen und Trinken (hat keine Schwierigkeiten) o muss Essen und Trinken mundgerecht zubereitet bekommen o vom Bett aus kommt sie an den Wohnzimmertisch (kann sich recken) und kann sich die Getränke / und die mundgerecht Nahrung selbst nehmen wiegt 78 kg (wurde mit Rollstuhlwaage erfasst) ist 172 groß (wurde an der Wand mit Zollstock erfasst) OAU 33 cm (am rechten Arm gemessen) Wadenumfang 35 cm (am rechten Bein gemessen) optisch liegt keine Anorexie vor – sieht normalgewichtig aus hat in den letzten 3 Wochen 3 kg abgenommen, vor dem Krankenhausaufenthalt war das Gewicht über 3 Jahren stabil rund 81 kg sie glaubt, dass Sie gut ernährt ist und zu anderen Gleichaltrigen gleich gut ernährt ist Grund der Gewichtsabnahme: sie hatte im Krankenhaus keinen Appetit (Aussage… mir hat es nicht geschmeckt) Ernährungsprotokoll wurde mit Hilfe der Tochter 4 Tage lang geführt o isst am Tag 3 – 4 kleine Mahlzeiten mit ca. 1.200 kcal/Tag o trinkt ca. 1.000 ml, davon sind 300 ml Kaffee und 100 ml Milch o Fisch und Rind/Schweinefleisch mag sie eher nicht, isst dafür lieber viel Gemüse und Obst o sie mag sehr gerne Eier, Huhn, Pute davon aber nicht zu viel (max. 100 g jeden Mittag) o Joghurt mag sie nicht, kann Quark essen und trinkt gerne Milchprodukte o sie isst am Tag ca. 85 g Protein 22 DGfW–Akademie Mini Nutritional Assessment MNA®- Long Form (MNA®-LF) Name: Vorname: Geschlecht: Alter (Jahre): Gewicht (kg): Größe (m): Datum: Füllen Sie den Bogen aus, indem Sie die zutreffenden Zahlen in die Kästchen eintragen. Addieren Sie die Zahlen des Screenings. Ist der Wert ≤ 11, fahren Sie mit dem Assessment fort, um den Mangelernährungs-Index zu erhalten. Screening A B C D Hat der Patient während der letzten 3 Monate wegen Appetitverlust, Verdauungsproblemen, Schwierigkeiten beim Kauen oder Schlucken weniger gegessen? 0 = starke Abnahme der Nahrungsaufnahme 1 = leichte Abnahme der Nahrungsaufnahme 2 = keine Abnahme der Nahrungsaufnahme Gewichtsverlust in den letzen 3 Monaten 0 = Gewichtsverlust > 3 kg 1 = nicht bekannt 2 = Gewichtsverlust zwischen 1 und 3 kg 3 = kein Gewichtsverlust Mobilität 0 = bettlägerig oder in einem Stuhl mobilisiert 1 = in der Lage, sich in der Wohnung zu bewegen 2 = verlässt die Wohnung Akute Krankheit oder psychischer Stress während der letzten 3 Monate? 0 = ja 2 = nein Neuropsychologische Probleme 0 = schwere Demenz oder Depression 1 = leichte Demenz 2 = keine psychologischen Probleme Body Mass Index (BMI): Körpergewicht (kg) / 2 2 Körpergröße (m ) 0 = BMI < 19 1 = 19 ≤ BMI < 21 2 = 21 ≤ BMI < 23 3 = BMI ≥ 23 E F Ergebnis des Screenings (max. 14 Punkte) 12-14 Punkte: 8-11 Punkte: 0-7 Punkte: Normaler Ernährungszustand Risiko für Mangelernährung Mangelernährung Für ein tiefergehendes Assessment fahren Sie bitte mit den Fragen G-R fort Assessment G H I Ref. Lebt der Patient eigenständig zu Hause? 1 = ja 0 = nein Nimmt der Patient mehr als 3 verschreibungspflichtige Medikamente pro Tag? 0 = ja 1 = nein Hat der Patient Druck- oder Hautgeschwüre? 0 = ja 1 = nein Vellas B, Villars H, Abellan G, et al. Overview of MNA® - Its History and Challenges. J Nut Health Aging 2006; 10: 456-465. Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for Undernutrition in Geriatric Practice: Developing the Short-Form Mini Nutritional Assessment (MNA-SF). J. Geront 2001; 56A: M366-377. Guigoz Y. The Mini-Nutritional Assessment (MNA®) Review of the Literature – What does it tell us? J Nutr Health Aging 2006; 10: 466-487. ® Société des Produits Nestlé, S.A., Vevey, Switzerland, Trademark Owners © Nestlé, 1994, Revision 2006. N67200 12/99 10M Mehr Informationen unter: www.mna-elderly.com J Wie viele Hauptmahlzeiten isst der Patient pro Tag? 0 = 1 Mahlzeit 1 = 2 Mahlzeiten 2 = 3 Mahlzeiten K Eiweißzufuhr: Isst der Patient • mindestens einmal pro Tag Milchprodukte (Milch, Käse, Joghurt)? ja nein • mindestens zweimal pro Woche Hülsenfrüchte oder Eier? ja nein • täglich Fleisch, Fisch oder Geflügel? ja nein 0,0 = wenn 0 oder 1 mal «ja» 0,5 = wenn 2 mal «ja» 1,0 = wenn 3 mal «ja» , L Isst der Patient mindestens zweimal pro Tag Obst oder Gemüse? 0 = nein 1 = ja M Wie viel trinkt der Patient pro Tag? (Wasser, Saft, Kaffee, Tee, Milch ...) 0,0 = weniger als 3 Gläser / Tassen 0,5 = 3 bis 5 Gläser / Tassen 1,0 = mehr als 5 Gläser / Tassen , N Essensaufnahme mit / ohne Hilfe 0 = braucht Hilfe beim Essen 1 = isst ohne Hilfe, aber mit Schwierigkeiten 2 = isst ohne Hilfe, keine Schwierigkeiten O Wie schätzt der Patient seinen Ernährungszustand ein? 0 = mangelernährt 1 = ist sich unsicher 2 = gut ernährt P Im Vergleich mit gleichaltrigen Personen schätzt der Patient seinen Gesundheitszustand folgendermaßen ein: 0,0 = schlechter 0,5 = weiß es nicht 1,0 = gleich gut 2,0 = besser , Q Oberarmumfang (OAU in cm) 0,0 = OAU < 21 0,5 = 21 ≤ OAU ≤ 22 1,0 = OAU > 22 , R Wadenumfang (WU in cm) 0 = WU < 31 1 = WU ≥ 31 Assessment (max. 16 Punkte) , Screening , Gesamtauswertung (max. 30 Punkte) , Auswertung des Mangelernährungs-Index 24-30 Punkte 17-23,5 Punkte Weniger als 17 Punkte Normaler Ernährungszustand Risiko für Mangelernährung Mangelernährung Amputationen: Abzug vom BMI Bein: – 16,0 % Unterschenkel: – 5,9 % Fuß: – 1,5 % Arm: – 5,0 % Unterarm: – 2,3 % Hand: – 0,7 % Beispiel: Formel: Körpergewicht [kg] 42 kg 42 : (Körpergröße [m] x Körpergröße [m]) : (1,42 m x 1,42 m) : 2,0164 = BMI = 2,0164 m² = 20,83 BMI + = Faktor _______ Altersfaktor _______ Kniehöhenfaktor _______ Körpergröße _______ cm ‐ Geschätzte Körpergröße unter Heranziehung der Hilfsgröße Kniehöhe mit der Formel nach Chumlea und Guo 1992: Kniehöhe wird als Abstand zwischen Unterseite der Ferse und Oberkante des Knies bei 90° Flexion in Sprung‐ und Kniegelenk gemessen: Männer: (Faktor 64,19) ‐ (Alter in Jahren x 0,04) + (Kniehöhe in cm x 2,02) = Körpergröße in cm Frauen: (Faktor 84,88) ‐ (Alter in Jahren x 0,24) + (Kniehöhe in cm x 1,83) = Körpergröße in cm Falls Gewicht oder Körpergröße größer oder kleiner ist als in der Tabelle abgegeben, muss mit Hilfe der Formel berechnet werden: BMI Karte von Fa. Fresenius Klient:_____________________________________ Alter:__________ Gewicht in kg: _______________ Größe in cm: _______________ gemessen stehend an der Wand im Bett mit Kniehöhe: _________cm Körpergröße ausmessen Keine geschätzte Größe oder Angabe des Klienten verwenden 1.Wahl messen mit Zollstock stehend an der Wand 2. Wahl messen liegend im Bett: Klient flach hinlegen mit den Füßen an das Bettende ausmessen mit Zollstock 3. Wahl Kniehöhe messen Körpergewicht wiegen Kein geschätztes Gewicht oder Angabe des Klienten verwenden ggf. mit Rollstuhlwaage Berechnungstabellen zum Ernährungszustand www.wunde-wissen.de 23 Trinkmenge = ml ml in der oralen Nahrung/Sondennahrung ml 0,8 g /kg Körpergewicht 1,0 1,2 g /kg Körpergewicht – bei Fieber geriatrischen Tumorpatienten je nach Dekubituskategorie: 1,2 1,5 g /kg Körpergewicht Körpergewicht ________ x Eiweißbedarf 0,8 g 1,0 g 1,2 g 1,5 g = _________ g Eiweiß pro Tag Erhöhter Bedarf bei: Dekubitus: Formel: Eiweißbedarf 1500 ml Trinkmenge Rest aus der Nahrung (DGE) Falls Flüssigkeitsmenge aus der Nahrung nicht berechnet werden kann gilt als Faustformel gilt: Flüssigkeitsmenge ‐ Gesamtflüssigkeitsbedarf Erhöhte Flüssigkeitszufuhr bei Fieber (pro °C ca. 300 ml zusätzlich), Durchfall, Erbrechen, starkem Schwitzen, Blutverlust und Verbrennungen Niedrigere Flüssigkeitszufuhr bei Herzinsuffizienz, beatmeten Patienten und evtl. bei Niereninsuffizienz Sondennahrung 500 ml Sondennahrung enthält ca. 400 ‐ 425 ml Wasser 0,33 ml Flüssigkeit pro kcal sind in der Nahrung enthalten (DGE 2000) 0,33 ml Flüssigkeitsanteil aus der Nahrung x zugeführte kcal = _________ ml Normaler Bedarf: Flüssigkeitsbedarf Berechnungstabellen zum Ernährungszustand 24 DGfW–Akademie ausschließlich sitzende Tätigkeit mit wenig oder keiner anstrengenden Freizeitaktivität, Büroangestellte für sitzende Tätigkeit, zeitweilig auch zusätzlicher Energieaufwand für gehende und stehende Tätigkeiten z.B. Laboranten, Kraftfahrer, Studierende, Fließbandarbeiter überwiegend gehende und stehende Arbeit z.B. Hausfrauen, Verkäufer, Kellner, Mechaniker, Handwerker körperlich anstrengende berufliche Arbeit z.B. Bauarbeiter, Landwirte, Waldarbeiter, Bergarbeiter, Leistungssportler kcal x 1,8 ‐ 1,9 2,0 ‐ x 2,4 x 1,6 ‐1,7 kcal kcal x 1,5 x 1,2 kcal kcal Kalorienbedarf / Grundumsatz multipliziert Aktivitätenfaktor PAL (physical activity level) ausschließlich sitzende oder liegende Lebensweise z.B. alte, gebrechliche Menschen Neue Richtwerte der DGE für die Energiezufuhr orientieren sich an der körperlichen Aktivität DGE 25.04.2000 Grundumsatz Berechnungstabellen zum Ernährungszustand = = = = = Kcal / Tag Kcal / Tag Kcal / Tag Kcal / Tag Kcal / Tag www.wunde-wissen.de 25 Ernährungs‐ und Flüssigkeitsbedarf / Klienteninformation – Angehörigenschulung Falls Kalorienberechnung nicht möglich ist gilt die Fausregel von 1500 ml / Tag Gesamtfüssigkeit abzüglich der Flüssigkeitsmenge aus der Nahrung (0,33 ml / Kcal) Normaler Ernährungszustand Risiko für Mangelernährung Mangelernährung Unterschrift der Pflegefachkraft: MNA von 24 – 30 Punkten MNA von 17 – 23,5 Punkten MNA unter 17 Punkten Datum: Starkes Untergewicht < 16 BMI (WHO 2004) Deutliches Untergewicht 16,00 bis 16,99 (WHO 2004) Leichtes Untergewicht (DGE) < 20 (m) < 19 (m) Normalgewicht (DGE) 20 – 25 (m) 19‐24 (w) Empfehlung: Adipositas Grad 3 > 40,0 BMI (WHO 2004) Adipositas Grad 2 35 – 39,9 BMI (WHO 2004) Übergewicht (DGE) 25 ‐30 (m) 24 – 30 (w) Adipositas Grad 1 30 – 34,9 BMI (WHO 2004) Zusatzernährungstherapie bei BMI < 20 notwendig (nach DGEM) BMI und Alter (DGE) BMI kg/m² 35‐44 J (BMI 21 – 26) Body Mass Index BMI 45‐54 J (BMI 22 – 27) Körpergewicht (kg) geteilt durch das Quadrat der Körpergröße (m²) 55‐64 J (BMI 23 ‐ 28) >64 J (BMI 24 – 29) © Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit Punkte g/Tag Körpergewicht pro kg x 0,8 1,2 1,5 ml/Tag ml/Tag Ernährungsstatus nach MNA Mini Nutritional Assessment Eiweißbedarf Trinkmenge Flüssigkeitsbedarf kcal/Tag errechnet Grundumsatz multipliziert mit dem Aktivitätsfaktor von____________ Gesamtflüssigkeitsbedarf ml/Tag (Flüssigkeitsanteil aus Nahrung und Trinkflüssigkeit) kg eigene Waage Rollstuhlwaage Dialyse Körpergewicht Energiebedarf cm Gemessen an Wand im Bett mit Formel Körpergröße Dabei haben wir das Dekubitusrisiko, Erkrankungen und Wunden berücksichtigt. Je nach Ergebnis und Absprache benötigen Sie eventuell eine Zusatznahrung z.B. aus der Apotheke. Ihr Hausarzt wird über das Ergebnis unserer Berechnung informiert. Die Ergebnisse haben wir aus aktuellen Berechnungstabellen der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin und der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGEM und DGE) entnommen. Es gibt zur Zeit keine wissenschaftlich gesicherten Erkenntnisse, dass bei Wunden ein erhöhter Bedarf an Nährstoffen, Vitaminen oder Mineralstoffen besteht; allerdings sollte mindestens die Bedarfsdeckung gesichert sein. Bei älteren Menschen, Menschen mit Zusatzerkrankungen, bei Mehrfacherkrankten oder nach längeren Krankenhausaufenthalten liegt häufig eine Fehlernährung vor. Eine Fehlernährung ist nicht unbedingt sichtbar. Die Folgen sind oft Kräftemangel, erhöhte Sturzgefahr, Lustlosigkeit, Appetitmangel, Müdigkeit, Entwicklung von Hauterkrankungen, Wundliegegeschwüre. Bei Rückfragen besprechen Sie bitte das weitere Vorgehen mit Ihrem Hausarzt. Wir haben den Flüssigkeits‐ und Ernährungsbedarf berechnet für: ___________________________________________ 26 DGfW–Akademie 27 www.wunde-wissen.de Patientenedukation zur Deckung der Tagesempfehlung am Beispiel Eiweiß / Proteinzufuhr oder Vitamin B6 Protein Tagesempfehlung DGE bei > 65 Jährige 0,8 g (w/m) /kg KG Max. 2,0 g / kg KG Beispiel Frau Mustermann 1,5 g Eiweiß / Tag 117 g Wundheilung: 1. Exsudationsphase Blutgerinnung Immunabwehr 2. Granulationsphase: Mangel an Protein und Energie Abschwächung der Proliferation der Fibroblasten Angiogenese Der Kollagenaufbau wird verlangsamt Wasserlösliches Vitamin Vitamin B6 Tagesempfehlung DGE bei > 65 Jährigen 1,2 (w) 1,4 (m) mg ist für Auf‐ und Umbauprozesse von Aminosäuren Herstellung des roten Blutfarbstoffs Hämoglobin sowie für das Immun‐ und Nervensystem Wundheilung: In der Granulationsphase Wird Vitamin B6 zum Kollagenaufbau benötigt Schweine Lende Gehalt pro Portionsgröße Portion in in Gramm Gramm 100 50 Geflügel 100 22 Mageres Rindfleisch 100 21 Kalbsfilet 100 21 Thunfisch 100 23 Fisch (Kabeljau) 100 17 Leber 100 20 Erbsen / Linsen 100 23 Weiße Bohnen 100 20 Salami oder Dauerwurst 100 25 Soja 100 37 Gouda, Gruyere oder Emmentaler 100 29 Roquefort‐Käse 100 23 Erdnüsse 100 27 Hühnereiern 1 Ei 6,5 Milch 100 3,5 Quark 100 Lebensmittel Lachs 13,5 Gehalt pro Portionsgröße Portion in in Gramm Milligramm 100 0,98 Makrele 100 0,63 Thunfisch 100 0,46 Truthahn, Brust 100 0,46 Huhn, Brathuhn 100 0,50 Schwein: Kotelett 100 0,50 Rind: Filet 100 0,50 Weizenschrot‐ und Vollkornbrot 175 0,42 Roggenschrot‐ und Vollkornbrot 175 0,53 Blumenkohl, roh 200 0,40 Wirsing, roh 200 0,40 Paprika, gedünstet 200 0,40 Rosenkohl, gekocht 200 0,40 Zuckermais, gedämpft 200 0,40 Kartoffeln, gekocht mit Schale 200 0,50 Banane 100 0,37 Avocado 100 0,50 Lebensmittel Zwischenmahlzeit Mittagessen Zwischenmahlzeit Abendessen Spätmahlzeit Di Mi Do Tag / Datum Fr Sa So Besonderheit � ◔ ◒ ◕ � Legende: (fast) nichts = wenig (ca. ¼) = etwa die Hälfte = fast alles (ca. ¾) = alles = Mo Frühstück Mahlzeit Klient: ______________________________ geb.: __________________ Die Evaluierung der Ernährungsmenge ist nur möglich mit einem vorhandenen Ernährungsplan, ansonsten basiert die Evaluierung auf einer subjektiven Einschätzung Evaluierung Ernährungsmenge 28 DGfW–Akademie www.wunde-wissen.de 29 Forschung – Wissen – Praxis Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.V. Wir, die Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung, vereinen Praxis und Wissenschaft Unsere Vision: Jede Wunde ist heilbar, jede chronische Wunde vermeidbar.
