GynAktiv 1/02 - Gesundheit der Frau

GYNÄKOLOGIE & GEBURTSHILFE
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Ursache für Fetopathien
Pathogene Mikroorganismen
in Lebensmitteln
A. Witt
Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie, Universitätsklinik für Frauenheilkunde,Wien
Die Nahrungsaufnahme beinhaltet ein großes Potenzial an möglichen
pathogenen Keimen, welche, je nach Invasivität des Erregers und körperlicher Verfassung des „Wirts“, zu unterschiedlichen Krankheitsbildern führen. Die Häufigkeitsverteilung der Durchfall-Erreger in Österreich entspricht ungefähr der Darstellung in Abbildung 1. Die Möglichkeit einer Infektion in der Schwangerschaft kann durch Expositionsprophylaxe auf ein Minimum reduziert werden. Im Folgenden soll auf die
wichtigsten Krankheitserreger eingegangen werden und ihre Bedeutung
im Hinblick auf eine Schwangerschaft beleuchtet werden.
Clostridium botulinum
Allgemeines
Es handelt sich um anaerobe Sporenbildner, deren Sporen
sehr umweltresistent sind. Die Erkrankung selbst ist glücklicherweise selten (< 0,1 %), die Toxine werden im anaeroben
Milieu gebildet.
Vorkommen
• Gemüsekonserven (ungekühlte Lagerung,
hohe Sporenkontamination – Erdboden)
• Blut-, Leberwurst (ungekühlte Lagerung)
• Rohschinken, marinierte Fische
Nach einer Inkubationszeit (IKZ) von 12 bis 36 Stunden
kommt es zu Erbrechen, Diarrhoe, Doppelsehen, Augenflimmern sowie zu einer Pupillenstarre. Außerdem bilden sich
Sprach- und Schluckstörungen sowie schließlich eine respiratorische Paralyse aus.
Therapie
• Antitoxin (kann nur freies Toxin neutralisieren)
• symptomatisch (O2 etc.)
• Ach-Esterase-Hemmer
Gravidität
In der Literatur sind einige Fälle mütterlicher Erkrankung
ohne Auswirkung auf den Feten beschrieben.
Klinik
Das Neurotoxin gelangt nach Resorption über Lymphe in
die Blutbahn, von dort in das periphere Nervensystem, wo
es die Freisetzung von Azetylcholin verhindert.
ABBILDUNG 1
21%
44%
1%
DR. ARMIN WITT
Staphylococcus aureus
Allgemeines
Dieser grampositive, kugelförmige (siehe Abbildung 2), häufigste Eitererreger ist für 1 bis 2 % der Durchfallerkrankungen verantwortlich. Er bildet Enterotoxine (A–F), die
sehr hitzestabil sind. Bei der Infektkette ist der Ausgangspunkt der Mensch!
15%
15%
3% 1%
Salmonella 44 %
E. coli 1 %
Yersinia 3 %
Campylobacter 15 %
Prozentuelle Verteilung
Rotaviren 15 %
Adenoviren 1 %
Sonstige 21 %
Amöben < 0,1 %
Vorkommen
• Fleisch-, Wurstwaren
• Eier-, Milchprodukte (Cremes, Torten, Käse)
• Nudeln, Reis, Saucen
Klinik
• IKZ: 1 bis 6 Stunden
• Dauer: 1 bis 2 Tage
• Diarrhoe, Übelkeit, Erbrechen
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ABBILDUNG 2
• enterohämorrhagische (EHEC)
• enteroinvasive (EIEC): dringen in die Schleimhaut ein
• enterotoxische (ETEC):
Haupterreger der sog. Reisediarrhoe
• enteropathogene (EPEC): zerstören Mikrovilli
• enteroaggregative (EAEC): chron. Verläufe
Vorkommen
Fleisch (v. a. Faschiertes), Sandwiches, Gemüse, Salat, Kohlrouladen, rohe Milch.
Klinik
• nicht-hämorrhagische Diarrhöen
• hämorrhagische Colitis (HC)
• hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS): 5 %
• thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP)
Staphylococcus aureus
Gravidität
In der Humanmedizin sind keine Komplikationen bekannt.
Im Tierversuch kam es zu einem diaplazentaren Übertritt von
Toxinen nach i. v. Applikation.
Gravidität
In der Humanmedizin sind keine Komplikationen
bekannt. Im Tierversuch nach i. v. Applikation entsteht
eine milde und vorübergehende Klinik bei der Mutter,
jedoch schwere Infektion der Plazenta mit Abortus und
Frühgeburten.
Shigellen
Vibrio vulnificus
Allgemeines
Im Wesentlichen unterscheidet man 4 Arten:
- Shigella dysenteriae (Serogruppe A)
- Shigella flexneri (Serogruppe B)
- Shigella boydii (Serogruppe C)
- Shigella sonnei (Serogruppe D)
Die Übertragung erfolgt nur von Mensch zu Mensch über
Salate, Milchprodukte, unreines Wasser, kontaminiertes
Geschirr etc.
Allgemein
Es handelt sich um gramnegative, fakultativ anaerobe Erreger, die zur Gruppe der Vibrionen (z. B. auch V. cholerae)
zählen.
Klinik = bakterielle Ruhr
Die Virulenz entsteht durch hohe Invasivität des Erregers, die
IKZ beträgt 2 bis 7 Tage.
Die Erkrankung ist gekennzeichnet von wässrigen, zum Teil
blutigen Durchfällen und Geschwürbildungen. Darüber hinaus kommt es zur toxischen Auswirkung auf Herz, ZNS.
Vorkommen
• Küstennahe Fische und Schalentiere, kontaminiertes
Wasser, Gemüse (kontaminierte Böden/Wasser).
Klinik
• Keine Diarrhoen, sondern primäre Septikämien mit extremer Erschöpfung sowie Hautläsionen mit tiefen Ulzerationen.
▲
Gravidität
In der Humanmedizin sind keine Komplikationen bekannt,
allerdings Aborte bei Tieren.
Gravidität
In der Humanmedizin sind keine Komplikationen bekannt.
Im Tierversuch kam es nach i. v. Applikation von Toxinen zu
einem reduzierten Geburtsgewicht bei Feten, außerdem zu
einer erhöhten neonatalen Mortalität sowie zu neurologische
Auffälligkeiten.
E. coli O157: H7
Allgemeines
Escherichia coli umfasst eine Gruppe von gramnegativen
Stäbchen, die fakultativ pathogen sind. Der Anteil als Verursacher von Diarrhoe beträgt ca. 1,5 % (alle E.-coli-Stämme).
Besonders die EHEC-Stämme sind extrem infektiös (< 100
Bakterien sind für das volle Krankheitsbild ausreichend)
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TABELLE 1
Pathogene Mikroorganismen
Die in der Gravidität alimentär gefährlichen Keime
in absteigender Bedeutung:
• Toxoplasma gondii
• Listeria monocytogenes
• Campylobacter jejuni
• Salmonellen
• Yersinia enterocolitica
• Mycotoxin-bildende Pilze
• Fisch-/Muschelvergiftung
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Viren
Einteilung (durch Lebensmittel übertragene):
• Picornaviridae (Hepatitis A, Entero)
• Reoviridae (Rota, Reo)
• Parvoviridae (Tier!)
• Adenoviridae
• Caliciviridae (Hep. E, „Norwalk“)
Vorkommen
Trinkwasser, Meerestiere, andere Lebensmittel, fäkale Kontamination!!!
Klinik
Bauchschmerzen, Erbrechen, Übelkeit sowie grippeähnliche
und v. a. neurologische Symptome. Ikterus bei Hepatitiden.
IKZ: Bei Hepatitis A und E 2–4 Wochen, bei Norwalk- bzw.
Rotaviren 1–2 Tage
Gravidität
In der Humanmedizin keine Komplikationen bekannt.
Fisch-/Muschelvergiftung
Allgemeines
Durch Abbau von N-Verbindungen kommt es zur Bildung
von Ammoniak, H2S, Trimethylamin u. a. Stoffen. Dies sind
durchwegs geruchsintensive Substanzen, so dass eine Erkennung des Verderbs üblicherweise möglich ist.
Einerseits führen die mikrobiellen Vergiftungen zur Histaminfreisetzung, andererseits kommt es auch zu schweren Intoxikationen.
Vorkommen:
• Fisch: Staphylokokken, Vibrionen, Listerien (Lachs!),
Erysipelothrix u. a.
• Muscheln: Salmonellen, Shigellen, Vibrionen, Viren
Eine Sonderform ist die akute Muschelvergiftung (Paralytic
Shellfish Poisoning). Es handelt sich dabei um eine durch Flagellaten bedingte Erkrankung, die durch die Ausbildung von
verschiedenen Neurotoxinen gekennzeichnet ist. Die Klinik
beginnt innerhalb einer Stunde mit Fieber, Exanthemen,
Parästhesien der Lippen und der Finger. Schließlich kommt es
zu Sprachstörungen und Atemlähmung.
Gravidität
Mögliche Pathologien bedingt durch die beteiligten Keime.
Yersinia enterocolitica
Allgemeines
Es handelt sich um gramnegative Erreger, die sich sogar noch
bei 1 °C vermehren können. Das Toxin bleibt auch nach 20
Min. bei 100 °C aktiv!
Vorkommen
Schweinefleisch, Milchprodukte, Gemüse.
Klinik
Die Klinik ist gekennzeichnet von Durchfall/Erbrechen, selten
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kommt es zu einer Lymphadenitis oder Sepsis. Seltene Folgekrankheiten sind eine Arthritis oder das sog. Erythema nodosum.
Gravidität
Es gibt Fallberichte über neonatale Morbidität, außerdem
wurden Aborte bei Affen, Ziegen, Kühen u. a. beschrieben.
Salmonellen
Allgemeines
Salmonellen sind peritrich begeißelte gramnegative Stäbchen, aerob und anaerob wachsend. Sie sind sicherlich die
häufigsten Erreger der bakteriellen Diarrhoe (ca. 40 %).
Bereits geringste Erregerzahlen sind für einen Ausbruch ausreichend!
Bei der Einteilung sind Enteritis-erregende Salmonellen (ca.
2.500 Serovare, z. B. S. enteritidis) von den Salmonellae der
Typhus-Paratyphus-Gruppe (Gruppe A, B, C) zu unterscheiden.
Vorkommen
• rohes Fleisch, Geflügel (auch gefroren!)
• Milch- und Eiprodukte (Eis, Desserts, Torten, Mayonnaise)
• nicht ausreichend gekochte Eier
• Fisch- und Schalentiere (durch Abwässer)
• Obst und Gemüse
• importierte Gewürze (Pfeffer)
• Kokosnüsse, Nudeln, Schokolade
Klinik
Nach einer IKZ von wenigen Stunden bis 2 Tagen kommt es
aufgrund verschiedener Pathogenitätsfaktoren (Enterotoxin, Penetrationsvermögen, Endotoxin) zu wässrigen und
meist unblutigen Durchfällen, häufig kombiniert mit Fieber.
Im Gegensatz zu den Erregern der Typhus-, Paratyphusgruppe kommt es nicht zur Ausbildung einer Immunität.
Gravidität
Im 2. und 3. Trimenon Komplikationen selten, allerdings
gibt es Case Reports über Amnioninfekte, Spätabortus und
intrauterinen Fruchttod. Andererseits findet man auch Case
Reports über Typhusfälle in der 15. SSW und unauffälliges
Outcome.
Campylobacter jejuni
Allgemeines
Diese gramnegativen Stäbchen sind ebenfalls relativ umweltresistent (< 48 °C) und nehmen in der Häufigkeit der Durchfallerreger den 2. Rang (ca. 15 %) nach Salmonellen ein.
Vorkommen
Fleisch (v. a. Faschiertes), Geflügel, nicht pasteurisierte Milch,
nicht keimfreies Wasser.
Klinik
Campylobacter verursacht vorwiegend eine Entzündung im
terminalen Ileum.
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ABBILDUNG 3
hohen perinatalen Morbidität führt. Malformationen sind
dagegen nicht beschrieben.
Je nach Infektionszeitpunkt kommt es zur Ausbildung von
zwei Krankheitsbildern:
Bei einem frühen Infektionszeitpunkt kommt es zur Granulomatosis infantiseptica mit Leber- und Milzschwellung,
Bilirubinerhöhung, Atemnot und Hypotonie. Allerdings
findet man kein Fieber und keine Blutbildveränderungen.
Bei einem späten Infektionszeitpunkt kommt es zu monosymptomatischen Formen: Pneumonie, Meningitis etc.
Toxoplasma gondii
Listeria monocytogenes
Nach einer IKZ von 1 bis 7 Tagen kommt es zu wässrigen,
häufig auch blutigen Durchfällen, oft kombiniert mit Fieber,
Darmkoliken und Erbrechen.
Gravidität
Vorzeitige Wehen, Abortus, perinatale Todesfälle (Case
Reports); Diarrhoe, Atemnot, Erbrechen, Meningitis (!).
Allgemeines
Eine Durchseuchung der Bevölkerung mit 50 bis 80 % ist evident, daher ist die Inzidenz der gestationalen Primoinfektion
mit 1,3–2,2/1.000 Schwangerschaften als eher gering einzustufen. Auch die Inzidenz der konnatalen Toxoplasmose bzw.
der konnatalen Toxoplasmose-Infektion ist mit 0,12/1.000
Geburten gering.
ABBILDUNG 4
Listeria monocytogenes
Allgemeines
Es handelt sich um grampositive Stäbchen (siehe Abbildung 3),
die sich fakultativ anaerob verhalten, es wächst sogar noch bei
1 °C.
Vorkommen
• Weichkäse, nicht pasteurisierte Milch, oft auch sek. kontaminiert durch Geräte etc.
• weiters rohes Fleisch, Faschiertes, Geflügel, Fisch- und
Schalentiere sowie in Gemüse (Düngung!)
Klinik
Die Klinik ist oft uncharakteristisch, oft interpretiert als grippaler Infekt mit Durchfall.
Eine Persistenz in Leukozyten möglich, die IKZ beträgt 7–30
Tage. Aufgrund des geringen Kontagionsindex gibt es eine
hohe Durchseuchungsrate (50–80 %).
Bei Immunsupprimierten kann es zu Eiterungen in Meningen,
Gehirn, Leber, Milz u.a. Organen kommen.
Diagnose
Mikroskopischer Erregernachweis oder Kultur aus Blut
bzw. Liquor, weitere Möglichkeiten sind PCR oder
ELISA.
Die Therapie sollte rasch einsetzen, am ehesten mit Ampicillin oder Tetracyclin.
Toxoplasmose:Trias aus Hydrozephalus, intrazerebralen
Verkalkungen und Retinochorioiditis
Vorkommen
In erster Linie rohes Fleisch (bes. Schweinefleisch), der Katzenkot spielt eine untergeordnete Rolle.
Klinik
Die postnatale Infektion verläuft in 90 % der Fälle völlig symptomlos, 10 % zeigen milde Symptome wie Fieber oder
Lymphadenitis. Bei schwere Formen kommt es zur Enzephalitis (HIV etc.) oder Retinochorioiditis.
Bezüglich der konnatale Infektion ist zu sagen, dass der Satz
„diaplazentarer Transfer erst nach der 16. SSW“ nicht ganz
stimmt. Tatsächlich steigt das Infektionsrisiko von 6 %
(13. SSW) bis 99 % (40. SSW).
Die Toxoplasmose-Infektion beim Feten zeigt einen stadienhaften Verlauf:
▲
Gravidität
Die Mutter ist häufig asymptomatisch bzw. hat unspezifische
Symptome!
Oft kommt es zu einer Verwechslung mit einer Pyelonephritis. Gleichzeitig kommt es aber zu einer Infektion von Fetus
und Plazenta, was zu einer hohen Abortusrate bzw. zu einer
Quelle:Toxoplasmoselabor der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde
GYNÄKOLOGIE & GEBURTSHILFE
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• 1. Stadium: Generalisation – Aussaat in Leber, Milz, LKN,
Herz und andere Organe
• 2. Stadium: Organmanifestation – Befall von ZNS (Enzephalitis), Auge (Retinochorioiditis)
• 3. Stadium: Dauerstadium – Toxoplasmen (Zysten) lagern
sich in gewissen Organen (ZNS, Muskel) ab, was zu Dauerschäden führt. Bekannt ist die Trias Hydrozephalus,
intrazerebrale Verkalkungen, Retinochorioiditis
(siehe Abbildung 4, Quelle: Toxoplasmoselabor)
In-vitro-Fertilisation: Eine mögliche
Leitlinie zum quantitativen
Management während der Gravidität:
Therapiebeginn:
bis zur 16. SSW Monotherapie für 4 Wo.:
Rovamycin® 6 Tbl. à 1,5 Mio. I.E./Tag (= 3 g tgl.)
ab der 16. SSW Kombination für 4 Wo.:
Daraprim®
1. Tag 50 mg, danach 25 mg/Tag
Sulfadiazin
1. Tag 1,5 g, danach 0,75 g/Tag
Leukovorin®
15 mg jeden 3. Tag
Abteilung für Gynäkologische Endokrinologie und Sterilitätsbehandlung,
Universitätsklinik für Frauenheilkunde,Wien
Bei negativer PCR aus Amnion: Rovamycin® bis zur Geburt.
(WICHTIG: Amniozentese vor Beginn der Kombination!!!).
Bei positiver PCR aus Amnion oder falls keine AC durchgeführt wurde: alternierend 4 Wo. Kombination und 4 Wo.
Monotherapie bis zur Geburt.
In jedem Fall ist nach der Geburt eine Serologie aus dem
Nabelschnurblut abzunehmen und das Kind engmaschig
nachzubetreuen.
■
GYNÄKOLOGIE & GEBURTSHILFE
TABELLE 2
*
Tipps zur Prophylaxe
Die meisten alimentär bedingten Infektionen lassen
sich leicht vermeiden:
• Sauberkeit – Hände, Küchengeräte und -oberflächen vor und nach der Lebensmittelzubereitung mit warmem Seifenwasser säubern, insbesondere nach der Zubereitung von Fleisch, Geflügel, Eiern, Fisch oder Schalentieren.
• Separate Aufbewahrung – Rohes Fleisch,
Geflügel, Eier und Fisch und damit assoziierte
Säfte nicht mit fertig zubereiteten Lebensmitteln
in Kontakt bringen.
• Kochen – Nahrungsmittel so kochen, dass eine
ausreichende Innentemperatur (abhängig von der
Fleisch- und Geflügelart) erreicht wird. Eier hart
kochen, bis auch das Eigelb fest ist.
• Kühlen – Verderbliche Nahrungsmittel sollten
nicht länger als 2 Stunden ohne Kühlung aufbewahrt werden. Der Kühlschrank sollte auf nicht
mehr als 4 °C und die Gefriertruhe auf –18 °C
eingestellt sein.
*) Quelle: Food and Drug Administration, FDA
Fortsetzung von Seite 45
Embryonentran
M.O. Sator, K. Ferlitsch, J.C. Huber
Die Diagnose „unfruchtbar“ hat viel von ihrer
Endgültigkeit verloren. Reproduktionsmedizin
ist heute in der Lage, 60 % der behandelten
unfruchtbaren Paare unter Ausschöpfung aller
medizinischen und psychologischen Möglichkeiten ein Kind zu bescheren.
eltweit leben bereits über eine Million Menschen, die
mit den unterschiedlichsten Verfahren der künstlichen
Befruchtung auf die Welt gekommen sind. 1978
wurde in Oldham L. Brown als erstes Kind geboren, das durch
eine extrakorporale Befruchtung entstanden ist. Alleine in
Deutschland gibt es jährlich mehr als 9.000 Schwangerschaften
nach künstlicher Befruchtung. Die Fehlgeburtenrate liegt mit
ungefähr 15 % noch über der normalen Rate von ca. 10–12 %.
W
Problem Mehrlingsschwangerschaften
Ein anderes Problem neben der erhöhten Abortrate stellt die
erhöhte Wahrscheinlichkeit von Mehrlingsschwangerschaften
dar. International gehört die hohe Rate von Mehrlingen – Zwillingen, Drillingen oder gar Vierlingen – zu den großen Problemen der Reproduktionsmediziner. In Deutschland kommen bei
jeder vierten Geburt nach einer künstlichen Befruchtung Mehrlinge zur Welt. Die Rate von Zwillingen ist ungefähr 18-mal
höher als das normale Risiko und das Risiko von Drillingen 43mal höher als das natürliche Risiko. Nach Angabe des Statistischen Zentralamtes waren 1980 nur 19 von 1.000 Neugeborenen Mehrlingskinder, 1999 waren es bereits 32. Aufgrund des
derzeitigen Erkenntnisstandes kann davon ausgegangen werden, dass die Behandlungschancen mittels IVF durch den
Transfer mehrerer befruchteter Embryonen pro Behandlungszyklus deutlich ansteigen. Dies gilt bis zu einer Zahl von drei
transferierten Embryonen. Beim Transfer von mehr als drei
Embryonen können die Erfolgschancen nicht mehr deutlich
gesteigert werden. Dagegen nimmt das Risiko von höhergradigen Mehrlingsschwangerschaften beträchtlich zu.
Embryonentransfer
Vor kurzem veröffentlichte Arbeiten konnten zeigen, dass
der Transfer von 2 qualitativ hochwertigen Embryonen die
Inzidenz von Drillingsschwangerschaften verringern kann,
ohne die endgültige Schwangerschaftsrate negativ zu beein-