Auswirkungen elterlicher psychischer Erkrankungen auf die

Auswirkungen elterlicher
psychischer Erkrankungen auf
die frühkindliche Entwicklung
Dr. med. Christiane Deneke, Hamburg
2. Fachtag Frühe Hilfen
27. 10. 2014, Rendsburg
Auswirkungen psychischer Erkrankungen auf die
Erziehungs- und Beziehungskompetenz
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Hohe Belastung durch prekäre Familienverhältnisse
Erhöhter Stress durch allgemeine Risikobelastung
Beeinträchtigung der für die tägliche Versorgung wichtigen Funktionen durch die
Erkrankung
Beeinträchtigung von Sensitivität, Empathie, Mentalisierungsfähigkeit durch die
Erkrankung
Häufig falsche oder verzerrte Wahrnehmung der Kinder
Häufig (hoch-)unsichere Bindungen bei den Eltern durch Traumatisierung und
andere biographische Belastungen
Mangelnde Krankheitseinsicht bzw. Angst vor Eingreifen der Behörden hindert
viele Eltern daran, Unterstützung zu suchen
Parentifizierung
Dies kann mehr oder weniger stark ausgeprägt sein und kommt nicht nur bei
psychisch erkrankten Eltern vor
Folgen: deutlich höhere Rate an psychischen Erkrankungen/ Störungen bei den
Kindern
Wichtigste Schutzfaktoren


Gute Eltern-Kind-Beziehung
Gute Krankheitsverarbeitung
Grundbedürfnisse in der Säuglingszeit
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Versorgung
Geborgenheit
Regulationshilfe
Einfühlung
Spiegelung
Kommunikation
Anregung
Berechenbarkeit
Halt
Psychologische Grundbedürfnisse in der
Kleinkindzeit
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Eltern sollten







Exploration ermöglichen und begleiten
Trotzdem „sicherer Hafen“ sein
Autonomiebestrebungen annehmen
Dem Trotz standhalten
Freiheit geben, aber letztlich klare Regeln aufrecht
erhalten
Die Stärke des Kindes anerkennen, aber letztlich der
Stärkere bleiben
Symbolisierungsfähigkeit fördern (Sprechen, Spielen,
so tun „als ob“)
Diagnostik
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Mutter/ Vater: psychiatrischer Status (Krankheit,
Selbst- und Fremdgefährdung, Ressourcen,
insbesondere Empathie und Fähigkeit zur
Selbstreflektion, intuitive Kompetenzen)
Kind: Entwicklung, Probleme, insbesondere
akute Gefährdung, Ressourcen, Temperament,
Regulation, Kontaktaufnahme
Interaktion
Partnerschaft: Unterstützung, Belastung ?
Weitere Familie: Unterstützung, Belastung ?
Soziales Netz
Warum ist die Interaktion so wichtig?
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Die Erfahrungen des Babys im Zusammenleben mit seinen
Eltern bilden die Grundlage seiner seelischen Struktur.
Wiederkehrende kleinste Kommunikationseinheiten werden
zusammen mit dem begleitenden Gefühl im Gedächtnis
gespeichert. Sie bilden die Grundlage für Erwartungen an die
Umwelt und das Selbsterleben.
Es ist die Interaktion, über die sich elterliche Einstellungen und
Probleme mitteilen und Eingang in die Ausbildung der
psychischen Struktur des Kindes finden (Selbstbild, Erwartungen
an andere, Vertrauen in die eigenen Selbstwirksamkeit bzw. in
die Unterstützung durch andere Menschen etc.). Eine anhaltende
Störung der Eltern-Kind-Interaktion sagt spätere psychische
Entwicklungsprobleme des Kindes voraus
Daher ist die Beobachtung und Behandlung der Interaktion ein
zentraler Bestandteil der frühen Interventionen
Mutter-Baby-Interaktion bei psychischen
Erkrankungen
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Grundsätzlich: Probleme in der Interaktion sind nicht nur durch
psychische Krankheit oder Gesundheit bedingt.
Grundsätzlich: Probleme in der Interaktion sind nicht eindeutig
krankheitsspezifisch und können sehr unterschiedlich sein.
Deshalb muss jeder Einzelfall individuell und mehrfach
eingeschätzt werden
Starke Beeinträchtigung des mütterlichen Interaktionsbeitrags bei



Vergleichsweise stärkere Beeinträchtigung bei



Akut psychotischer Symptomatik: Erregung, Wahn, Halluzinationen
Schwerer depressiver Erstarrung
Schizophrenen > bipolaren > depressiven Störungen
Zusätzlichen belastenden Faktoren (Paarprobleme, schwierige eigene
Biographie, psychosoziale Probleme)
Bei zusätzlicher Risikobelastung neigt die Störung der Interaktion
dazu, die Erkrankung zu überdauern und bildet dann die
Grundlage für spätere Psychopathologie des Kindes
Beobachtungen bei depressiven
Müttern
Ungestörte mütterliche Kompetenz möglich. Ausreichende Sensitivität trotz
Depression: keine negativen Folgen für die kindliche Entwicklung

Unterstimulation (mangelnde Responsivität): flache Mimik, monotoner Ausdruck,
weniger Blickkontakt, Sprache, Berührung, Aufmerksamkeit auf Signale des
Kindes eingeschränkt bzw. negative Fehlinterpretation der Signale

Überstimulation (Kontrolle): zudringliches, nicht auf das Kind abgestimmtes
Verhalten

Wechsel dieser Zustände

Depressive Mütter sind meist weniger positiv unterstützend, weniger spielerisch,
weniger empathisch, weniger fähig zur Regulation schwieriger Zustände beim
Kind, Kontingenz und affektiver Austausch sind vermindert, Dialog mit dem Kind
eingeschränkt

Diese emotionale Beziehungsstörung neigt zur Chronifizierung. Folge: vermehrt
unsicher vermeidende (bei unterstimulierenden), ambivalente (bei
überstimulierenden) und desorganisierte (bei feindseligen bzw. traumatisierten
Müttern) Bindung beim Kind

Die Beziehungsstörung ist ausgeprägter, wenn es sich bei der postpartalen
Depression um eine erstmals auftretende im Gegensatz zu einer postpartal
rezidivierenden depressiven Episode handelt (Wohl Folge von Problemen mit der
Mutterschaft)

Depressive Mütter erleben sich als besonders „schlechte“ Mütter und brauchen
daher ausschließlich positive Rückmeldungen
Ein schwer depressiver Mensch ist als einzige Bezugsperson nicht geeignet

Beobachtungen bei manischen Müttern
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Ungestörte mütterliche Kompetenz nicht vorhanden
Erhebliche Überstimulation mit positiver oder negativer,
oft rasch wechselnder affektiver Tönung
Gefährdung des Kindes durch unangemessenen
Umgang, oft wird es behandelt, als sei es schon groß,
seine Bedürfnisse werden nicht wahrgenommen
Ein Kind soll nicht mit einer akut manischen
Bezugsperson alleine bleiben!
Kinder, deren Mütter postpartal eine manische Episode
hatten, weisen nicht vermehrt unsichere Bindungen auf!
Beobachtungen bei schizophrenen
Müttern
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Ungestörte mütterliche Kompetenz phasenweise möglich, abwechselnd mit
anderen Interaktionsweisen
Kinder bedeuten den Müttern meist sehr viel, die Mütter lieben sie sehr,
haben oft unrealistische Erwartungen an sie, schätzen sich selbst trotz
objektiver Einschränkungen als gute Mütter ein
Im Kontakt emotional wenig verfügbar: eher angespannt, unsicher,
zurückgezogen, negativ gestimmt, intrusiv, irritierbar
Mit der alltäglichen Versorgung des Kindes oft überfordert, mangelndes
Gefühl für die Körperlichkeit des Kindes, Ungeschicklichkeit,
Unorganisiertheit, Denkstörungen unterbrechen Handlungsabläufe
Akute wahnhaft-halluzinatorische Symptomatik: Mutter soll nicht mit dem
Kind alleine bleiben
Bei Minus-Symptomatik: Nicht-Responsivität (als einzige Bezugsperson
nicht geeignet)
Achtung: das Kind kann in ein Wahnsystem einbezogen sein
Das beobachtete interaktionsverhalten, die Störungen in der Mutter-KindBeziehung und die Häufigkeit unsicherer Bindungen sind bei schizophrenen
und depressiven Müttern vergleichbar (allerdings lebt weniger als die Hälfte
der Kinder dauerhaft mit den schizophrenen Müttern zusammen)
Beobachtungen bei Müttern mit Angstoder Zwangsstörungen
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Überfürsorglichkeit, Überstimulation, Einengung,
stärkere Anspannung und Kontrolle, weniger
sensitives Verhalten
Viel Druck beim Pflegen und Füttern
Enger Spielraum für einfühlsame Pflege,
unbeschwertes Spiel und empathisch begleitete
Exploration
Bei Überschreiten der Grenzen starke, angstvoll bis
aggressiv getönte Kontrolle
Achtung: enger Einbezug in ein Angst- oder
Zwangssystem bedeutet auf längere Sicht eine
Gefährdung der kindlichen Entwicklung
Beobachtungen bei Müttern mit
Borderline-Persönlichkeitsstörungen
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Sensitivität
Unterstimulation
Überstimulation
Erstickende Zärtlichkeit
Aggressive Ablehnung
Alles in unvorhersehbar raschem Wechsel: intrusiv-insensitiver
Umgangsstil
Mangelnde Mentalisierungsfähigkeit: Die Eltern haben kaum eine
Vorstellung von ihren Kindern als eigenständig empfindende Wesen
Häufig verzerrte Wahrnehmung des Kindes (z. B. Weinen wird als
Aggression, Eigenmotilität als Verlassenwerden empfunden)
Ambivalenz den Nähebedürfnissen des Kindes gegenüber
Misshandlungsgefahr
Die Unterstützung und Begleitung dieser Mütter und ihrer Kinder ist besonders
schwierig wegen der wechselnden Zustände, der u. U. plötzlich eintretenden
Gefährdung des Kindes und der Nähe/ Distanzprobleme der Mütter.
Langjährige Vertrauensbeziehungen sind notwendig!
Beobachtungen bei Müttern mit
Traumafolgestörungen


Andauernde Notfallbereitschaft des Gehirns: Hohes Stressniveau,
Unruhe, Hilflosigkeit, Fehlalarmierung, unkontrollierte
Überlebensreaktionen
Unterbrechungen des vorherrschenden Interaktionsmusters scheinbar
unmotiviert durch Dissoziation:




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längere oder kürzere Phasen von “Geistesabwesenheit“
Angstreaktionen
Erinnerungen an das Trauma tauchen auf, werden – bewusst oder unbewusst –
durchlebt
In diesen Momenten oder Phasen gerät das Kind aus dem Blick, ist
durch Unaufmerksamkeit gefährdet, wird als Aggressor empfunden
oder durch die Angst der Mutter irritiert und ebenfalls geängstigt
In spezifischen Situationen, die eigenes Traumaerleben triggern,
können die Mütter die Hilflosigkeit und Verzweiflung ihrer Kinder nicht
wahrnehmen, ihnen nicht helfen, sie nicht schützen: ein Weg der
Wiederholung von Traumata in der nächsten Generation
Beziehungserfahrungen (nicht nur) mit
psychisch kranken Eltern



Grundsätzlich: die meisten psychisch kranken Eltern können zeitweise
auch einfühlsam mit ihren Kindern umgehen
Grundsätzlich: Störungen der Interaktion gibt es nicht nur bei
psychischen Erkrankungen der Eltern
Es gibt Häufungen bestimmter Interaktionsmuster bei einzelnen
Erkrankungen, aber keine krankheitsspezifischen Störungen der
Interaktion. Deshalb sind die vorherrschenden Muster der jeweiligen
Interaktion zu identifizieren. Diese sind, vom Baby aus gesehen:








Ich werde wahrgenommen und verstanden
Ich werde nicht wahrgenommen
Ich werde nur wahrgenommen, wenn ich ganz besonders „lieb“ bin
Ich werde nur wahrgenommen, wenn ich laut werde und protestiere
Ich werde falsch wahrgenommen
Mit mir wird viel zu viel gemacht
Mir wird weh getan, ich habe Angst
Es ist von allem etwas und dauernd ist es anders
Wenn mit dem Baby einfühlsam
umgegangen wird


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




BP sensitiv und responsiv, Baby kooperativ
Dialog, gemeinsame Regulation
Irrtümer im Dialog kommen bei normalen Dyaden in
ca 70% vor, entscheidend ist, dass sie „repariert“
werden können
Gefühl von Selbstwirksamkeit auf beiden Seiten
Das Kind kann seine verschiedenen Gefühle zeigen
und wird damit angenommen
Entwickelt Vertrauen, sichere Bindung
Überträgt dies auf Beziehungen zu anderen
Menschen
Grundlage für gesunde Entwicklung
Wenn das Baby dauerhaft nicht
wahrgenommen wird

Anfangs strengt es sich an, die BP zu erreichen



Dann resigniert es (weil es keine Selbstwirksamkeit erlebt)




Im Guten (Anlächeln, Zappeln, Lautieren)
Im Schlechten (Quengeln, Weinen)
Zieht sich zurück, wirkt depressiv
Sucht Selbstregulation, -stimulation
Unmittelbare Folgen: Passivität, Entwicklungsverzögerung,
mangelnde Anstrengungsbereitschaft, kein Zutrauen zu
den eigenen Kräften
Folgen auf längere Sicht: Wenn nicht positive Einflüsse
wirken, hat Vernachlässigung schwerwiegende Folgen:
desorganisierte Bindung, mangelndes Selbstvertrauen und
Selbstwertgefühl, schwere psychische Störungen in
Kindheit, Jugend, Erwachsenenalter
Wenn das Baby nur wahrgenommen wird,
wenn es ganz besonders „lieb“ ist





Eigene, nicht „passende“ Regungen und Bedürfnisse werden
unterdrückt
Ausbildung eines falschen Selbst: „Mutters Sonnenschein“
Parentifizierung
Ohne korrigierende Beziehungserfahrung Ausweitung dieses
Beziehungsmusters auf alle anderen Beziehungen
Solche Persönlichkeitsentwicklungen werden positiv verstärkt und
sind sozial beliebt. Dass diese Menschen einen Teil ihrer selbst gar
nicht entwickelt haben, wird gelegentlich später in Depressionen
und narzisstischen Krisen deutlich.
Wenn das Baby nur wahrgenommen
wird, wenn es protestiert





Versuche, “im Guten“ auf sich aufmerksam zu machen,
unterbleiben
Das Baby ist dysreguliert, quengelig, schlecht gelaunt,
ärgerlich
Entwickelt Bewegungsunruhe, Spielunlust, negatives
Selbstbild
Im Zusammenleben negative Interaktionszirkel, wie wir sie
chronifiziert häufig bei unseren älteren Patienten und ihren
Familien sehen
Wenn nicht positive Einflüsse wirksam werden, entwickeln
sich vielfältige Störungsbilder, vor allem Hyperaktivität und
Konzentrationsstörungen, die zur Entwicklung eines ADHS
führen können sowie Störungen des Sozialverhaltens
Wenn das Baby falsch wahrgenommen
wird






Falsche Spiegelung erzeugt Verwirrung über die eigenen
Gefühle
Abwendung, Rückzug, Passivität
Eigene Gefühle nicht wahrnehmen bzw. nicht aushalten
können
Fremde Zuschreibungen übernehmen: Ausbildung eines
„falschen Selbst“
Mangelnde Mentalisierungsfähigkeit (Vorstellungen über
das eigene und das Seelenleben der Anderen entwickeln
können)
Dies ist, wenn keine positiven korrigierenden Einflüsse
wirksam werden, die Basis für schwere psychische
Störungen, z. B. Persönlichkeitsstörungen und
beeinträchtigt die Beziehungsfähigkeit
Wenn mit dem Baby viel zu viel
gemacht wird



Übermäßige Erregung, es findet keine Ruhe
Selbsthilfe: Abwendung, Rückzug, Desinteresse.
Ausbildung eines Verfolgungs-Flucht-Musters,
das – ohne korrigierende
Beziehungserfahrungen – das spätere soziale
Leben, vor allem die wichtigen Beziehungen
prägt
Wird die Abwendung nicht zugelassen: Unruhe,
Regulationsstörung, später Aufmerksamkeitsund Spielstörung sowie Hyperaktivität, die zur
Entwicklung eines ADHS führen können
Traumatisierung durch die Eltern

Macht Angst, nimmt jede Sicherheit und jedes
Vertrauen und hat schwerste Folgen:





Anpassung: erzwungener Gehorsam, Blockierung eigener
Gefühle
Desorganisierte Bindung
Flucht-bzw. Kampfreaktionen bleiben als Notfallreaktionen
erhalten, da fortgesetzte Traumatisierung (Neigung zu
Trancezuständen bzw. Überaktivierung, aggressive
Verhaltensbereitschaft)
Spiel- und Lernfähigkeit beeinträchtigt, Rückentwicklung,
vielerlei Symptome
In Kindheit und Erwachsenenalter schwere psychische
Erkrankungen, gestörte Beziehungsfähigkeit
Von allem etwas, Unberechenbarkeit



Typisch für Borderline-Störung der Eltern, evtl. auch bei
Schizophrenien und bipolaren Störungen
Sehr verwirrend für die Kinder. Überwiegend
desorganisierte Bindung
Möglichkeiten der Reaktion bzw. Bewältigung:




Starke Beunruhigung ohne Möglichkeit der Kontrolle führt zu
Regulationsstörungen, Hyperaktivität usw.
Möglichkeiten der Kontrolle: starke Anpassung, Entwicklung
eines falschen Selbst, Rollentausch: fürsorglicher Umgang mit
der BP (Parentifizierung)
Mit entsprechenden Fähigkeiten ausgestattete Kinder werden
früh selbständig
Ohne korrigierende Beziehungserfahrungen: Entwicklung
von Borderline-Störungen, Weitergabe des überwiegend
desorganisierten Bindungsmusters
Akute Gefährdung des Säuglings – nicht
nur bei elterlicher psychischer Erkrankung




Mangelhafte Versorgung durch nicht responsive,
desorganisierte oder aggressive Eltern
Unangemessene Versorgung bei fehlender
Einfühlung oder Wahn
Misshandlung durch aggressive oder erschöpfte
Eltern
Tötung eines Säuglings durch die Eltern
(schätzungsweise 1:25000 Geburten)




Erweiterter Suizid (22%)
Misshandlungsfolge (17%)
Neonatizid (43%)
Andere (18%) z. B. Einfluss psychotischer Symptomatik
(imperative Stimmen)
Alarmsignale
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


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Mutter/ Vater
 Nicht reflektierbare Gleichgültigkeit bzw. Ablehnung des Kindes,
offene Feindseligkeit
 Unmöglichkeit, das Wohl des Kindes im Auge zu behalten, das Kind
zu schützen
 Manipulationen am Kind
 Selbstgefährdung
 Einbezug des Kindes in ein Wahnsystem
Kind
 Angstvolles Erstarren (freezing)
 „Wegtreten“ (Dissoziieren)
 Anklammern an Fremde
 Zeichen von Vernachlässigung/ Misshandlung
Direkte familiäre Umgebung
 Gewalt, Alkohol, Drogen
Grenze für Therapie, mehrdimensionales Vorgehen erforderlich
Aber: auch die “auffällig unauffälligen”, überangepassten Kinder
erfordern unsere Aufmerksamkeit!
Besonderheiten der Interaktionsbehandlung
bei psychisch kranken Eltern

Bei depressiven Eltern



Bei schizophrenen Eltern, Borderline


Ausschließlich positive Verstärkung
Video-Feedback erst dann, wenn es etwas Positives
zu sehen gibt, erst nur die positiven Momente zeigen
Direktiveres Vorgehen wird bei entsprechender
Vertrauensbasis durchaus toleriert
Bei Überstimulation, Angst, Zwang


Watch, wait and wonder
Dazu gehört gutes (Aus-)Halten, um die
aufkommende Angst erträglich zu machen
Weitere Informationen
Zu postpartalen psychischen Erkrankungen
 www.embryotox.de (Medikamente)
 www.schatten-und-licht.de
 www.marce-gesellschaft.de
Ältere Kinder betreffend
 www.seelennot-ev.de
 www.bapk.de
 www.bag-kipe.de
 www.kinder-kranker-eltern.de
Literatur zu postpartalen psychischen
Störungen









Cohen, N. J., Muir, E. & Lojkasek, M. (2003) “Watch, Wait and Wonder” – ein kindzentriertes
Psychotherapieprogramm zur Behandlung gestörter Mutter-Kind-Beziehungen. Kinderanalyse 11/1, 5879
Deneke, C & Lucas, T (2008) Ambulante und teilstationäre Behandlung psychisch kranker Eltern mit
ihren Säuglingen und Kleinkindern. In: Lenz A, Jungbauer J (Hrsg) Kinder und Partner psychisch kranker
Menschen. Belastungen, Hilfebedarf, Interventionskonzepte (S 39-61) dgvt-Verlag, Tübingen
Selma Fraiberg (2011) Seelische Gesundheit in den ersten Lebensjahren. Gießen: Psychosozial-Verlag
Gröhe, F (2003) „Nehmt es weg von mir“. Vandenhoeck & Ruprecht
Hornstein, Klier (2005) Auf einmal ist da ein Kind….Postpartale Depression – Erkennen und Helfen.
DVD, Kohlhammer
Klier, Demal, Katschnig (2001) Mutterglück und Mutterleid. Facultas
Murray, L. & Cooper, P. (1997) Postpartum Depression and Child Development. New York, London: The
Guilford Press
Salis, B (2007) Psychische Störungen im Wochenbett. Möglichkeiten der Hebammenkunst. Urban&
Fischer.
Wortmann-Fleischer, v. Einsiedel, Downing (2012) Stationäre Eltern-Kind-Behandlung. Ein
interdisziplinärer Leitfaden. Kohlhammer
Für Betroffene:

Anke Rohde (2004) Rund um die Geburt eines Kindes: Depressionen, Ängste und andere psychische
Probleme. Kohlhammer.

Petra Nispel (2001) Mutterglück und Tränen. Das seelische Tief nach der Geburt überwinden. Herder