18.6 Intensivmedizinische Betreuung von
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18.6 Intensivmedizinische Betreuung von Patienten nach Stammzelltransplantation Postoperative Versorgung lebertransplantierter Patienten auf der Intensivstation Im postoperativen Verlauf stehen die Funktionsaufnahme des Transplantats und die Überwachung operativer (z. B. Perfusionsstörungen) und immunologischer Komplikationen (Abstoßung) im Vordergrund. Literatur [1] Cornberg M, Protzer U, Petersen J et al. Aktualisierung der S3Leitlinie zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-B-Virusinfektion. Z Gastroenetrol 2011; 49: 871 – 930 [2] Ford RM, Sakaria SS, Subramanian RM. Critical care management of patients before liver transplantation. Transplant Rev 2010; 24: 190 – 206 [3] Hadem J, Stiefel P, Bahr MJ et al. Prognostic implications of lactate, bilirubin and etiology in German patients with acute liver failure. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6: 339 – 345 [4] O'Grady JG, Alexander GJ, Hayllar KM et al. Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure. Gastroenterology 1989; 97: 439 – 445 [5] Pauwels A, Mostefa-Kara N, Florent C et al. Emergency liver transplantation for acute liver failure. Evaluation of London and Clichy Criteria. J Hepatol 1993; 17: 124 – 127 [6] Richtlinien für die Wartelistenführung und Organvermittlung zur Lebertransplantation gemäß § 16 Abs. 1 S. 1 Nrn. 2 und 5 TPG. Regeln zur Aufnahme in die Warteliste und zur Organvermittlung. Bundesärztekammer, 08. 03. 2013 [7] Saner FH, Sotiropoulos GC, Radtke A et al. Intensive care unit management of liver transplant patients: a formidable challenge for the intensivist. Transplant Proc 2008; 40: 3206 – 3208 18.6 Intensivmedizinische Betreuung von Patienten nach Stammzelltransplantation S. Buchholz, B. Hertenstein, A. Ganser 18.6.1 Einleitung Die Transplantation hämatologischer Stammzellen nimmt in der Behandlung nicht maligner und maligner Erkrankungen eine bedeutungsvolle Stellung ein und ist gerade für viele Patienten mit Leukämien der einzige kurative Therapieansatz. In den vergangenen Jahren kam es zu einem Anstieg der jährlich durchgeführten Transplantationen, aktuell werden weltweit in jedem Jahr mit steigender Tendenz ca. 50 000 Stammzelltransplantationen durchgeführt. Im Rahmen einer Stammzelltransplantation können durch die Toxizität der Konditionierungstherapie, die unvermeidlichen Zytopenien mit Infektions- und Blutungsgefahr, den Endothelzellschaden sowie durch die Immunsuppression oder das Auftreten einer Transplantat-gegen-WirtErkrankung (Graft-versus-Host-Disease, GvHD) viele Komplikationen auftreten. Ca. 11 – 40 % der stammzelltransplantierten Pa- tienten bedürfen in dieser Zeit einer intensivmedizinischen Betreuung [1, 2, 32]. ▶ Autologe und allogene Stammzelltransplantation. Die hämatopoetischen Stammzellen können verschiedenen Ursprungs sein, aus dem Knochenmark, aus dem peripheren Blut oder aus dem Nabelschnurblut. Man unterscheidet zwischen autologer und allogener Transplantation, je nach Spender der Stammzellen. Im Rahmen einer autologen Stammzelltransplantation werden die patienteneigenen Stammzellen nach Mobilisierung mithilfe des granulozytenkoloniestimulierenden Faktors (G-CSF) mit oder ohne vorangegangene Chemotherapie apheresiert und kryopräserviert und dem Patienten nach der Konditionierung reinfundiert. Als Spender für eine allogene Stammzelltransplantation kommen Geschwister, Eltern oder Registerspender, die in einer weltweiten Suchaktion identifiziert werden, infrage. 18 ▶ Dosisreduzierte Konditionierung. Bis Ende der 90er-Jahre kamen in der allogenen Stammzelltransplantation Hochdosistherapien als Konditionierungsregime zum Einsatz, die myeloablativ waren und aus einer Kombination von supraletalen Dosen Chemotherapie mit oder ohne Strahlentherapie bestanden. Wegen der zu erwartenden Toxizität sind diese Therapieregime nur für Patienten unter 50 Jahren und ohne Begleiterkrankungen geeignet. Die Entwicklung von dosisreduzierten Konditionierungsschemata, der sog. dosisreduzierten Konditionierung, ermöglicht die Stammzelltransplantation nun auch für Patienten mit Vorerkrankungen bis zu einem Alter von 70 Jahren. Diese Transplantationsregime weisen eine deutlich geringere Akuttoxizität auf, es können jedoch trotzdem eine GvHD und andere transplantationsspezifische Krankheitsbilder auftreten. Merke Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Präoperative Maßnahmen bei geplanter Lebertransplantation Die präoperative Vorbereitung umfasst ätiologiespezifische Maßnahmen, wie z. B. die antivirale Therapie bei Hepatitis B. Als Allgemeinmaßnahmen kommen die Prophylaxe und Therapie von Komplikationen (wie Infektionen, Nierenfunktionsstörungen oder Elektrolytverschiebungen) zum Tragen. * Die Konditionierungstherapie vor autologer Stammzelltransplantation ist immer eine Hochdosistherapie. Sie besteht entweder aus alleiniger Chemotherapie oder aus einer Kombination von Chemotherapie und Strahlentherapie. Bei der allogenen Stammzelltransplantation kann neben den möglichen Komplikationen der hoch dosierten Konditionierungstherapie eine akute oder chronische Transplantatatgegen-Wirt-Erkrankung (Graft-versus-Host Disease, GvHD) auftreten. Die Immunsuppression ist nach allogener Transplantation deutlich länger und stärker ausgeprägt als nach autologer Transplantation, insbesondere auch nach Entwicklung einer GvHD. Alle zellulären Blutprodukte müssen bestrahlt sein. Bei Tumorpatienten besteht nach der Transplantation immer auch das Risiko des Tumorrezidivs. In diesem Kapitel werden transplantationsspezifische Krankheitsbilder, ihre klinischen Symptome, notwendige diagnostische Schritte sowie Therapiemöglichkeiten zusammengestellt. 18.6.2 Pulmonale Komplikationen Ungefähr 60 % der stammzelltransplantierten Patienten entwickeln pulmonale Komplikationen nach Transplantation und 30 % der Todesfälle sind auf pulmonale Komplikationen zurückzuführen [1]. Eine pulmonale Insuffizienz führt am häufigsten zur Verlegung der Patienten auf die Intensivstation (in ca. 50 % der Fälle ist sie der Grund zur Aufnahme). Die Prognose der Patienten mit akutem Lungenversagen ist schlecht, 60 – 85 % werden intubationspflichtig mit einer Mortalitätsrate von nahezu 100 % [16, 30]. Die unterschiedlichen pulmonalen Komplikatio- 1085 Besondere Aspekte bei Organtransplantationen Engraftment-Syndrom DAH Lunge IPS 18 BOOP kongestive Herzinsuffizienz Herz Arrhythmien akutes Nierenversagen Niere hämorrhagische Zystitis gastrointestinale Blutung Enteritis GvHD VOD Bakterien Infektionen Candida Aspergillus CMV Neutropenie Tag 0 akute GvHD Tag 30 chronische GvHD Tag 100 Abb. 18.7 Zeitlicher Verlauf der Komplikationen nach allogener Stammzelltransplantation. BOOP = Bronchiolitis obliterans mit organisierender Pneumonie; CMV = Zytomegalievirus; DAH = diffuse alveoläre Hämorrhagie; GvHD = Graftversus-Host-Disease; IPS = idiopathisches Pneumoniesyndrom; VOD = venookklusive Erkrankung. nen (wie auch andere Komplikationen nach Stammzelltransplantation) treten zu bestimmten Zeitpunkten im Verlauf nach Transplantation auf (▶ Abb. 18.7). In der frühen Phase nach Transplantation (bis Tag +30) stehen infektiöse Lungenerkrankungen, insbesondere bakterieller und mykotischer Genese und bedingt durch die lange Neutropeniedauer, im Vordergrund (Neutropenie: Verminderung der neutrophilen Granulozyten < 1500/µl). Außerdem können in dieser Zeit auch Lungenödeme, Toxizitäten durch Chemotherapie, diffuse alveoläre Hämorrhagie (DAH) und ein idiopathisches Pneumoniesyndrom auftreten. Mit hämatologischer Regeneration kann es zu einem Engraftment-Syndrom kommen, das durch Fieber, Hautexanthem, Diarrhöen, pulmonale Insuffizienz und Niereninsuffizienz gekennzeichnet ist und mit beginnendem Anstieg der neutrophilen Granulozyten innerhalb von 96 h auftritt [2, 34]. In der späteren Phase nach Transplantation können unter fortlaufender Immunsuppression virale Infektionen, interstitielle Pneumonitis, akute GvHD oder ein verzögertes Auftreten von Toxizität der Konditionierungstherapie zu pulmonalen Problemen führen. In der Phase nach Tag +100 nach Absetzen der Immunsuppression können weiterhin Infektionen auftreten. Ein Bronchiolitisobliterans-Syndrom (BOS) mit oder ohne Pneumoniesyndrom (BOOP) stellt in diesem Abschnitt eine seltene, aber häufig stark klinisch beeinträchtigende pulmonale Komplikation dar, die als 1086 Zeichen einer chronischen pulmonalen GvHD interpretiert werden kann (▶ Abb. 18.7). Infektiöse Komplikationen Bakterielle Pneumonie Die Pneumonie ist die häufigste Todesursache nach Stammzelltransplantation. Prädisponierende Faktoren stellen Neutropenie, Immunsuppression, GvHD und Mukositis dar. Bakterielle Pneumonien treten bei 15 % der Fälle auf, die Hälfte davon in den ersten 100 Tagen (▶ Abb. 18.7). Durch die länger anhaltende Neutropenie ist das Auftreten einer bakteriellen Pneumonie nach myeloablativer Konditionierung häufiger als nach dosisreduzierten Regimen [18]. ▶ Diagnostik. Klinisch kann eine Pneumonie während der Neutropeniephase auch ohne Fieber imponieren, auch schließen fehlende pneumonische Infiltrate im Röntgenbild des Thorax eine Pneumonie nicht aus. Eine CT-Untersuchung ist hier sensitiver. Zur weiterführenden Diagnostik sollte, wenn es die Gerinnungsparameter erlauben, eine Bronchoskopie durchgeführt werden. ▶ Therapie. Es kommt eine breite antibiotische Therapie zum Einsatz. Diese sollte aus einem pseudomonaswirksamen Antibiotikum (Piperacillin-Tazobactam; Imipenem; Meropenem) bestehen und bei dringlichem Verdacht auf eine mykotische Genese Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. GI-Trakt 18.6 Intensivmedizinische Betreuung von Patienten nach Stammzelltransplantation zusätzlich Voriconazol (6 mg/kg KG alle 12 h an Tag 1; anschließend 4 mg/kg KG alle 12 h) oder liposomales Amphotericin B (3 mg/kg KG täglich) enthalten. Für die Erweiterung der antibiotischen Therapie um ein Aminoglykosid konnte kein Vorteil gezeigt werden [23]. Eine bakterielle Pneumonie führt zu diesem Zeitpunkt nicht selten zum Multiorganversagen (MOV). 18 Invasive Aspergillose ▶ Diagnostik. Diagnostisch sollte bei Fieberpersistenz unter einer maximal eskalierten antibiotischen Therapie eine Computertomografie durchgeführt werden. Charakteristisch für eine invasive Aspergillose sind hier pulmonale, oft pleuranahe atypische Rundherde, Rundherde mit Halophänomen (beruhend auf hämorrhagischen Randsäumen um den Aspergilloseherd) oder halbmondförmige Läsionen (Air crescent Signs; mykotischer Herd mit nekrotischem Zentrum) (▶ Abb. 18.8 a). Eine Bronchoskopie ist häufig in der Aplasie aufgrund der Thrombozytopenie nicht möglich (nach den Leitlininen der Bundesärztekammer sollte eine Thrombozytentransfusion bei Thrombozytenzahlen < 20 000/µl durchgeführt werden) [28]. Die Detektion von Aspergillus in respiratorischen Sekreten hat einen hohen prädiktiven Wert (> 80 %), die Sensitivität ist allerdings gering. Zur weiteren Diagnostik können ein Galaktomannantest durchgeführt werden (Sensitivität 98 %, Spezifität < 90 %). Cave: falsch positive Werte bei antibiotischer Therapie mit Tazobactam und Piperacillin) oder auch eine transthorakale Biopsie bei größeren pleuraständigen Rundherden. a Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Das Auftreten einer invasiven Aspergillose ist häufiger bei Patienten nach allogener Stammzelltransplantation, am ehesten bedingt durch die längere Neutropeniedauer sowie die zusätzlich notwendige Immunsuppression. Die invasive Aspergillose kann – durch hämatogene Streuung bei Invasion von Gefäßen – neben einer Infiltration der Lungen auch die Nasennebenhöhlen oder das ZNS befallen [20]. Klinisch zeigen sich hier anhaltendes Fieber unter maximaler antibiotischer Therapie, Dyspnoe und Husten. In seltenen Fällen können auch pleuritische Schmerzen und Hämoptysen auftreten. b ▶ Therapie. Die i. v. Therapie mit Voriconazol, einem antimykotischen Triazol, ist die aktuelle Standardtherapie. Sie scheint effektiver und nebenwirkungsärmer zu sein als eine Therapie mit Amphotericin B [12]. Eine Verlaufskontrolle wird nach 10 – 14 Tagen empfohlen. Bei Nichtansprechen sollten in Abhängigkeit von der Erstlinientherapie Caspofungin, Posaconazol, Itraconazol, Micafungin oder liposomales Amphotericin B eingesetzt werden [19]. Virale Erreger Pulmonale Infekte können auch durch virale Erreger wie respiratorische Synzytialviren (RSV), Influenza-, Parainfluenza- oder Rhinoviren bedingt sein und sind Ursache hoher Morbidität und Mortalität. ▶ Respiratorische Synzytialviren (RSV). RS-Viren sind die am häufigsten nachgewiesenen viralen Erreger und mit schlechter Prognose der Patienten assoziiert. Eine Infektion mit RS-Viren zeigt sich klinisch häufig durch starken anfallsartigen trockenen Husten. Therapie der Wahl ist die Gabe von Ribavirin in intravenöser (Nebenwirkung: Hämolyse) oder auch in inhalativer Form sowie die Gabe RSV-spezifischer Immunglobuline. ▶ Zytomegalievirus (CMV). Das Zytomegalievirus (CMV) spielt nicht nur bei pulmonalen Infektionen eine bedeutende Rolle. In den meisten Fällen handelt es sich hierbei nicht um eine Neuin- c Abb. 18.8 a – c Pulmonale Komplikationen nach Stammzelltransplantation. a Aspergillose der Lunge. b Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie unter Immunsuppression nach allogener peripherer Blutstammzelltransplantation (allo-PBSCT). c Engraftment-Syndrom nach allogener Stammzelltransplantation. fektion, sondern um eine Reaktivierung [20]. Eine durch CMV verursachte Pneumonie tritt in den ersten 100 Tagen nach Transplantation auf (▶ Abb. 18.7), ist aber durch konsequentes Moni- 1087 Besondere Aspekte bei Organtransplantationen ▶ Pneumonie durch Pneumocystis jirovecii. Eine Pneumonie durch Pneumocystis jirovecii (▶ Abb. 18.8 b) ist durch die konsequente Prophylaxe mit Trimethoprim-Sulfamethoxazol oder die Inhalation mit Pentacarinat selten geworden. Die Inzidenz wird bei Patienten nach allogener Stammzelltransplantation bei fehlender Prophylaxe auf 15 % geschätzt. Bei Verdacht auf eine Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie sollte eine Bronchoskopie mit Lavage durchgeführt werden. Standardtherapie ist die übliche hoch dosierte i. v. Gabe von Trimethoprim-Sulfamethoxazol. Der Einsatz von Steroiden im Rahmen der Therapie in diesem Patientenkollektiv ist umstritten. Trimethoprim-Sulfamethoxazol hat in dieser hoch dosierten Form eine ausgeprägte Hämatotoxizität, sodass Patienten nach Stammzelltransplantation unter dieser Therapie erneut aplastisch werden können. Engraftment-Syndrom Das Engraftment-Syndrom entwickelt sich innerhalb von 96 h mit der hämatologischen Regeneration (neutrophile Granulozyten > 500/µl) (▶ Abb. 18.7) mit einer Inzidenz von 7 – 35 % [34]. Zirka ein Drittel der Patienten wird intensivpflichtig, die Mortalitätsrate liegt bei ungefähr 26 %. Mit der Erholung der neutrophilen Granulozyten kommt es zur Zytokinausschüttung und damit zum „Capillary Leak“. Es tritt sowohl nach autologer als auch nach allogener Stammzelltransplantation auf. Der Einsatz von granulozytenkoloniestimulierendem Faktor (G-CSF) erhöht das Risiko des Auftretens eines Engraftment-Syndroms. ▶ Klinik und Diagnostik. Klinisch kommt es mit dem Beginn der hämatologischen Regeneration zu Fieber, Erythem, Diarrhöen, diffusen pulmonalen Infiltraten (Lungenödem nicht kardialer Ursache durch Capillary Leak, keine infektiösen Infiltrate) und Verschlechterung der Nierenfunktion [2]. Im Röntgenbild der Lunge zeigen sich multiple Infiltrate eher unspezifischer Genese (▶ Abb. 18.8 c). Besteht die Möglichkeit einer bronchoalveolären Lavage (BAL), zeigt sich hier eine neutrophile Alveolitis. Eine Lungenbiopsie ist meistens aufgrund der noch bestehenden Thrombzytopenie nicht möglich (hier sonst Nachweis eines diffusen Alveolarschadens). ▶ Therapie. Therapeutisch sollte schon bei dringlichem Verdacht eine hoch dosierte Steroidtherapie eingeleitet werden (Prednison, 1 – 2 mg/kg KG/d). 1088 Diffuse alveoläre Hämorrhagie Die diffuse alveoläre Hämorrhagie (DAH) ist eine der wichtigsten nicht infektiösen Komplikationen nach Stammzelltransplantation, die zur akuten pulmonalen Insuffizienz führen können. Ihre Inzidenz beträgt ungefähr 5 %. Sie tritt häufiger nach autologer als nach allogener Stammzelltransplantation auf (meistens innerhalb der ersten 30 Tage), sie kann aber auch später auftreten. Hauptrisikofaktoren sind die intensive Chemotherapie vor Stammzelltransplantation, Ganzkörperbestrahlung, höheres Alter, Regeneration der Leukozyten und Niereninsuffizienz. Pathophysiologisch kommt es bei der DAH zum Endothelzellschaden an kleinen Blutgefäßen mit thrombotischer Mikroangiopathie, verursacht durch die Konditionierungstherapie. Außerdem gibt es eine alveolitische Komponente, die in Zusammenhang mit einer akuten GvHD stehen könnte. Verursacht werden diese Veränderungen hauptsächlich durch Zytokine (Interleukin-12, Tumornekrosefaktor [TNF]). ▶ Klinik und Diagnostik. Klinisch stehen Dyspnoe, Husten, Fieber und Hypoxämie im Vordergrund, Hämoptysen treten selten auf. Im Röntgenthorax zeigen sich beidseits interstitielle und alveoläre Infiltrate, die sich bis perihilär ausbreiten und insbesondere die unteren Lungenlappen betreffen. Im CT-Thorax findet man (ungefähr 3 Tage nach Auftreten der klinischen Symptome) beidseitige milchglasartige Verschattungen. Diagnostisch ist die bronchoalveoläre Lavage am aussagekräftigsten. Im Initialstadium ist das Lavage-Präparat blutig, im späteren Stadium können in der Lavage dann hämosiderinhaltige Makrophagen nachgewiesen werden. Der fehlende Nachweis schließt eine DAH nicht aus. Folgende Kriterien lassen die Diagnose einer DAH zu: ● Nachweis eines diffusen Alveolarschadens; ● fehlender Nachweis einer Infektion; ● BAL mit Nachweis einer blutigen Lavage aus 3 verschiedenen subsegmentalen Bronchi oder Nachweis von > 20 % hämosiderinhaltigen Makrophagen. ▶ Therapie. Die Therapie ist rein supportiv. Darüber hinaus kommen hoch dosierte Steroide zum Einsatz, obwohl es keine prospektiv randomisierten Studien hierzu gibt. Die Prognose der DAH ist schlecht, die Mortalitätsrate liegt bei 72 % (64 – 100 %); die meisten Patienten versterben aufgrund von MOV und Sepsis, nur 15 % versterben an progressiver pulmonaler Insuffizienz. Idiopathisches Pneumoniesyndrom Unter dem Begriff „idiopathisches Pneumoniesyndrom“ (IPS) oder auch unter der Bezeichnung „interstitielle Pneumonie“ wird eine Vielzahl klinischer Bilder von Lungenschädigungen zusammengefasst, die nicht auf einer infektiösen oder kardialen Ursache beruhen. ▶ Diagnostik. Diagnostische Kriterien für ein IPS sind: Nachweis eine Pneumonie, ● nicht lobäre Infiltrate im Röntgenthorax und ● das Fehlen einer infektiösen Ätiologie. ● Histopathologisch können eine interstitielle Pneumonie, ein diffuser Alveolarschaden, Bronchiolitis obliterans mit organisierender Pneumonie (BOOP) oder eine lymphozytische Bronchitis nachgewiesen werden. Mit einer Inzidenz zwischen 3 und 15 % [33] tritt das IPS häufiger nach allogener als nach autologer Stammzelltransplantation auf. Hauptrisikofaktoren sind höheres Lebensalter, eine andere zugrunde liegende maligne Erkrankung als Leukämie, eingeschränkter Allgemeinzustand vor Transplantation, positiver CMV-Status des Spenders, Hochdosischemothe- Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 18 toring von CMVpp65Ag oder CMV-PCR (1 × /Woche in den ersten 100 Tagen, dann nach klinischem Verlauf 1 ×/Woche oder in 14tägigem Abstand) und eine präemptive Therapie bei subklinischer CMV-Reaktivierung selten geworden. Ganciclovir wird in der Regel als Erstlinientherapeutikum in einer Dosierung von 2 × 5 mg/kg KG/d i. v. über 1 h eingesetzt. Bei fehlendem Ansprechen können als Zweitlinientherapie Foscavir oder Cidofovir angewendet werden. Allerdings ist bei allen Medikamenten die Nephrotoxizität und Anpassung an die aktuell bestehende Nierenfunktion zu beachten. Valganciclovir wird aufgrund seiner stark knochenmarktoxischen Nebenwirkungen eher selten in der Therapie einer subklinischen oder klinischen CMV-Reaktivierung bei hämatologischen Patienten eingesetzt. Klinisch stehen bei einer durch CMV verursachten Pneumonie Dyspnoe, trockener Husten und Hypoxämie im Vordergrund. Die Diagnose kann durch eine Bronchoskopie mit Lavage mit Nachweis von CMV im Bronchialsekret oder – bei entsprechender Klinik und positiver Polymerasekettenreaktion (PCR) – im Serum gestellt werden. Therapie der Wahl ist eine i. v. Therapie mit Ganciclovir in Kombination mit Immunglobulinen. 18.6 Intensivmedizinische Betreuung von Patienten nach Stammzelltransplantation ▶ Therapie. Die Therapie ist rein supportiv. Die Patienten erhalten hoch dosierte Steroide, obwohl die Evidenz dafür fehlt und nur eine geringe Effektivität zu erwarten ist. Das IPS ist mit einer hohen Mortalitätsrate verbunden (60 – 85 %), ein Großteil der Patienten verstirbt aufgrund von infektiösen Komplikationen und MOV [9]. Bronchiolitis obliterans mit organisierender Pneumonie (BOOP) BOOP (heute auch als kryptogene organisierende Pneumonie bezeichnet, COP) ist eine weitere pulmonale Komplikation aufgrund von Lungenschädigung nach allogener Stammzelltransplantion. Hier steht die Schädigung der kleinen Luftwege mit interstitieller Inflammation und konsekutiver Entstehung von Granulationsgewebe durch Fibroblasten, Lymphozyten und Makrophagen im Vordergrund. BOOP wird vorwiegend bei Patienten mit GvHD beobachtet. Die Prävalenz liegt bei ca. 1 %. Ein BOOP entwickelt sich in den ersten 3 Monaten nach Transplantation, kann aber auch später auftreten (▶ Abb. 18.7). ▶ Klinik, Diagnostik und Therapie. Klinisch präsentiert sich ein BOOP mit Fieber, trockenem Husten, Dyspnoe, Hypoxämie und bilateralen pulmonalen Infiltraten. Häufig werden diese Symptome als Pneumonie fehlinterpretiert. Im CT-Thorax zeigen sich lückenhafte konsolidierende Pneumonieinfiltrate mit milchglasartigen Trübungen. Gesichert wird die Diagnose durch eine Lungenbiopsie. Die Diagnosestellung ist bei dieser Komplikation sehr wichtig, da die Patienten auf eine langfristige Steroidtherapie gut ansprechen. 18.6.3 Kardiale Komplikationen Kardiale Komplikationen treten mit einer Inzidenz von 2 – 28 % nach Stammzelltransplantation auf [14]. Etwa 20 % der Verlegungen von stammzelltransplantierten Patienten auf eine Intensivstation sind auf kardiale Probleme zurückzuführen. Seit der Einführung der dosisreduzierten Konditionierungsregime steigen sowohl das Alter der Patienten sowie auch Komorbiditäten, und die Zahl kardialer Komplikationen scheint sich infolgedessen auch zu erhöhen. Kongestive Herzinsuffizienz Die kongestive Herzinsuffizienz ist die führende kardiale Komplikation nach Stammzelltransplantation und führt zum ausgeprägten Lungenödem (▶ Abb. 18.7). Ein signifikanter Risikofaktor ist eine vorhandene Herzinsuffizienz. Eine Einschränkung der linksventrikulären Ejektionsfraktion < 50 % vor Transplantation ist mit einem erhöhten Risiko für ein kardial bedingtes Lungenödem assoziiert. Weitere Risikofaktoren für die Entwicklung einer Herzinsuffizienz nach Transplantation sind Volumenüberlastung im Rahmen der Chemotherapie, Hochdosistherapie mit Cyclophosphamid, vorangegangene Chemotherapie mit Cytosin-Arabinosid, Paclitaxel, Etoposid, Cisplatin, Anthrazyklinen, Bestrahlung des Mediastinums oder des linken Hemithorax in der Anamnese, höheres Lebensalter, Adipositas, Niereninsuffizienz oder sinusoidales Ob- struktionssyndrom (SOS). Durch eine Ganzkörperbestrahlung, die das Herz üblicherweise nicht mit mehr als 12 Gy belastet, steigt das Risiko für eine kongestive Herzinsuffizienz nicht an. ▶ Diagnostik. Das Auftreten von Veränderungen des QT-Intervalls kann eventuell die kongestive Herzinsuffizienz nach Stammzelltransplantation vorhersagen. Zur Abschätzung des kardialen Risikos werden aus diesen Gründen folgende Untersuchungen empfohlen: ● Anamnese, ● körperliche Untersuchung, ● EKG, ● Echokardiografie. 18 Des Weiteren kann vor Transplantation eine nuklearmedizinische Untersuchung zur Früherkennung einer kardialen Schädigung hilfreich sein; auch serologische Biomarker wie Troponin T und antidiuretisches Hormon (ADH) können frühzeitig auf eine Herzinsuffizienz hinweisen. Kardiale Komplikationen treten innerhalb der ersten 3 Wochen nach Beginn der Konditionierung auf und gehen einher mit der Abnahme der linksventrikulären Ejektionsfraktion, diastolischer Dysfunktion, EKG-Veränderungen oder auch mit einem Perikarderguss. Es ist häufig schwierig, zwischen einem Lungenödem kardialer oder anderer Genese zu differenzieren. Hier ist der Einsatz von EKG und Echokardiografie notwendig, in Einzelfällen kann eine Rechtsherzkatheteruntersuchng sehr hilfreich sein. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. rapie, Ganzkörperbestrahlung, Vorliegen einer akuten GvHD (höhergradig) und MOV. Klinisch kommt es zu Dyspnoe, Hypoxämie, Husten und Fieber. Die Symptome treten in der Regel innerhalb der ersten 100 Tage nach Transplantation auf, in einigen Studien wird das Auftreten auch in den ersten 2 – 3 Wochen nach Transplantation beschrieben. ▶ Therapie. Die Therapie der kongestiven Herzinsuffizienz nach Stammzelltransplantation besteht in erster Linie aus einer Flüssigkeitsrestriktion und diuretischen Therapie. Bei Zeichen der linksventrikulären Dysfunktion wird die Therapie um Hemmer des Angiotensinkonversionsenzyms (ACE) erweitert. Positiv inotrope Substanzen wie Dobutamin können vereinzelt auch eingesetzt werden zur Unterstützung der adäquaten Auswurffunktion des Herzens sowie zur Stabilisierung des Blutdrucks. In Einzelfällen kann der Einsatz von Levosimendan zur Verbesserung der Auswurfleistung diskutiert werden. Perikarderguss Das Auftreten eines Perikardergusses ist sehr selten. Er ist assoziiert mit einer GvHD, akutem Nierenversagen, mit der Toxizität von Cyclophosphamid oder mit Infektionen. In seltenen Fällen kann ein Perikarderguss durch eine Infektion mit Bakterien (hauptsächlich Staphylococcus aureus) oder Pilzen (Aspergillus) auftreten. Sollte der Perikarderguss hämodynamisch relevant sein, muss auf jeden Fall eine Punktion zur Entlastung erfolgen; diese kann durch eine chirurgische Perikardektomie inklusive einer Biopsie zur weiteren Diagnostik oder auch mittels einer subxiphoidalen Punktion erfolgen. In Notfallsituationen kann eine echokardiografisch gesteuerte Perikardiozentese Entlastung bringen, trotz der meist hohen Blutungsgefahr bei Thrombozytopenie. Endokarditis Eine Endokarditis ist mit einer Inzidenz von 1,3 % eine sehr seltene Komplikation nach Stammzelltransplantation. Häufig zeigen die Patienten nur wenige und dann geringe Symptome, nur 25 % der Endokarditiden werden ante mortem diagnostiziert. Hauptrisikofaktoren stellen zentrale Venenkatheter, Hautläsionen und Mukositis infolge von Hochdosistherapie oder GvHD und Immunsuppression dar. Eine Endokarditis manifestiert sich am häufigsten an Herzklappen des linken Herzens, v. a. an der Mitralklappe. Sie wird 1089 Besondere Aspekte bei Organtransplantationen 18 Kardiale Arrhythmien Kardiale Arrhythmien werden nur sehr selten im Rahmen der allogenen Stammzelltransplantation beobachtet und treten nur als Begleitreaktion schwerster Komplikationen und eines schlechten Allgemeinzustands der Patienten auf. Sie sind häufig assoziiert mit Elektrolytentgleisungen, Hypoxämie, Sepsis, MOV und der Anwendung von Katecholaminen. Bradyarrhythmien können als Nebenwirkung unter Transplantation kryokonservierter Stammzellen auftreten und sind auf das Dimethylsulfoxid zurückzuführen. Für supraventrikuläre Tachykardien wird eine Inzidenz von 4 % beschrieben, im Median treten sie 6 Tage nach Transplantation auf und konvertieren 3 Tage nach Auftreten in den Sinusrhythmus. Risikofaktoren sind höheres Alter, Non-Hodgkin-Lymphome als hämatologische Grunderkrankung und vorhandene kardiale Erkrankungen. Die Hälfte der Patienten mit supraventrikulären Tachykardien entwickelt eine klinische Symptomatik mit hämodynamischer Instabilität. Diese führt zu einem verlängerten stationären Aufenthalt und zu einer höheren Mortalität. Die Behandlung der kardialen Arrhythmien unterscheidet sich bei transplantierten Patienten nicht von anderen Patientenpopulationen. Zur Therapie von supraventrikulären Tachyarrhythmien werden am häufigsten Amiodaron und Diltiazem verwendet. Die Kardioversion ist insbesondere bei hämodynamisch instabilen Patienten notwendig. 18.6.4 Gastrointestinale Komplikationen Gastrointestinale (GI) Probleme treten sehr häufig nach Stammzelltransplantation auf (▶ Abb. 18.7). Schwerwiegende GI-Komplikationen präsentieren sich als Abdominalschmerzen, Diarrhöen oder Blutung. Die Ursachen können vielfältig sein: Ulkus, Pankreatitis oder akute Cholezystitis. Bei Stammzelltransplantierten muss man des Weiteren an Schmerzen, verursacht durch Chemotherapie, GvHD, intestinale Pseudoobstruktion, intestinale Perforation, Infektionen oder hämorrhagische Enteritis, denken. Graft-versus-Host-Disease (GvHD) des Gastrointestinaltrakts Die akute GvHD des Gastrointestinaltrakts tritt üblicherweise in den ersten 100 Tagen nach Transplantation auf (▶ Abb. 18.7). Sie kann aber auch mit Absetzen der Immunsuppression später noch einsetzen. Klinisch imponieren starke, oft kolikartige Abdominalschmerzen, Nausea und Emesis, Diarrhöen und Blutung. Häufig tritt die akute GvHD des Gastrointestinaltrakts in Kombination mit einer Haut-GvHD (gekennzeichnet durch Hautrötung) oder Leber-GvHD (Hepatitis) auf. Zur Diagnostik sollte eine obere Intestinoskopie und/oder Rektosigmoidoskopie mit Entnahme von Biopsien durchgeführt werden. Therapeutisch ist eine Eskalation der Immunsuppression notwendig, in der „First-Line“ wird eine Steroidmedikation (Prednisolon) von (1 –)2 mg/kg KG/d begonnen. Bei fehlendem Ansprechen nach 5 – 7 Tagen wird die Immunsuppression erweitert; hier können Antikörper gegen Interleukin-2 (Basiliximab), TNFα (Infliximab), Mycophenolatmofetil, Antithymozytenglobulin (ATG) oder Pentostatin sowie eine extrakorporale Photopherese 1090 eingesetzt werden [26]. Die Therapie einer GvHD sollte immer in Absprache mit transplantationserfahrenen Kollegen erfolgen. Gastrointestinale Blutung Eine akute gastrointestinale Blutung tritt in 7 – 18 % der Fälle nach Stammzelltransplantation auf. Häufig kommt es zu einer diffusen Schleimhautblutung im Rahmen einer Mukositis, welche durch die bestehende Thrombozytopenie noch verstärkt wird. In den meisten Fällen tritt die Blutung im Rahmen einer gastrointestinalen GvHD auf. Nur selten sind Mukosaschäden nach Chemo- und Strahlentherapie oder virale Infektionen (Adenovirus, Zytomegalievirus) die Ursache schwerwiegender gastrointestinaler Blutungen. Die Therapie der Blutungen nach Stammzelltransplantation unterscheidet sich nicht von der Therapie in der normalen Patientenpopulation [25]. Eine gastrointestinale Blutung ist eine schwerwiegende Komplikation im Verlauf der Stammzelltransplantation. Die Überlebensrate der Patienten, die eine GI-Blutung erleiden, ist gering, obwohl die Blutung in den meisten Fällen nicht die Todesursache darstellt [27]. Enteritis Eine Enteritis tritt bei fast 50 % der Patienten auf, in den meisten Fällen handelt es sich um milde und spontan regrediente Verläufe. Durch den starken Verlust von Flüssigkeit können sich jedoch auch schwerwiegende Verläufe mit Hypotension und akutem Nierenversagen entwickeln. Hauptursachen einer Enteritis sind GvHD, bakterielle Infektionen mit Clostridium difficile oder virale Infektionen durch Rotaviren, Adenoviren, CMV oder Herpesviren. Die Therapie besteht zunächst aus supportiven Maßnahmen mit Flüssigkeitssubstitution und Analgetika. Kann ein pathogener Keim als Ursache identifiziert werden, sollte unverzüglich eine entsprechende Therapie (mit z. B. Metronidazol, Virustatika oder Steroiden im Falle einer GvHD) eingeleitet werden. Bei schwerwiegenden Diarrhöen kann Octreotid, ein Somatostatinanalogon, bei einigen Patienten zum Sistieren der Diarrhöen führen. Die Prognose der Gastroenteritis nach Stammzelltransplantation ist gut. 18.6.5 Hepatische Komplikationen Das Leberversagen nach Stammzelltransplantation ist ein signifikantes Problem schwerstkranker Patienten und häufig vergesellschaftet mit Sepsis und MOV. Verschiedenste Ursachen können einem Leberversagen zugrunde liegen. Sinusoidales Obstruktionssyndrom (SOS) Das SOS, früher venookklusive Erkrankung (VOD) genannt, ist eine häufige Komplikation nach allogener Stammzelltransplantation und endet oft letal [8]. Die Inzidenz des SOS wird in verschiedensten Studien mit 10 – 60 % beschrieben, es tritt hauptsächlich in den ersten 30 Tagen nach Transplantation auf [5]. Risikofaktoren sind die allogene Stammzelltransplantation, höheres Alter, HLA-Mismatch (HLA = humane Leukozytenantigene), schlechter Allgemeinzustand, weibliches Geschlecht, vorhandene Lebererkrankungen, abdominelle Bestrahlung, Zweittransplantation sowie Eisenüberladung [5, 22]. Pathophysiologisch kommt es durch toxische Metabolite der Chemotherapie während der Konditionierung zu einer Schädigung der sinusoidalen Endothelzellen und Hepatozyten. Dieser Endothelzellschaden führt zu einem thrombotischen Verschluss der kleinen hepatischen Zentralvenen mit konsekutiver Störung der hepatischen Zirkulation. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. in der Regel hervorgerufen durch Keime der Staphylokokkengruppe (S. aureus, S. viridans), aber auch Candida oder Aspergillus können eine Endokarditis verursachen. Bei einem Drittel der Patienten gelingt es nicht, einen Keim zu isolieren. Die Endokarditis im Verlauf einer Stammzelltransplantation ist mit einer hohen Mortalität assoziiert. 18.6 Intensivmedizinische Betreuung von Patienten nach Stammzelltransplantation Seattle-Kriterien [21]: ≥ 2 Kriterien in den ersten 20 Tagen nach HSCT Baltimore-Kriterien [17]: Bilirubin > 2 mg/dl + 2 der folgenden Kriterien in den ersten 21 Tagen nach HSCT Bilirubin > 2 mg/dl Hepatomegalie oder Schmerzen im rechten Oberbauch Hepatomegalie (meist schmerzhaft) Gewichtszunahme > 2 % des Ausgangsgewichts Gewichtszunahme > 5 % des Ausgangsgewichts Aszites Aszites HSCT = hämatopoetische Stammzelltransplantation ▶ Klinik. Klinisch kommt es zu Gewichtszunahme, Ikterus, Hepatomegalie mit rechtsseitigen Oberbauchschmerzen (ähnlich dem Budd-Chiari-Syndrom). Der klinische Verlauf kann sehr unterschiedlich sein, er reicht von einer sehr geringen Ausprägung mit selbstlimitierender Leberdysfunktion bis hin zum rasch verlaufenden akuten Leberversagen und bis hin zum MOV inklusive Nierenversagen und Intubationspflichtigkeit. ▶ Diagnose. Die Diagnose wird klinisch gestellt (nach den Seattle- oder Baltimore-Kriterien; ▶ Tab. 18.16), ein CT oder eine Ultraschallanalyse können zusätzlich zur Bestätigung von Hepatomegalie und Aszites herangezogen werden. Zeichen eines SOS in bildgebenden Verfahren können Hepatomegalie, Aszites, ein periportales Ödem, ein verminderter oder retrograder Fluss in der Pfortader bis hin zur Pfortaderthrombose, die Erweiterung der Gallenwege sowie ein Gallenblasenwandödem sein [7]. Die perkutane Leberbiopsie birgt ein sehr hohes Blutungsrisiko, daher empfiehlt sich in dieser Situation die transvenöse Leberbiopsie, die zur Sicherung der Diagnose und zur Abgrenzung von Differenzialdiagnosen notwendig sein kann. Im klinischen Alltag wird sie jedoch nur selten durchgeführt. ▶ Therapie. Die Standardtherapie des SOS ist hauptsächlich rein supportiv und besteht aus der Gabe von Diuretika, Nierenersatztherapie, entlastender Aszitespunktion sowie Korrektur der Begleitkoagulopathie. Aufgrund eines stark erhöhten Infektionsrisikos dieser Patientenpopulation sollten die Patienten schon bei geringsten Anzeichen einer Infektion Breitspektrumantibiotika erhalten. Thrombolytische Behandlungsstrategien mit Heparin oder systemischen Lysetherapien können effektiv sein, sind jedoch auch mit einem sehr hohen Blutungsrisiko assoziiert. In einigen Studien konnte – bei geringer Toxizität – die Wirksamkeit von Defibrotide, einem Polydesoxyribonukleotid mit lokaler antithrombotischer und antiinflammatorischer Wirkungsweise, gezeigt werden [15]. Aktuell werden weitere klinische Studien zu Defibrotide, auch zum Einsatz als Prophylaxe des SOS in der Stammzelltransplantation, durchgeführt. Darüber hinaus gibt es Hinweise für die Wirksamkeit von Steroiden (Methylprednison 0,5 mg/kg KG i. v. alle 12 h, insgesamt 14 Gaben) in der Behandlung des SOS. Durch die prophylaktische Gabe von Ursodesoxycholsäure in einer Dosierung von 600 – 900 mg kann ggf. eine weitere Schädigung der Leber durch freie Radikale verhindert werden. Trotzdem bleibt das SOS eine Komplikation mit einer hohen Mortalität (25 – 50 %). Andere Ursachen für eine Leberdysfunktion Andere Ursachen (inklusive einer akuten Leber-GvHD) für eine Leberdysfunktion mit Leberversagen sind eher selten. Virale Hepatitiden durch Herpes-simplex- oder Herpes-zoster-Viren können eine schwere Hepatitis mit Anstieg der Leberenzyme verursachen, lassen sich jedoch gut mit Aciclovir therapieren. Eine Hepatitis bedingt durch Adenoviren ist selten, jedoch mit einer hohen Mortalität assoziiert. Therapeutisch sollte Cidofovir so früh wie möglich eingesetzt werden [24]. Hepatitis B und C schreiten unter der Reduktion der Immunsuppression meistens voran und können dann ein Leberversagen verursachen. Mykotische Infektionen treten selten auf und sind dann normalerweise Teil einer systemischen Infektion mit Candida oder Aspergillus. 18 18.6.6 Renale Komplikationen Akutes Nierenversagen tritt nach Stammzelltransplantation mit einer Inzidenz von 9 – 53 % auf und ist mit einer hohen Mortalität assoziiert (▶ Abb. 18.7). Etwa 5 – 33 % der betroffenen Patienten benötigen ein Nierenersatzverfahren. Das akute Nierenversagen entwickelt sich häufig im Rahmen eines durch eine Sepsis verursachten Multiorganversagens, eines SOS oder auch einer TTP (thrombotisch-thrombozytopenische Purpura) [6, 13, 35]. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Tab. 18.16 Klinische Kriterien des sinusoidalen Obstruktionssyndroms (SOS; früher: venookklusive Erkrankung [VOD]). Hämorrhagische Zystitis Auch eine hämorrhagische Zystitis (HC) kann ein akutes Nierenversagen verursachen. Eine HC entwickelt sich bei ca. 25 % der Patienten nach Stammzelltransplantation. In der frühen Phase nach Transplantation ist sie Folge der Toxizität der Konditionierungstherapie (Bestrahlung, Cyclophosphamid, Busulfan). In der späteren Phase (Tag 40 – 80 nach Transplantation) kann sie im Rahmen von Virusinfektionen (CMV, BK-Virus [humanes Polyomavirus 1], Adenovirus) entstehen. Die Therapie ist vorwiegend supportiv mithilfe forcierter Hydratation und Diurese sowie Thrombozytentransfusionen bei Thrombozytopenie < 50 000/µl. Im Falle einer Blasentamponade ist die Anlage eines Spülkatheters notwendig. Darüber hinaus können Östrogene (z. B. Presomen 0,3 mg) und Urospasmolytika (z. B. Detrusitol 2 × 2 mg) in der Behandlung eingesetzt werden. Kann ein Virus als Ursache nachgewiesen werden, sollte bei Nachweis von CMV eine Therapie mit Ganciclovir (2 × 5 mg/kg KG/d i. v.) oder bei Nachweis von Adenoviren oder BK-Viren eine Therapie mit Cidofovir (1 – 5 mg/kg KG i. v., 1 ×/Woche) begonnen werden [11, 29]. Es gibt keine Leitlinien zur Therapie der hämorrhagischen Zystitis. Weitere Therapieversuche (wie z. B. die lokale Gabe von Prostaglandinen oder Formalin, die Anwendung des Granulozyten- und Makrophagen-koloniestimulierenden Faktors [GM-CSF], die hyperbare Sauerstofftherapie oder die Embolisation der Harnblasenarterien) beruhen auf Einzelfallberichten. 18.6.7 Neurologische Komplikationen Das Auftreten klinisch signifikanter neurologischer Probleme nach allogener Stammzelltransplantation liegt zwischen 11 – 18 % [31]. Risikofaktoren für die Entstehung einer neurologischen Komplikation im Verlauf der allogenen Stammzelltransplantation sind Hochdosistherapie, Immunsuppression, das Auftreten einer GvHD und Thrombozytopenie [10, 31]. 1091 Besondere Aspekte bei Organtransplantationen Apoplex Infektionen Zirka 10 % der neurologischen Komplikationen werden durch Infektionen verursacht. In den meisten Fällen handelt es sich um Aspergillus-Infektionen, die bei 4,4 % der stammzelltransplantierten Patienten post mortem in Autopsien nachgewiesen werden konnten [4]. Eine zerebrale Aspergillus-Infektion ist immer Teil einer generalisierten Infektion, die Prognose dieser Patienten ist sehr schlecht [10]. Andere Erreger einer Enzephalitis oder Meningitis nach Stammzelltransplantation können CMV, Herpes zoster, Toxoplasmoseerreger, Candida, Kryptokokkus oder Bakterien sein. Die Behandlung all dieser Infektionen erfolgt entsprechend den Leitlinien für immunsupprimierte Patienten. Bei einer Lumbalpunktion sollten die Thrombozyten > 50 000/µl, im Notfall > 20 000/µl, liegen [28]. Kernaussagen Einleitung Die Konditionierungstherapie vor autologer Stammzelltransplantation ist immer eine Hochdosistherapie. Sie besteht entweder aus alleiniger Chemotherapie oder aus einer Kombination von Chemotherapie und Strahlentherapie. Pulmonale Komplikationen Pulmonale Komplikationen sind die häufigste Ursache für die Verlegung eines stammzelltransplantierten Patienten auf die Intensivstation. In der frühen Phase sind es v. a. infektiöse oder toxische Ursachen, in der späteren Phase dann chronisch organisierende Pneumonien oder die chronische Lungen-GvHD. Die ätiologische Ursache sollte möglichst rasch geklärt und eine spezifische Therapie durchgeführt werden. Kardiale Komplikationen Das zunehmende mediane Alter der Patienten nach Stammzelltransplantation (ca. 60 Jahre) führt zu einer Zunahme kardialer Komplikationen. Neben der Herzinsuffizienz sind Endokarditiden, Perikardergüsse und Rhythmusstörungen die häufigsten Ursachen. Diagnostik und Therapie unterscheiden sich nicht von denen bei nicht transplantierten Patienten. Gastrointestinale Komplikationen Neben den üblichen Ursachen für abdominelle Schmerzen können nach Stammzelltransplantation abdominelle Komplikationen infolge der Chemotherapie, akuter GvHD, intestinaler Pseudoobstruktion, intestinaler Perforation, von Infektionen und/oder von hämorrhagischer Enteritis auftreten. Bei blutig-wässriger Diarrhö müssen mit oberer und unterer Intestinoskopie und Biopsie insbesondere akute Magen-Darm-GvHD, CMV- bzw. Herpes-Enteritis, pseudomembranöse Enterokolitis und unspezifische bzw. toxische (infolge der Konditionierung) Enteritis differenzialdiagnostisch abgeklärt werden. 1092 Hepatische Komplikationen Akutes Leberversagen ist häufig assoziiert mit Sepsis und Multiorganversagen. In den ersten 30 Tagen nach der Transplantation kann das sinusoidale Obstruktionssyndrom auftreten, das auch bei Verdacht einer sofortigen Therapie bedarf. Andere Ursachen für ein Leberversagen, einschließlich der Leber-GvHD, sind eher selten. Renale Komplikationen Akutes Nierenversagen tritt meist im Rahmen einer Sepsis mit Multiorganversagen, eines SOS oder einer Mikroangiopathie auf, Letztere meist infolge der Gabe von Calcineurininhibitoren (z. B. Cyclosporin A). Die hämorrhagische Zystitis infolge der Toxizität der Konditionierung (bei Auftreten innerhalb der ersten 3 Monate) oder viraler Ursachen (bei späterem Auftreten) erfordert neben der Optimierung der Gerinnungssituation (reichlich Thrombozytenkonzentrate, um die Thrombozyten > 50 000/µl zu halten) eine forcierte Diurese und bei Blasentamponade das Einlegen eines Spülkatheters. Neurologische Komplikationen Zentrale neurologische Störungen können durch Infektionen, Blutungen, seltener Ischämien und Tumorrezidive im ZNS bedingt sein. Die Therapie infektiöser Ursachen folgt den Leitlinien für immunsupprimierte Patienten. Literatur [1] Afessa B, Tefferi A, Hoagland HC et al. Outcome of recipients of bone marrow transplants who require intensive-care unit support. Mayo Clin Proc 1992; 67: 117 – 122 [2] Afessa B, Peters S. Major complications following hematopoietic stem cell transplantation. Semin Respir Crit Care Med 2006; 27: 297 – 309 [3] Azoulay E, Mokart D, Pène F et al. 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Urheberrechtlich geschützt. 18 Das Auftreten eines Schlaganfalls ist sehr selten (ca. 3 %), er wird häufiger nach allogener als nach autologer Stammzelltransplantation beobachtet und tritt in den meisten Fällen nach 28 Tagen (Median) auf. Am häufigsten wird ein Apoplex durch eine Blutung verursacht, ein Hirninfarkt kann aber auch im Zusammenhang mit einer Infektion (Aspergillus-Infektion) oder mit nicht infektiösen Ursachen (Thrombose) stehen. Patienten, die einen Apoplex erleiden, haben eine schlechte Prognose, die Mortalität wird mit fast 70 % beschrieben. Die Therapie erfolgt gemäß den Leitlinien. Zur Prävention sind der Ausgleich einer Thrombozytopenie und Koagulopathie von großer Bedeutung. Zur Klärung der Ursache eines Apoplex sollte man bei den betroffenen Patienten auch immer die infektiöse Genese berücksichtigen. 18.6 Intensivmedizinische Betreuung von Patienten nach Stammzelltransplantation [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] neutropenic patients – guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology (DGHO). Ann Hematol 2003; 82: S 118 – 1126 Neofytos D, Ojha A, Mookerjee B et al. Treatment of adenovirus disease in stem cell transplant recipients with cidofovir. Biol Blood Marrow Transplant 2007; 13: 74 – 81 Nevo S, Fuller AK, Hartley E et al. Acute bleeding complications in patients after hematopoietic stem cell transplantation with prophylactic platelet transfusion triggers of 10 × 109 and 20 × 109 per L. Transfusion 1998; 47: 801 – 812 Ponec RJ, Hackman RC, Macdonald GB. Endoscopic and histologic diagnosis of intestinal graft-versus-host disease after marrow transplantation. 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Diagnosis and antimicrobial therapy of pulmonary infiltrates in febrile 1093 Abkürzungsverzeichnis alveoloarterielle Sauerstoffpartialdruckdifferenz American Burn Association α2-Antiplasmin Abbreviated Burn Severity Index aortokoronarer Bypass American College of Cardiology American College of Chest Physicians aktive Kompressions-Dekompressions-CPR Angiotensin converting Enzyme, Angiotensinkonversionsenzym AChR Acetylcholinrezeptor ACI A. carotis interna ACLS Advanced cardiac Life Support; erweiterte Reanimationsmaßnahmen ACT Activated Clotting Time ACTH adrenokortikotropes Hormon, Kortikotropin AD Außendurchmesser ADAMTS-13 Metalloproteinase (a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif, member 13) ADC apparenter Wasserdiffusionsquotient (im MRT) ADH antidiuretisches Hormon, Vasopressin ADL Activities of daily Living ADP Adenosindiphosphat ADQI Acute Dialysis Quality Initiative AECOPD akute Exazerbation einer COPD AED automatisierte externe Defibrillatoren AEP akustisch evozierte Potenziale AF Atemfrequenz AG Antigen AGA American Gastroenterological Association AGE arterielle Gasembolie AHA American Heart Association AHD Atemhilfsdruck AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome AIHA autoimmunhämolytische Anämie AIS Abbreviated Injury Score AITP autoimmunthrombozytopenische Purpura arteriell-jugularvenösen Sauerstoffgehaltsdifferenz ajDO2 AK Antikörper AKE Aortenklappenersatz AKI Acute Kidney Injury AKIN Acute Kidney Injury Network ALAT (oder ALT) Alanintransaminase oder = Alaninaminotransferase ALB artifizielle Luftbrücke ALG Antilymphozytenglobulin ALI Acute Lung Injury, akutes Lungenversagen ALK akute lebensbedrohliche Katatonie ALL akute lymphatische Leukämie allo-PBSCT allogene periphere Blutstammzelltransplantation ALS Acid-labile Subunit ALT (oder ALAT) Alaninaminotransferase ALV Adaptive Lung Ventilation ALV akutes Leberversagen AME aseptische Meningoenzephalitis AMG Arzneimittelgesetz AMI akute arterielle Mesenterialischämie AML akute myeloische Leukämie AMP Adenosinmonophosphat AMV Atemminutenvolumen ANA antinukleäre Antikörper ANCA Antineutrophil cytoplasmic Antibodies, antineutrophile zytoplasmatische Antikörper AaPO2 ABA α2-AP ABSI ACB ACC ACCP ACD-CPR ACE 1094 ANF ANP ANV a.-p. AP APACHE APC APC APL APP APRV APS aPTT ARAS ARB ARDS ARI ART ART ARU ASA aSAB ASAT ASB ASIA ASS AST ASV AT I AT II ATC ATG ATL ATLS ATP ATPase ATRA ATS ATV AV AVB AV-Block avDO2 aVF AVK aVL AVNRT AVP aVR AVRT AVSD AWMF AZV AZV BA atrialer natriuretischer Faktor Atrial natriuretic Peptide, atriales natriuretisches Peptid akutes Nierenversagen anterior-posterior alkalische Phosphatase Acute Physiology and chronic Health Evaluation (Scoring System) aktiviertes Protein C Argonplasmakoagulation akute Promyelozytenleukämie abdomineller Perfusionsdruck Airway Pressure Release Ventilation Antiphospholipid-Syndrom aktivierte partielle Thromboplastinzeit aufsteigendes retikuläres aktivierendes System Angiotensinrezeptorblocker Acute respiratory Distress Syndrome; akutes Atemnotsyndrom; akutes, nicht obstruktives Lungenversagen akute respiratorische Insuffizienz Acute Rehabilitation Team antiretrovirale Therapie Acute Rehabilitation Unit American Society of Anesthesiologists aneurysmatische Subarachnoidalblutung (= AST); Aspartataminotransferase Assisted spontaneous Breathing American Spinal Injury Association Azetylsalizylsäure (= ASAT); Aspartataminotransferase Adaptive Support Ventilation Angiotensin-I Angiotensin-II automatische Tubuskompensation Antithymozytenglobulin Aktivitäten des täglichen Lebens Advanced Trauma Life Support Adenosintriphosphat Adenosintriphosphatase All-Trans-Retinolsäure American Thoracic Society Attached Tube-channel Videolaryngoscope atrioventrikulär allgemeine Verlaufsbeobachtung atrioventrikulärer Block arteriovenöse Sauerstoffgehaltsdifferenz unipolare Extremitätenableitung nach Goldberger, linker Fuß arterielle Verschlusskrankheit unipolare Extremitätenableitung nach Goldberger, linker Arm AV-Knoten-Reentry-Tachykardie Arginin-Vasopressin unipolare Extremitätenableitung nach Goldberger, rechter Arm antidrome atrioventrikuläre Reentry-Tachykardie atrioventrikulärer Septumdefekt Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. Atemzeitverhältnis Atemzugvolumen, Atemhubvolumen, Tidal Volume Basenabweichung Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Abkürzungsverzeichnis
