Gesundheitsnetz somatoforme Störungen
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Teilprojekt VIII Gesundheitsnetz Somatoforme Störungen Sofu-Net Prof. Dr. Bernd Löwe Dr. Meike Shedden Mora Dr. Katharina Lau Amina Kuby Maria Gladigau Institut und Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, UKE 30.06.2015 Das Gesundheitsnetz Somatoforme Störungen Hintergrund und Ziele Sofu-Net Ergebnisse der Machbarkeits-Studie Ergebnisse der kontrollierten Studie Diskussion & Schlussfolgerungen 2 Somatoforme und funktionelle Störungen Unspezifische, medizinisch unerklärte körperliche Beschwerden − %führen zu deutlicher Beeinträchtigung der Lebensqualität1 Somatoforme und funktionelle Störungen sind häufig − 4% - 10% in der Allgemeinbevölkerung2 − Bis zu 20% in der hausärztlichen Versorgung3 1 Konnopka, Psychother Psychosom 2012; 2Jacobi et al., Int J Methods Psychiatr Res 2014; 3 Löwe et al., Gen Hosp Psychiatr 2008 3 Somatoforme Störungen% %verursachen hohe Gesundheitskosten1,2 Direkte Kosten Indirekte Kosten z.B. Arztbesuche, Medikamente, stat. Behandlungen in verlorenen Erwerbsjahren 753 Mio € 42.000 Jahre 1 Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2008; 2 Barsky et al., Arch Gen Psychiatry 2005 4 Barrieren in der Versorgung somatoformer Störungen Herausforderung Diagnose in der Hausarztpraxis1 − Diagnosekriterien wenig reliabel und valide2 − „medizinische Unerklärbarkeit“ problematisch − wenig Kommunikation über psychosoziale Themen Herausforderung Behandlung − häufig nicht adäquat bzw. zu spät − Nur 42,5% der Patienten erhalten psychotherapeutische Behandlung3 − 1 Murray Intervall zwischen Störungsbeginn und Behandlung: 7-16 Jahre4,5 et al., Syst Rev 2013; 2 Löwe et al., Psychopathology 2008; 3Jacobi et al., Psychol Med 2004; 4 Henningsen et al., J Nerv Ment Dis 2005; 5 Nanke & Rief, Psychotherapeut 2003 5 Empfehlung S3-Leitlinie (AWMF 2014): Hausarztzentrierte, koordinierte, gestufte Versorgung Ad dato in der Versorgung noch nicht etabliert! Ziele Sofu-Net Aufbau eines gestuften, koordinierten Gesundheitsnetzes für Patienten mit somatoformen und funktionellen Störungen (Sofu-Net) Schnellere Vermittlung von Patienten mit somatoformen Störungen in eine psychosomatische Mitbehandlung Vermeidung von Chronifizierung, persönlichem Leiden und Gesundheitskosten Fabisch, Wiborg, Lautenbach, Voigt, & Löwe, Arzt und Krankenhaus, 2012 Shedden-Mora, Lau, Kuby, Groß, Gladigau, Fabisch & Löwe, Psychiatrische Praxis, in press 6 7 Struktur des Sofu-Net 35 Psychotherapeuten 41 Hausärzte in 20 Praxen 7 Kliniken max. 4 Wochen Screening max. 8 Wochen Weiterführende Diagnostik Mitbehandlung (ambulant, ggf. stationär) 8 Elemente der komplexen Intervention Früherkennung Frühbehandlung Vernetzung & Behandlungspfade Behandlungsqualität • Screening für Somatisierung, Angst und Depression in Hausarztpraxen • Webpage „psychenet“, Patienteninformationen • Spezialisierte Diagnostik • Vermittlung in Psychotherapie • Kommunikation durch Email-Verteiler, Kontaktbuch, Kurzberichtformular • Netzwerkkonferenzen • Qualitätszirkel 9 Medienkampagne psychenet 10 Wissenschaftliche Evaluation Sofu-Net 2011 ⁞ 2012 ⁞ 2013 ⁞ 2014 Aufbau und Betrieb Gesundheitsnetz Sofu-Net Machbarkeits-Studie Kontrollierte Studie Ziel: Evaluation des Netzwerkes Ziel: Nachweis der Wirksamkeit Prä-Erhebung Ist-Zustand Versorgung Post-Erhebung Sofu-Net Versorgung Versorgung im Sofu-Net Vergleich: Regelversorgung 11 Das Gesundheitsnetz Somatoforme Störungen Hintergrund und Ziele Sofu-Net Ergebnisse der Machbarkeits-Studie Ergebnisse der kontrollierten Studie Diskussion & Schlussfolgerungen 12 Wissenschaftliche Evaluation Sofu-Net 2011 ⁞ 2012 ⁞ 2013 ⁞ 2014 Aufbau und Betrieb Gesundheitsnetz Sofu-Net Machbarkeits-Studie Kontrollierte Studie Ziel: Evaluation des Netzwerkes Ziel: Nachweis der Wirksamkeit Prä-Erhebung Ist-Zustand Versorgung Post-Erhebung Sofu-Net Versorgung Versorgung im Sofu-Net Vergleich: Regelversorgung Fragestellungen: Verbessert sich die Kommunikation und Diagnostik? Geben Hausärzte adäquatere Behandlungsempfehlungen? 13 Machbarkeits-Studie Stichprobe 2087 1645 Prä 16,2% 267 angesprochen 184 84,8% 156 Teilnahme am Screening positiv Einverständnis Telefoninterview Screening Telefoninterview realisiert 2383 1756 Post 15,3% 269 angesprochen Teilnahme am Screening Screening positiv 190 68,9% 131 Einverständnis Telefoninterview Telefoninterview realisiert 14 Machbarkeits-Studie Kommunikation über psychosoziale Probleme Risikopatienten sprechen nach der Einführung von Sofu-Net vermehrt über ihre psychosozialen Probleme. Kommunikation über psychosoziale Probleme 4 Patienten ohne erhöhtes Risiko ** ** 3,5 ** Risikopatienten 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 n = 1378 n = 267 n = 1487 Prä Sofu-Net n = 269 Post Sofu-Net ** p < .001 +/- 95% CI Interaktionseffekt ANOVA (F(1, 3218)= 8.09, p<.01, η²=.003) Shedden-Mora, Groß, Lau, Gumz, Wegscheider & Löwe (submitted) 15 Machbarkeits-Studie Diagnostik somatoformer Störungen durch den Hausarzt Prä Sofu-Net Hochrisikopatienten Hausarztdiagnose 22.7% CIDI-Diagnose Post Sofu-Net Hochrisikopatienten Hausarztdiagnose 32.8% CIDI-Diagnose Kein signifikanter Unterschied in der Diagnostik (Χ²=0,64, p=0,50) Lau et al. (in prep) 16 Machbarkeits-Studie Behandlungsempfehlungen der Hausärzte Hausärzte verschreiben nach der Einführung von Sofu-Net häufiger Antidepressiva und seltener Benzodiazepine. 45 % Behanldungsempfehlungen Prä Sofu-Net (n = 156) 40 Post Sofu-Net (n = 131) ** 35 ** 30 25 20 33,5 15 25,2 10 22,1 22 21,8 15,4 5 3,8 6,5 0 Psychotherapie Antidepressiva Χ²=3.62, p=0.06 Χ²=27.27, p<.0001 Benzodiazepine Χ²=12.58, p<.0001 Schmerzmedikation ** p < .001 +/- 95% CI Χ²(1)=1.99, p=.16 Shedden-Mora et al.(submitted) 17 Das Gesundheitsnetz Somatoforme Störungen Hintergrund und Ziele Sofu-Net Ergebnisse der Machbarkeits-Studie Ergebnisse der kontrollierten Studie Diskussion & Schlussfolgerungen 18 Wissenschaftliche Evaluation Sofu-Net 2011 ⁞ 2012 ⁞ 2013 ⁞ 2014 Aufbau und Betrieb Gesundheitsnetz Sofu-Net Machbarkeits-Studie Kontrollierte Studie Ziel: Evaluation des Netzwerkes Ziel: Nachweis der Wirksamkeit Prä-Erhebung Ist-Zustand Fragestellungen: Versorgung Post-Erhebung Sofu-Net Versorgung Versorgung im Sofu-Net Vergleich: Regelversorgung Sind Patienten der Sofu-Net Praxen häufiger in psychotherapeutischer / psychiatrischer Behandlung als Patienten der Kontrollpraxen? Haben Patienten der Sofu-Net Praxen eine geringere Anzahl somatischer Arztbesuche als Patienten der Kontrollpraxen? 19 Kontrollierte Studie Stichprobe Praxen Sofu-Net (20 Praxen, 41 Ärzte) 2679 1962 15,2% 299 angesprochen Teilnahme am Screening Screening positiv 184 66,3% Einverständnis Telefoninterview 122 Telefoninterview realisiert Kontrollpraxen (15 Praxen, 25 Ärzte) 1968 1442 16,6% 239 angesprochen Teilnahme am Screening Screening positiv 149 69,8% Einverständnis Telefoninterview 104 Telefoninterview realisiert 20 Kontrollierte Studie Risikopatienten in psychotherapeutischer / psychiatrischer Behandlung seit Beginn Sofu-Net Sofu-Net Praxen vermitteln erfolgreicher in psychotherapeutische / psychiatrische Behandlung im Vergleich zu den Kontrollpraxen * % Anteil Patienten in Behandlung 60 50 40 30 47,9 20 30,7 10 0 Sofu-Net Praxen n = 122 Kontrollpraxen n = 104 * p < .05 Gemischte logistische Regression, Effekt Gruppe F(1,215) = 4,93, p<.05, OR = 1,99 21 Kontrollierte Studie Ambulante Inanspruchnahme in den letzten 6 Monaten Sofu-Net reduziert nicht die ambulante somatische Inanspruchnahme Sofu-Net Praxen (n=122) 20 18 Kontrollpraxen (n=104) 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Summe somatische Arztkontakte Allgemeinarzt Gemischte negative binomiale Regression, Effekt Gruppe t = 0,284, p=,78, IRR = 1,033 22 Befragung der Netzwerkpartner Welche Elemente waren hilfreich für das Funktionieren des Sofu-Net? Sehr hilfreich 5 4 3 2 1 Überhaupt nicht hilfreich 0 Hausärzte Psychotherap. Kliniken 23 Befragung der Netzwerkpartner Gesamteindruck Sofu-Net Würde Netzwerk weiterempfehlen 08% 27% 65% Trifft überhaupt nicht zu Erwartungen haben sich erfüllt 14% 41% 46% Trifft etwas zu Trifft voll und ganz zu Zufrieden mit der Netzwerkarbeit 06% 0% 42% 20% 52% 40% 60% 80% 100% 88 % der NetzwerkpartnerInnen sind interessiert an einer Weiterführung und würden als Kooperationspartner zur Verfügung stehen 24 Befragung der Netzwerkpartner Qualitative Erhebung anhand von Gruppendiskussionen (4 Hausärzte/innen, 10 Psychotherapeuten/innen, 4 Kliniken) Förderung persönlicher Kontakte wichtig „Kulturunterschiede“ zwischen Berufsgruppen weiter verringern Ausblick Mehr „weicher“ Austausch gewünscht Engerer Austausch zwischen Berufsgruppen über PatientInnen 25 Das Gesundheitsnetz Somatoforme Störungen Hintergrund und Ziele Sofu-Net Ergebnisse der Machbarkeits-Studie Ergebnisse der kontrollierten Studie Diskussion & Schlussfolgerungen 26 Was hat Sofu-Net erreicht? Erfolgreiche Etablierung eines Gesundheitsnetzes Somatoforme Störungen Vermehrte Ansprache psychosozialer Probleme in der hausärztlichen Sprechstunde Gezielteres Verschreibungsverhalten der Hausärzte Erfolgreiche Vermittlung der Patienten in Psychotherapie Positive Evaluation durch die Netzwerkpartner Was hat Sofu-Net nicht erreicht? Verbesserte Diagnostik somatoformer Störungen Reduktion der somatischen Inanspruchnahme 27 Was sind die nächsten Schritte? − Gründe für weiterhin hohe somatischen Inanspruchnahme analysieren − Vorschläge für effizientere Versorgung somatoformer Störungen ableiten − Erkenntnisse aus Netzwerkarbeit kommunizieren Vertiefung wissenschaftlicher Fragestellungen − Entwicklung eines Instrumentes zur spezifischen Diagnostik somatoformer Störungen (DFG; ab 4/2015 ) − Identifizierung der diagnostischen Barrieren bei somatoformen Störungen (DFG; ab 8/2015 ) 28 Was wird fortgesetzt? − Screening-Fragebogen PHQ zum Einsatz in der Primärversorgung − Kurzbefund-Vorlage − Spezialsprechstunde Somatoforme Störungen (UKE) − Qualitätszirkel „Somatoforme und funktionelle Störungen“ − Etabliertes Netzwerk engagierter Hausärzte und Psychotherapeuten Netzwerkarbeit bei somatoformen Störungen ist möglich und gewinnbringend 29 Herzlichen Dank! Herzlicher Dank an: Die beteiligten Netzwerkpartnerinnen und Netzwerkpartnern: - Hausärztinnen und Hausärzte - Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten - Kliniken - Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, UKE Unseren psychenet Kooperationspartnern Den Förderern Den Mitarbeiterinnen des Sofu-Net: Dr. Meike Shedden Mora, Dr. Katharina Lau, Maria Gladigau, Amina Kuby, Beatrice Groß, Dr. Alexandra Fabisch, Dr. Jan Wiborg, Dr. Katharina Voigt, Annabel Herzog Back Up Folien 31 Aufbau des Netzwerkes + Netzwerkpartner − 41 Hausärzte in 20 Praxen + ++ + − 35 Psychotherapeuten − 7 psychosomatische Fach-Kliniken − Psychosomatische Ambulanz UKE Hausarzt Psychotherapeut + Klinik + 32 Methode Prä-Post-Evaluation 12 Monate Prä-Erhebung Post-Erhebung Implementierung des Sofu-Net Screening in Hausarzt-Praxen hohes Risiko Screening in Hausarzt-Praxen hohes Risiko Strukturiertes Telefoninterview Strukturiertes Telefoninterview Informationen Hausarzt Informationen Hausarzt Screening: Patient Health Questionnaire (PHQ): PHQ-15, PHQ-9, GAD-7 (Kroenke et al., Gen Hosp Psych 2010) 33 Machbarkeitsstudie Charakteristika Risikopatienten Prä Post N = 267 (16.2%) N = 269 (15.3%) Alter, Jahre (SD) 46.8 (±18.1) 48.1 (±16.5) Weiblich (%) 206 (77.4%) 206 (77.4%) Somatische Symptome (PHQ-15) Mittelschwer (10-15) Schwer (≥15) 121 (45,3%) 146 (54,7%) 133 (49.4%) 136 (50.6%) Depressivität (PHQ-9) Mittelschwer oder schwer (≥10) 196 (73,4%) 201 (74.7%) Ängstlichkeit (GAD-7) Mittelschwer oder schwer (≥10) 175 (65,5%) 181 (67.3%) Aktuell in Psychotherapie (%) 53 (20,5%) 56 (21.8%) Aufnahmeversuch einer Psychotherapie in den letzten 12 Monaten (%) 82 (31,4%) 84 (31.8%) Medikation gegen Depressivität, Angst oder Stress (%) 62 (23,7%) 82 (31.2%) Schmerzmedikation (%) 95 (36,5%) 106 (40.2%) Anteil Gesamtstichprobe (%) 34 Machbarkeitsstudie Prä Post Stichprobe 35 35 Results of logistic regression analysis for PCPs’ diagnosis of somatoform disorder Patient-related characteristics OR (95% CI) P-value Age 1.00 (0.94; 1.04) 0.62 Female sex 0.33 (0.07; 1.62) 0.17 Marital status, married 1.56 (0.39; 6.24) 0.53 At least 10 years of schooling 1.00 (0.23; 4.40) 1.00 Comorbid depression 4.45 (1.12; 17.60) <0.05 Comorbid anxiety disorder 0.77 (0.09; 6.42) 0.81 Communication with PCP at least often 1.39 (0.37; 5.19) 0.62 PHQ-15 mean 1.19 (0.99; 1.41) 0.06 Number of PCP visits within the last 6 months 0.86 (0.72; 1.03) 0.12 Age 0.85 (0.75; 0.97) 0.01 Female sex 2.62 (0.71; 9.58) 0.15 Specialization Internal Medicine 8.33 (1.95; 35.58) <0.01 Years in general practice 1.14 (0.97; 1.35) 0.11 Training in psychosomatic basic care 0.61 (0.08; 4.61) 0.64 Solo practice 4.22 (1.06; 16.87) <0.05 Physician-related characteristics 36 Methode Kontrollierte Studie T0 6 Monate T1 Screening in Hausarzt-Praxen hohes Risiko − − − − PHQ-15, PHQ-9, GAD-7 Soziodemogr. Var. Inanspruchnahme Hausarzt, Inanspruchnahme Psychotherapie Strukturiertes Telefoninterview & − Inanspruchnahme Psychotherapie − Somatische Inanspruchnahme (CSSRI) − Medikamente − PHQ-15, PHQ-9, GAD-7 Informationen Hausarzt − Psychische Komorbidität − Somatische Komorbidität − Empfehlung Psychotherapie − Medikamente 37 Kontrollierte Studie Charakteristika Risikopatienten Sofu-Net-Praxen Kontroll-Praxen N = 299 (15,2%) N = 269 (16,6%) n.s. Alter, Jahre (SD) 48,3 (±17,4) 48,4 (±17,1) n.s. Weiblich (%) 232 (78,1%) 164 (69,5%) Χ² = 5,12; p < .05 Somatische Symptome (PHQ-15) Mittelschwer (10-15) Schwer (≥15) 144 (48,2%) 155 (51,8%) 114 (47,4%) 125 (52,3%) n.s. Depressivität (PHQ-9) Mittelschwer oder schwer (≥10) 214 (71,6%) 177 (74.1%) n.s. Anteil Gesamtstichprobe (%) Ängstlichkeit (GAD-7) Mittelschwer oder schwer (≥10) 198 (66,2%) 140 (58,8%) F(1,536) = 3,66; p = .056 Aktuell in Psychotherapie (%) 60 (20,1%) 43 (18%) n.s. Aufnahmeversuch einer Psychotherapie in den letzten 12 Monaten (%) 92 (30,8%) 74 (31%) n.s. Medikation gegen Depressivität, Angst oder Stress (%) 99 (33,1%) 64 (27,1%) n.s. Schmerzmedikation (%) 116 (39,5%) 89 (38,2%) n.s. 38 Alternative Wordcloud 39 Machbarkeits-Studie Der Einfluss komorbider Störungen auf die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen 60 10 50 * * 9 * 50 8 40 * 7 Somatoforme Störung ohne Komorbidität (n = 24) 40 * 6 30 Somatoforme Störung und komorbid Angst oder Depression (n = 23) 30 5 4 20 20 3 2 10 Somatoforme Störung und komorbid Angst und Depression (n = 24) 10 1 0 45,7 35,3 30,6 0 Psychische Lebensqualität (SF-12) F(2,68) = 20.65, p<.001 4,5 6,35 8,5 Anzahl Hausarztbesuche in den letzten 6 Monaten Χ² = 7.22, p < .01 0 16,7 31,8 54,2 Suche nach Psychotherapie in den letzten 12 Monaten, % Χ² = 7.58, p<.01 * p < .05 ** p < .01 Gladigau et al. (in prep) 40
