Anamnese und Befunderhebung

Anamnese und Befunderhebung
Referentinnen: Lena Repplinger, Jessica Bodo
Dozentin: DP Caroline Kuhn
Datum: 14.05.07
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Anamnese
Def.:
Anamnese (griech. anamnêsis „Erinnerung“)
steht für die im Gespräch ermittelte
Vorgeschichte eines Patienten in Bezug auf
seine aktuelle Erkrankung.
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Der Mensch als Black Box
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Anamnese
Zwei mögliche Fehler:
1. Verkürzte Störungsmodelle
2. Kein Komprimieren auf ein prägnantes
Modell
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Anamneseschema
a) Kombination von Patientenfragebogen
(Kurzanamnese) und NachexplorationsInterview-Leitfaden
b) Kompletter Gesamtanamnese-InterviewLeitfaden
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Fragebogen zur Lebens- und
Krankheitsgeschichte für
Patienten
VDS1
Serge K.D. Sulz
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Inhalt des VDS1
1. Angaben zu den Beschwerden
2. Lebensgeschichte und Situation
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1. Angaben zu den Beschwerden
Rückblick Erstgespräch und Beschwerden
1. Wie hat der Patient sich beim Erstgespräch
gefühlt?
2. Welche Beschwerden hat er?
3. Wann begannen die Hauptbeschwerden?
4. Was war ausschlaggebend, dass er jetzt eine
Psychotherapie machen möchte?
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Ausschnitt aus dem VDS1
 Ausschnitt einscannen 1.1
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2. Lebensgeschichte und Situation
Familie und andere Bezugspersonen
1.
2.
3.
4.
Vater
Mutter
Geschwister
Weitere erwachsene Bezugspersonen
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Ausschnitt aus dem VDS1
 Ausschnitt einscannen Bsp. Vater oder
Mutter
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2. Lebensgeschichte und Situation
Persönliche Entwicklung
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Entwicklung des Sozialverhaltens
Rolle in Gemeinschaften, Gruppen Gleichaltriger
Leistungen
Gefühle
Sexualität
Zweierbeziehungen
Körperliche Entwicklung
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2. Lebensgeschichte und Situation
Probleme, Erkrankungen
12.
13.
14.
15.
Körperliche Erkrankungen
Belastende Lebensereignisse
Kinderängste und Kinderneurosen
Frühe psychische/psychosomatische
Erkrankungen
16. Frühe ambulante Behandlungen
17. Frühere stationäre Behandlungen
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 Vielleicht Abschnitt der krit.
Lebensereignisse im Fragebogen
einscannen S.55
14
2. Lebensgeschichte und Situation
Beruf, Partnerschaft, Familie
18. Berufliche Situation
19. Ehe, Partnerschaft und Wohnung
20. Familie
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2. Lebensgeschichte und Situation
Aktueller Verlauf
21. Leben im letzten Jahr vor der Erkrankung
22. Größere Veränderungen in den letzten zwei
Jahren
23. Positive, stützende Aspekte
24. Warum gerade jetzt therapeutische Behandlung?
25. Symptomauslösende Bedingungen
26. Reihenfolge der Symptome
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Dokumentation der Anamnese im
Antrag




In Form einer Lebens- und Lerngeschichte
Lernbedingungen und persönliche Disposition
sollen deutlich werden
Umfang von ca 1/2 bis 3/4 Seite
Biographische Aspekte nur, wenn:
1. Der Betreffende ohne diesen zu vage charakterisiert
wäre
2. Er ein wichtiges Glied der Ereigniskette ist, die zur
Erkrankung geführt hat
3. Er mit erklärt, weshalb die Erkrankung
aufrechterhalten wird
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18
Der psychische Befund
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Der psychische Befund
 Blick auf: Individuum im zeitlichen Querschnitt
 Enthält 3 Aspekte:
1. Beziehungsanalyse
2. Person-Variable
3. Psychopathologischer/psychosomatischer Befund
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1. Beziehungsanalyse
 Verhalten des Patienten im Gespräch
 Art der Beziehung zwischen Therapeut und
Patient (z.B. Eltern-Kind-Schema, Misstrauen)
 Emotionale Einstellung und Gefühle des
Therapeuten (z.B. starkes Bedürfnis zu helfen)
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2. Person-Variable
a) Intellektuelle Leistungsfähigkeit,
Leistungsorientierung, beruflicher Erfolg
 Ergebnisse aus Leistungs-, Konzentrations-,
Intelligenztests
 „Wie gut waren Sie in der Schule?“
 „Mit welchen Noten haben Sie Schule, Studium,
Berufsausbildung abgeschlossen?“
 „Waren oder sind Sie im Beruf ehrgeizig?“ (0-4)
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2. Person-Variable
b) Persönlichkeit
 Persönlichkeit eines Individuums = das ihn im
Unterschied zu anderen Menschen
charakterisierende Erleben und Verhalten
 Bündel von Erlebnis- und Verhaltensweisen:
entstanden aus Wechselwirkung zwischen
angeborener Ausstattung und sozialer Umwelt
(=biographischer Prozess)
 Erfolgreich angewandte „Überlebensstrategien“
werden eingeprägt
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2. Person-Variable
b) Persönlichkeit
 Bewältigungsstrategien werden zu festen
Gewohnheiten  typisches Verhaltensrepertoire,
Persönlichkeitstyp
 Problematisch: Situationen, die alternative
Verhaltensweisen erfordern
 Menschen, die einem der 8 klinisch relevanten
Persönlichkeitstypen entsprechen, sind in ihrer
Lebensgestaltung beeinträchtigter als andere
Menschen
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2. Person-Variable
„Das ihren Persönlichkeitstyp definierende
Erlebens- und Verhaltensmuster hat ihnen zwar
geholfen, viele Jahre den Widrigkeiten ihres
Lebens standzuhalten, war aber auch daran
beteiligt, dass sie jetzt in Behandlung kommen
müssen. Die Beschränkungen und die Starrheit
ihres Repertoires haben ihnen die Chance
genommen, effektive Strategien der
Stressbewältigung in der Lebenssituation zu
finden und anzuwenden, welche die Störung
auslöste.“
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Acht Persönlichkeitstypen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Selbstunsichere Persönlichkeit
Dependente Persönlichkeit
Zwanghafte Persönlichkeit
Passiv-aggressive Persönlichkeit
Histrionische Persönlichkeit
Schizoide Persönlichkeit
Narzisstische Persönlichkeit
Borderline- (emotional instabile) Persönlichkeit
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Typologische Zuordnung aufgrund
Summenwert je Skala
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29
3. Psychopathologischer/
psychosomatischer Befund
 Darstellung sowohl der gestörten als auch
der nichtgestörten Funktionsbereiche
Standardisierte Befunderhebung mittels
Interview oder Symptom-Checklisten
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psychischer Befund: ein Beispiel
 „Die Patientin gab sich zwiespältig einerseits Schutz und Hilfe suchend,
andererseits aggressiv Kontakte
abblockend. Ich reagierte gefühlsmäßig mit
Sympathie, fühlte mich jedoch durch die
häufigen gereizten und mürrischen
Antworten auf Distanz gehalten (…)“
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psychischer Befund: ein Beispiel
 „Die Patientin gab sich zwiespältig einerseits Schutz und Hilfe suchend,
andererseits aggressiv Kontakte
abblockend. Ich reagierte gefühlsmäßig mit
Sympathie, fühlte mich jedoch durch die
häufigen gereizten und mürrischen
Antworten auf Distanz gehalten (…)“
 Beziehungsanalyse
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psychischer Befund: ein Beispiel
„(…) Sie ist überdurchschnittlich intelligent, bleibt
in ihren Leistungen jedoch deutlich unter ihren
Fähigkeiten, teilweise leistungsverweigernd. Die
Patientin ist selbstunsicher, in sozialen Situationen
kann sie ihre Angst durch aggressive Tendenzen
bewältigen. In Zweierbeziehungen nimmt sie die
passive, abhängige rebellierende Position ein, auf
Forderungen aggressiv reagierend. Insgesamt
besteht eine passiv-aggressive Persönlichkeit mit
dependenten und selbstunsicheren Zügen (…)“
.
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psychischer Befund: ein Beispiel
„(…) Sie ist überdurchschnittlich intelligent, bleibt
in ihren Leistungen jedoch deutlich unter ihren
Fähigkeiten, teilweise leistungsverweigernd. Die
Patientin ist selbstunsicher, in sozialen Situationen
kann sie ihre Angst durch aggressive Tendenzen
bewältigen. In Zweierbeziehungen nimmt sie die
passive, abhängige rebellierende Position ein, auf
Forderungen aggressiv reagierend. Insgesamt
besteht eine passiv-aggressive Persönlichkeit mit
dependenten und selbstunsicheren Zügen (…)“
 Person-Variable (intellekt.Leistung, Persönlichk.)
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psychischer Befund: ein Beispiel
„ (…) Die Patientin berichtet über Niedergeschlagenheit,
Insuffizienzgefühle, leichte Erschöpfbarkeit, Interesse- und
Freudlosigkeit, Unfähigkeit, sich zu entscheiden, sowie
Gefühle der Sinn- und Hoffnungslosigkeit. Es besteht eine
latente Suizidalität ohne konkrete Suizidgedanken.
Körperlicherseits berichtet sie über Appetit- und
Schlafstörungen, Gewichtsabnahme und Kopfschmerzen.
Konzentration, Merkfähigkeit, Gedächtnis, Orientierung
und Bewusstsein sind nicht gestört. Es bestehen außer
obigen Symptomen keine formalen und inhaltlichen
Denkstörungen und keine Wahrnehmungsstörungen.“
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psychischer Befund: ein Beispiel
„ (…) Die Patientin berichtet über Niedergeschlagenheit,
Insuffizienzgefühle, leichte Erschöpfbarkeit, Interesse- und
Freudlosigkeit, Unfähigkeit, sich zu entscheiden, sowie
Gefühle der Sinn- und Hoffnungslosigkeit. Es besteht eine
latente Suizidalität ohne konkrete Suizidgedanken.
Körperlicherseits berichtet sie über Appetit- und
Schlafstörungen, Gewichtsabnahme und Kopfschmerzen.
Konzentration, Merkfähigkeit, Gedächtnis, Orientierung
und Bewusstsein sind nicht gestört. Es bestehen außer
obigen Symptomen keine formalen und inhaltlichen
Denkstörungen und keine Wahrnehmungsstörungen.“
 psychopathologischer/psychosomatischer Befund
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Der somatische Befund
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Der somatische Befund

wichtig wg. ganzheitlicher Perspektive
und bei psychosomatischen Störungen
 Somatische Krankheitsanamnese:
a) Angaben aus ärztlichen Berichten
b) Selbstbericht des Patienten: individuelle
Art des Umgangs mit der körperlichen
Krankheit
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Wie geht es weiter nach Anamnese
und Befunderhebung?
 Nach anamnestischer Erhebung: Ordnung der
Informationen und Überprüfung der bereits
während der Anamnese gebildeten Hypothesen
 Erste Hypothesen über gestörte/problematische
Lebens- oder Persönlichkeitsbereiche ergeben sich
aus dem Anamnese-Interview
 Anschließend: Verhaltens- & Bedingungsanalyse
des vermutlich auslösenden Problembereichs
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Danke für eure
Aufmerksamkeit!
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