Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen bei

Cluecells mit Gardnerella vaginalis
Trichomonas vaginalis
Pseudohyphe von Candida albicans
Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen bei
Vaginalinfektionen unter besonderer Berücksichtigung der chronisch rezidivierenden Vaginalmykose
Abstrich – Mikroskopie – Kultur – gezielte Therapie
Zur normalen Vaginalflora der geschlechtsreifen Frau gehören neben den Laktobazillen
auch koagulasenegative Staphylokokken,
Enterokokken, Corynebakterien sowie die
verschiedensten Anaerobier. Zusätzlich können
B-Streptokokken, coliforme Keime, Mykoplasmen und Ureaplasmen in geringer Menge
vorkommen.
Bei hohen Keimzahlen können diese Erreger
zu lokalen Symptomen sowie einer Kolpitis führen. A-Streptokokken, Staphylococcus aureus
und Pseudomonas aeruginosa müssen auch
schon in geringer Konzentration als potentiell
pathogen angesehen werden.
Die kulturelle mikrobiologische Erregerdiagnostik mit einem aus dem oberen hinteren
Scheidengewölbe gewonnenen Abstrich ist
die einzige Möglichkeit, Informationen für eine
gezielte Therapie zu erhalten. Sie sollte vor
einer antimikrobiellen Behandlung durchgeführt werden.
Zur mikroskopischen Beurteilung von Entzündungszeichen sollte ein weiterer Abstrich
entnommen werden, der aber auch gleich auf
einen Objektträger ausgerollt werden kann.
Die Therapie erfolgt entsprechend dem
Erregernachweis und dem Antibiogramm.
Im Folgenden sind die drei wichtigsten
infektiösen Ursachen für vaginalen Fluor mit
allgemeinen Angaben, Angaben zur Diagnostik
und zur Therapie dargestellt.
Gardnerella vaginalis
Allgemeine Angaben
Gardnerella vaginalis lassen sich
bei etwa 50 % gesunder Frauen im
Vaginalsekret nachweisen.
Bei der bakteriellen Vaginose kommt
es zu einer Keimzahlerhöhung dieser
Bakterien um das 100fache und einer
Erhöhung der Anaerobier um das
1000fache der üblichen Keimzahl,
bei gleichzeitig starker Reduktion der
Laktobazillen.
Hefepilze
Hefepilze, wie Candida spp, gehören
bei der Mehrzahl der gesunden
Bevölkerung zur Normalflora des
Verdauungstraktes. Sie können auch
Bestandteil der Vaginalflora der
geschlechtsreifen Frau sein, wobei
Candida albicans zahlenmäßig die
häufigste Pilzart ist.
Der alleinige Nachweis ist außerhalb
der Schwangerschaft bei symptomlosen Frauen ohne klinische Relevanz.
Unter bestimmten Bedingungen und
entsprechender Disposition kann sich
aus der Besiedelung jedoch eine symptomatische Infektion entwickeln.
Angaben zur Diagnostik
Diese mikrobiologische Dysbalance führt zu einem intensiv riechenden Ausfluss, dem mikroskopischen Nachweis von clue cells, einem
vaginalen pH-Wert > 4,5 und einem positiven Amintest. Für den
Amintest wird 10%ige Kalilauge auf das Vaginalsekret gegeben,
wodurch der fischartige Geruch der Amine, gebildet von Anaerobiern, verstärkt wird. Besonders bei therapierefraktären Formen sollten
Kulturen angelegt werden, um weitere potentiell pathogene Erreger
zu erfassen. Allerdings gibt es auch chronische Infektionen mit
Gardnerellen, die zu einem kaum therapierbaren adhärenten Biofilm
auf dem Vaginalepithel führen können.
Klinisch dominieren ein ausgeprägter vulvovaginaler z. T. schmerzhafter Pruritus, sowie Dyspareunie und Dysurie. Die Schleimhaut ist
gerötet und weiß belegt.
Der Fluor vaginalis ist geruchlos, häufig weiß und meist viskös bzw.
krümelig.
Das Nativpräparat ist selbst bei solch akuter Kandidose nur in etwa
80 % positiv und sinkt auf ca. 50 % bei kolonisierten asymptomatischen Schwangeren.
Nicht nur bei Schwangeren sollte zur Prophylaxe von Candidamykosen beim Neugeborenen die Kultur auf Hefe durchgeführt werden.
Auch außerhalb der Schwangerschaft ist für eine adäquate Therapie
die Anzucht mit anschließender Differenzierung, die mikroskopisch
nicht möglich ist, von entscheidender Bedeutung.
Trichomonas vaginalis
Bei Kolpitispatientinnen findet man
diesen Erreger zu 20-30%.
Trichomonas vaginalis ist ein parasitisch vorkommendes Protozoon im
Genitalbereich.
Die Übertragung kann nur durch
direkten Kontakt – von Schleimhaut
zu Schleimhaut – beim Geschlechtsverkehr erfolgen.
Trichomonas vaginalis kann wegen der Fragilität der Trichomonaden
nur direkt im Anschluss an die Materialgewinnung im oft faulig riechenden und dünnflüssigen Ausfluss mikroskopisch nachgewiesen
werden.
Alternativ ist auch die Untersuchung von ganz frischem (im Labor
gewonnenen) Erststrahlurin möglich.
Angaben zur Therapie
Gardnerella vaginalis
Therapeutisch stehen
 Metronidazol 2 x 500 mg
(z.B. Arilin 500mg Filmtabletten, Vagimid 500 Filmtabletten)
täglich oral für 7 Tage,
 die intravaginale Behandlung mit 1.000 mg Metronidazol
(z.B. Arilin rapid Vaginalzäpfchen, 1.000 mg)
an 2 aufeinanderfolgenden Abenden oder
 Clindamycin 2%ige Vaginalcreme (Sobelin Vaginalcreme)
5 g täglich für 7 Tage
zur Verfügung.
Hefepilze
Die akute Vulvovaginalkandidose wird topisch mit Imidazolen (Erregerlücken bei Non-C.-albicans-Arten) in
Abhängigkeit vom Pharmakon für 1, 3 oder 6 Tage, Ciclopiroxolamin (z.B. Batrafen Vaginalcreme, Inimur myko
Vaginalcreme) für 6 Tage (bei C. glabrata oder C. krusei 14 Tage) oder Nystatin (z.B. Adiclair, Biofanal, Nystatin fem
Jenapharm) für 6 - 12 Tage therapiert. Zusätzlich kann eine systemische Therapie mit Fluconazol-Einmaldosis (keine
Wirkung auf C. krusei und C. glabrata) (z.B. Canifug Fluco, Fungata) oder eine Eintagestherapie mit Itraconazol (z.B.
Siros, Itraconazol STADA 100mg, Tagesdosis 2 x 200mg) (Wirkungslücken wie Fluconazol) verabreicht werden.
Bei der chronischen bzw. persistierenden Vaginalmykose durch C. albicans sollte die systemische Therapie ,
neben der topischen Therapie mit Ciclopiroxolamin, mindestens 12 Tage erfolgen und durch eine orointestinale
Pilzdekontamination mit Amphotericin B (z.B. Ampho-Moronal Lutschtabletten bei Mundsoor bzw. Ampho-Moronal
Tabletten bei intestinalem Hefebefall) ergänzt werden. Orale und genitale Pilzherde des Partners als Reinfektionquelle müssen beachtet werden.
Oft liegen die Ursachen für chronische Infektionen jedoch in einer Infektion mit C. glabrata oder C. krusei, die nur
sehr schwer zu therapieren sind. Lokal sollte Ciclopiroxolamin Creme morgens und abends für 14 Tage appliziert
werden, und zusätzlich vor der Nacht bei C. glabrata-Infektionen Nystatin Ovula, bzw. bei C. krusei-Infektionen Vaginaltabletten von Clotrimazol in Milchsäure jeden zweiten Tag gegeben werden (z.B. Antifungol HEXAL,Canesten
GYN, Mykohaug). Nachhaltige Therapieerfolge für „austherapierte“ Patientinnen mit C. glabrata oder C. krusei
werden jedoch nur erreicht, wenn gleichzeitig eine systemische Therapie mit Posaconazol über 15 Tage erfolgt
(Noxafil 40mg/ml Suspension). Allerdings ist dieses Antimykotikum nicht für die Therapie der Vaginalmykose
zugelassen und sehr teuer.
Trichomonas vaginalis
Eine entsprechende Anfrage zur Anwendung von Posaconazol bei der zuständigen gesetzlichen Krankenkasse
bzw. privaten Krankenversicherung vor einer off label Therapie im individuellen Heilversuch ist dringend empfohlen.
Wir helfen Ihnen gerne bei der Formulierung eines entsprechenden Antrages. Sowohl bei Posaconazol als auch
bei Itraconazol sind schwerwiegende, lebensbedrohliche Arzneimittelwechselwirkungen möglich, die vor der
Gabe geprüft werden müssen.
Therapeutisch werden
 Metronidazol 3 x 250 mg
(z.B. Arilin 250 mg, Clont 250 mg) tgl. oral für 6 Tage,
 Metronidazol 2 x 500 mg (z.B. Arilin 500 mg) täglich p.o. für 6 Tage oder
 einmalig 2.000 mg Metronidazol oral
empfohlen.
Eine Therapie mit Vaginalsuppositorien ist weniger effektiv.
Die gleichzeitige Partnerbehandlung ist zur Reduktion von Rezidiven indiziert.
Für alle kulturellen Erregernachweise aus
Vaginalsekret verwendbar:
Abstrichtupfer Nr. 108
Kostenlos anfordern
unter Telefon 0800 -834 32 30
Zur optimalen Diagnostik:
Zwei Abstriche aus dem hinteren
oberen Scheidengewölbe entnehmen!
Einen Tupfer davon in das Transportmedium geben, den zweiten zur
mikroskopischen Beurteilung auf
einem Objektträger ausrollen!