Vom Umgang mit chronischen Lungenerkrankungen Medikamente
Werbung
Zentrum für Sportmedizin Sport-Gesundheitspark Berlin 22. September 2013 Vom Umgang mit chronischen Lungenerkrankungen Medikamente und/oder Sport? Wolfgang Frank Lungenklinik Amsee Waren (Müritz) Vom Umgang mit chronischen Lungenerkrankungen Medikamente und/oder Sport? Agenda Fokus Asthma/COPD Lebenssqualität! • Anmerkungen zur - Epidemiologie - Einteilungs- /Abgrenzungs-/ Prognosekriterien → Phänotypisierung • Ausgewählte medikamentöse Aspekte und Synergismen • Rolle der Psyche • COPD als Systemerkrankung • Rolle der Ernährung • Rolle der Nikotinentwöhnung • (Apparative Atemhilfen) • Bedeutung und Praxis des Lungensports Die wichtigsten Lungenkrankheiten gestern u. morgen - Mortalitätsentwicklung weltweit „The burden of COPD“ Erkrankungen Erkrankungen 1990 Erkrankungen 1990 Erkrankungen 2020 2020 1. Herzkranzgefäßerkrankungen 1. Herzkranzgefäßerkrankungen 2. Schlaganfall 2. Schlaganfall 3. Lungenentzündung 3. COPD 4. Durchfallerkrankungen 4. Lungenentzündung 5. Säuglingssterblichkeit 5. Lungenkrebs 6. COPD 6. Verkehrsunfall 7. Tuberkulose 7. Tuberkulose 8. Masern 8. Magenkrebs 9. Verkehrsunfall 9. HIV/AIDS 10. Lungenkrebs 10. Selbstmord Murray CJL, Lopez AD (1997) Lancet 349:1269-1276. Eur Respir J (2010) 36:758 Scan1.lnk Licht am Ende des Tunnels? Zunahme der Asthmaprävalenz während der letzten 40 Jahre Eder W et al., N Engl J Med 2006; 355:2226-2235 Spektrum der Atemwegserkrankungen COPD Obstruktion Bronchitis Emphysem Asthma Hyperreaktivität • • • • = ca. 15 Millionen Erkrankte: 5% schwer, 20% mittelschwer, 75% leicht Epidemiologisches Defizit Managementdefizite Führende Komponente des pulmonalen Gesundheitskostenblockes Epidemiologie: Prävalenz 20-22%, 32% der pulmonalen Mortalität Kostenzusammensetzung bei schwerem Schweregrad (volkswirtschaftliche Perspektive) Durchschnittliche Kosten der COPD pro Jahr und Patient: 6.585 Euro 10% 30% Krankenhausaufenthalte Medikamente Arztbesuche 21% Arbeitsunfähigkeit Frühberentung Pflege 15% 14% Sonstiges COPD in Deutschland 2001 5% 5% ERGEBNISSE EINER EPIDEMIOLOGISCHEN STUDIE (Boehringer/Pfizer) „Klassische“ Typologie und pathophysiologische Korrelationen bei COPD BronchitisTyp „blue bloater“ EmphysemTyp „pink puffer“ Kriterien für eine klinisch bedeutsame Phänotypisierung bei COPD Einzelne oder kombinierte therapie- u./o. prognoserelevante individuelle Krankheitsmerkmale • Symptome.............................. Dyspnoe - Bronchitis • Exacerbationen...................... selten - häufig • Ansprechen auf Therapie...... +/- Steroidresponse • Krankheitsprogression........... FEV1- Abnahme • Ernährungsstatus................... gut – schlecht ● Belastbarkeit .............................gut - schlecht • Überleben................................verlängert - verkürzt Aktueller COPD-Phänotypisierungsvorschlag „Early onset COPD „Rapid decliners“ ? Non- decliners ? Protrahiert „small airways disease ? Komorbidität u./o. systemische COPD? Burger et al. ERJ 2010 Der FEV1-Abfall (decline) regiert die Prognose! Kline Leidy N et al. ISPOR (2010) 13/8:965 FEV1 < 50% C D > 2 Exaz. /Jahr FEV1 > 50% COPD-Phänotypisierung und Risiko-Klassifizierung nach GOLD 2011 A B < 2 Exaz. /Jahr mMRC* < 2 mMRC* > 2 CAT ** < 10 CAT** > 10 * modified Medical Research Counsil Dyspnea Scale ** COPD Assessment Test Klinische Konsequenzen der COPD-Phänotypisierung • Bronchitis u. produktive Exacerbationen • Mangelernährung • Exacerbationen • Pulmonale Hypertension (PH) • Inaktive (stabile) COPD • Raucher • Lokalisierbares Emphysem • Hypoxämie • PD4-Inhibitoren, Sekretolyse Physiotherapie • Nahrungsaufbau, Lu-sport • Inh. Steroide, Makrolide, PD4Inhibit. (Roflumilast) • Spezifizierte Pharmakotherapie • Verzicht auf antiinflamm. Med. Lu-sport • Entwöhnung • Volume reduction • LTOT Effect of ICS Treatment on FEV1-Decline: Meta-Analysis of 82 Papers (n= 3715) all studies FEV1 < 50% high dose ICS Lung Health Study Vestbo et al Burge et al Vestbo et al Pauwels et al Burge et al van Grunsven et al Pauwels et al Weir et al Weir et al Summary effect 7.7 [1.3 to 14.2] ml/year, p = 0.02 -10 0 10 20 30 40 Annual reduction in FEV1 decline 9.9 [2.3 to 17.5] ml/year, p = 0.01 Summary effect -10 0 10 20 30 40 Annual reduction in FEV1 decline „Inhaled steroids significantly slow the rate of FEV1-deterioration in COPD patients when used at least 24 months and dose dependently“ Sutherland ER, et al. Thorax. 2003;58:937-941 Inhalative Kortikoide bei COPD „Antiinflammatorische Therapie beeinflußt jährlichen FEV1Verlust nicht.“ Meta-Analyse von Highland et al. (Ann Intern Med 2003) • 6 kontrollierte Studien zu ICS / FEV1-Verlust bei COPD 4 alle 6 mit negativem Ergebnis • „Gepoolter“ Gesamteffekt -5 ml Differenz gegen Placebo 4 statistisch nicht signifikant Fehlende Beeinflussung durch ICS gilt als gesichert (GOLD 2007) „Regular treatment with ICS does not modify the long-term decline of FEV1, nor mortality in patients with COPD“ (Evidence A) (GOLD 2011) Inhalierbare Kortikoide Dosis-Wirkungs-Beziehung bei COPD ? optimaler Risiko:NutzenBereich Unerwünschte Effekte Asthma - Wirkung COPD - Wirkung ? Dosis Chronisch-obstruktive Atemwegserkrankungen Stellenwert der antiinflammatorischen Therapie und Empfehlungen Inflammation Bronchodilatation Asthma Zeit nach Diagnose COPD Bronchodilatation Inflammation COPD – Extrapulmonale Effekte • Gesamtorganismus – Gewichtsverlust – Kachexie • Herz-Kreislaufsystem -- Koronare Herzerkrankung -- cor pulmonale • Skelettmuskulatur – Muskelschwäche (Myopathie) – Muskelatrophie • Knöchernes Skelett – Osteoporose • Zentralnervensystem – Depression • Endokrinium – Hormonmangel/Impotenz Welches Problem ist führend?! Anzahl bei Gesamt N = 204 Komorbidität von COPD und psychischen Störungen 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 61% 39% 26% 23% 12% Depression Angststörung Depression/Angst gemischt Keine Störung Kunik ME et al. (2005) Chest 127: 1205-1211 Komorbidität von COPD und psychischen Störungen Depression Angststörung Insgesamt 2% bis 57% 2% bis 50% Bei 3 der größten kontrollierten Studien davon: Lacasse Y et al. (2001) J Cardiopulm Rehabil 21: 80-86 57% - Yohannes AM (2000) Int J Geriatr Psychiatry 15: 1090-1096 42% 18% Dowson C et al. (2001) NZ Med J 114: 447449 28% 50% Circulus vitiosus von psychischen Störungen bei COPD ↑ Risiko von Substanzmissbrauch ↑ Mortalität ↑ Inanspruchnahme mediz. Leistungen ↓ Compliance ↓ Sozialer Funktionsstatus Psychische Störung Nikotinsucht, Depression, Angststörung Rauchen ↑ Mortalität ↑ Suizidrisiko ↑ Risiko für Depression ↓ Compliance ↑ Mortalität ↑ Risiko für COPD Atemwegserkrankung COPD Bearbeitet nach Clary et al. (2002) Curr Psychiatry Rep 4: 213-221 Einfluss psychischer Störungen auf den Krankheitsverlauf bei COPD 1,0 Hohe emotionale Funktionsfähigkeit Kumulative Überlebens-Rate 0,9 Geringe emotionale Funktionsfähigkeit 0,8 0,7 p < 0.004 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0 12 24 36 48 60 72 Zeit (Monate) 84 96 108 120 Bearbeitet nach Crockett AJ et al. (2002) Q Life Res 11: 309-316 % Patienten ohne Rückfall Einfluss psychischer Störungen auf den Krankheitsverlauf bei COPD (erneute Notfallbehandlung) 100 Keine Depression/Angst 80 60 Depression/Angst 40 p < 0.05 20 0 0 5 10 15 Zeit (Tage) 20 25 Bearbeitet nach Dahlen I & Jansen C (2002) Chest 122: 1633-1637 Diagnostik psychischer Störungen bei COPD Fragenkatalog zu Angst und Depression (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS-D) Mich überkommt eine ängstliche Vorahnung, dass etwas Schreckliches passieren könnte. ja, sehr stark ja, aber nicht allzu stark etwas, aber es macht mir keine Sorgen überhaupt nicht Mich überkommt plötzlich ein panikartiger Zustand. ja, tatsächlich sehr oft ziemlich oft nicht sehr oft überhaupt nicht Ich kann mich heute noch genauso freuen wie früher. ganz genau so nicht ganz so sehr nur noch ein wenig kaum oder gar nicht Ich fühle mich in meinen Aktivitäten gebremst. fast immer sehr oft manchmal überhaupt nicht Bearbeitet nach Herrmann C et al. (1995) Verlag Hans Huber Erfassung der Lebensqualität bei COPD St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ)1 • Spezifisch für chron. Atemwegserkrankungen • 76 Fragen zu Symptomen, Aktivitäten, Auswirkungen • Abnahme der Punktzahl = Verbesserung der HRQL Beispiele: • Mein Husten oder Atmen fällt in der Öffentlichkeit auf: J/N • Meine Atembeschwerden sind eine Belastung für meine Familie, Freunde oder Nachbarn: J/N • Wie oft hatten Sie während des letzten Jahres schwere oder unangenehme Anfälle von Atemwegsbeschwerden? a) >3 b) 3 c) 2 d) 1 e) keine Anfälle 1Jones PW et al. (1991) Respir Med 85 Suppl B: 25-31 Behandlung psychischer Störungen bei COPD * 60 * * Verbesserung 50 40 30 20 * * * * * 10 * COPD-Schweregrad 1 COPD-Schweregrad 2 Prä-Rehabilitation An gs D t ep re ss SG io n R Q -G es am t An gs D t ep re ss SG io R n Q -G es am t 0 An gs D t ep re ss SG io R n Q -G es am t SGRQ- oder HADS-Punktwert - Pulmonale Rehabilitation - COPD-Schweregrad 3 Post-Rehabilitation * p < 0.0001 Bearbeitet nach Garuti G et al. (2003) Monaldi Arch Chest Dis 59: 56-61 Behandlung psychischer Störungen bei COPD - Pulmonale Rehabilitation + Psychotherapie 16 * * 12 Verbesserung BAI- oder BDI-Punktwert 14 10 8 6 4 2 0 Angst Depression Mit Psychotherapie Prä-Rehabilitation Post-Rehabilitation Angst Depression Ohne Psychotherapie * p < 0.001 Bearbeitet nach De Godoy DV, de Godoy RF (2003) Arch Phys Med Rehabil 84: 1154-1157 Steroidbezogene systemische Komorbidität bei chronischen Lungenkrankheiten (82% COPD/Asthma) Parameter (aus 367 matched pairs Steroid / Control) > 1 Jahr Odds Ratio (95% CI) p-Wert - „any“ - Vertebra - Schenkelhals - Untere Extremitäten Frakturen 1.8 (1.3 – 2.6) 10.0 (2.9 – 34.5) 6.0 (1.2 – 29.7) 1.3 (0.7 – 2.3) < 0.001 < 0.001 0.03 0.4 Symptome 1.3 (1.0 – 1.7) 21.9 (13.9 – 34.5) 6.7 ( 4.8 – 9.3) 0.05 < 0.001 < 0.001 Nebenerkrankungen - Katarakt - Diabetes - Candidiasis - Zahnverlust 2.6 (1.8 – 3.9) 1.4 (0.8 – 2.5) 15.5 (8.7 – 27.6) 1.8 (1.4 – 2.4) < 0.001 0.2 < 0.001 < 0.001 - Schmerzen - Hämatome - Muskelschwäche LJ Walsh et al. Thorax (2001) 56 : 279-284 Nebenwirkungen systemischer Steroide bei chronischen Lungenkrankheiten (82% COPD/Asthma) Kumulative Dosis-Risikoanalyse für BWS-Frakturen Odds Ratio 100 10 1 Tagesäquivalenzdosen ≈5 mg, ≈7.5mg, ≈ 25mg 10 Kumulative Prednisolondosis (g) 100 LJ Walsh et al. Thorax (2001) 56: 279 -284 Nutritive Dysbalance (Malnutrition) bei COPD Verminderte Nahrungsaufnahme • Dyspnoe • Appetitlosigkeit • Medikamente • Depression Erhöhter Energiebedarf • Vermehrte Atemarbeit • Erhöhter Ruheumsatz • Gehäufte Infektionen • Aerophagie • Medikamente • Vermindertes Geschmacksempfinden • Stress, adrenerge • Gebissprobleme Reaktionen COPD und Ernährung Lungenfunktion und BMI p = 0.01 n.s. FEV1 % Soll 50 40 p = 0.008 30 20 < 18.5 18.6-25.9 26-29.9 >30 BMI Mit freundlicher Genehmigung von Prof. H. Magnussen, Großhansdorf, unveröffentlichte Daten 2003 Relatives Risiko für Tod durch COPD Phänotypisierungsaspekt BMI Mortalitätsrisiko bei COPD GOLD III/IV in Abhängigkeit vom BMI 20 18 16 14 12 COPD keine COPD 10 8 6 4 2 0 < 20 20-24.9 25-29.9 30 + Landbo et al. AJRCCM 1999 COPD und Ernährung Gewichtsklassifizierung bei COPD • Untergewicht : häufig FFM • Normalgewicht : FFM normal oder • Übergewicht : FFM normal oder 20 – 45 % aller COPD – Patienten haben eine erniedrigte FFM! Gewichts- und ernährungsbezogene Phänotypisierung ist ein wichtiger Aspekt im Langzeitmanagement und in der Rehabilitierung bei COPD Nährstoffrelationen–konventionelle Vorstellung Kohlenhydrate CO2 + H2O - wenig Kohlenhydrate - viel Fett weniger CO2 weniger CO2 und viel Energie Folgen von Kohlenhydratmangel Fehlen der Tagesenergie durch KH-Mangel Entleerung der GlykogenSpeicher nach max. 24 h Energiemangel Energiegewinnung aus Aktivzellmasse Fazit Reduktion der FFM / Muskelmasse Erhalt und Wiederaufbau nur bei genügendem KH-Angebot Paradigmenwechsel Nährstoffrelationen bei COPD Aktuelle Empfehlung COPD Gesund KH 60% 50–55% Eiweiß 20% 15–20% Fett 20% 30–35% COPD und Ernährung 8 Wo COPD-Reha mit/ohne Ernährungstherapie NS p<0.001 6 Änderung in kg NS 4 4 p<0.05 p<0.001 2 p<0.05 2 p<0.001 NS 0 0 Änderung in cm H2O 6 NS -2 -2 Körpergewicht Fettfreie Masse Reha PI-max Reha+Ernährungssupplement Creutzberg et al., Nutrition 19:120-127, 2003 COPD und Ernährung Wann etwas tun? • Gewichtskontrolle, BMI, falls nötig und möglich BIA-Messung (Bio-Impedanz-Analyse) • Intervention zur Gewichtsreduktion: - BMI >30 - BMI 25–30 + zusätzliche Risikofaktoren • Intervention zur Gewichtszunahme bzw. Gewichtserhaltung: - BMI < 21 - BMI < 25 + Gewichtsverlust 10% in 6 Mo oder + Gewichtsverlust 5% in 1 Mo Ernährungstherapie - Zusatzmaßnahmen • Bewegungstherapie / Lungensport • Anabolika: - Wachstumshormon - Nandrolon 50 mg/d (m), 25 mg/d (f) • Anti-inflammmatorische Therapie: - TNF-alpha-Ak - Omega-3-Fettsäuren - Vitamine, Antioxidantien Einfluss von Steroiden auf die Ernährungstherapie Verschlechterung 2 Symptom-Score 0 SGRQ Score [Punkte] -2 -4 -6 -8 ohne Steroid mit Steroid -10 * p< 0,05 *** p< 0,001 vs baseline -12 *** -14 * Verbesserung Creutzberg et al., Nutrition 19:120–127, 2003 Einfluss von Steroiden auf die Ernährungstherapie und damit Belastbarkeit 12 ohne Steroid mit Steroid *** * 10 10 * 8 6 *** 6,8 *** p < 0,001 * 4 * 2 1,8 0 p < 0,05 Änderung PI-max Änderung PI-max (cmH2O) [cm H2O] 2 Änderung work load Änderung Work-load (Watt) [Watt] Creutzberg et al., Nutrition 19:120–127, 2003 Die Lung Health Study Einfluß des Rauchens, der Aufgabe des Rauchens und des Raucher-Rezidivs auf die Lungenfunktion (FEV1) FEV1 [% d. Sollw.] 82 840 673 146 80 208 78 599 152 37 23 134 2335 76 507 54 2682 Ex-Raucher 541 2059 74 Raucher 124 1818 72 1652 Basis 1 2 3 4 5 mod. nach Scanlon et al. 2000; AJRCCM 161: 381 Jahre Fazit Kontra Antientwöhnungsrationalisierungen nach dem Motto: „zu alt“ – „zu krank“ – „nichts mehr zu holen“ Raucherentwöhnung lohnt sich in jedem Lebensalter und jedem Stadium der COPD! Der Benefit der Raucherentwöhnung Zeit Erholungsprozess 20 Minuten 8 Stunden 1Tag 2 Tage 3 Tage 3 Monate 9 Monate spontanes kardiozirkulatorisches „Resetting“: RR, PR, T ↓ CO komplett eliminiert vermindertes Herzinfarktrisiko verbessertes Geruchs- und Geschmacksempfinden spürbare Atmungserleichterung (Bronchodilatation) Besserung von Vitalkapazität und Atemfluss verminderte Hustenanfälle, NNH frei, „Downregulation“ der Schleimproduktion, vermindertes Infektionsrisiko halbiertes Herzinfarkt- und Anginarisiko halbiertes Karzinomrisiko asymptotische Annäherung an das Karzinombasisrisiko der Durchschnittsbevölkerung das aber prinzipiell nie wieder erreicht wird, ebenso Annäherung an das Basisrisiko für Herz-Kreislauferkrankungen der Durchschnittsbevölkerung 1 Jahr 5 Jahre 10-15 Jahre Endlich frei! Das Frei-vom-Rauchen-Seminar • Seminardauer über vier Wochen • Dadurch nach der Entzugsphase Anpassung an den rauchfreien Alltag • Ganzheitlicher Ansatz (physisch und psychisch) Hauptziele von Endlich frei! 1. Körperliche Fitness – Aufnahme eines körperlichen Trainingsprogramms – Meiden von Drogen und schädlichen Gewohnheiten – Gezielte Auswahl von Nahrungsmitteln Hauptziele von Endlich frei! 2. Mentale Veränderungen – Imitation des Verhaltens von Nichtrauchern – Entwicklung der eigenen Kreativität – Beschäftigung mit dem Erfolg 3. Seelische Stabilität – Verstärkung des Motivationspotentials (daran glauben, festen Willen….) Hauptziele von Endlich frei! 4. Vorbereitung auf den Alltag – Vermeidung von Situationen und Personen – Tabakwerbung der Realität stellen – Fähigkeiten und Wissen aneignen – Nichtraucher als Freunde finden 5. Freiheit von der Tabakabhängigkeit Unser Lungensportteam: Amsee – Müritz-Sportclub Ursachen einer eingeschränkten Belastbarkeit bei Patienten mit Asthma bronchiale • Enge der Atemwege (Obstruktion) – aber keine enge Beziehung zum Ausmaß der Leistungsminderung • Anstrengungsinduziertes Asthma • Stärkeres Empfinden der Atemnot • Trainingsmangel bzw. Dekonditionierung (Befreiung vom Schulsport unsinnig) • Fehlendes Selbstvertrauen Ursachen der Belastbarkeitseinschränkung bei COPD GasaustauschLimitierung Obstruktion Flowlimitierung Pulmonale Hypertonie Belastbarkeitsminderung HZVLimitierung ArbeitsmuskelDysfunktion AtemmuskelDysfunktion Teufelskreis der Belastungsatemnot bei chronischen Lungenerkrankungen Belastungsatemnot Sinkende Belastbarkeit Eingeschränkte Lebensqualität Körperliche Schonung Dekonditionierung von Herz, Kreislauf und Muskulatur Ziele der Sport- und Bewegungstherapie • Überwindung somatischer und psychischer Folgen der Erkrankung • Ökonomisierung der – Herz-Kreislauffunktion – Bewegungsabläufe • Verbesserung von Leistungsfähigkeit und Lebensqualität Trainingseffekte bei Asthma • Steigerung der Leistungsfähigkeit • Anstieg der Sauerstoffaufnahme • Verschiebung der anaeroben Schwelle • Abnahme der Laktatkonzentration in Blut bei definierter Belastung • Abnahme der Ventilation bei definierter Belastung • Abnahme der Belastungsdyspnoe Wer profitiert vom Lungensport? Einschlusskriterien, Voraussetzungen • Phänotypische Selektion bei COPD - asekretorische COPD, präferentiell Emphysemtyp - keine (moderate) Rechtsherzbelastung, keine relevante Herzrhythmusstörung - Ausschluss Ruhe-Hypoxämie u. Belastungsdesaturation - stabiler Krankheitsverlauf (Ausschluss Exacerbation/Infektion) • • • • • • Raucherentwöhnung erfolgreich oder im Gange Ausschöpfung medikamentöser Optionen Motivation und positive psychische Disposition Nutritive Optimierung, Ausschluss Kachexie + Adipositas per magna Ausschluss gravierender Komorbidität, insbes. kardiovaskulär Physiologisches Monitoring realisiert (peak flow, Pulsoximetrie) Patientenprofile beim Lungensport aus n = 20 Rauchgewohnheiten nein exja Medikamenteneinahme nicht Zimmermann B, Bargon J, Dissert. (2000) Patientenprofile beim Lungensport aus n = 20 Komorbiditäten Zimmermann B, Bargon J, Dissert. (2000) Training in Abhängigkeit vom Schweregrad der Erkrankung bei Asthma Sollleistung (%) Sportprogramm > 80 normaler Breitensport (60-70% der max. Herzfrequenz) Ambulante RehaSportgruppen 50-80 <50 Aufbautrainig => Teilnahme an ambulanten Reha-Sportgruppen mit Übungsleiter H. Worth et al., Empfehlungen der Deutschen Atemwegsliga (2000) Studiendesign: häusliche Beobachtungsphase Trainingsgruppe Häusliches Gehtraining (45 min/Tag) individuelles Protokoll + Tagebuch Kontrollgruppe kein Training Hausbesuche Trainingsgruppe Monat 1 Monat 2 Monat 3 Monat 6 Monat 12 Monat 18 Lungenfunktion Blutgase Laktat Lebensqualität Dyspnoe Klinik Labor 6 MLT Behnke et al, Am, J Respir Crit Care Med 2000, 161:A463 Körperliche Leistungsfähigkeit im 18-monatigen Verlauf Bestimmung durch die 6-Minuten-Laufbandstrecke Strecke (m) 700 600 *** *** *** *** *** 500 Trainingsgruppe 400 Kontrollgruppe 300 200 * 100 Tag 1 Tag 10 Monat 3 Monat 6 Monat 12 Zeit Behnke et al, Am, J Respir Crit Care Med 2000, 161:A643 Monat 18 * P < 0.05 *** p < 0.001 Änderung der Ruhedyspnoe über 18 Monate Dyspnoegrad (Borg-Skala) 5 Trainingsgruppe Kontrollgruppe 4 3 * 2 1 Tag 0 *** *** *** Tag 11 Monat 3 Monat 6 *** *** Monat 12 X + SEM Monat 18 Zeit Behnke et al, Am, J Respir Crit Care Med 2000, 161:A643 * P < 0.05 *** p < 0.001 Häusliches Gehtraining bei COPD Resumée • Häusliches Gehtraining (45 min/Tag) nach individuellem Protokoll + Tagebuch vs. kein Training bei Patienten mit COPD (mittl. FEV1: 37% SW) • Ergebnisse: – Signifikante Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit (6 MLT) – Signifikante Verbesserung der Ruhedyspnoe (Borg-Skala) Behnke et al, Am, J Respir Crit Care Med 2000, 161:A643 Ausdauertraining reduziert die belastungsinduzierte Lactazidose und verbessert die oxidative Kapazität der Skelettmuskulatur 40 -10 -20 * * CS LT HR * HADH * Lactat 0 V´CO2 10 * VE 20 * Arbeitskraft 30 VÓ2max Änderung nach Training in % 12-wöchiges Training bei 36 COPD-Patienten (65 Jhre, FEV1 = 36% SW) nord süd Nord * 1. Qrtl. 2. Qrtl. * p< 0.005 3. Qrtl. Maltais F et al. Am J Respir Crit Care Med 154:442 (1996) Lungensport im Verbund mit Pneumologie und interaktiven Rehabilitationsformen bei COPD Akut-Reha Stationäre (Krankenhaus) Reha Ambulante Reha (Sportgruppen) Pneumologe Langzeiteffekte eines ambulanten RehaProgrammes über 10 Wochen bei 58 Asthmatikern • 39 (68%) der Pat. trainierten mind.1x/Woche über 3 Jahre • 13 Patienten trainierten > 2x/Woche (A) • 26 Patienten trainierten 1-2x/Woche (B) •18 Patienten trainierten 1x/Woche oder nicht mehr (C) B Gehstrecke (m) A B C A C Zeit (Jahre) M.Emtner et al, Arch.Phys.Med.Rehab. 78:539 (1998) 1-Jahres-Follow-up eines 6-wöchigen ambulanten Rehabilitationsprogramms über 3x2h/Woche bei 200 COPD-Patienten (FEV1~0,9l) Reha-Gruppe (n=99) versus Kontrollgruppe (n=101) • Zunahme der Gehstrecke um 75,9 m (6 Wochen) bzw. 28,1m (12 Monate) in der Reha-Gruppe • Signifikante Steigerung der Lebensqualität in der Reha-Gruppe • Geringere Anzahl (p=0,022) von KH-Tagen in der Reha-Gruppe (10,4) im Vergleich zur Kontrollgruppe (21,0) T.L. Griffiths et al., Lancet 355: 362-368 (2000) Langzeiteffekte ambulanter Rehabilitationsprogramme bei Patienten mit COPD Rehabilitation Langzeiteffekte (> 12 Mo – 24 Mo) Autor (J) n Art Dauer (Wo) Belast- QoL barkeit KHTage Atemnot Troosters (2000) Güell (2000) Griffiths (2000) Grosbois (1999) Foglio (1999) 37 T 26 ↑ ↑ -- ↓ 30 T, A, P 52 ↑ ↑ → ↓ 99 T, E, P 6 ↑ ↑ ↓ ↓ 44 T, P, S >7 26 T, S, E, PB 8-10 ↓ ↑ → ↓ ↓ T: Training, P: Physiotherapie, S: Schulung, E: Ernährung, PB: Psychol. Betreuung Lungensport Ergebnisdokumentation Amsee • • • • • • • • • • Dyspnoe-Skalierung im Verlauf (Borg) Lebensqualität (SGRQ) eingangs – 3 M - exit PEF-Prokoll begleitend Pulsoximetrie begleitend Spirometrie (MFV-Kurve, FEV1) wöchentlich Bodyplethysmographie 2-3-monatlich Diffusionstest eingangs und 6-monatlich bzw. Abschluss Blutgasanalyse monatlich 6-MW-Test 3-monatlich Spiroergometrie elektiv Auswahl des Sportprogramms für COPD-Patienten • FEV1 über 60% Ausdauertraining, Atemübungen in ambulanten Gruppen • FEV1 40 bis 60% Intervalltraining, Training von Atem-, Arm- und Beinmuskeln, Koordinationstraining in ambulanten Gruppen in Anwesenheit eines Arztes • FEV1 unter 40% Stationäre Rehabilitation Struktur einer Übungsstunde (60 Minuten) Gruppengespräch (Schulung) Einleitung Peak-flow + Pulsoximetrie 15 Minuten Auwärmen / funktionale Gymnastik Vorbereitung 20 Minuten Audauertraining Hauptphase 10 Minuten Gymnastik/ Atemtherapie Nachbereitung 15 Minuten Entspannung / Dehnübungen Ausklang Peak-flow + Pulsoximetrie Effekte körperlichen Trainings bei COPD - Ergebnisse randomisierter und kontrollierter Studien • - Steigerung von maximaler Belastbarkeit, Gehstrecke und Ausdauer (1,2,3,4,5,6) • - Steigerung der Lebensqualität, Symptomlinderung (1,2,4,5) • - Reduktion der Mortalität? • => indirekte Hinweise: - 1. IPPB-Studie: Belastbarkeit als unabh. Mortalitätsfaktor - 2. Erhöhte Mortalität bei steroidinduzierter Myopathie (7) 1. Goldstein et al, Lancet 344: 1394 (1994) 2. Ries et al, Ann Int Med 122: 823 (1995) 3. Casaburi et al, ARRD 143: 9 (1991) 4. O´Donnel et al, AJRCCM 152: 2005 (1995) 5. Maltais et al, AJRCCM 154: 442 (1996) 6. Wijkstra et al, AJRCCM 153: 1234 (1996) 7. Decramer et al,AJRCCM 153: 1958 (1996) Ergebnisse des Lungensports (%Verbesserung) in der Selbstwahrnehmung („self reported“) Krankheitsbelastungen Nebenwirkungen der Behandlung Körperliche Verfassung Psychische Verfassung Allgemeiner Gesundheitszustand Allgemeine Leistungsfähigkeit Berufliche Leistungsfähigkeit Arbeitsfähigkeit Allgemeinbefinden Konfliktfähigkeit Alltagsbewältigung Symptomwahrnehmung Symptombewertung Symptomkontrolle Frühzeitige Einleitung geeigneter Maßnahmen Lebensqualität insgesamt 85,5 49,6 78,5 61,1 79,9 81,4 61,0 65,4 79,5 69,3 73,3 68,3 68,6 71,7 75,6 79,5 Kaiser U, Hochgebirgsklinik Davos 2012 Szenen aus dem Lungensport Lungensport bei COPD und Asthma Dranbleiben denn… Es bleibt spannend! Vielen Dank für´s geduldige Zuhören! Kostenzusammensetzung bei schwerem Schweregrad (volkswirtschaftliche Perspektive) COPD in Deutschland 2001 ERGEBNISSE EINER EPIDEMIOLOGISCHEN STUDIE (Boehringer/Pfizer) 7000 durchschnittliche Kosten pro Jahr und Patient [Euro] 6000 5000 4000 Basisversorgung 3000 wegen stationärer Exazerbationen 2000 wegen ambulanter Exazerbationen 1000 0 leicht mittelschwer Schweregrad schwer Behandlung psychischer Störungen bei COPD - Psychotherapie Studie N Intervention Dauer Effekt p Eiser et al., (1997) Eur Respir J E: 10 C: 8 Kognitive Verhaltenstherapie 1x90min pro Woche; 6 Wochen Angst: reduziert Depression: reduziert n.s. Gift et al. (1992) Nurs Res E: 13 C: 13 Progressive Muskelentspannung 1xpro Woche; 4 Wochen Angst: reduziert <0.01 Kunik et al. (2001) Psychol Med E: 21 C: 27 Kognitive Verhaltenstherapie 1 Sitzung a 2 h Angst: reduziert Depression: reduziert <0.05 <0.01 Lisansky et al. (1996) Psychother Psychosom E: 8 Kognitive Verhaltenstherapie 1x90min pro Woche; 8 Wochen Angst: reduziert Depression: reduziert n.s. Renfroe (1988) Heart Lung E: 12 C: 8 Progressive Muskelentspannung 1x45min pro Woche; 4 Wochen Angst: reduziert <0.001 E: Experimentalgruppe C: Kontrollgruppe Bearbeitet nach Brenes GA (2003) Psychosom Med 65: 963-970 Evaluierung der Dyspnoe/Belastbarkeit Die Borg-Skala Graduierung Atemnot Erschöpfung 0 keine keine 1 sehr gering sehr gering 2 gering gering 3 mäßig mäßig 4 deutlich fühlbar deutlich fühlbar 5 erheblich erheblich 6 stark stark 7 sehr stark sehr stark 8 schwer schwer 9 sehr schwer weitgehend 10 unerträglich vollständig
