28 Zwangsstörungen - Beck-Shop

Georg Thieme Verlag KG, Frau Biehl-Vatter, Remschmidt: Kinder- und Jugendpsychiatrie, TN 576604, WN 011986⁄01⁄04, Revision
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28 Zwangsstörungen
B. Herpertz-Dahlmann und M. Simons
Definition und Klassifikation
Epidemiologie
Zwangsstörungen werden in der ICD-10 als eigenständige Kategorie (F42) verschlüsselt. Man unterscheidet „vorwiegend Zwangsgedanken oder
Grübelzwang“ (F42.0), „vorwiegend Zwangshandlungen“ (F42.1) sowie eine gemischte Form
der Störung, bei der sowohl Zwangsgedanken als
auch -handlungen auftreten (F42.2). Da Zwangsphänomene auch bei gesunden Individuen vorkommen können, werden sie nur dann als psychiatrische Störung klassifiziert, wenn sie über einen
längeren Zeitraum anhalten, die Alltagsfunktionen des Betroffenen stören und als quälend erlebt werden.
Die ICD-10 geht davon aus, dass Zwangssymptome für den Patienten als eigene Gedanken oder
Impulse erkennbar sind, wodurch eine Abgrenzung zu psychotischen Störungen hergestellt
wird. Jüngere Kinder können Zwangsphänomene
jedoch häufig nicht als eigene Symptomatik erkennen, sondern erleben sie als von außen induziert. Weiterhin setzen die Leitlinien der ICD-10
voraus, dass sich der Patient zumindest gegen einige seiner Zwangsimpulse – wenn auch erfolglos – wehrt und diese als nicht für ihn angenehm
(egodyston) erlebt. Hier wird ein qualitativer
Unterschied zu Stereotypien oder ritualistischen
Phänomenen (wie z.B. bei der geistigen Behinderung oder beim Autismus) aufgezeigt, die
ähnlich wie die Zwänge ständig wiederholt werden, aber im Allgemeinen egosynton sind. Allerdings wehren sich zwangskranke Patienten mit
chronischem Verlauf vielfach nicht mehr gegen
bestimmte Rituale oder Zwänge, sondern integrieren diese in ihren Tagesablauf. Das amerikanische Klassifikationsschema DSM-IV definiert
daher zusätzlich einen Typus der Zwangserkrankung mit mangelnder Einsichtsfähigkeit („poor insight“), bei der der Betroffene nicht erkennt, dass
seine Handlungen unvernünftig oder übertrieben sind.
Die Zwangserkrankung ist häufiger, als noch im
letzten Jahrzehnt angenommen wurde. Feldstudien bei Erwachsenen haben gezeigt, dass die Lebenszeitprävalenz bei 2–3%, die Punktprävalenz
bei etwa 1,5% liegt. Im Jugendalter liegt die
Punktprävalenz bei etwa 2%.
Die Zwangserkrankung kann bereits im Vorschulalter beginnen, das Durchschnittsalter bei
Beginn im Kindesalter liegt etwa bei 10 Jahren.
Beispiel
Ein 5-jähriger Junge musste akut in die Tagesklinik aufgenommen werden, weil er befürchtete, mit dem Essen oder Trinken versehentlich Insekten zu verschlucken. Immer
wieder lief er zum Pflegepersonal, um nachsehen zu lassen, ob sich eine Fliege oder
Wespe in seinem Mund befand. Obwohl
ihm klar war, dass keine Insekten im Raum
vorhanden waren, ließ ihn die Angst vor
dem versehentlichen Verschlucken nicht
los, und er stellte schließlich Essen und
Trinken ganz ein. Als akute Belastungssituation war die Trennung der Eltern vorausgegangen.
In klinischen Populationen sind im Kindesalter
Jungen häufiger betroffen als Mädchen; dies ist
einerseits auf den früheren Beginn der Erkrankung bei Jungen, andererseits aber auch auf eine
größere psychiatrische Komorbidität beim männlichen Geschlecht zurückzuführen (s. Diagnose
und Differentialdiagnose). Im Jugend- und Erwachsenenalter scheint das Geschlechterverhältnis 1:1 zu betragen; einige Studien deuten
sogar darauf hin, dass mehr Frauen als Männer
betroffen sind.
Remschmidt, Kinder- und Jugendpsychiatrie (ISBN 3135766047), © 2005 Georg Thieme Verlag
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Diagnose und Differentialdiagnose
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Abb. 28.1 Bild eines 15-jährigen Patienten mit Zwangssymptomatik, welches das elterliche Anwesen darstellen soll.
Diagnose und Differentialdiagnose
Die häufigsten Zwangshandlungen im Kindesund Jugendalter sind Waschrituale und Kontrollzwänge; Zwangsgedanken beinhalten Befürchtungen vor Kontamination mit Schmutz oder Sekreten sowie Ängste vor eigenen aggressiven
Impulsen. Während des Verlaufs der Erkrankung
ändert sich vielfach die Zwangssymptomatik.
Beispiel
B. entwickelte mit 15 Jahren einen Waschzwang aufgrund von Angst vor Bakterien und
Ansteckung sowie nach Begegnungen mit
dunkelhäutigen Menschen. Zwei Jahre später
quälte ihn der Gedanke, sich mit bösen Menschen identifizieren zu können, und er vermied Blickkontakt mit Menschen, die er nicht
kannte. Mit 20 Jahren fürchtete er Umweltgifte und hatte den Impuls, „böse Mächte“ bei
der Arbeit am Computer besiegen zu müssen,
indem er wiederholte Cursorbewegungen
gegen den Uhrzeigersinn durchführte.
Ist der Patient in der Lage, das Unrealistische seiner Gedanken oder Handlungen zu erkennen,
lässt sich die Diagnose im Allgemeinen problemlos stellen. Nicht selten treten Zwangserkrankungen aber auch im Vorfeld einer Schizophrenie
auf, wobei sie vielfach als von „außen gemacht“
erlebt werden. Ein gutes Beispiel für die nicht
immer leichte Differentialdiagnose zwischen
Zwangserkrankung und schizophrener Symptomatik ist der Waschzwang von Lady Macbeth aus
Shakespeare's gleichnamigem Drama.
Im Text heißt es dazu im 5. Auftritt, 1. Szene:
Arzt: „Was macht sie nun? Schaut, wie sie sich
die Hände reibt.“
Kammerfrau: „Das ist ihre gewöhnliche Gebärde,
dass sie tut, als wüsche sie sich die Hände. Ich
habe wohl gesehen, dass sie es eine Viertelstunde
hintereinander tat.“
Lady Macbeth: „Da ist noch ein Fleck ... Fort, verdammter Fleck, fort, sag’ ich! … Aber wer hätte
gedacht, dass der alte Mann noch so viel Blut in
sich hätte? ... Wie, wollen diese Hände denn nie
rein werden? … Noch immer riecht es hier nach
Blut. Alle Wohlgerüche Arabiens würden diese
kleine Hand nicht wohlriechend machen.“
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28 Zwangsstörungen
Zwangsgedanken und Zwangshandlungen können außerdem bei schweren depressiven Erkrankungen auftreten, weiterhin im Rahmen von TicStörungen. Da viele Patienten im Verlauf ihrer Erkrankung zusätzlich zur primären Tic-Symptomatik Zwangsstörungen entwickeln, ist die Differentialdiagnose zwischen komplexen Tic-Störungen
und Zwangsphänomenen nicht immer einfach. Ritualistische Phänomene und Stereotypien im Rahmen von Intelligenzminderung und tiefgreifenden
Entwicklungsstörungen müssen ebenfalls von
Zwangssymptomen unterschieden werden (s.
oben). Auch essgestörte Patienten empfinden
Zwangshandlungen, die sich auf Essen und Gewicht beziehen (z.B. stündliches Wiegen), nicht
als überflüssige oder unsinnige Handlung.
Bei einem Viertel bis zur Hälfte aller zwangskranken Patienten wird eine zusätzliche Angstsymptomatik beobachtet.
Ätiologie und Genese
Genetische Befunde
Patienten, die vor Erreichen des 18. Lebensjahres
an einer Zwangsstörung erkranken, scheinen ein
doppelt so hohes familiäres Risiko zu haben als Patienten, die in einem späteren Lebensalter erkranken. Der frühere Erkrankungsbeginn ist darüber
hinaus mit einem erhöhten familiären Risiko für
Tic-Erkrankungen verbunden. Molekulargenetische Untersuchungen konzentrieren sich zurzeit
auf Kandidatengene des serotoninergen und dopaminergen Neurotransmitter-Systems.
Neurobiologische Befunde
Mit den Fortschritten der morphometrischen und
funktionellen Bildgebung konnten zerebrale
Strukturen bei zwangskranken Patienten identifiziert werden, die eine Störung der Informationsverarbeitung in kortiko-striato-thalamo-kortikalen Regelkreisen vermuten lassen, die für die
Planung und Durchführung motorischer und kognitiver Aufgaben verantwortlich sind. Dabei ließen
sich Veränderungen im orbito-frontalen Cortex,
im anterioren Gyrus cinguli, in den Basalganglien,
im Corpus callosum und im Thalamus nachweisen,
die – möglicherweise je nach Subtyp der Zwangserkrankung – unterschiedlich ausgeprägt sind. Befunde der funktionellen Kernspintomographie
zeigen eine Hyperaktivität der orbito-striatalen
Systeme („Hyperfrontalität“) nach Symptomprovokation bei zwangskranken Patienten, die nach
erfolgreicher Intervention – sowohl durch Verhaltenstherapie als auch durch die medikamentöse
Behandlung – rückläufig ist.
Neuropsychologische Befunde unterstützen die
Annahme einer Dysfunktion in orbitalen frontostriatalen Bereichen: so finden sich Defizite in den
Exekutivfunktionen, insbesondere in der Reaktionsunterdrückung und im Arbeitsgedächtnis.
Eine Subgruppe der kindlichen Zwangserkrankungen ist wahrscheinlich auf eine neuroimmunologische Ursache zurückzuführen. Es handelt
sich um eine im Kontext einer Infektion mit betahämolysierenden Streptokokken der Gruppe A
(z.B. Pharingitis, Angina, Scharlach) oft sehr akut
entstandene Zwangs- oder Tic-Symptomatik
(PANDAS = Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections), die vor allem bei jungen Kindern auftritt. Entsprechend der Chorea minor scheint die
Ursache dieser Erkrankung in einer Kreuzreaktion von primär gegen beta-hämolysierende
Streptokokken der Gruppe A gerichteten Antikörpern gegen Basalganglien zu liegen. Eine prophylaktische Behandlung mit Penizillin ist möglicherweise effizient.
Therapie, Verlauf und Prognose
Verhaltenstherapie und medikamentöse Therapie stellen die beiden Säulen bei der Behandlung
der Zwangserkrankung dar (Tab. 28.1). Besonders
bei jungen Patienten sollten die Eltern in die Behandlung einbezogen werden, da sie oft unfreiwillig die Zwangssymptome bei ihren Kindern
verstärken.
Tabelle 28.1 Behandlung von Zwangshandlungen
1. Psychoedukation von Patient und Eltern
2. Verhaltenstherapeutische Intervention
– gestufte Exposition mit Reaktionsverhinderung
– kognitive Strategien
– familienbezogene Interventionen
3. Bei Nichtansprechen, unzureichender Kooperation
und/oder starker Beeinträchtigung der Alltagsfunktionen medikamentöse Therapie mit SSRI
oder Clomipramin
4. Kombination medikamentöser und verhaltenstherapeutischer Behandlung
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Therapie, Verlauf und Prognose
Als wichtigste verhaltenstherapeutische Methode
zur Behandlung von Zwangshandlungen ist die
Exposition mit Reaktionsverhinderung zu nennen.
Die Patienten lernen, sich den Angst auslösenden
Gedanken und Situationen auszusetzen (Exposition bzw. Konfrontation), ohne die Zwangshandlungen auszuführen (Reaktionsverhinderung). So
wäre es z.B. einem Patienten mit Kontaminationsängsten nicht gestattet, nach Berührung von Türklinken die Hände zu waschen (s. Kap. 44). In der
Regel wird bei Kindern und Jugendlichen die graduierte (gestufte) Exposition angewandt mit einer sukzessiven Erhöhung des Schwierigkeitsgrades. Die Exposition sollte erst dann beendet
werden, wenn der Patient eine deutliche Angstreduktion spürt.
In der kognitiven Therapie lernen die Patienten,
ihre dysfunktionalen Denk- und Bewertungsschemata zu hinterfragen und in einem zweiten
Schritt zu verändern.
Reine Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen
sind im Kindes- und Jugendalter selten. Eine bewährte Behandlungsmaßnahme besteht darin,
den Zwangsgedanken auf eine Endloskassette zu
sprechen und sich dieses Band jeweils so lange
anzuhören, bis die Angst nachlässt (Gedankenexposition und -habituation). Die so genannte „Gedankenstopp-Technik“ ist nicht empfehlenswert.
Die Behandlung sollte stets mit einer Verhaltenstherapie begonnen werden. Bei unzureichender
Besserung oder Kooperation ist eine Kombination
mit einer medikamentösen Therapie sinnvoll. Jüngere Studien haben gezeigt, dass die Rückfallquote
unter Verhaltenstherapie sowie unter kombinierter medikamentöser und verhaltenstherapeutischer Behandlung signifikant geringer als bei ausschließlich medikamentöser Behandlung ist. Als
Medikamente haben sich Serotonin-spezifische
Antidepressiva (Clomipramin) und selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (z.B. Fluoxetin,
Fluvoxamin, Sertralin, Citalopram) als wirksam
erwiesen. Der Behandlungserfolg setzt in der Regel frühestens nach 2–4 Wochen ein. Die Dosierung beträgt das Zwei- bis Dreifache der Dosis, die
zur Behandlung von Depressionen verwandt wird.
Bei Ansprechen auf die Medikation ist die therapeutische Dosis mindestens 12 Monate aufrechtzuerhalten. Das Absetzen der Medikation sollte
sehr langsam erfolgen. 30–50% aller Kinder und
Jugendlichen mit Zwangsstörungen zeigen – auch
bei ausreichend langer Gabe – eine ungenügende
Reduktion der Zwangssymptomatik unter dem jeweiligen Medikament. In diesen Fällen empfiehlt
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sich ggf. die Augmentation mit Clomipramin oder
einem atypischen Neuroleptikum. Eltern und Patient sollten über die Nebenwirkungen der Medikamente genau aufgeklärt werden, u.a. über das
Auftreten suizidalen Verhaltens.
Mit Hilfe der verbesserten Behandlungsmöglichkeiten sowohl im Bereich der Psycho- als auch
Pharmakotherapie kann bei der Mehrzahl der
Zwangspatienten die Krankheitssymptomatik
deutlich reduziert werden. Allerdings steht eine
Evaluation der Langzeiterfolge durch die neueren
Methoden noch aus. Bisherige Langzeitstudien
weisen auf eine eher ungünstige Prognose hin.
Bei 30–70% aller Kinder und Jugendlichen trat
ein chronischer Verlauf auf. Häufig kamen weitere psychiatrische Störungen hinzu, vor allem affektive Störungen, Angsterkrankungen und Persönlichkeitsstörungen.
Weiterführende Literatur:
Jans, T., Hemminger, U., Wewetzer, Ch.: Der Verlauf von Zwangsstörungen mit Beginn im
Kindes- und Jugendalter – eine Literaturübersicht. Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie 31:
187–201, 2003
Pediatric OCD Treatment Study (POTS) Team:
Cognitive-behavior therapy, sertraline, and
their combination for children and adolescents with obsessive-compulsive disorder.
Journal of the American Medical Association
292: 1969–1976, 2004
Quaschner, K.: Zwangsstörungen. In: Remschmidt, H. (Hrsg.): Praxis der Psychotherapie mit Kindern und Jugendlichen. Thieme,
Stuttgart 2004, S. 160–175
Simons, M., Holtkamp, K., Herpertz-Dahlmann,
B.: Zwangsstörungen. In: Schneider, S.
(Hrsg.): Angststörungen bei Kindern und Jugendlichen. Springer, Berlin, Heidelberg
2004, S. 311–344
Wewetzer, C., Walitza, S.: Zwangsstörungen. In:
Gerlach, M., Warnke, A., Wewetzer, Ch.
(Hrsg.): Neuropsychopharmaka im Kindesund Jugendalter. Springer, Wien, New York
2004, S. 305–309
Wewetzer, C., Simons, M., Konrad, K., HerpertzDahlmann, B.: Zwangsstörungen. In: Herpertz-Dahlmann, B., Resch, F., Schulte-Markwort, M., Warnke, A. (Hrsg.): Entwicklungspsychiatrie. Schattauer, Stuttgart 2003,
S. 570–591
Remschmidt, Kinder- und Jugendpsychiatrie (ISBN 3135766047), © 2005 Georg Thieme Verlag