Störungen an der Grenze der Neurologie

Störungen an der Grenze der
Neurologie
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„Funktionelle Körperstörung“ unter den
Top 10 der stationären Diagnosen der
Klinik für Neurologie
Neurologische Beschwerden ohne
pathologischen neurologischen
Untersuchungsbefund
Ist es Ihr Job als Neurologe, sich mit
derartigen Störungen zu befassen?
1
Terminologie
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Psychiatrisch
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Dissoziative Störung
Konversionsstörung
Somatisierungsstörung
Hypochondrie
Münchhausen Syndrom
Terminologie
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Andere
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Funktionell
Nicht organisch
Medizinisch nicht erklärbar
Psychogen
…
Wichtig: Herangehensweise, nicht
Terminologie
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Frequenz funktioneller Symptome
in der Neurologie - ambulant
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Ca. 50% haben ein funktionelles Symptom (nicht
unbedingt als Hauptproblem)
Ca. 30% haben Hauptsymptome, die nicht
ausreichend organisch erklärt werden können
Ca. 15% haben primär eine „funktionelle Diagnose“
(einschließlich Schmerz oder Fatigue).
Ca. 5% haben Anfälle, Schwäche, Sensorische
Symptome oder Bewegungsstörungen, die als
funktionell eingestuft werden müssen.
Diese Patienten sind oftmals genauso beeinträchtigt,
wie solche mit echten neurologischen Erkrankungen.
Frequenz funktioneller Symptome
in der Neurologie - stationär
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Bis zu 10 % der Patienten haben eine
funktionelle Diagnose
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Klinische Herangehensweise
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Alle aktuellen Symptome listen lassen
Was kann der Patient? (statt: was kann
er nicht?)
Anfang, Verlauf der Symptome
Nach Dissoziation schauen
Klinische Herangehensweise
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Nach früheren funktionellen Symptomen
fragen
Was meint der Patient, was ihm fehlt?
Warum kommt der Patient?
Bei welchen Ärzten war er vorher?
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Tipps
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Nicht alle medizinischen Diagnosen glauben,
die der Patient übermittelt.
Nicht schon Anfangs mit „Depression“ oder
„Angst“ kommen.
Nicht „funktionelle Störung“ diagnostizieren,
nur weil jemand psychiatrisch krank ist.
Nicht verwechseln: “exaggeration to
convince” mit “exaggeration to deceive”
(Aggravation und Simulation)
Tipps
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Erst am Schluss nach Depression,
Panik, Angst schauen
Patienten mit funktionellen Symptomen
haben nicht notwendiger Weise eine
Depression oder Angst
Statt: „Sind sie deprimiert?“  „Ziehen
Ihre Symptome Sie runter?“
5
Tipps
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Missbrauch in der Vorgeschichte ist bei
solchen Patienten häufiger als in der
Allgemeinbevölkerung (aber nicht
wirklich häufig)
Nicht schon am Anfang des Kontaktes
nach solchen Problemen fragen.
Untersuchung
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Nach Beweisen für funktionelle
Störungen schauen.
Nur weil jemand funktionelle Symptome
hat, kann er trotzdem neurologisch
krank sein.
La belle indifference hat keinen
wirklichen diagnostischen Wert.
6
F44
dissoziative Störungen
(Konversionsstörungen)
F44.0
F44.1
F44.2
F44.3
F44.4
F44.5
F44.6
F44.7
F44.8
dissoziative Amnesie
dissoziative Fugue
dissoziativer Stupor
Trance und Besessenheitszustände
dissoziative Bewegungsstörungen
dissoziative Krampfanfälle
dissoziative Sensibilitäts- und
Empfindungsstörungen
dissoziative Störungen
(Konversionsstörungen), gemischt
sonstige dissoziative Störungen
(Konversionsstörungen)
Konversionsstörung
(DSM-IV:300.11; ICD-10:F44.xx)
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
Verlust oder Veränderung einer
neurologischen Funktion
(Lähmungserscheinungen, Taubheitsgefühle,
Muskelschwäche u.a.)
Kann nicht hinreichend durch bekannte
neurologische Erkrankung oder durch einen
definierten pathophysiologischen
Mechanismus erklärt werden
Zeitlicher Zusammenhang zwischen
körperlicher Symptombildung und einer
psychosozialen Belastung
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F44.0 Dissoziative Amnesie
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Unfähigkeit, wichtige
persönliche
Informationen zu
erinnern
Häufig “verdrängte”
Informationen
(Missbrauch,
Traumatisierung)
Dissoziative Amnesie Fallbeispiel
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„Herr R. wurde als Überlebender eines Flugzeugunglücks nach
misslungenem Startmanöver bereits wenige Stunden nach seiner
Rettung von einem Mitglied der Untersuchungskommission zum
Unglückshergang befragt. Er hatte das Unglück als einer der wenigen
unverletzt überstanden, und es war berichtet worden, dass er sich
selbst aktiv an der Rettung anderer Fluggäste beteiligt hatte.
In der Befragung gab er an, sich genau daran zu erinnern, wie er einen
neben ihm liegenden bewusstlosen Fahrgast zu einer offen stehenden
Seitenluke geschleppt und ihn langsam zu einigen Personen unterhalb
der Maschine heruntergelassen habe. An andere Ereignisse zum
Unglückshergang konnte er sich nicht mehr erinnern.
Er wusste noch zu berichten, wie er sich beim Vorfahren der Maschine
zum Rollfeld angeschnallt habe, und sein Erinnerungsvermögen setzt
wieder ein, als ihm in einem Sanitätszelt eine Tasse Tee gereicht
wurde.
Von anderen wurde jedoch berichtet, dass Herr R. im Anschluss an die
einzelne, von ihm selbst berichtete Rettungsaktion noch mehrere
weitere Passagiere aus der Maschine geborgen hätte. Während dieser
Zeit und danach sei er normal ansprechbar gewesen, habe auf Fragen
geantwortet und keinerlei Anzeichen etwa eines Schocks gezeigt.“
(entnommen aus Fiedler, 2001, S.148)
8
Dissoziative Amnesie Definition
A. Das Störungsbild ist gekennzeichnet durch eine oder mehrere
Episoden, in denen Unfähigkeit besteht, sich an wichtige
persönliche relevante Informationen zu erinnern, die zumeist
traumatischer oder belastender Natur sind; diese ist zu
umfassend, um durch gewöhnliche Vergesslichkeit erklärt zu
werden.
B. Die Störung tritt nicht ausschließlich im Verlauf einer diss.
Identitätsstörung, diss. Fugue, PTB, akuten Belastungsstörung
auf und geht nicht zurück auf die direkte Wirkung einer
Substanzoder eines neurologischen oder anderen
medizinischen Krankheitsfaktors.
C. Die Symptome verursachen in klinisch bedeutsamer Weise
Leiden oder Beeinträchtigung in sozialen, beruflichen oder
anderen wichtigen Funktionsbereichen.
Dissoziative Amnesie 5 Formen
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Lokalisierte Amnesie: vollständiger Gedächtnisverlust
einer zeitlich genau eingrenzbaren Periode
Selektive Amnesie: umfasst nur bestimmte
Ereignisse eines umgrenzten Zeitabschnittes
Generalisierte Amnesie: Verlust aller Erinnerungen
an das bisherige Leben, mind. jedoch für ein gewisse
Anzahl zurückliegender Jahre
Andauernde Amnesie: ein noch fortbestehender
anterograder Amnesieprozess (Unfähigkeit, neu
aufgetretene Ereignisse kognitiv zu integrieren und
zu erinnern)
Systematisierte Amnesie: Erinnerungsverlust von
bestimmten Kategorien von Informationen (z.B.
Erinnerungen an die eigene Familie oder an
bestimmte Personen)
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F44.1 Dissoziative Fugue
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Das Hauptmerkmal der Dissoziative Fugue ist ein
plötzliches, unerwartetes Weggehen von zu Hause
oder vom gewohnten Arbeitsplatz, verbunden mit der
Unfähigkeit, sich an seine gesamte oder an Teile der
Vergangenheit zu erinnern (Kriterium A).
Dies ist mit Verwirrung über die eigene Identität oder
mit der Annahme einer neuen Identität verbunden
(Kriterium B).
Die Störung tritt nicht ausschließlich im Verlauf einer
Dissoziativen Identitätsstörung auf und geht nicht auf
die direkte körperliche Wirkung einer Substanz oder
eines medizinischen Krankheitsfaktors zurück
(Kriterium C).
Die Symptome müssen in klinisch bedeutsamer
Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen,
beruflichen oder anderen wichtigen
Funktionsbereichen verursachen (Kriterium D).
Ätiologische Überlegungen zu
Amnesie und Fugue
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Enger Zusammenhang mit subjektiv extrem
belastenden Ereignissen und Traumatisierungen der
unterschiedlichsten Art:
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Dissoziation als ein Weg, Situationen mit nicht entrinnbarem
schweren Stress zu bewältigen (Protektionshypothese)
Wahrnehmungseinengung (Absorption) bietet die
Möglichkeit zur Ablösung von der Wirklichkeit eines
psychischen und somatischen Unerträglichkeitserlebens
Dissoziation ist oft begleitet von Analgesie und
Gedächtnisstörung
Zustandsabhängiges Lernen als eine Möglichkeit zur
Erklärung diss. Amnesien (Erinnerungen fehlen, weil
entsprechende Auslöser fehlen)
10
F44.2 Dissoziativer Stupor
11
F 44.5 dissoziative Krampfanfälle
12
F 44.5 dissoziative Krampfanfälle
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Konversionsneurotisch
häufig haben Epileptiker neben organischen
Anfällen auch psychogene
Augen geschlossen
Reflexe normal
EEG normal
Bei Videoaufnahmen häufig
Abstützreaktionen sichtbar
Auslösbarkeit durch NaCl Lösung
Psychogene vs. Organische
Anfälle
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Situationen, in den Anfälle auftreten
Verletzungen?
Zungenbiß? (gegebenenfalls wo)
Reflexe / Babinski
Augen geschlossen / offen ?
Pupillenreaktion?
Auslösbarkeit (durch NaCl)
beachte: psychogene Anfälle kommen nicht
selten bei Epileptikern vor.
13
F44.4
dissoziative Bewegungsstörungen
14
Hoover Zeichen
15
Hüftextension: schwach
Gleichzeitig kontralaterale
Hüftbeugung  Extension wird
stärker
Pseudodystonie
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F44.6 dissoziative Sensibilitätsund Empfindungsstörungen
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Mit am häufigsten!
Sensibilitätsstörungen häufig mit „nicht
anatomischer“ Verteilung
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Dissoziation
Das allgemeine Kennzeichen der dissoziativen
oder Konversionsstörungen ist der teilweise
oder völlige Verlust der normalen Integration
 von Erinnerungen an die Vergangenheit,
 des Identitätsbewußtseins,
 der unmittelbaren Empfindungen sowie
 der Kontrolle von Körperbewegungen.
Dissoziation
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
Normalerweise besteht ein hoher Grad
bewußter Kontrolle darüber, welche
Erinnerungen und Empfindungen für die
unmittelbare Aufmerksamkeit selektiert, und
welche Bewegungen ausgeführt werden.
Von den dissoziativen Störungen wird
angenommen, daß die Fähigkeit zu bewußter
und selektiver Kontrolle in einem Ausmaß
gestört ist, das von Tag zu Tag oder sogar
von Stunde zu Stunde wechselt.
19
Neuroanatomisches Modell der Dissoziation
Diagnostik
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Selbst wenn man „weiß“, dass die
Diagnose funktionell ist, sind häufig
MRT, LP etc. notwendig.
Um Restzweifel auszuräumen
Um den Hausarzt zu überzeugen
…
20
Prognose
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Dissoziative Anfälle
Funktionelle Lähmungen
Nur 1/3 symptomfrei nach einigen
Jahren
Arbeitsfähig?
Diagnosen zweifelhafter
Wertigkeit
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
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Sick-building-Syndrom
Idiopathische, umweltbezogene
Unverträglichkeit
Chronisches Erschöpfungssyndrom
(chronic fatigue syndrome, CFS)
Chronische Borreliose ?
Fibromyalgie-Syndrom ?
21
Idiopathische, umweltbezogene
Unverträglichkeit
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

Symptome: Kopfschmerzen,
unsystematischer Schwindel,
Tagesmüdigkeit,
Muskelschmerzen,
Konzentrationsschwäche,
Geruchsüberempfindlichkeit.
Ätiologie: Unklar; angeblich
verschiedene Umwelteinflüsse.
Sick building Syndrom


Symptome: Lokale Symptome wie trockene Augen,
verstopfte Nase, Reizempfindungen im Rachen,
Atembeschwerden, Engegefühl um die Brust, Jucken
und Rötung der Haut, allgemeine Symptome wie
Kopfschmerzen, unsystematischer Schwindel,
periodische oder chronische Müdigkeit,
Konzentrationsstörungen,Antriebsarmut und
Gleichgültigkeit, Gliederschmerzen.
Ätiologie: Unklar; vermeintlich klimatische
Bedingungen in Innenräumen der Gebäude,
mögliche Kontamination der Luft in Klimaanlagen.
22
CFS


Symptome: (v.a. zwischen 20–50 J.)
Erschöpfungszustand mit grippeähnlichen
Symptomen >6 Monate, Beeinträchtigung der
Arbeitsfähigkeit, variable somatische und
psychische Beschwerden.
Ätiologie: Unklar; angeblich u.a. chronische
Virusinfektionen, Umweltbelastung, abnormer
Serotoninstoffwechsel oder endokrine
Funktionsstörungen, mitochondriale Defekte.
Somatoforme Störungen
23
F45
F45.0
F45.1
F45.2
F45.3
somatoforme Störungen
Somatisierungsstörung
undifferenzierte Somatisierungsstörung
hypochondrische Störung
somatoforme autonome
Funktionsstörung( ... )
anhaltende somatoforme Schmerzstörung
sonstige somatoforme Störungen
nicht näher bezeichnete somatoforme
Störung
F45.4
F45.8
F45.9
Somatoforme Störungen




Klasse von psychiatrischen Störungen,
deren wesentliche Charakteristika
körperliche Symptome sind
Scheinen somatische Krankheit
anzuzeigen, aber keine ausreichenden
Belege dafür
Eindruck, dass psychologische Faktoren in
Symptombildung bedeutungsvoll
Keine willentliche Kontrolle der
körperlichen Symptomatik
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
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Somatoforme Beschwerden sehr häufig
diagnostiziert
Normalbevölkerung im Alter von 14 – 92
(Rief et al., 1997)

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56,6% mind. 1 somatoformes Symptom
26,6% mind. 5 Symptome
9,1% mind. 10 Symptome
3,4% mind. 15 Symptome
Besonders häufig (Hessel et al., 2002):


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Rückenschmerzen: 30%
Gelenkschmerzen: 25%
Schmerzen in Armen und Beinen: 20%
Kopf – oder Gesichtsschmerzen: 19%
Völlegefühl: 13%
25


Lebensqualität
Immense Kosten für Gesundheitssystem




Pathologisches Krankheitsverhalten („doctor –
shopping“)
Störungsinadäquate Behandlung der Patienten im
somatischen System
Patienten oft von Ärzten als „schwierig“ erlebt
Belastung Arzt - Patient - Beziehung
Entwicklung der Konzepte von Hysterie,
Konversion und Somatisierung hin zu den
somatoformen Störungen
26
Somatisierungsstörung
(DSM-IV: 300.81; ICD-10:F45.0)





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Multiple organbezogene Symptomkomplexe
im Laufe des Lebens
gastrointestinale, kardiopulmonale,
pseudoneurologische, psychosexuelle,
gynäkologische, Schmerzsymptome
Keine ausreichende medizinische Erklärung
Erste Beschwerden vor 30. Lj.
Mindestdauer: 2 Jahre
Deutliche Beeinträchtigung der
Lebensqualität
Somatisierungsstörung
(DSM-IV: 300.81; ICD-10:F45.0)





Forderung hoher Symptomzahl
Patienten mit Vollbild einer
„Somatisierungsstörung“ relativ selten
Meist geringere Anzahl somatoformer
Symptome
Fallen in diagnostische Restkategorie einer
„undifferenzierten somatoformen Störung“
(DSM-IV:300.81, ICD-10:F45.1)
Entwicklung variabler gestalteten „somatischen
Symptom-Indexes“ (SSI)/ „abridged
somatization disorder“
27
Schmerzstörung
(DSM-IV:307.xx; ICD-10:F45.4)

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Schmerzsymptome im Vordergrund
DSM IV:




Unterschiedliche Subtypen:
Psychologische Einflussfaktoren und
organische Prozesse jeweils separat oder
in Kombination
Unterscheidung akuter und chronischer
Verlaufstypen
ICD-10: nur anhaltender Verlaufstypus
Hypochondrie
(DSM-IV:300.7; ICD-10:F45.2)



Unterscheidung in primäre und
sekundäre Hypochondrien
Primäre Hypochondrie: häufig zu
Chronizität neigende somatoforme
Störung mit quälenden
Gesundheitsängsten und damit
assoziierten, medizinisch unerklärten
Körpersymptomen
Von „Krankheitsphobie“ abzugrenzen
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Körperdysmorphe Störung
(DSM-IV:300.7; ICD-10:F45.2)



ICD-10: Variante der hypochondrischen
Störung
Überwertige oder wahnhafte Überzeugungen,
dass ein Körperteil verunstaltet ist, obwohl
objektiv normal (allenfalls geringfügige
Anomalie)
Subjektives Gefühl, hässlich zu sein,
ästhetischen Mangel im äußeren körperlichen
Erscheinungsbild, Zielscheibe von Spott,
Verachtung und Beschämung zu sein
Somatoforme autonome
Funktionsstörung
(ICD-10:F45.3)

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Typische organbezogene Symptomkomplexe
im kardiovaskulären, oberen und unteren
gastrointestinalen, respiratorischen sowie
urogenitalen Systemen
Allgemeines psychovegetatives Syndrom

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Anatomisch schwer lokalisierbare
Beeinträchtigungen der körperlichen Befindlichkeit
Müdigkeit, Erschöpfbarkeit, Nervosität, Kopfdruck,
Schwitzen, Zittern, Unruhe
diffuse seelische Beschwerden (angstvolle
Spannungszustände, Bedrücktsein, Unlust)
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Somatoforme autonome
Funktionsstörung
(ICD-10:F45.3)

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„organzentrierte Funktionsstörungen“ , z.B.
„Herzneurose“, „Hyperventilationssyndrom“,
„Colon irritabile“
große differentialdiagnostische
Abgrenzungsprobleme
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Somatisierungsstörung
Generalisierte Angststörung
Panikstörung
Depressive Störung
Neurasthenie
F45.30

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F45.31
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

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obererer Gastrointestinaltrakt
psychogene Aerophagie
psychogener Singultus
Dyspepsie
Pylorospasmus
Magenneurose
F45.32
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kardiovaskuläres System
Herzneurose
neurozirkulatorische Asthenie
Da-Costa-Syndrom
unterer Gastrointestinaltrakt
psychogene Flatulenz
psychogenes Colon irritable
psychogene Diarrhoe
30
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F45.33

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F45.34


respiratorisches System
psychogene Hyperventilation
psychogener Husten
Globusgefühl
urogenitales System
psychogene Pollakisurie
Dysurie
Neurasthenie
(ICD-10:48.0)



Zustand einer anhaltenden übersteigerten
Müdigkeit und Erschöpfung
Exzessive Ermüdbarkeit selbst nach geringen
seelischen und körperlichen Anstrengungen
Begleitsymptome: Fluktuierende
Konzentrationsstörungen, muskuläre
Schwächen, lokalisierte und generalisierte
Muskelschmerzen u.a. körperliche
Missempfindungen
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Neurasthenie
(ICD-10:48.0)




„chronisches Müdigkeitssyndrom“(„Chronic
fatigue syndrom“, CFS) als Alternativkonzept
Symptome (Müdigkeit, Erschöpfung) keinem
homogenen Krankheitsbild zuzuordnen
Nach körperlichen Erkrankungen (z.B. virale
Infekte), nach und im Zusammenhang
unterschiedlicher psychiatrischer Störungen
Breite Übergänge zu affektiven, Angstsomatoformen und Persönlichkeitsstörungen
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