Diagnostik und Therapie bei Delirverdacht
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Diagnostik und Therapie bei Delirverdacht Fachtagung Delir im Krankenhaus Aachen 16. Mai 2013 Walter Hewer Zentrum für Gerontopsychiatrie Vinzenz von Paul Hospital, Rottweil Diagnostik und Therapie bei Delirverdacht 1) Einführung: Historie – Delirverdacht wann? 2) Delir – Krankheitsbild, Epidemiologie 3) Delir – Ursachen, Risikofaktoren 4) Delir – Folgen / Prognose 5) Delir – Diagnostik 6) Delir – Therapie (Prävention) Delir – Geschichte* Corpus Hippocraticum (400 v. Chr.): zwei psychische Störungen bei hohem Fieber und schweren körperlichen Erkrankungen: „Phrenitis“ (Erregung) und „Lethargus“ (Lethargie) Aulus Cornelius Celsus (ca. 100 n. Chr.): prägte den Begriff Delir („de lira“ = abseits des Pfades) Karl Bonhoeffer (1912): Delir als wichtiges Zustandsbild in der Reihe der „akuten exogenen Reaktionstypen“ * verkürzt n. Drach 2013 Grunderkrankungen bei akuten exogenen Psychosen (K. Bonhoeffer, 1917) Infektionen: 36 Fälle - Sepsis - Erysipel - Puerperalfieber 5 4 8 Nephritis 18 Fälle Vitium cordis 12 Fälle Pneumonie Tuberkulose Sonstige Eklampsie 5 Fälle Basedow 4 Fälle Arteriosklerose 4 Fälle Sonstige Erkrankungen 17 Fälle 7 4 8 Delirverdacht – wann? Akute oder subakute Veränderung des psychischen und häufig auch allgemeinen Gesundheitszustandes mit Störung des Bewusstseins und kognitiver Funktionen, Auftreten in allen Altersgruppen, v. a. aber bei alten Menschen Vorliegen individueller Risikomerkmale: z. B. Alter, Demenz, eingeschränkter Gesundheitszustand … Zugehörigkeit zu einer Personengruppe mit erhöhtem Risiko: Epidemiologie … Diagnostik und Therapie bei Delirverdacht 1) Einführung: Historie – Delirverdacht wann? 2) Delir – Krankheitsbild, Epidemiologie 3) Delir – Ursachen, Risikofaktoren 4) Delir – Folgen / Prognose 5) Delir – Diagnostik 6) Delir – Therapie (Prävention) Delir – Symptombereiche/ Diagnosekriterien n. DSM-IV/V Akuter Verlauf/ Fluktuation Bewusstseinsstörung Delir Kognitive Störung Hirnfunktionsstörung Delir: Diagnostische Kriterien nach DSM-IV/V* A. Bewusstseinstrübung / Störung der Aufmerksamkeit (Fokussierung, Aufrechterhaltung, Neuausrichtung der Aufmerksamkeit). B. Einschränkung der kognitiven Leistungen (z.B. Gedächtnis, Orientierung, Sprache betreffend) oder Wahrnehmungsstörungen (soweit diese Symptome nicht durch eine Demenz erklärt werden können). C. Rasche Entwicklung (Stunden-Tage), fluktuierender Verlauf. D. Störung durch die pathophysiologische Auswirkungen einer körperlichen Erkrankung erklärbar. * Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, APA 1994/2000 Delir: Diagnostische Kriterien nach ICD-10 A. Bewusstseinstrübung, Störung der Aufmerksamkeit B. Globale kognitive Dysfunktion (Störungen von Auffassung, Denkvermögen, Mnestik, Orientierung etc.) C. Störungen der Psychomotorik („hyperaktives“ – „hypoaktives Delir“) D. Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus E. Emotionale Störungen (z.B. Depression, Angst, Euphorie) F. Akuter Beginn, fluktuierender Verlauf Delir: weitere Symptome - - Wahn, Halluzinationen - vegetative Symptome: z.B. Mydriasis, Tachykardie, Blutdruckanstieg, Hyperhidrosis, Tremor - neurologische Symptome: Myoklonien, Ataxie, Asterixis, Dysarthrie, aphasische, apraktische und agnostische Störungen - Allgemeinsymptome: Inkontinenz, Sturzneigung, Malnutrition, Störungen des Flüssigkeitshaushalts Delir: Häufigkeit ⊳ Allgemeinbevölkerung 55 + ~ 1,1 % (Leentjens et al 2012) ⊳ stationäre Patienten (höheres Alter) ~ 10-56 % (Cole 2004, Fong et al 2009) ⊳ Intensivpatienten ~ - 80 % (Schmitt & Pajonk 2008) ⊳ postoperative Patienten (höheres Alter) ~ 10 - 70 % (Guenther & Radtke 2011) ⊳ onkologische Patienten (stat.)/ Palliativmedizin ~ 25 – 80 % (Brown & & Boyle 2002) ⊳ Demenzkranke (im Krankenhaus) ~ 25-50 % (und mehr) (Fick et al 2002) ⊳ Pflegeheime ~ 3-33 % (Dosa et al 2007, Mc Cusker et al 2011) Delirhäufigkeit – Stichtagserhebung in einem irischen Krankenhaus* 311 Patienten, Altersmedian 69 J Delirhäufigkeit 19,6 %, Alter > 80: 34. 8 % Demenzhäufigkeit im Gesamtkollektiv: 17,7 % Demenzhäufigkeit bei deliranten Patienten: 50,9 % * Ryan et al BMJ Open 2013 Delir – ein interdisziplinäres Problem Suchtmedizin/ Allg.psychiatrie Chirurgie/ Anästhesie GerontoPsychiatrie Geriatrie/Innere Medizin Onkologie Delir Palliativmedizin Diagnostik und Therapie bei Delirverdacht 1) Einführung: Historie – Delirverdacht wann? 2) Delir – Krankheitsbild, Epidemiologie 3) Delir – Ursachen, Risikofaktoren 4) Delir – Folgen / Prognose 5) Delir – Diagnostik 6) Delir – Therapie (Prävention) Schmitt & Pajonk Anästhesist 2008 (n. Flacker 1999) Delir: Pathophysiologie* Sauerstoffmangel / Minderdurchblutung Störungen des Flüssigkeitshaushalts der Nervenzellen Acetylcholin Dopamin andere Neurotransmitterveränderungen: Noradrenalin, Serotonin, GABA, u.a.m. immunologische Prozesse, veränderte Cytokinaktivität (IL-1, 2, 6, TNF-α, Interferon) umschriebene Hirnschädigungen: u.a. bei Läsionen d. präfrontalen Cortex, d. re. Hemisphäre, v.a. parietal, u. subcorticaler Kerne (insb. Thalamus, Caudatus re.) * nach Wetterling 1994, Trzepacz 1996, Fischer 2003, Inouye 2006 Delir: Grunderkrankungen Hirnerkrankungen Allgemeinerkrankungen - entzündliche Prozesse - Zirkulationsstörungen - Anfallsleiden - Hirntraumen - kardiovask. Erkrankungen - Leber-, Niereninsuffizienz - Entgleisungen des Wasserund Elektrolythaushalts - endokrine und metab. Erkrankungen - Infektionen - postoperativer Status toxische Delirien (incl. UAW*) Entzugsdelirien * unerwünschte Arzneimittelwirkungen Delir – ausgewählte Risikofaktoren (I)* Nicht modifizierbar - Demenz/kognitive Beeinträchtigung - Alter > 65 J, insb. Hochaltrigkeit (> 85 J) - Schwere Vor- und Begleiterkrankungen (Schlaganfall, Herz-, Nieren, Lebererkrankungen etc.) * Leicht modif. n. Fong et al. Nat Rev Neurol 2009, Marcantonio Ann int Med 2011 Martinez et al BMJ Open 2012 Gebrechlichkeit im Alter – Frailty-Konzept n. Fried* Gewichtsabnahme (> 5 kg in 6 Mon.) Rasche Ermüdbarkeit (Muskel)Schwäche (verminderte Handkraft) Verminderte Gehgeschwindigkeit (< 0,8 m/s) Verringerte körperliche Aktivität (überwiegend sitzend) * n. Burkhardt 2010 u. Sommeregger 2013 Delir – ausgewählte Risikofaktoren (II)* Potenziell modifizierbar - Beeinträchtigung in Alltagsaktivitäten - Sensorische Beeinträchtigung (Hören, Sehen) - Immobilisierung (z.B. durch Katheter, Fixierung) - (Poly)Medikation, Alkohol … - Interkurrente Erkrankungen (z.B. akutneurologische Erkrankungen, Infektionen, kardiopulmonale Erkrankungen, Exsikkose, metabolische Störungen etc.) - Chirurgische Eingriffe - Harnverhalt, Koprostase - Emotionale Belastung (u.U. durch Umgebungsfaktoren, Schmerzen, Schlafentzug) * Leicht modif. n. Fong et al. Nat Rev Neurol 2009, Marcantonio Ann int Med 2011 Martinez et al BMJ Open 2012 Diagnostik und Therapie bei Delirverdacht 1) Einführung: Historie – Delirverdacht wann? 2) Delir – Krankheitsbild, Epidemiologie 3) Delir – Ursachen, Risikofaktoren 4) Delir – Folgen / Prognose 5) Delir – Diagnostik 6) Delir – Therapie (Prävention) Restitution Tod Delir – Verlauf Komplikationen Defektheilung Unerwünschte Folgen des Delirs beim alten Menschen* Stürze Dekubitalulzera Nosokomiale Infektionen Vermindertes Funktionsniveau Inkontinenz Übersedierung Malnutrition Manifestation/Verschlechterung einer Demenz * Ergänzt n. Potter & George: The prevention, diagnosis and management of delirium in older people: concise guidelines. Clinical Medicine 2006; 6: 303-308 JAMA 2010; 304: 443-451 • Mortalität • Aufnahme Pflegeheim • Demenz bei Follow-up Verläufe bei akut hospitalisierten Alzheimer Patienten * stationär + Delir + n stationär + Delir - stationär - 194 173 404 Tod (%) 15 9 2 Institution (%) 43 29 4 Kognition ↓ (%) 41 23 26 Unerw. (%) Ereignisse insg. 77 55 32 * Fong et al Ann intern Med 2012 Diagnostik und Therapie bei Delirverdacht 1) Einführung: Historie – Delirverdacht wann? 2) Delir – Krankheitsbild, Epidemiologie 3) Delir – Ursachen, Risikofaktoren 4) Delir – Folgen / Prognose 5) Delir – Diagnostik 6) Delir – Therapie (Prävention) Delir als diagnostische Herausforderung Delirien werden von Schwestern gehäuft nicht erkannt bei: vorbestehender Demenz hohem Alter hypoaktivem Verlauf Visusminderung * Inouye et al Arch int Med 2001 Delir als diagnostische Herausforderung 1) Ausgangslage Hohe Rate nicht erkannter Delirien ≥ 50 % (Young & Inouye 2007) 2) Diagnostische Ebenen Syndromdiagnostik Ätiologische Diagnostik Syndromdiagnostik des Delirs 1) Syndromdiagnose - psychiatrische Anamnese (incl. Fremdanamnese) - psychopathologischer Befund, Überprüfung der Diagnosekriterien (n. ICD-10 bzw. DSM-IV); evtl. Nutzung standardisierter Verfahren (z.B. MMSE, CAM, DRS, DI) 2) Wichtige Differenzialdiagnosen: - Demenzsyndrome (bei prominenter kognitiver Dysfunktion) - Depressive Syndrome (v. a. bei hypoaktiven Bildern) - Psychotische Störungen (z. B. bei prominenter paranoid-halluzinatorischer Symptomatik) Confusion Assessment Method (CAM, CAM-ICU)* 1) Rascher Beginn und fluktuierender Verlauf der Symptomatik 2) Störung der Aufmerksamkeit 3) Inkohärentes Denken 4) Veränderung der Vigilanz Delir: 1 + 2 und 3 oder 4 * Inouye et al Ann int Med 1990, Ely et al JAMA 2001 CAM – Operationalisierung* * Thomas et al Nervenarzt Heft 5/2010 Delir Demenz Kernmerkmale von Delir und Demenz Delir Demenz Bewusstsein ↓ → Kognition ↓ ↓ Beginn, (sub)akut + - Fluktuationen + - Hirnfunktionsstörung, (sub)akut + - Hirnfunktionsstörung, chronisch -/+ + Delir oder Demenz? Delir und Demenz? Delir Demenz Delir – Demenz: was steht im Vordergrund? Delir Demenz Diagnostik zur Ursachenabklärung des Delirs Basisdiagnostik - Anamnese, körperlicher Befund (Vitalparameter!) - Labor: CRP, Blutbild, Elektrolyte, Nieren-/Leberfunktionsparameter, Glukose, CK, Gesamteiweiß, Urinbefund ... Erweiterte Diagnostik - cCT/MRT - EKG/Röntgen Thorax - weiterführende Labordiagnostik: z.B. Schilddrüsenhormone, Medikamenten- und Vitaminspiegel - Liquor/EEG Weitere Untersuchungen: bei spezieller Indikation Delir - Grunderkrankungen Allgemeinerkrankungen Hirnerkrankungen Delir Toxische Ursachen (UAW) Medikamente als (potenzielle) Ursache des deliranten Syndroms* Antidepressiva (Trizyklika) Lithium Antiparkinsonmittel Analgetika (Opioide, NSAR) Anticholinergika Diuretika (z.B. Furosemid) Antihypertensiva (mit zentraler Wirkung) Alpha- und Betablocker Calcium-Antagonisten Antibiotika (Chinolone!) Antipsychotika Benzodiazepine Antiepileptika Corticosteroide Antihistaminika Antiarrhythmika Zytostatika Digitalis Antiasthmatika Laxanzien *Hervorhebung der Stoffgruppen mit besonders hohem delirogenem Potential; n. Karlsson 1999, Füeßl & v. Hayek 1999, Benkert & Hippius 2009, Hammann & Drewe 2010, Clegg & Young Age Ageing 2011, Wehling 2012 Delir - Grunderkrankungen Allgemeinerkrankungen Hirnerkrankungen Delir Toxische Ursachen (UAW) Substanzentzug Diagnostik und Therapie bei Delirverdacht 1) Einführung: Historie – Delirverdacht wann? 2) Delir – Krankheitsbild, Epidemiologie 3) Delir – Ursachen, Risikofaktoren 4) Delir – Folgen / Prognose 5) Delir – Diagnostik 6) Delir – Therapie (Prävention) Kausale Therapie nichtmedikamentöse Therapien Delir (nicht substanzbedingt): Therapeutische Prinzipien (I) Basismaßnahmen: somatisch/psychiatrisch Me Psychopharmaka: fakultativ! Delir – therapeutische Prinzipien* Ätiologische Faktoren behandeln Nichtmedikamentöse Maßnahmen Wenn Leidensdruck/Gefährdungen Nichtmedikamentöse Maßnahmen Bei mangelnder Wirksamkeit: Antipsychotika * NICE Clinical Guideline 103: Delirium – diagnosis, prevention and management (2010) 000 Pharmakotherapie des Delirs im Alter (I): Anhaltspunkte zur Dosierung (ergänzt u. modifiziert n. Fong et al 2009; Marcantonio 2011* Substanz** Startdosis Tagesdosis (mg) Haloperidol Risperidon Quetiapin Olanzapin Lorazepam 0,5 – 1 0,25 – 0,5 12,5 – 25 2,5 0,25 – 0,5 0,5 – 6 0,5 – 2 25 – 50 2,5 – 5 0,5 – 3 Pipamperon Melperon Clomethiazol (ml) 20 – 40 25 – 50 5 – 10 60 – 120 50 – 150 10 – 30 * s.a.: Hewer, Drach & Thomas DNP 2009 ** Pipamperon, Melperon, Clomethiazol in USA nicht im Handel (bei Fong , Marcantonio nicht erwähnt) 10 Pharmakotherapie des Delirs im Alter (II): Bewertung der Einzelsubstanzen (ergänzt u. modifiziert n. Fong et al 2009; 5: 210-220) Substanz Probleme Anmerkungen Haloperidol Risperidon Quetiapin Olanzapin Donepezil Lorazepam EPS (sub-, stanzabhängig), Evidenz: + QT cave: Demenz cholinerge Effekte Evidenz: ? HWZ lang Atmung, Sedierung kein Mittel 1. Wahl Pipamperon Melperon Clomethiazol Sedierung, klin. Erfahrungen: + veget. Effekte Studien: ? Atmung, Sedierung kurze HWZ Pharmakotherapie des Delirs im Alter (III) Zulassungsstatus der Pharmaka beachten Demenz vom Lewy Körperchen Typ/Parkinson Demenz: wenn Antipsychotika, dann Quetiapin oder Clozapin motorische/extrapyramidale Nebenwirkungen beachten: Stürze, Parkinsonoid, malignes neuroleptisches Syndrom – auch bei “Atypika” respiratorische Nebenwirkungen beachten, v.a. bei GABAergen Substanzen (Benzodiazepine, Clomethiazol). Cave: Schlafapnoesyndrom! Haloperidol: i.v. : nur ausnahmsweise (kontinuierliches Monitoring, unter Antikoagulation …), cave: Kalium Behandlung von Entzugssyndromen Notfallbehandlung erforderlich? Delir (nicht substanzbedingt): Therapeutische Prinzipien (II) Rechtliche und ethische Fragen Behandlung wo: Somatik, Psychiatrie, Heim? Zusammenfassung - Delir psychopathologische Manifestation einer akuten Hirnfunktionsstörung, > 10 % der klinisch behandelten Alterspatienten betroffen, häufig Überlagerung einer Demenz durch Delir - Delir als Indikator einer ungünstigen Prognose. - Ein- bis zwei Drittel der Delire bleiben in der Routineversorgung undiagnostiziert. -Kausale/nichtmedikamentöse Therapie vor Psychopharmaka (Ausnahmen: Notfälle, Entzugsdelir). - Diagnostik und Therapie interdisziplinäre und multiprofessionelle Herausforderung (Medizin, Pflege …). Delir – Empfehlungen zu Monitoring und Diagnosestellung (I)* Identifikation von (Hoch)Risikopatienten Implementierung präventiver Maßnahmen Monitoring aller stationärer Patienten (Hoch)Risikopatienten: Intensiviertes Monitoring * O`Hanlon et al JNNP2013 Delir – Empfehlungen zu Monitoring und Diagnosestellung (II)* Fachärztliche Untersuchung bei V. a. Delir Verlaufskontrolle (anhand geeigneter Instrumente) Verlaufskontrolle bis zur Remission * O`Hanlon et al JNNP2013 Danksagung Dr. H.-W. Stark, Chefarzt Innere Medizin, Dr. K.-D. Neher, Chefarzt Neurologie, Vinzenz von Paul Hospital und allen meinen MitarbeiterInnen Korrespondenz: Prof. (apl.) Dr. W. Hewer Vinzenz von Paul Hospital Schwenningerstr. 55 78628 Rottweil [email protected]
