Refluxbedingte Beschwerden Hausärztliche Diagnostik und Therapie

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Fortbildung
Refluxbedingte Beschwerden
Hausärztliche
Diagnostik und
Therapie
Hubert Mönnikes
Science
Sodbrennen kommt zustande aufgrund eines Motilitätsproblems des
Ösophagus, bei dem durch eine gestörte Funktion des unteren Ösophagussphinkters vermehrt Mageninhalt
in die Speiseröhre gelangt. Die Säure
am falschen Platz verursacht dann die
typischen retrosternalen Beschwerden. Was ist dann zu tun? Immer gleich
endoskopieren, immer PPI verordnen?
Der folgende Beitrag zeigt auf, wie
man praxisnah das Brennen löscht.
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Der Allgemeinarzt 15/2013
www.allgemeinarzt-online.de
Fortbildung
Sodbrennen ist ein überaus häufiges
Symptom. Bei einer Umfrage in Deutschland gab über ein Drittel der Befragten
an, zuweilen unter Sodbrennen zu leiden. Jeder Zehnte hatte mehrmals pro
Woche Beschwerden und von Letzteren
nahmen 45 % Medikamente gegen Sodbrennen ein [1].
Was ist eigentlich Sodbrennen?
Sodbrennen ist eine brennende Empfindung hinter dem Brustbein und in der
Magengegend [2, 3, 4]. Die häufigste, aber
nicht einzige Ursache für Sodbrennen ist
ein gastroösophagealer Reflux [4].
Damit ist Sodbrennen neben dem
Symptom der Regurgitation eines der
Leitsymptome der gastroösophagealen
Refluxkrankheit [4]. Allerdings ist sein
Vorliegen nicht beweisend für einen
Reflux. Es kann auch durch andere Erkrankungen, wie zum Beispiel Ösophagitiden infektiöser oder medikamentöstoxischer bzw. ösophagealer Genese,
hervorgerufen werden [4]. Außerdem
sollte man bei Brennen oder Schmerzen
hinter dem Brustbein immer auch daran
denken, dass diese Symptome vielleicht
nicht von der Speiseröhre, sondern vom
Herzen, der Lunge oder dem Mediastinum herrühren könnten [3].
Wenn ein Patient über Sodbrennen klagt,
lohnt es sich nachzufragen, wie die Beschwerden genau aussehen. Handelt es
sich wirklich um Sodbrennen, so wird
dieses oft von saurem Aufstoßen begleitet und tritt vor allem nach Mahlzeiten
und im Liegen auf. Typisches Merkmal
ist auch ein von unten aufsteigender
Schmerz. Um bei Sodbrennen schlimmere Ursachen als einen Reflux auszuschließen, sollte man auf spezielle
Warnzeichen achten (Übersicht 1) [3].
Ist Sodbrennen das führende klinische
Symptom, so handelt es sich mit hoher
Wahrscheinlichkeit (75 %) um einen
Reflux [5]. Dieser kommt meist durch
einen unzureichenden Verschlussdruck
und eine zu häufige transiente, also
kurzdauernde Relaxation des unteren
Ösophagussphinkters zustande [6]. Der
Ruhedruck sollte hier normalerweise 10
bis 25 mmHg über dem Mageninnenwww.allgemeinarzt-online.de Warnzeichen bei Sodbrennen
Beginn > 40 J.
Schluckbeschwerden
Unbeabsichtigter Gewichtsverlust
Nachtschweiß, Fieber
Verminderter Allgemeinzustand
Magengeschwüre oder -tumoren in der
Anamnese oder Familienanamnese
Blut im Stuhl, Hämatemesis, Anämie
Übersicht 1
druck liegen [6]. Ein hoher Magendruck
etwa durch Übergewicht oder opulente
Mahlzeiten begünstigt einen Reflux (vgl.
Abb. 1) [3]. In seltenen Fällen können
andere Krankheitsbilder oder Umstände
die Ursache eines Reflux sein. In diesen
Fällen spricht man von einer sekundä­
ren Refluxkrankheit. Mögliche Ursachen
sind u. a. Magenausgangsstenose, Gastroparese, Schwangerschaft, perkutane
Gastrostomie, Sklerodermie, ZollingerEllison-Syndrom und neuromuskuläre
Erkrankungen [5].
Unter Reflux leidet die Lebensqualität
Kommt es öfter zu Refluxbeschwerden,
so kann dies die Lebensqualität und das
gesundheitsbezogene Wohlbefinden erheblich stören. Zusätzlich besteht meist
ein Risiko für organische Komplikationen wie z. B. Erosionen. In diesen Fällen
wird aus einem gelegentlichen Reflux
eine gastroösophageale Refluxkrankheit,
die heute üblicherweise nach der englischen Bezeichnung Gastroesophageal
Reflux Disease mit GERD abgekürzt
wird. Eine GERD ist als wahrscheinlich anzusehen, wenn Refluxsymptome
mindestens ein- bis zweimal pro Woche
auftreten. Man geht davon aus, dass 10
Symptome einer GERD
Sodbrennen (75 %)
Regurgitationen = (saures) Aufstoßen
(40 %)
Schluckbeschwerden (50 %)
Luftaufstoßen (60 %)
Epigastrische Schmerzen und Brennen
(30 %)
Modifiziert nach [6]
Übersicht 2
bis 20 % der Menschen in den westlichen
Industrieländern an einer GERD leiden
[5].
Neben Sodbrennen und Regurgitationen
gibt es eine Reihe weiterer Symptome
einer GERD (siehe Übersicht 2).
Die Beschwerden werden häufig durch
Bücken, Pressen, Rückenlage, Anstrengung, längere Nüchternphasen und
Stress verstärkt. Auch bestimmte Nahrungs- und Genussmittel sowie Medikamente können zu verstärkten Beschwerden führen [6]. Die Beschwerden
treten episodisch, intermittierend oder
kontinuierlich auf. Oft verschwinden sie
Extraösophageale Manifestationen
einer GERD
Organ
Mund
Symptomatik
•• Säurebedingte Zahnschmelzschäden
Larynx
•• Heiserkeit
•• Posteriore Laryngitis
•• Globusgefühl
Lunge
•• Reizhusten
•• Asthmaanfälle
•• Chronische Bronchitis
•• Nächtliche Aspiration
von Magensaft
Herz
•• Stenokardien
Allgemein •• Nächtliche Schlafstörungen
•• Schlafapnoe
Modifiziert nach [6]
Übersicht 3
für einen längeren Zeitraum von selbst
und treten im Zeitverlauf wieder auf. Ein
komplettes dauerhaftes Verschwinden
ohne Therapie ist jedoch sehr selten [5].
Andererseits ist auch keine wesentliche
Progredienz zu erwarten. Das Stadium
einer GERD bleibt bei über 95 % der Patienten über viele Jahre stabil. Regelmäßige endoskopische Verlaufskontrollen
nach Absetzen der Therapie sind daher
nicht erforderlich. Eine unkomplizierte
GERD hat keinen Einfluss auf die Lebenserwartung [5].
Eine GERD betrifft allerdings nicht nur
die Speiseröhre, sondern kann auch an
ganz anderen Organen zu Beschwerden
führen (Übersicht 3). Anders als die Magenschleimhaut verfügt das ÖsophagusDer Allgemeinarzt 15/2013
35
Fortbildung
Alarmzeichen [5]. Eine aktuelle Fassung liegt bislang nicht vor, weshalb im
Folgenden auf die aktuelle amerikanische Leitlinie eingegangen werden soll.
ler
a k
rag
int Druc
a
str
Übergewicht, Verstopfung,
Schwangerschaft
Abb. 1: Ursachen für einen Reflux [3]
Epithel über keinen Säureschutz. Rezidivierender Reflux kann daher nicht nur zu
Symptomen, sondern auch zu Veränderungen in der Speiseröhre führen. Solche
Veränderungen reichen von einer leichten Refluxösophagitis über Erosionen bis
hin zur Umwandlung des Plattenepithels
im Ösophagus in ein Zylinderepithel, wie
es im Dünndarm vorkommt (intestinale
Metaplasie). Letzteres wird auch als Barrett-Ösophagus oder Barrett-Syndrom
bezeichnet und ist eine fakultative Präkanzerose, aus der ein Adenokarzinom
entstehen kann. [6]. Weder die Art noch
die Schwere der Symptome lassen einen
Die GERD ist eine sehr
häufige E­ rkrankung in
den Industrie­nationen der
westlichen Welt.
Rückschluss darauf zu, ob im Ösophagus
bereits eine Entzündung oder gar Schlimmeres vorliegt. Das zu klären, kann nur
eine Gastroskopie leisten. Je nach Befund
der Endoskopie teilt man die GERD daher
in eine nicht erosive (NERD) und eine
erosive Refluxkrankheit (ERD) ein. Die
häufigste Manifestationsform ist mit
einem geschätzten Anteil von ca. 60 %
die NERD [5].
Differenzialdiagnostisch sollte bei Vorliegen von Refluxsymptomen an eine
KHK, Ösophagitis, Karzinome, Divertikel, Achalasie oder andere Motilitätsstö36
Der Allgemeinarzt 15/2013
rungen des Ösophagus gedacht werden.
Auch eine Ösophagusreizung durch an
der Schleimhaut festklebende Tabletten
(z. B. Bisphosphonate, Doxycyclin oder
Kaliumkapseln) kann GERD-ähnliche
Symptome hervorrufen. Weiterhin kommen Magenerkrankungen wie Reizmagen, Ulkus oder Karzinom infrage [6].
Diagnostik
Die deutschen Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der Gastroösophagealen Refluxkrankheit werden derzeit
überarbeitet. Die Fassung von 2005
empfiehlt eine probatorische Therapie mit PPI nur in Ausnahmefällen und
eine Endoskopie auch bei eindeutiger
Refluxsymptomatik und fehlenden
Die in diesem Jahr erschienene Leitlinie
des American College of Gastroenterology (ACG) empfiehlt bei typischen Symptomen wie Sodbrennen und Regurgitationen die Verdachtsdiagnose GERD zu
stellen und zwecks Verifizierung dieser
Diagnose eine empirische Therapie mit
einem systemisch wirkenden Protonenpumpeninhibitor einzuleiten (siehe Übersicht 4). Diese Maßnahme lässt
sich auch in der Allgemeinarztpraxis gut
durchführen. Allerdings wird einschränkend erwähnt, dass eine solche probatorische Behandlung mit PPI nur eine
Sensitivität von 78 % und eine Spezifität
von 54 % aufweist. Ein positives Behandlungsergebnis ist also nicht unbedingt
beweisend für eine Refluxkrankheit,
während ein negatives Ergebnis eine
GERD nicht ausschließt. Bei Patienten
mit Brustschmerzen sollte vor Beginn
der probatorischen Behandlung eine
kardiale Ursache ausgeschlossen werden.
Mal reinschauen?
Für alle weiteren Untersuchungen zur
Abklärung einer GERD muss der Allgemeinarzt in der Regel an einen Facharzt überweisen. Sie sind aber auch
nur in Ausnahmefällen notwendig. So
ist beispielsweise eine Endoskopie im
GERD-Diagnostik
Test
Indikation
Anmerkung
Probatorische PPI-Behandlung
•• Bei klassischer Symptomatik
Negatives Ergebnis schließt
GERD nicht aus
Endoskopie
•• Bei Vorliegen von Warnzeichen
•• Bei Brustschmerzen
•• Zum Screening von
Hochrisikopatienten
Früher Einsatz bei:
•• Älteren
•• Barrett-Risiko-Patienten
•• Patienten ohne Ansprechen auf PPI
pH-Metrie
•• Therapierefraktäre GERD Dokumentiert Säureexpo•• Fragliche GERD-Diasition, korreliert die Sympgnose
tome mit dem Reflux
•• Präoperativ bei NERD
Ösophageale Manometrie
•• Präoperative Abklärung
Nicht für die Primärdia­
gnostik geeignet
Modifiziert nach [7]
Übersicht 4
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Fortbildung
Endoskopische Stadieneinteilung
Stadium
Befund
0
(NERD)
keine Schleimhautveränderungen
1
einzelne Schleimhauterosio­
nen, nicht konfluierend, mit
Rötung
2
konfluierende Erosionen
(nicht über die ganze Zirkumferenz), streifenförmige
Läsionen
3
zirkumferente Läsion, ohne
Stenosezeichen
4
Komplikationen z. B. Ulzera,
Strikturen, Barrett-Ösophagus
Einsatz. Es ist immer dann hilfreich,
wenn die Diagnose fraglich ist, wenn
GERD-Symptome therapierefraktär sind
oder zur präoperativen Abklärung einer
NERD [7].
Eine ösophageale Manometrie ermöglicht es, durch Messung des Drucks sowohl die Funktion des unteren Ösophagussphinkters als auch die peristaltische
Funktion der Speiseröhre abzuklären.
Zur Primärdiagnose einer GERD ist
diese Untersuchung nicht notwendig.
Allerdings kann sie vor Operationen eine
Achalasie oder schwere Hypomotilität
der Speiseröhre ausschließen.
nach Savary und Miller
Übersicht 5
Normalfall entbehrlich. Sie wird nur
dann empfohlen, wenn Alarmzeichen
vorliegen, wenn Brustschmerzen vorhanden sind oder wenn der Patient ein
hohes Komplikationsrisiko aufweist oder
nicht auf die Therapie anspricht. Eine
Endoskopie ist hervorragend geeignet,
um Entzündungen, Erosionen und einen
Wenn typische GERD-Symptome vorliegen und Komplikationen ausgeschlossen werden
können, ist eine Endoskopie
für die Diagnose nicht zwingend erforderlich.
Barrett-Ösophagus zu identifizieren und
den Schweregrad der Veränderungen zu
beurteilen (siehe Übersicht 5). Da die
meisten GERD-Patienten mit Sodbrennen und Regurgitationen solche Veränderungen jedoch nicht aufweisen, ist
die Aussagekraft einer Endoskopie zur
initialen Diagnose von frühen Stadien
einer GERD limitiert. Bei den Endoskopien sind Biopsien nur sinnvoll, wenn
pathologische Veränderungen erkennbar
sind. Eine wiederholte Endoskopie ist
nötig zur Kontrolle, wenn neue Symptome auftreten oder der Patient einen
Barrett-Ösophagus aufweist [7].
Ein ambulantes Refluxmonitoring mittels pH-Metrie der Speiseröhre kommt
vor allem bei nichterosiver GERD zum
www.allgemeinarzt-online.de Ein Screening auf Helicobacter pylori
wird bei einer GERD nicht empfohlen.
Auch ist eine H. pylori-Eradikation nicht
als routinemäßiger Teil einer Refluxtherapie anzusehen [7].
Therapiemöglichkeiten
Alleiniges Ziel einer Therapie bei NERD
ist die Beschwerdefreiheit des Patienten.
Bei einer ERD ist ein weiteres Ziel die
Abheilung der Läsionen. Die Therapie
sollte sich vor allem am Beschwerdebild
und gegebenenfalls am endoskopischen
Ergebnis orientieren.
Üblicherweise werden bei Sodbrennen
zunächst nichtmedikamentöse Maßnahmen empfohlen. Folgende Empfehlungen können gegeben werden, wobei nur
für die Reduktion des Gewichts valide
Daten vorliegen und die übrigen Maßnahmen empirisch basiert sind:
•• Gewichtsreduktion bei Patienten, die
in letzter Zeit zugenommen haben
oder die übergewichtig sind.
•• Vermeidung von Mahlzeiten zwei bis
drei Stunden vor dem Schlafengehen.
•• Erhöhung des Kopfendes des Bettes.
Zudem ist eine routinemäßige Eliminierung von Speisen und Getränken, die
einen Reflux auslösen können, in der
Diskussion. Für Tabak, Schokolade und
kohlensäurehaltige Getränke konnte ein
verminderter Verschlussdruck des unteren Ösophagussphinkters nachgewiesen
werden, für Alkohol, Kaffee, Zitrusfrüchte sowie fette oder scharfe Speisen hingegen nicht. Auch konnte bislang in keiner
Studie nachgewiesen werden, dass der
Verzicht auf die genannten Genuss- und
Nahrungsmittel die klinischen Symptome einer GERD verbessert. Somit kann
man den Patienten nur empfehlen, jene
individuellen Genuss- und Nahrungsmittel zu meiden, die er als Auslöser seiner
GERD kennt oder vermutet [7].
Auch einige Medikamente stehen im Verdacht, eine GERD zu verschlimmern. Zu
diesen gehören z. B. Anticholinergika,
Kalziumantagonisten, Nitrate, Theophyllin und Pfefferminze [6].
Protonenpumpenhemmer
Derzeit sind fünf unterschiedliche Protonenpumpenhemmer (PPI) auf dem
Markt. Alle diese Wirkstoffe blockieren
die H+/K+ ATPase (Protonenpumpe)
irreversibel. Eine Enzymregeneration
ist nur durch Neubildung möglich. Die
Wirkung hält daher trotz relativ kurzer
Halbwertszeit im Plasma ein bis drei Tage an. Mit Protonenpumpenhemmern
kann eine fast vollständige Unterdrückung der Salzsäureproduktion erreicht
werden [8]. Einen Einfluss auf die Druckverhältnisse in Magen und Speiseröhre
haben sie hingegen nicht. Das bedeutet,
dass Protonenpumpenhemmer einen
gastroösophagealen Reflux und damit
das Funktionsproblem zwar nicht vermeiden, wohl aber dessen durch Säurekontakt bedingte unangenehme Konsequenzen wie Sodbrennen, Ösophagitis
und Erosionen. Dennoch werden sie
aufgrund ihrer signifikanten Säurereduktion trotz fehlenden Einflusses auf
das Motilitätsproblem als Mittel der
ersten Wahl bei GERD in den Leitlinien
empfohlen.
PPI führen bei ERD häufiger
zu einer kompletten Symptomfreiheit als bei NERD.
Bei allen PPI handelt es sich um Prodrugs, die erst in ihre aktive Form
überführt werden müssen, was in stark
saurem Milieu geschieht. Daher hat ein
voller Magen einen ungünstigen Einfluss auf den Wirkungseintritt. Denn im
Nüchternzustand ist der pH-Wert des
Magens am sauersten und steigt mit
Der Allgemeinarzt 15/2013
37
Fortbildung
Aufnahme von Nahrung an. Daher sollte
der PPI 30 Minuten vor einer Mahlzeit
eingenommen werden. Die Behandlung
sollte zunächst mit einer einmal täglichen Gabe vor der ersten Mahlzeit des
Tages begonnen werden. Bei Patienten,
die auf diese Vorgehensweise nur ein
partielles Ansprechen zeigen oder die
nächtliche Symptome aufweisen, kann
eine zweimal tägliche Einnahme beziehungsweise ein anderer Einnahmezeitpunkt erwogen werden.
Es ist davon auszugehen, dass nach dieser Behandlung 70 bis 80 % der Patienten
mit ERD und 50 bis 60 % der Patienten
mit NERD komplett symptomfrei sind.
Bei Non-Respondern sollte zunächst eine
Optimierung der PPI-Therapie versucht
werden. Diese besteht in Verbesserung
der Compliance und Verdoppelung der
Dosis. In seltenen Fällen kann auch die
Umstellung auf ein anderes Präparat
zielführend sein [7]. Wenn auch unter
doppelter bis dreifacher PPI-Dosis bzw.
Präparatewechsel keine Symptombesserung zu erzielen ist, muss auch an
die Möglichkeit gedacht werden, dass
es sich um Beschwerden durch einen
hypersensitiven Ösophagus oder einen
nicht sauren Reflux handelt. Eine Limitation der Behandlung mit PPI besteht
zudem darin, dass die Wirkung verzögert
eintritt und damit eine Behandlung von
Akutbeschwerden nicht möglich ist.
Alginate wirken mechanisch
gegen den Reflux und werden
nicht resorbiert.
Bei Patienten mit Komplikationen und
solchen mit häufigen Rezidiven empfiehlt sich eine Erhaltungstherapie mit
PPI in der niedrigsten wirksamen Dosis.
Während eine kontinuierliche Therapie
die Rückfallquote bei Patienten mit ERD
wahrscheinlich senkt, ist bei einer unkomplizierten NERD eine intermittierende oder Bedarfstherapie ausreichend.
Eine Metaanalyse von Studien, die Bedarfstherapien mit kontinuierlichen
Erhaltungstherapien verglich, kam zu
dem Ergebnis, dass beide Therapieregime bei NERD, nicht aber bei ERD, eine
vergleichbare Wirksamkeit aufweisen
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Der Allgemeinarzt 15/2013
[7]. Omeprazol und Pantoprazol sind
mittlerweile in niedrigen Dosen zur OnDemand-Therapie auch rezeptfrei in der
Apotheke erhältlich.
Was mögliche Nebenwirkungen der PPI
angeht, so erhöhen laut den neuen ACGLeitlinien PPI die Gefahr für eine Infektion mit Clostridium difficile und sollten
daher bei Patienten mit entsprechendem
Risiko vorsichtig eingesetzt werden. Eine
kurzzeitige Verwendung von PPI scheint
außerdem das Risiko für ambulant erworbene Pneumonien zu erhöhen. Bei
einer Langzeitanwendung scheint das
nicht der Fall zu sein. Nebenwirkungen,
die bei über 2 % der Patienten auftreten, sind Kopfschmerzen, Durchfall und
Dyspepsie. Wenn diese Nebenwirkungen
auftreten, sollte die Verwendung einer
anderen medikamentösen Therapie erwogen werden [7].
H2-Rezeptorenblocker
Bei Patienten mit NERD können alternativ zu PPI auch H2-Rezeptorenblocker
zur Langzeittherapie verwendet werden.
Sie hemmen die histaminstimulierte
Säuresekretion und wirken weniger
stark als PPI. Allerdings setzt die Wirkung schneller ein als bei den PPI. Auch
H2-Rezeptorenblocker sind in niedriger
Dosierung rezeptfrei in der Apotheke
erhältlich. Die zusätzliche abendliche
Gabe von H2-Blockern kann bei solchen
Patienten versucht werden, die unter einer PPI-Therapie weiterhin unter nächtlichem Reflux leiden [7].
Antazida
Antazida kommen wegen der schwachen
Säurehemmung nur bei Patienten mit
leichten Refluxbeschwerden infrage.
Ihr Vorteil liegt vor allem in einem raschen Wirkeintritt begründet. Bei einer
On-Demand-Therapie mit PPI können
Antazida sinnvoll sein, um die Latenzzeit des PPIs zu überbrücken. Bei den
meisten Antazida handelt es sich entweder um Aluminium- oder Magnesiumverbindungen. Da Aluminium außer
Säure auch Phosphat bindet, kann es zu
einer Hypophosphatämie kommen. Außerdem kann es in Knochen und Gehirn
eingelagert werden. Aluminiumhaltige
Antazida sollten daher nicht länger als
sechs Wochen eingenommen werden.
Magnesiumhaltige Antazida können
laxierend wirken und bei Niereninsuffizienz zu einer Hypermagnesiämie
führen. Wegen ihrer adsorbierenden
Eigenschaften sollten Antazida immer
in einem zeitlichen Abstand zu anderen
Medikamenten eingenommen werden
[6, 8].
Im Gegensatz zu Protonenpumpenhemmern setzt die
Wirkung von Alginaten,
H2-Rezeptorenblockern und
Antazida sofort ein, weshalb
diese Substanzen zur Akuttherapie geeignet sind.
Refluxsuppressiva aus Algen
Alginate werden z. B. aus der speziellen Alge Laminaria hyperborea gewonnen. Ihr Wirkstoff Natriumalginat
wird nicht resorbiert, sondern enzymatisch abgebaut und anschließend
ausgeschieden. Nach der Einnahme
bildet sich binnen weniger Minuten
aus Alginat und Hydrogencarbonat
unter Einwirkung von Magensäure ein
CO2-haltiger Gelschaum mit nahezu
neutralem pH-Wert. Diese viskose oder
visköse Schutzbarriere schwimmt auf
dem Flüssigkeitsspiegel des Magens
und verhindert dadurch mechanisch
einen Reflux (vgl. Abb. 2). Alginat-Präparate werden daher teilweise auch
als Refluxsuppressiva bezeichnet. Ihre
Wirkung setzt sofort nach Einnahme
ein, so dass sie auch zur Akuttherapie
geeignet sind.
Sollte es in schwereren Fällen trotzdem zu einem Reflux kommen, so
steigt anstelle von Magensäure die
Alginatschutzbarriere in den Ösophagus. Die Schutzbarriere bleibt bis zu
vier Stunden stabil auf dem Flüssigkeitsspiegel des Magens.
Die Präparate sind rezeptfrei in der Apotheke erhältlich und werden jeweils nach
den Mahlzeiten und vor dem Schlafengehen eingenommen. Die Verwendung
von Alginat-Präparaten ist auch in der
www.allgemeinarzt-online.de
Fortbildung
Komplikationen
Zu den Komplikationen einer GERD
gehören:
•• Erosive Ösophagitis
•• Vernarbungen und Strikturen
•• Barrett-Ösophagus [7]
Um einen Barrett-Ösophagus auszuschließen, sollte bei allen Patienten mit
konfluierenden Erosionen nach einer
achtwöchigen PPI-Therapie eine Kon­
troll-Endoskopie durchgeführt werden.
Abb. 2: Das Wirkprinzip von Präparaten mit Natriumalginat
Schwangerschaft zugelassen. Ein Kombinationspräparat bestehend aus einem
Alginat und einem Antazidum steht
ebenfalls zur Verfügung und ist rezeptfrei in der Apotheke erhältlich.
Was tun, wenn der Erfolg ausbleibt?
Bleiben die Symptome trotz der genannten Maßnahmen weiter bestehen,
sollte der Patient zur Ursachenklärung
überwiesen werden. Bei typischen Symp­
t­­­omen empfiehlt sich eine Endoskopie,
bei atypischen Symptomen je nach
Beschwerdemuster eine Überweisung
zu einem HNO-Arzt, Pulmologen oder
Allergologen.
Die häufigste Nebenwirkung
einer Reflux-Operation ist ein
„Gas bloat-Syndrom“ mit der
Unfähigkeit, aufzustoßen.
Bleiben die Untersuchungen ohne Befund, so sollten zur weiteren Abklärung
eine Impedanz-Messung oder eine pHMetrie (bzw. deren Kombination) und
eine Manometrie durchgeführt werden
[7]. Wenn bei einer ERD im Rahmen der
ersten Endoskopie ein Barrett-Ösophagus oder andere Komplikationen ausgeschlossen werden konnten, ist eine
endoskopische Kontrolle der Abheilung
von Erosionen nach einer PPI-Therapie
nicht erforderlich [5].
www.allgemeinarzt-online.de Operationen
Eine chirurgische Behandlung einer
GERD kann in folgenden Fällen in Erwägung gezogen werden:
•• GERD mit Komplikationen
•• Versagen der konservativen Therapie
•• Unverträglichkeit von säuresuppressiven Medikamenten
•• Rezidivierende Aspirationen [6]
•• Patientenwunsch [7]
Bei Patienten ohne Hinweise auf Erosio­
nen ist ein präoperatives ambulantes
pH-Monitoring unabdingbar. Um andere
ösophageale Ursachen auszuschließen,
sollte bei allen Patienten vor einer Operation außerdem eine ösophageale Manometrie durchgeführt werden [7].
Die häufigste (15 – 20 %) Nebenwirkung ist ein „Gas bloat-Syndrom“ [7],
bei dem es zu einer Unverträglichkeit
CO2-haltiger Getränke mit Druckgefühl
im Oberbauch durch Luft im Magen oder
Meteorismus kommt [6].
Endoskopische oder transorale inzisionslose Operationsverfahren wie Radiofrequenzablation, Injektion inerter
Substanzen oder verschiedene endo­
skopische Nahttechniken werden nicht
empfohlen [7]. Methode der Wahl ist eine laparoskopische Fundoplicatio nach
Nissen [5].
Ein vorliegender Barrett-Ösophagus gilt
als Präkanzerose. Das Krebsrisiko beim
Long-Segment-Barrett (Länge > 3 cm)
wird auf 0,5 % pro Patientenjahr geschätzt. Das Risiko beim Short-SegmentBarrett (Länge < 3 cm) ist zehnmal kleiner. Patienten mit Barrett-Ösophagus
sollten regelmäßig endoskopisch und
bioptisch überwacht werden [6].
Fazit
Sodbrennen ist ein Symptom, das in den
meisten Fällen auf einen gastroösophagealen Reflux hinweist. Die Diagnostik
und Therapie einer GERD kann im Normalfall gut vom Allgemeinarzt bewältigt
werden. Lediglich bei atypischen Symp­
tomen, Therapieresistenz gegen PPI oder
bei Komplikationen ist eine Überweisung zum Facharzt notwendig. ▪
Literatur unter www.allgemeinarzt-online.de/downloads
Interessenkonflikte: Prof. Mönnikes hat in den
letzten fünf Jahren als Referent, Organisator und
wissenschaftlicher Adviser an Veranstaltungen folgender Firmen mitgewirkt: Falk, Nycomed, Takeda,
Steigerwald, Almirall, Shire, Reckitt Benckiser, Heel,
Norgine.
Prof. Dr. med. Dipl.-Psych.
Hubert Mönnikes
Klinik für Innere Medizin
Martin-Luther-Krankenhaus, Akademisches Lehrkrankenhaus der Charité
– Universitätsmedizin
14193 Berlin
Der Allgemeinarzt 15/2013
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Fortbildung
Fragen zur zertifizierten Fortbildung
„Refluxbedingte Beschwerden“
Nur jeweils eine Antwort ist richtig.
Frage 1: Was ist die häufigste Ursache
von Sodbrennen?
a. Schluckbeschwerden
b. Vermehrte Säureproduktion im Magen
c. Unzureichender Verschlussdruck des
unteren Ösophagus-Sphinkters
d. Luftschlucken
e. S ekundäre Refluxkrankheit
Frage 4: Welcher der genannten Begriffe
gehört nicht zu den extraösophagealen
Manifestationen einer GERD?
a. Zahnschmelzschäden
b. Ösophagitis
c. Heiserkeit
d. Stenokardien
e. Schlafstörungen
Frage 2: Bei Sodbrennen handelt es sich
um:
a. eine Krankheit
b. ein häufiges Symptom
c. eine Präkanzerose
d. eine Folge ungesunder Ernährung
e. einen endoskopischen Befund
Frage 5: Welche Medikamentenklasse
steht nicht im Verdacht, eine GERD zu
verschlimmern?
a. Prokinetika
b. Pfefferminzöl
c. Kalziumantagonisten
d. Anticholinergika
e. Theophyllin
Frage 3: Was unterscheidet eine NERD
von einer ERD?
a. Eine NERD ist eine Unterform der
GERD, eine ERD jedoch nicht.
b. Bei einer ERD kommt es zu einem
Reflux, bei einer NERD jedoch nicht.
c. Eine ERD sollte immer chirurgisch behandelt werden, eine NERD immer
medikamentös.
d. Bei einer ERD sind endoskopisch Erosionen feststellbar, bei einer NERD
jedoch nicht.
e. Eine ERD liegt vor, wenn der Patient
einen Barrett-Ösophagus aufweist,
eine NERD, wenn das nicht der Fall ist.
Frage 6: Welche Medikamentenklasse ist Mittel der ersten Wahl bei einer
GERD?
a. PPE
b. H2-Rezeptorenblocker
c. Protonenpumpeninhibitoren
d. Protonenträgerinhibitoren
e. Antazida
Frage 7: Wie sollten PPI eingenommen
werden?
a. 30 Minuten nach dem Mittagessen
b. 6 0 Minuten vor dem Schlafengehen
c. 30 Minuten vor der ersten Mahlzeit
des Tages
d. 30 Minuten nach der ersten Mahlzeit
des Tages
e. Abwechselnd mit H2-Rezeptorenblockern
Frage 8: Wie wirken Alginate?
a. Säurehemmend
b. Säurebindend
c. Senkung des intragastralen Druckes
d. Erhöhung des Tonus des unteren Ösophagussphinkters
e. Mechanische Refluxsuppression
Frage 9: Ein schneller Eintritt der symp­
tomatischen Wirkung ist für welche Substanzen wahrscheinlich?
a. Protonenpumpenhemmer und Ant­
azida
b. Ausschließlich H2-Rezeptorenblocker
c. Alginate, H2-Rezeptorenblocker und
Antazida
d. Protonenpumpenhemmer und H2Rezeptorenblocker
e. Protonenpumpenhemmer und Alginate
Frage 10: Welches der genannten Medikamente gegen Sodbrennen ist nicht
rezeptfrei in der Apotheke erhältlich?
a. Alginate
b. H2-Rezeptorenblocker
c. Omeprazol
d. Rabeprazol
e. Pantoprazol
Dieser CME-Beitrag wurde unterstützt von
Reckitt Benckiser.
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Der Allgemeinarzt 15/2013
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BEI TYP-1- UND TYP-2-DIABETES
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EIN IDEALES TEAM.
EINE EFFEKTIVE UND GUT VERTRÄGLICHE KOMBINATION1– 5)
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- LANTUS®: 1FACH KONSEQUENT VON ANFANG AN
- APIDRA®: SCHNELL, WENN'S DRAUF ANKOMMT
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# Apidra: Für ca. 99 % der GKV-Versicherten bestehen Verträge nach §130a Abs. 8 SGB V. Wichtig: Hierbei zählt nicht der Preis in der Praxissoftware, sondern der in den Rabattverträgen vereinbarte Preis, der
die Preisgleichheit zu Humaninsulin gewährleistet. Stand 05/2013.
1) Lankisch MR et al. Diabetes Obes and Metab 2008; 10: 1178 – 85; 2) Philotheou A et al. Diabetes Technol Ther 2011; 13: 327 – 34; 3) Bergenstal RM et al. Diabetes Care 2008; 31(7): 1305 – 10; 4) Schreiber
SA et al. Diabetes Stoffw Herz 2011; 20: 69 – 77; 5) Daikeler R et al. Diabetologie 2007; 2: 308 – 14;
Lantus® 100 Einheiten / ml Injektionslösung in einer Patrone · Lantus® SoloStar® 100 Einheiten / ml Injektionslösung in einem Fertigpen · Lantus® 100 Einheiten / ml Injektionslösung in einer
Durchstechflasche. Wirkstoff: Insulin glargin. Verschreibungspflichtig. Zusammensetzung: 1 ml enthält 100 Einheiten Insulin glargin (entsprechend 3,64 mg). Sonstige Bestandteile: Zinkchlorid, m-Cresol,
Glycerol, Salzsäure, Natriumhydroxid, Wasser für Injektionszwecke, (Durchstechflasche 10 ml: Polysorbat 20). Anwendungsgebiete: Zur Behandlung von Diabetes mellitus bei Erwachsenen, Jugendlichen und
Kindern im Alter von 2 Jahren und älter. Dosierung, Art und Dauer der Anwendung: Lantus® enthält Insulin glargin, ein Insulinanalogon mit einer lang anhaltenden Wirkdauer. Lantus® sollte einmal täglich zu
einer beliebigen Zeit, jedoch jeden Tag zur gleichen Zeit, verabreicht werden. Dosierung und Zeitpunkt der Verabreichung von Lantus® sollten individuell festgelegt werden. Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes kann
Lantus® auch zusammen mit oralen Antidiabetika gegeben werden. Lantus® wird subkutan verabreicht. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der sonstigen Bestandteile.
Warnhinweise / Vorsichtsmaßnahmen: Nicht das Insulin der Wahl bei diabetischer Ketoazidose. Umstellung auf anderen Insulintyp /-marke /-ursprung nur unter strenger ärztlicher Überwachung. Bei Kombination
mit Pioglitazon Herzinsuffizienz möglich, besonders bei Patienten mit Risikofaktoren. Bei Verschlechterung der kardialen Symptomatik Pioglitazon absetzen. Nebenwirkungen: Sehr häufig: Hypoglykämie. Häufig:
Reaktionen an der Einstichstelle, Lipohypertrophie. Gelegentlich: Lipoatrophie. Selten: Allergische Reaktionen, Ödeme, Sehstörungen, Retinopathie. Sehr selten: Myalgie, Geschmacksstörung. Im Allgemeinen ist das
Sicherheitsprofil bei Kindern und Jugendlichen (≤ 18 Jahre) ähnlich dem bei Erwachsenen. Gekürzte Angaben, vollständige Information siehe Fachinformation, die wir Ihnen auf Wunsch gern zur Verfügung stellen.
Pharmazeutischer Unternehmer: Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Postanschrift: Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Potsdamer Straße 8, 10785 Berlin. Stand: Mai 2012 (025794).
Apidra® 100 Einheiten / ml Injektionslösung in einer Patrone · Apidra® 100 Einheiten / ml Injektionslösung in einer Durchstechflasche · Apidra® SoloStar® 100 Einheiten / ml Injektionslösung in
einem Fertigpen. Wirkstoff: Insulinglulisin. Zusammensetzung: 1 ml enthält 100 Einheiten Insulinglulisin (entsprechend 3,49 mg) Sonstige Bestandteile: Metacresol, NaCl, Trometamol, Polysorbat 20, Salzsäure
36 %, NaOH, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Zur Behandlung von Erwachsenen, Jugendlichen u. Kindern ab 6 J. mit Diabetes mellitus, sofern die Behandlung mit Insulin erforderlich ist.
Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile, Hypoglykämie. Warnhinweise / Vorsichtsmaßnahmen: Umstellung auf anderen Insulintyp / -marke / -ursprung
nur unter strenger ärztlicher Überwachung. Gleichzeitige Behandlung mit oralen Antidiabetika gegebenenfalls anpassen. Bei unzureichender Dosierung oder Abbruch der Behandlung Hyperglykämie und diabetische Ketoazidose möglich. Lange Diabetesdauer, intensivierte Insulintherapie, diabetische Neuropathie, Betablocker oder Wechsel von Insulin tierischen Ursprungs zu Humaninsulin können Warnsymptome
einer Hypoglykämie verschleiern. Bei verstärkt. körperlicher Aktivität oder Ernährungsumstellung, Krankheit oder seelischer Belastung kann Dosis-Anpassung erforderlich sein. Unbehandelte hypo- oder hyperglykämische Reaktionen können zu Bewusstlosigkeit, Koma oder zum Tod führen. Bei Kombination mit Pioglitazon Herzinsuffizienz möglich, besonders bei Patienten mit Risikofaktoren. Bei Verschlechterung der
kardialen Symptome Pioglitazon absetzen. Metacresol kann allergische Reaktionen hervorrufen. Nebenwirkungen: Stoffwechsel, Ernähr.: Sehr häufig Hypoglykämie. Haut, Unterhautzellgew.: Häufig Reaktionen
an der Injektionsstelle, lokale Überempfindlichkeitsreaktionen. Selten Lipodystrophie. Allgemein: Systemische Überempfindlichkeitsreaktionen Verschreibungspflichtig. Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, D-65926
Frankfurt am Main. Stand: November 2012 (027718). AVS 213 13 041-029856
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