Ethische Verantwortung des Therapeuten

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gentliche Grund aber, warum die EMSADirektorin so vehement am ParamadicsSystem festhält, ist ein anderer: In Los
Angeles fehlt es zunehmend an ärztlichen Fachkräften, auch in der Notfallmedizin. „Außerdem wäre es viel zu
teuer, unser System auf eine ambulante
Notarztversorgung, wie sie in vielen europäischen Ländern üblich ist, umzustellen“, räumt Meyer ein.
Die chronische Unterfinanzierung
bereitet ihr jedoch auch im Hinblick auf
das bestehende System Sorgen. Zwar
verfügt Los Angeles über 74 Krankenhäuser mit Notfallambulanzen, von denen 11 den Status einer Katastrophenschutzeinrichtung haben. Darüber hinaus stehen 13 Trauma- und drei Verbren-
Besorgt über die Unterfinanzierung der Notfallmedizin: Behördenleiterin Carol Meyer
nungszentren zur Verfügung sowie spezielle Einrichtungen für die Versorgung
von schwer verletzten oder kranken
Kindern. Dennoch kommt es zu Engpässen. Das liegt zum einen daran, dass die
Krankenhäuser jährlich zwei Millionen
Notfälle zu versorgen haben. „Wartezeiten von fünf bis acht Stunden sind an der
Tagesordnung“, erklärt Meyer. Zum anderen haben allein in den letzten drei
Jahren zehn Kliniken aus Kostengründen schließen müssen. Ursache hierfür
ist vor allem, dass rund 30 Prozent aller
Notfallpatienten in Los Angeles über
keinen oder einen nur unzureichenden
Versicherungsschutz verfügen, die öffentlichen Einrichtungen aber gezwungen sind, alle zu behandeln. Folglich haben immer weniger Ärzte Neigung,
Dienst in den Notfallambulanzen zu tun.
„Die Zeiten sind verdammt hart“, meint
Meyer. 30 Jahre in der Notfallmedizin
haben sie aber gelehrt, den Blick nach
Petra Spielberg
vorne zu richten.
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Die Rolle von Patienten und Kunden
Ethische Verantwortung
des Therapeuten
Gesundheit und Krankheit können keinen
Warencharakter annehmen.
Hermes Andreas Kick
D
ie Rolle von Patient und Kunde mäßigkeit der Mittel und Interventiolässt sich kontrastierend darstellen nen obligatorisch (4). Das geht so weit,
(Tabelle 1): Der Patient gerät durch dass der Therapeut dem Patienten
Krankheit in eine Not und befindet sich, beizustehen hat, auch wenn dies seiwenn er sich in Therapie begibt, in einer nen wirtschaftlichen Interessen entNot-Hilfe-Beziehung. Diese Beziehung gegensteht. Demgegenüber gilt für
ist, da ein Drittes, nämlich die Krankheit, die Marketing-Offerte als einer podie Not hervorruft, nicht frei bestimm- tenziellen Verhandlungssituation, dass
bar (2,8). Daraus resultieren notwendige die Durchsetzung eigener Interessen
therapeutische Konsequenzen, etwa führend ist, unter Beachtung von FairEntlastung und Privilegien (Schonung) ness und den Mitteln der Überzeugung.
sowie der eventuelle Status einge- In der therapeutischen Offerte ist von
schränkter Arbeitsfähigkeit. Die Rolle vornherein führend und implizit die
des Kunden und Geschäftspartners ist Aufklärungspflicht, Sorgfaltspflicht und
demgegenüber ganz anders festgelegt. Verschwiegenheitspflicht, ferner OffenDie Beziehung ist eine Geschäftsbezie- heit und Ehrlichkeit, auch seitens des
hung. Sie geht von einem Bedarf und Patienten. Demgegenüber gilt in der
Wunsch aus, der in weiten Grenzen frei Marketing-Offerte, sofern dem Rechtsbestimmt ist. Die handelnden Personen vorschriften nicht entgegenstehen, eine
verstehen sich als verantwortungsfähig partielle Verdeckung als taktisch akzephinsichtlich des Verhandlungsgegen- tierte Modalität. Darauf beruht die jestandes. Daraus resultieren Anforderun- der Verhandlung wesensmäßig zugrungen für die Befriedigung des Bedarfes de liegende Verfahrensweise, schrittweiund Anforderungen bezüglich eines ent- se Zugeständnisse zu machen, ohne die
sprechenden Ausgleichs, beispielsweise Grenze des Verhandlungsspielraumes
einer Zahlung. Anspruch auf Schonung von vornherein zu bezeichnen.
und Privilegien gibt es nicht, wohl jedoch
Von grundlegender Bedeutung für
auf Fairness und Respekt.
die therapeutische Offerte ist der UmOhne „Krankheit“ im Sinne von be- stand, dass die Rahmenbedingungen,
handlungsbedürftiger Störung kann es wozu der Beginn und das Ende der Sikeine therapeutische Offerte geben und tuation gehören, nicht frei bestimmbar
damit auch keine therapeutische Situati- sind, sondern durch die Krankheit dikon. Gesundheit und Krankheit können tiert werden. Daraus resultiert, dass die
keinen Warencharakter
Rahmenbedingungen in
In der therapeutiannehmen. Die Markeder akuten therapeutitingofferte dient der Beschen Situation nicht
schen Offerte sind
friedigung eines Bedarfs,
zum Verhandlungsgedie Rahmenbedinder nicht aus Krankheit
genstand werden köngungen nicht frei
hervorgeht. In der theranen und dürfen. Dazu
peutischen Offerte ist bestimmbar, sondern gehören auch Fragen der
seitens des Therapeuten sie werden durch die Bezahlung beziehungsdie fürsorgliche Überweise der Höhe des HoKrankheit diktiert.
prüfung der Zwecknorars für eine bestimm⏐ Jg. 103⏐
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te therapeutische Leistung (3). In der
Marketing-Offerte dagegen sind die
Grenzen der Situation weitgehend frei
bestimmbar und auch veränderbar. Bestimmte taktische Manöver sind überdies weitgehend akzeptiert, so beispielsweise die Drohung, die Verhandlung abzubrechen.
Wenn der Therapeut zur Verfügung
stehende Mittel im Bedarfsfall nicht
einsetzt, sind damit ethische Fragen der
Verteilungsgerechtigkeit innerhalb der
therapeutischen Mikrosituation angesprochen. Sie sind dem Arzt nicht abzunehmen, müssen ihm überlassen bleiben. Sie sind im individuellen Falle
nicht immer einklagbar, unterliegen jedoch stets dem Barmherzigkeitsgebot.
Sinn des ärztlichen Handelns innerhalb der therapeutischen Situation ist es,
ein individuelles Optimum hinsichtlich
der Behandlung der Erkrankung herzustellen unter Verwendung der vorhandenen (immer begrenzten) Mittel und
unter Berücksichtigung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes (9). Zweck der
Marketingsituation ist Wertschöpfung
und Gewinn (für beide Parteien), was
nicht ausschließt, dass die Ausgangslage
vor Wertschöpfung durchaus als Not
empfunden wird. Beide Situationen sind
durch gesetzliche Rahmenbedingungen
mitbestimmt, allerdings in völlig unterschiedlicher Weise.
Verteilung von Gütern
Bezüglich der Verkaufssituation bezieht sich der gesetzliche Regelungsbedarf beispielsweise auf das Thema Vertragsabschluss, Gewährleistung und
Käuferschutz. Die gesetzlichen Rahmenbedingungen der therapeutischen
Situation sind dagegen wesentlich vielschichtiger. Zum einen ist die komplexe
Sicherung der therapeutischen Situation selbst zu unterscheiden, gekennzeichnet durch Aufklärungspflicht,
Sorgfaltspflicht und Verschwiegenheitspflicht des Therapeuten (8). Zum anderen geht es um die Klärung der wirtschaftlichen Rahmenbedingungen, wozu auch die Honorierung des Therapeuten gehört. Ein weiterer zentraler Unterschied kommt hinzu: In der therapeutischen Situation werden nicht Güter verkauft, sondern verteilt.
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Tabelle 1
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Situative Konstellation und Rollenaspekte
Rollenaspekte
Patient
Kunde
Anthropologische
Beziehungskonstellation
Not-Hilfe-Beziehung
Geschäftsbeziehung
Status
nicht frei bestimmbar
frei bestimmbar
Motivation
Krankheit: Not
Bedarf: Wunsch
Aktualisierung
nicht können/können
nicht wollen/wollen
Freiheitsgrade
krank – abhängig
mündig – autonom
Zielwert
Entlastung
Anforderung
Ethik
Schonung/Privilegien
des Patienten
Gleichheit/Fairness
der Partner
Es sind drei Stadien zu unterscheiden
(Tabelle 2). In einer ersten Stufe, die
den Beginn der Situation kennzeichnet,
der Stufe der Betroffenheit und Nähe,
dominiert in der therapeutischen Situation die durch Krankheit hervorgerufene
Not. Die therapeutische Situation stellt
im Sinne der therapeutischen Offerte
ein Beziehungsangebot der Fürsorge,
des Schutzes und des Dienstes dar. Die
Stufe 1 der Betroffenheit und der Nähe
in der Marketingsituation dagegen besteht in dem Bewusstwerden eines Bedarfs. Der daraus hervorgehende
Wunsch führt zur Suche nach einer Bedarfsdeckung und nach einem entsprechenden Angebot. In der Stufe 2 der
Auseinandersetzung und Distanz wird
in der therapeutischen Situation die
Notlage objektiviert. Sie wird nach professionellen Kriterien eingeschätzt,
die Möglichkeiten und Risiken werden
offen gelegt, schließlich kommt es zu
einem Interventionsangebot mit dem
Ziel, die Not zu lindern. Wichtig dabei
ist, dass die Frage des Nutzens für den
Therapeuten völlig aus dem Spiel bleibt,
jedenfalls bleiben soll, da die Honorarfrage ein Verhandlungsergebnis
der Randbedingungen darstellt und
nicht Resultat einer Verhandlungssituation in aktueller Not ist. In der Marketingsituation kommt es dagegen nicht
obligatorisch zu einer Objektivierung
des Bedarfs, vielmehr zu einer Verdeutlichung der jeweiligen Interessenlage.
Anstelle einer therapeutischen Intervention kommt es zu einer Interaktion,
einem Tauschprozess, mit dem Ziel einer
Wertschöpfung, eines Gewinns, für beide
Partner. Für das Objekt oder die Dienst-
leistung wird der vereinbarte Preis bezahlt, wobei der Preis als ein Ergebnis
der Verhandlungssituation mitbestimmt
wird durch aktuellen Bedarfsdruck oder
gegebenenfalls Verzichtsmöglichkeit seitens der Verhandlungspartner.
Unverletzlichkeit der Grenzen
In der Stufe 3 des therapeutischen Prozessablaufes wird eine integrative Lösung unter Berücksichtigung subjektiver Leidensanteile wie objektiver Notwendigkeit, das heißt unter ganzheitlichen personalen Gesichtspunkten, angestrebt, die in eine Situation personaler Symmetrie und eine Begegnung
der Partner münden kann. Stufe 3 der
Marketingsituation ist gekennzeichnet
durch den getätigten Geschäftsabschluss als einer Ablösung im Sinne einer gegenseitigen Entpflichtung, die im
Kontrast steht zu der potenziell möglichen Begegnung im Prozessablauf der
Stufe 3 der therapeutischen Situation.
Anfang und Ende der therapeutischen Situation sind nicht frei bestimmbar. Eine der Konsequenzen ist die, dass
Rahmenbedingungen, zu denen Allokationsfragen,
Ressourcenzuteilung
und auch die Bezahlung des Therapeuten zählen, nicht Verhandlungsgegenstand der therapeutischen Situation sind.
Verhandlungsgegenstand der therapeutischen Situation selbst ist einzig und allein, wie der durch Krankheit hervorgerufenen Not abzuhelfen sei. Auf der
Unverletzlichkeit der Grenzen beruht
die besondere Vertrauensatmosphäre.
Sie begründet auch das Wagnis der
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Asymmetrie seitens des Patienten, woraus sich wiederum die besondere ethische Verantwortung des professionellen Akteurs, des Therapeuten, ergibt.
Mit dem Erreichen eines in der therapeutischen Situation ausgehandelten
Zwischenziels, das eine Hilfe zur Linderung der Not, nicht in jedem Falle zur
Beseitigung der Krankheit impliziert,
ist jeweils eine wesentliche Zäsur und
ein mögliches Ende der therapeutischen Situation erreicht. Der Patient
kann die therapeutische Situation für
beendet erklären, was ihm ohnehin jederzeit freisteht. Wenn außerhalb der
therapeutischen Situation bestimmte
Instrumente beziehungsweise Vorgehensweisen (zum Beispiel Leitlinien)
für bestimmte Indikationen definiert
und zwingend vorgeschrieben werden,
sind sie Bestandteil der Ethik der
Randbedingungen und somit sozialethisch zu verantworten.
Eine positive Gestaltung der therapeutischen (Mikro-)Situation hängt we´
Tabelle 2
C
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sentlich davon ab, ob seitens des Therapeuten Verteilungsgerechtigkeit und
Barmherzigkeit tatsächlich ausgeübt
wird und ausgeübt werden kann. Zu bedenken ist, dass die Gesellschaft auf einen besonderen, nämlich unabhängigen
und insofern geschützten Status des Therapeuten und der therapeutischen Situation nicht wird verzichten können, wenn
sie ein humanes und qualitativ optimales
Therapieverfahren befördern möchte.
Humane Lebensgestaltung
Auch die bestgemeinten Marketingkonzepte passen nicht zu der Konstellation
der therapeutischen Situation. Dieses
Geben beziehungsweise das Verfahren
der Verteilung wird sichergestellt durch
die Unverletzlichkeit der Grenzen der
therapeutischen Situation und kann auch
nur innerhalb solcher definierter und gesicherter Situationsgrenzen verwirklicht
werden; sie würde sonst jedes menschli-
´
Prozessablauf
Therapie
Marketing
Stufe 1 – Betroffenheit: Nähe
Initiale Konstellation: Not
Initiale Konstellation: Bedarf
Therapeutische Offerte als Nothilfe
Angebot als Bedarfsdeckung
Beziehungstypologie: Fürsorge und
Schutzbedürftigkeit des Patienten ist
bestimmend für Ablauf und Art des Dienstes
Beziehungstypologie: Autonomie und
Souveränität der Partner im Blick auf Werk,
Objekt, Dienstleistung ist bestimmend
Stufe 2 – Auseinandersetzung: Distanz
Objektivierung der Befundlage
Darlegung des Interesses und Bedarfs
Professionelle Asymmetrie Arzt-Patient
(in Stufe 2)
Symmetrie der Positionen
Offenlegung der Informationen in der ethisch
und rechtlich geschützten Situation
Verdeckung von Informationen möglich (unter
Beachtung impliziter Fairnesserwartung und
der Rechtspflichten)
Interventionsvereinbarung unter
Zustimmung des Patienten
Interaktion; Tauschvereinbarung
Ziel: Minderung der Not; Asymmetrie
des Gewinns, Therapeut zieht keinen Nutzen
als Folge der Aktion
Ziel: Wertschöpfung und Gewinn für beide
Partner aus der Aktion selbst als Folge
Geldfluss: Honorar ist nicht Ergebnis einer
Verhandlungssituation aktueller Not,
sondern Ergebnis der Definition der
Rahmenbedingungen
Geldfluss: Preis ist das Ergebnis einer Verhandlung unter aktuellem Bedarfsdruck,
unter Umständen Verzichtsmöglichkeit.
Der aktuelle Bedarfsdruck kommt
vollumfänglich ins Spiel
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❚ Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(18): A 1206–8
Stufe 3 – Lösungsfindung: Integration
Personale Symmetrie als Begegnung und ggf.
als personale Ab-Lösung
che Maß überziehen beziehungsweise
die Akteure überfordern. Es gibt diesbezüglich eine strukturelle Analogie im
Blick auf die Ethik der Grenzfragen,
etwa um das Ende des Lebens, der Sterbebegleitung und Sterbehilfe (5). Ebenso wie sichergestellt werden muss, dass
bezüglich eines Tötungswunsches ärztliche Kooperation ausgeschlossen ist –
darauf basiert wesentlich das grundsätzliche Vertrauen – genauso ist sicherzustellen, dass die Verteilung der Ressourcen allein dem Leben dient und unter
einer sinnhaften Regie steht, die nicht
käuflich ist (7). Die bei jedem Verteilungssystem von nur begrenzt zur Verfügung stehenden Gütern prinzipiell unausweichliche Rationierung ist sozialethisch zu rechtfertigen und zu vertreten
(1, 10). Limitierung bedeutet Regulation.
Für eine Humanisierung der Limitierung
(Kick) muss verzichtet beziehungsweise
bezahlt werden (6).
Die Humanisierung der Limitierung
dient der Zukunftsgestaltung der Gesellschaft und dem Einzelnen. Es ist der Weg
zu nachhaltiger humaner Lebensgestaltung, dem Marketing und Therapie verpflichtet sind. Marketing und Therapie
dienen in unterschiedlicher Weise dem
Einzelnen und der Gesamtgesellschaft.
Die humane Begründung der Limitierung führt beide Male zu Fragen der
menschenbildlichen Prämissen, das
heißt zu Fragen des Menschen- und des
Gesellschaftsbildes, auf das man sich beziehen und das man gestalten will. Limitierung in einem sozialpolitischen Zusammenhang wirft immer letzte Fragen
auf nach dem Sinn und Ziel des Handelns, sie lässt damit Fragen zu, die nur
zu beantworten sind durch ein tragendes
Menschen-, Welt- und Gesellschaftsbild,
für das man bereit ist, sich einzusetzen,
auch und gerade dann, wenn Lösungen
noch nicht greifbar sind.
Personale Symmetrie als Ent-Pflichtung
durch den (Geschäfts-)Ab-Schluss
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet
unter www.aerzteblatt.de/lit1806 abrufbar ist.
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Hermes A. Kick
Direktor Institut für medizinische Ethik (IEPG)
Lameystraße 36, 68165 Mannheim
E-Mail: [email protected]
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Literaturverzeichnis Heft 18/2006, zu:
Die Rolle von Patienten und Kunden
Ethische Verantwortung
des Therapeuten
Gesundheit und Krankheit können keinen
Warencharakter annehmen.
Hermes Andreas Kick
Literatur
1. Dietrich F.: Eigenverantwortung als medizinethisches
Rationierungskriterium. In.: Zeitschrift für medizinische Ethik 47 (2001), S. 371–385
2. Firnkorn H.-J.: Gefragtes Thema: Patientenautonomie. In: Ärzteblatt Baden-Württemberg 10 (2000), S.
395–396.
3. Glaeske G.: Ethik und Ökonomie - Organisationsvorschläge aus Sicht der gesetzlichen Krankenkassen.
In: Akademie für Ethik in der Medizin (Hrsg.): Patienten oder Kunden. Zur Organisation gesundheitlicher
Hilfe im Krankenhaus zwischen Ethik und Ökonomie.
1998, S. 16–28
4. Kick H. A., Diehl U.: Klinische Phänomenologie und
therapeutische Situation. In: Fundamenta Psychiatrica
12 (1998), S. 53–57
5. Kick H. A.: Ethische Dilemmata der Medizin: Anthropologische Prämissen und integrativer Lösungsansatz. In: Eichhorn, M. (Hrsg.): Alles, was ist, ist Recht.
Festschrift zum 60. Geburtstag von Lutz Simon.
Frankfurt 2001
6. Kick H.A.: Patienten oder Kunden – Therapeutische
Offerte oder Marketing: Anthropologische Unterscheidung und ethische Konsequenzen. In: Kick H.A.,
Taupitz J. (Hrsg.): Gesundheitswesen im Spannungsfeld zwischen Wirtschaftlichkeit und Menschlichkeit.
Münster 2005
7. Maier H.-P.: Ethik und Ökonomie - Organisationsvorschläge aus Sicht des Managements. In: Akademie
für Ethik in der Medizin (Hrsg.): Patienten oder Kunden. Zur Organisation gesund-heitlicher Hilfe im
Krankenhaus zwischen Ethik und Ökonomie. 1998, S.
9–15
8. Schipperges H.: Die Technik der Medizin und die
Ethik des Arztes. Es geht um den Patienten. Frankfurt/Main 1988
9. Taupitz J.: Ökonomische Organisation im Gesundheitswesen als Gebot der Rechtsordnung. In: Kick
H.A., Taupitz J. (Hrsg.): Gesundheitswesen im Spannungsfeld zwischen Wirtschaftlichkeit und Menschlichkeit. Münster 2005
10. Wieland W.: Das Begründungsproblem in der Medizin. In: Toellner, R., Wiesing, U. (Hrsg.): Wissen – Handeln – Ethik. Strukturen ärztlichen Handelns und ihre
ethische Relevanz. Stuttgart 1995, S. 57–75
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