antrag ambulante nPWt-Versorgung: Chronische

Antrag ambulante NPWT-Versorgung:
Chronische und schwer heilende Wunden
Patientendaten
Name, Vorname
Krankenhaus
Geburtsdatum
Ansprechpartner
Ansprechpartner
Straße
Tel. / Fax / E-Mail
Tel. / Fax / E-Mail
Haus- / Facharzt
Betreuende Einrichtung (Heim / Pflegedienst)
Adresse
Ansprechpartner
Tel. / Fax / E-Mail
Tel. / Fax / E-Mail
Station
Betreuender Fachhandel / Homecare
PLZ, Ort
Fallnummer / Aufnahmenummer
Aufnahmedatum
W
Versicherungsnummer
M
Krankenkasse
Ansprechpartner Krankenkasse
Tel. / Fax
Überleitung von: __________________________________________________ nach: _________________________________________________
Beantragung amb. Behandlung am: _____________________________________________________________________________
Einverständniserklärung
Ich bin damit einverstanden, dass im Zuge des Überleitungs- / Versorgungsprozesses dem oben genannten Personen- und Unternehmenskreis die für die Versorgung meiner Wunde notwendigen Informationen (z. B. Patientenstammblatt,
Verlaufsdokumentation, Anamnese, ärztliche oder pflegerische Kurzbriefe), Therapieanordnungen und Verordnungen von meinen behandelnden Ärzten, medizinischen Einrichtungen und Pflegediensten übergeben werden und zur Organisation
meiner Versorgung gespeichert und verwendet werden. Dies gilt insbesondere
auch für die Fotodokumentation. Eine Weitergabe erfolgt nur, insofern dies für
meine Versorgung zwingend erforderlich ist.
Werden im Rahmen meiner Versorgung von meinem behandelnden Arzt medizinische Tätigkeiten delegiert, so bin ich damit einverstanden, dass diese Maßnahmen von der oben genannten Person / Institution durchgeführt werden. Ich beauftrage den oben genannten Fachhandel als Vertragspartner meiner Krankenkasse,
diese Therapie für mich bis auf Widerruf zu organisieren. Sofern ich nicht von den
gesetz­lichen Zuzahlungen befreit sein sollte, bin ich darüber informiert worden,
dass diese zu entrichten sind.
Mein Einverständnis / die Vollmacht kann von mir jederzeit ohne Angaben von
Gründen – auch in Teilen – schriftlich widerrufen werden. Im Fall eines Widerrufes
können je nach Adressat des Widerrufes Einschränkungen in der Versorgung,
bzw. finanzielle Nachteile entstehen.
Ggf. gesetzlicher Betreuer / Sorgeberechtigte
Nachweis liegt vor
Ort, Datum
Unterschrift
Verordnung über eine Unterdruckwundtherapie (NPWT) im amb. Bereich:
Geplanter Therapiebeginn: ___________________________________________________
Therapiesystem:
RENASYS GO
RENASYS F (Schaum): S
M
L
RENASYS G (Gaze):
M
L
S
Drainage: flach
NPWT für:
PICO: Stempelfeld
Name des verordnenden Arztes:
rund
_______________________________________________________
______________ Tage
Verbandgröße: ______________ Stück: _____________
Sonstiges: ________________________________________________________
Anlagen: Kostenvoranschlag Fachhandel
Wundbeurteilung (umseitig)
Datum, Unterschrift:
_______________________________________________________
Arztbrief
Wundverlauf (Kopie)
Smith & Nephew GmbH | Customer Service | T +49 (0) 40 87 97 44 344 | F +49 (0) 40 87 97 44 375 | [email protected]
Antrag Wundanamnese
Patient / Bewohner
Wundart / -klassifikation:
___________________________________________________________________________________
Name, Vorname
Wunde-Nr.
Ulcus cruris
Dekubitus Grad
Ggf. Wundfoto einheften (weitere einfügen)
venosum
arteriosum
mixtum
__________________________________________________________
1
2
3
4 (Gradeinteilung EPUAP)
Dekubitusrisiko, ggf. Wert: ________________
Diabetischer Fuß / DFS (Gradeinteilung Wagner / Armstrong)
I
II
III
IV
V
mit Infektion
mit Ischämie
Grad
Verbrennung Grad
1
2b
3
2a
Postoperative Wundheilungsstörung nach: _____________________________________________
Sonstige _______________________________________________________________________________
DRG: _______________ obere Grenzverweildauer erreicht am: ________________ (Datum)
Diagnose ICD 10 ____________________
Wundbeschreibung:
© 2013 Smith & Nephew GmbH | ™ Warenzeichen von Smith & Nephew | 4766 | P130169 | 13-119
„Für einen Gesamtüberblick über die Produkteigenschaften lesen Sie bitte die Gebrauchsanweisung.“
Lokalisation
12 Uhr
Wunde besteht seit: ___________________
Rezidiv
kopfwärts
Länge: _________ Breite: _________ Tiefe: _________ (in cm)
Taschen / Fisteln:
1) Tiefe _________ 2) Tiefe _________ 3) Tiefe _________ (in cm)
_________
Rötung
Allergie
rissig
Umgebung / Mazeration
Wundrand:
Schwellung
Schmerz
schuppig
Epithel ( _____%)
Granulation ( _____%)
Fibrin ( _____%) Grund:
Nekrose (
schwarz
gelb
feucht
trocken) ( _____%)
viel
mäßig
wenig
trocken serös
blutig
eitrig
Exsudat: zyklisch
chronisch, VAS / NRS: _____________________________________________
Schmerz:
Infektionszeichen
Abstrich, ggf. Befund __________________________________________________
Wundgeruch
Beeinflussende Faktoren:
Beschreibung: _______________________________________
Diabetes mellitus
Arterielle Verschlußkrankheit
Chronische venöse Insuffizienz
Kachexie, BMI _________________ Infektion
Cortisontherapie
Unzureichende Compliance
Polyneuropathie
Trauma
Immobilität
Adipositas, BMI _________________
Immunsuppression
Andere Medikation: ____________________________
Anderes: ___________________________________
Aktuelle Wundtherapie:
Wundspülung:
Antiseptica ________________________
NaCl 0,9 %
Ringer
Folie Hautpflege: _____________
Wundrandschutz:
Systemische Antibiose mit __________
Medikamente: Debridement zuletzt am: ______________________________
autolytisch ________________
enzymatisch _________________
chirurgisch ________________
____________________________
PU-Schaum ____________________________
Wundtamponade:
Alginat _________________________________
Wundabdeckung:
PU-Schaum ______________
Folie ______________________
Hydrokolloid ______________ Hydrogel __________________
Unterdruckwundtherapie (NPWT): seit __________________________ letzter VW am: ___________________________________________
EZ Plus
PICO
Therapieeinheit:RENASYSGO
Andere ____________________
Foam
Gaze
Verbandskit:
flach
rund
Drainage:
Gelstreifen: Sonstiges: __________________________________________________
Ergänzende Maßnahmen:
Kompression
Mobilisation
Ernährungsplan ADM / Druckentlastung
_____________________ mit: _____________________________________
Lebensqualität in Bezug zur Wunde:
sehr gut
gut
mittel
mäßig
schlecht bzw. WWS-Wert: ________________
Überleitung / Entlassung geplant für: _____________________________________
Ziele der Wundversorgung:
Vorbereitung für einen Eingriff ( _______________________________________________________________________ )
Wundreinigung
Granulation
Epithelisierung
Palliative Versorgung
TIME __________________________________________________________________________
Krankenhausvermeidung
Fortsetzung der Therapie zur Sicherung
des Behandlungserfolges
__________________________________
_________________________________________
Ärztliche Empfehlung für weitere Wundtherapie:
___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Arzt / Ärztin
Datum
Unterschrift
WundfachkraftDatumUnterschrift
PflegefachkraftDatumUnterschrift
Smith & Nephew GmbH | Customer Service | T +49 (0) 40 87 97 44 344 | F +49 (0) 40 87 97 44 375 | [email protected]